Улсын клиникийн төв эмнэлэг
Түлхүүр үг.
Нейро-мышечная дисплазия-мэдрэл булчингийн хомсдол
дисплази ахалазая-шээлгүүрийн зөвхөн доод хэсэг өргөсөж усжих
мегауретер-өргөсөж усжсан шээлгүүр уретерогидронефроз-шээлгуурти хана өргөсөж агшилтгүй болж бөөр усжих
уретероцистоанастомоз-щээпгүүрт давсагтай залгах мэс ажилбар
дупликатур-давхарлаж (хоёрлож) оёх
Сүүлийн жилүүдэд урологийн практикт мэдрэл- булчингийн дисплази буюу мегаурөтера гзсзн онош элбэгтавигдах болсон. Энэ нэр томъёоны дор түүний- шалтгаан, эмгэгжам, эмнэлзүй, оношлогоо энэ бүгдэд тохирсон төрөл бүрийн хувилбар аргуудаар мэсзаелын эмчилгээг хийхээс гадна цөөн тохиолдолд нь эмийн эмчилгээ хийдэг. Энэ өвчнийг имегауретер\“мегалоуретер” гэж нэрлэж байсныг үгчилж монгол хэлэнд буулгаваас ''өргөссөн шээлгүүр” гзж орчуулагдана. Бид 1990 оноос УКТЭ-ийн Урологийн клиникт оношлогдож буй ергөссөн шээлгүүртэй өвчтөнүүдийн оношлогоо эмчилгээний асуудалд анхаарлаа хандуулж шээлгүүрт гарсан еөрчлөлтүүдийг судлан үзэхэд дараах хэлбэрийн эмгэгүүд илэрч байна. Шээлгүүрийн зевхөн доод хэсзг өргөссөн (ахалазия), шээлгүүр бүхзлдэз өргөсөж уртассан (мегауретер), улмаар бөөр усжисан (мегаурөтергидронефроз) эмгэг өөрчлелтүүд илэрсэн тохиолдолд судалгаа хийлээ. Бид энэ өвчний эмнэл зүй, явц, патоморфологийн өерчлөлтүүдийг нэгтгэк дүгнасний эцэст дараах байдлаар 3 үе шат болгон НАЛопаткин, Л.Н.Житников нарын ангилснаар эмчилгээг хийж байна.
1 үе шат-ахализи, (I үе нь мегауретер, III үе нь уретерогидронефроз гэж антлдаг. Энэ нь тодорхой цаг хугацаагаар шалгагдсан практикт ашиглахад хялбар ойлгомжтой ангилал юм. Нейромышечный дисплази гэдэг нь тодорхой биеэ даасан өвчний ойлголтбөгөөд шээлгүүрийн бүх хэсгийн булчинт давхарга болон түүний мэдрэлийн сүлжззкий төгсгөлийн хэсгийн төрөлхийн дутуу хөгжил юм. Гистолог шинжилгээгээр үрэвслийн процесс давамгайлж гилгэр булчин атрофи болж, зарим хэсэгтээ голомтлог сорвижилтууд үусдэг гэж судлаачид тэмдэглэжээ. Бидний судалгаагаар булчинлаг давхаргын элементүүд хэв гажилт үүсч багцалж бөөгнөрч атрофи, склерозийн сорвижилт илэрхий илэрч мэдрэлийн ширхэгүудэд гүнзгий өөрчлөлт орж зарим газартаа мэдрэлийн эс ширхэггүй болж хоосордог нь ши-нжилгээгээр батлагдсан. Шээлгүүрийн мэдрэл булчингийн дисплази нь шээлгүүрийн давсагт нэзгдэх хэсгийн төрөлхийн найрийсалттай хавсарч тохиолдох нь ховор биш тул энэ нь цаашдаа уродинамикийн хэвийк дамжуулалт алдагдах урьдчилсан нөхцөлийг бүрдүүлдэг. Өвчний эхний үе шатанд шээлгүүрийн доод цистоид буюу дээд 1/3 нь өргөсөж агшилтгүй болсон хэдий ч дээд талын 2 цистоид буюу дээд 2/3 нь агших чадвараа хадгалж байдгийг экскреторн урографи, радио-изотопын динамик гаммасцинтограммын шинжилгзэнуүдэзр багалгааждаг. Өвчний I үе шат урьдчилан сэргийлэх үзлагээр тохиолдлын байдалтай, бөөр нуруугаар өвдөж байна гэж змчид хандсаиаар оношлогддог.
Шээлгүүрийн дисплазитэй өвчтөний эмнэлзүйн онцлог шинж тэмдэг нь шээсний уродинамик буюу хөдлөл зүг галдагдаж удааширч зогсонгишин нуруугаар унжирч битүү буюу цочмогоор хүчтэй өвдөж, цусньг даралт ихсэж, макро ба микрогематурийн шинж илэрдэг. Халдвартай хавсарсан тохиолдолд халуурах, заримдаа цочдаг пиелонефритийн эмнэл зүйн шинж тэмдэг тод илэрдэг. Зарим тохиолдолд шээлгүүрийн мэдрэл булчингийн дисплази чулуу үүсгэх шалтгаан ч болдог. Өвчний идэвхжлийн явц> шинж тэмдэг тодорч змгэг процесс ихээхэн гүнзгийрсэн үед евчюнийг бүх талаас нь тодорхой шинжлзх шаардлагатай. Хром оцистоскопи хийх үед индигокармин хожуу удаан ялгарна. Экскретор урограммийн шинжилгээнд өвчний I үе шаганд шаэлгүүрийн зөвхөн доод 1/3 өргөсдөг, харин II, III шатанд шээлгүүр бүхэлдээ уртсаж өргөсөж, цаашилбал бөөрний хөндийт тогтолцоо нь илэрхий өргөсдөг.
Судалгаа. Бидний сүүлийн (1992-2002) 10 жилийн судапгаагаар 15 тохиолдолд шзэлгүүрийн мэдрэл- булчингийн дисплази нь зкскретор урографи, ретроград, урографи, хэт авиан ба изотопийн динамик ацинтографи бусад шинжилгээгээр батлагдсан, 21-46 иасны 7 (46.7%) нь эрэгтэй, 8 (53,3%а) нь эмэгтэй, тохиолдол байлаа. Бүгд хүндрэлийн шат буюу Il, III уедзэ оношлогдсон. Тохиолдлын 10 (66.7%) нь шээлгүүр давсаг руу шургаж наэгддэг хэсэгтзэ нарийсалтай, 2 тохиолдолд давсаг шээлгүүрийн рефлюкс үуссэн байлаа. Хагалгааны үеийн макро шинжилгээгээр шээлгүүр 3 см-ийн диаметртэй болж өргөсөж, сорвижиж хэлбэр дүрсээ алдаж агшилтгүй усаар дүүрсэн хүүдий- уретерогидронефроз үүссэн байлаа. Давсаг дурандахад шээлгүүрийн амсар онгойсон шээх агшинд бие арзайж эвгүй болж бөөр рүү өвддөг гэсэн рефлюксийн эмнэлзүйн шинж тэмдэг 2(13.3%) өвчтөнд тодорхой илэрч байлаа. Шээлгүүрийн дисплазийг нэг ба хоёр талын, төрөлхийн ба олдмол гэж ангилдаг. Бидний судалгаанд хамрагдсан бүх тохиолдолд 2 талдаа ижилхэн эмгэг процесс явагдаж байсан нь шинжилгээгээр тодорхойлогдсон.
Олдмол гаралтай мэдрэл булчингийн дисплазийн үед үрэвслийн процессийн улмаасдавсагны хана, шээлгүүрийн давсагт нээгдэх хэсгийн үрэвслийн процессийн гүнзгий өөрчлөлтөд орсны улмаас төрелхийн мэдрэл-булчингийн дисплазийн өөрчлөлттэй ижил төстэй эмгэгшил явагддагийг судлаачид тогтоожээ. Өнөөдрийг хүртэл шээлгүүрийн мэдрэл-булчингийн-дисплазийн мэс заслын эмчилгээний арга, сонголт эмчилгээ хийх хугацааны тухай асуудал бүрэн шийдэгдээгүй хэвээр байсаар байна.
Мэдрэл-булчингийн дисплазийг эмийн эмчилгээгээр эмчлэх практик боломж байхгүй. Өвчний эхний үе шатанд шинж тэмдгийн, үрэвслийн эсрэг, хавсран явуулж дараагийнэмчилгээнд бэлтгэснээр хагалгааны үр дүнг дээшлүүлэх боломжийг бүрдүүлдэг. Өвчний аль ч үе шатанд мэс заслын эмчилгээг хийж болох заалттай ч бөөрний ялгаруулах үйл ажиллагаа алдагдаж шээс дамжуулалт түүний хөдлөл зүйд ямар, нэг хэмжээгээр саад илэрч, эмнэл зүйн шинж тэмдэг тод илэрсэн тохиолдолд мэс заслаар эмчлэх зайлшгүй шаардлагатай.
Ахалази, мегауретерийн (эхний 2) шатанд нь ихэнх тохиолдолд мэс заслын эмчилгээний пластик аргуудаар эмчилдэг. Энд Бишоф, Демеля-Блохин, Боари, дупликатор үүсгэж оёх зэрэг аргуудыг ашигладаг. Бишофийн арга нь шээлгүүрийг дагууд нь ердийн голчтой шээлгүүрийн хэмжээнд хүртэл зүсэж авах арга юм. Энэ хагалгааны алсын үр дүн нь шээлгүүрийн хана агших чадвараа бараг бүрэн алдсан байдгаас эмчилгээний үр дүн муутай нь судлаачдынхаар батлагдсан. Шээлгүүрийн хананд тайралт хийснээр нэмэлт гэмтэл үүсгэж улмаар мэдрэл булчингийн үлдсэн элементүүдийг зүсч авсанаар сорвижилт нэмэгдэн үүсэж шээлгүүрийн хана хэсэгчилсэн байрлалаар ч агшиж сэргэх найдвараа бүрэн алддаг. Демеля-Блохиний хагалгаа нь шээлгүүрийн доод ½ -ийн өргөссөн хэсгийг тайрч аваад Боарийн хагалгаа шиг давсагны хаиаар шээлгүүрийг орлуулах мэс ажилбар. Шээлгүүрийн урт нь хүрэлцээтэй тохиолдолд рефлюксийн эсрэг хамгаалалт бүхий уретероцистоанастомоз хийдэг.
Н.Е.Савченко зэрэгэмч эрдэмтэд шээлгүүрийн доод дунд 2/3-ийг тайраад (аутотрансплантаци) еерийн нь бөөрийг өөрт нь шилжүүлэн суулгах хагалгаа хийж байсан. Энэ хагалгаа нь бөөрөндөө ч үлдэж буй шээлгүүрийн хувьд үр дүн нь эргэлзээтэй, эрсдэл өндөртэй ажилбар юм. Шээлгүүрийн мэдрэл булчингийн дисплазийн I-II үе шатанд шээлгүүрийн сувгийг нарийсгаж дупликатур үүсгэх пластик хагалгааны арга нь үр дүнтэй аргад тооцогдож байна. Хагалгаанд тавигдах үндсэн шаардлага нь шээлгүүрийн дамжуулалтыг сэргээх, шээлгүүрийг нөхөн сэргээж дахин хэлбэржүүлэхийн тулд дараах арга хэмжээг авах шаардлагатай.
- Хагалгаа нь рефлюксийн эсрэгбайх.
- Шээлгүүрийн голчийг нарийсгаж уртыг богиносгоход түүний мэдрэл булчингийн аппаратын бүрэн бүтэн байдлыг алдагдуулж болохгүй
- Эдгээр шаардлагыг хангах үүднээс шээлгүүрийн ханыг дупликтур үүсгэн осж голчийг нь эрүүл анатомын хэмжээнд ойртуулж нарийсгах, рефлюксийн эсрэг хамгаалалтыг тухайн тохиолдолд тохирсон хувилбар аргаар хийж өгнө.
Шээлгүүрийг урт хэмжээгээр тайрч шууд уретороцистонеостоми хагалгаа хийсэн тохиолдолд рефлюксийн эерэг хамгаалалтыг сэргээж хий шаардлагатай. Шээлгүүрт дупликатур үүсгэж хөвөрдөх оёдлоор оёход шээлгүүр богиносох, цусан хангамж тэжээл нь алдагдах эрсдэлтэй тул богиносгохоос урьдчилан сэргийлж зангилаат оёдлоор оёх нь тохиромжтой. Бид 13 (86.7%) тохиолдолд уретероцистостоми хагалгааг нэг талын шээлгүүрт хийснээс 5 тохиолдолд үр дүн муу, уродинамик сэргээгүй, залгаасан дээр нарийсалт үүссэн тул давтан мэс засал хийсэн. Бөөрний үйл ажиллагааны архаг дутагдалд орсон, 1 талдаа төрөлхийн мэдрэл-булчингийн дисплазитэй тохиолдолд ихэнх төлөв 2 шаттай мэс ажилбар хийх нь тохиромжтой. Эхний шатанд ЭХО буюу рентген хяналтын дпор пункц хийж нефростом тавина. Нефростом тавиад 1.5-2 сарын турш хордлого тайлах, үрэвслийн эсрэг эмчилгээ хийж цусны сийвэн дэх мочевин, креатикин хэмжээг хэвийн болгож, бөөрний шээс ялгаруулах үйл ажиллагаа сэргэсэн тохиолдолд дараагийн 2 дахь шатны нөхөн сэргээх төгс мэс заслыг хийнэ. Үүнээс гадна нефростом тавьж 1.5-2 cap түүнээс ч дээш хугацаагаар бөөр, шээлгүүрийн ачааллыг хөнгөлснөөр шээлгүүрийн хананы агших чадвар нь тодорхой хэмжээгээр сэргэж, өөрийн байгаа бодит боломжоо хадгалж үлддэг, мөн эргэж буцашгүй эмгэг өөрчлөлтөд орсон бол илэрхий болдог. Хоёр дахь шатны хагалгаа нь шээлгүүрийг нарийн гэдсээр орлуулах мэс засал юм. Өвчин 2 дахь шатандаа буюу мегаурөтертэй үед заавал хатгалтын нефростолм тавих шаардлагагүй, хагалгааны дараа бөөрөө хамгаалах нэмэлт арга хэмжээнүүдийг авах шаардлагатай.
Бид мэдрэл-булчингийн дисплазитэй 1 (6.7%) өвчтөний II шатанд 1996 онд шээлгүүрийгнь дупликатор үүсгэн зангилаат оёдлоор дотогш нь чихэж оёж, доод хэсгээс тайрч уретроцистоанастомоз хийж, стенд тавьж улдээсэн. Стендээ 14 хонуулаад авсан. Ойрын болон алсын үр дүн нь сайн байна.
Өвчтөний III үе уретрогидронефрозын шатанд 1 (6.7%) тохиолдолд нарийн гэдэсний чөлөөт гогцоогоор шзэлгүүрийг орлуулж хийх аргыг нэвтрүүлэхийг зорьж анх удаа 2001 онд хийсэн нь үр дүнтэй болсон. Мэдрэл-булчингийн дисплазийн IIl үед нь дупликатур үүсгэн шээлгүүрээ нарийсгаж сувгаэ хэлбэржүүлээд уретроцистоанастомоз хийх, II-Ш үед нь шээлгүүрийг нарийн гэдсээр бүрэн орлуулах мэс засал хийх нь ашигтай гэсэн дүгнэлтийг гадаадын судлаачид ч бичиж, дүгнэж байна. Бидний судалгаанд хамрагдсан цөөн тохиолдолд ч дээрх дүгнэлтгэй санал нэг байна.
2. Кан Д.Н. Восотановительная хирургия мочеточников. -М., 1986. с.488
3. Уретерогидронефроз. Руководство по урологии (Под.ред. Н.А.Лопаткина. -М., 1998.-Т-2)
4. Kilciier, М., Tan, К.. Tahmaz. L, Ureterocystopiasty in Bilateral Functional kidneys. Eur. Urol 2000; 38: 742- 747
