1Анагаах ухааны коллеж -Дорноговь, 2Анагаах ухааны хүрээлэн, 3Эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны их сургууль, 4Гэмтэл согогийн сэргээн засалтын кпиникийн эмнэлэг, 5Нэгдсэн эмнэлэг-Дорноговь
Судлах үндэслэл. Манай улсад осол гэмтэл нь нас баралтын шалтгааны 3-р байр, хүн амын өвчлөлийн 5-р байрыгтус тус эзэлж байна(1). Осол гэмтэлд өртөгсөд эмнэлгийн шаардлагатай тусламж үйлчилгээг цаг тухайд нь авч чадахгүй, хожуу оношлогдсоноос хөдөлмөрийн чадвар бүрэн алдах, тахир дутуу болох тохиолдол улам ихсэх хандлагатай байгаагаас гадна эмнэлгийн яаралтай дуудлагын 40 орчим хувийг хөдөө орон нутгаас ирж буй осол гэмтлийн дуудпага эзэлж байна (2). Нийт гэмтлийн дотор хэвлийн гэмтэл нь 1,5-4%-г эзлэх боловч нас баралтын 10-57,5%-г эзэлж байгаа нь судлаачдын анхаарлыг татсаар байна (3,4,5).
Хэвлийн гэмтэлтэй өвчтөн шокийн байдалтай, согтуу, өвчин намдаах, тайвшруулах ба наркотик эм бэлдмэл хэрзглэсэн, хэвлийн гэмтэл нь бусад эрхтэн системийн гэмтэлтэй хавсарсан үед эрт хугацаанд оношлоход бэрхшээлтэй, гэмтлийн болон зовиур шаналгааны талаар анамнез авах боломж хязгаарлагдмал бөгөөд клиникийн туршлагатай эмч бодит үзлэгийг нягт нямбай хийсэн ч эрт, зөв оношлоход түвэгтэй байдаг учраас оношлогоонд лапароскопи, хэт авиа, лапароцинтез, компьютерийн томографи зэрэг багажийн шинжилгээг түлхүү ашиглах нь зүйтэй (7,8,10,11).
Хэвлийн гэмтэл нь гавал тархины гэмтэлтэй хавсарсан үед оношийн алдаа-16-30%, ухамсарт ухаан алдахад- 36,9%, согтуу үед- 40% тохиолдож байна (9).
Эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд бүдэг, өвчтнөөс гэмтлийн болон зовиур шаналгааных нь талаар анамнез авах боломж хязгаарлагдмал, оношийн алдаа их, нас баралт харьцангуй өндөр байгаа нь хэвлийн гэмтэл, гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвсэлийг цаг алдалгүй эрт, зөв оношлох асуудал зайлшгүй шаардлагатайг харуулж байна.
Судалгааны зорилго. Хэвлийн гэмтэл, гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвсэл (ГДГЦҮ)-г оношлоход хэт авиа (ХА) ба лапароско: (ЛС)-ийн аргуудын ач холбогдлыг харьцуулан дүгнэх.
Судалгааны зорилтууд:
1. ХА ба ЛС-н аргуудын оношлогооны үр дүнг харьцуулан судлах
2. Хэвлийн гэмтэл, гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвслийг эрт оношлоход ХА ба ЛС-н аргуудын ач холбогдлыг тодорхойлох
З. Оношлогооны дээрхи аргуудын хүндрэл, эсрэг заалтуудыг судлах
Судалгааны материал, аргачлал. Судалгааг ГССЗКЭ-н сэхээн амьдруулах, цээж хэвлийн тасаг, хэт авиан шинжилгээний кабинет, яаралтай мэс заслын тасаг, Дорноговь аймгийн нэгдсэн эмнэлгийн мэс засал, гэмтэл согогийн тасагт тус тус явуулсан.
Судалгаанд хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ-тэй гэсэн оноштой 125 өвчтөн хамрагдсаны 65 тохиолдлыг хэт авиагаар, 60-г лапароскопигоор оношлосон. Судалгаанд хамрагдагсдын 84 (67,2%) эрэгтэй, 39 (32,8%) эмэгтэй, дундаж нас 31+9 байлаа.ХА-н оношлогоонд бид Солонгосын Sonoace -1500 аппаратын 3,5 МгЦ давтамжтай хэт авиа үүсгэн бүртгэгчийг, ЛС-н оношлогоонд Германы Carl-Storz маркийн аппарат тус тус ашигласан.
ХА ба ЛС-н аргуудыг гэмтсэн өвчтнөөс анамнез авч бодит үзлэгээр болон шаардлагатай тохиолдолд багажийн бусад шинжилгээ хийхэд эрт оношлох боломжгүй, онош эргэлзээтэй, хэвлийн хавсарсан гэмтэлтэй, II-III зэргийн шоктой, согтуу зэрэг тохиолдлуудад хэрэглэсэн.
Оношлогооны үр дүнг Bayes-н томъёоллоор мэдрэг, өвөрмөц.оновч чанарууд (15) болон оношийн алдаагаар тооцож, судалгааны статистик боловсруулалтад SPSS-10 программыг ашиглан үнэн магадлалыг t-шалгуураар тогтоосон.
Үр дүн, хэлцэмж
1. Лапароскопигоор хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ гэж оношлогдсон 60 өвчтнөөс 53(88,3%) тохиолдолд мэс ажилбараар лапароскопийн онош нь батлагдсан, Харин ЛС-р хэвлийн гэмтэлгүй гэж оношлогдсон 7 өвчтний 6 (10,0%)-д онош батлагдаж, 1(1,7%)-д хэвлийн эрхтний гэмтэл илэрч оношийн зөрөө гарсан (Хүснэгт 1).
ХА-н шинжилгээнд хамрагдсан 65 тохиолдлоос 50(76,9%)-д хэвлийн эрхтний гэмтэлтэй гэсэн онош тавигдсан нь мэс ажилбараар батлагдаж, гэмтэлгүй гэж оношлосон 15 тохиолдлоос 13(20,0%)-д онош батлагдаж, 2(3,1%)-д хэвлийн эрхтний гэмтэл илэрч оношийн зөрөө ажиглагдсан.
Хүснэгт 1. Оношлогооны аргуудыг оношлолтын байдлаар харьцуулсан нь
Р>0,05 оношлогооны аргууд хооронд харьцуулахад.
Хүснэгт 1-ээс харахад лапароскопи ба хэт авиа оношлогооны аргуудын хооронд оношийн алдааны байдлаар статистикийн үнэн магадлал бүхий ялгаа илрээгүй байна(Р>0,05). Энэ нь дээрхи аргууд оношийн зөрөөний байдлаараа ойролцоо байгааг харуулж байна.
ЛС-н аргын оношлогооны үр дүнг Bayes-н томъёоллоор дүшэхэд мэдрэг чанар-98,1%, өвөрмөц чанар-100,0%, оновч чанар-98,3% байхад ХА-н оношлогооны мэдрэг чанар-76,0%, өвөрмөц чанар-97,0%, оновч чанар-90,0% байна (Хүснэгт 2).
Хүснэгт 2. Оношлогооны аргуудын үр дүнг харьцуулсан байдал
“Р<0,05 оношлогооны аргуудыг хооронд харьцуулахад.
Дээрхи оношлогооны аргуудын үр дүнг харьцуулан судалж үзэхэд мэдрэг чанараар ЛС-н арга нь (98,1%) ХА-н аргаас (76,0%) статистикийн үнэн магадлал бүхий давуутай нь харагдаж байгаа боловч/өвөрмөц болон рновч чанаруудаар эдгээр аргуудын хооронд үнэн магадтай ялгаа илрэхгүй буй нь дээрхи аргууд өвөрмөц болон оновч чанаруудаар ойролцоо байгааг харуулж байна.
2. Өвчтөн стационарт ирсэнээс хагалгаанд орох хүртэлх хугаацаагаар судлахад ЛС-р оношлогдсон өвчтний 60,4% нь эхний 3 цагт, 32,1%нь 4-6 цагт, 5,7% нь 7-12 цагт, 1,9% нь 12-с дээш цагт оношлогдон хагалгаанд хамрагдаж байгаа нь эрт хугацаанд мэс ажилбарт хамрагсдын хувь ендөр бөгөөд хагалгааны өмнөх хугацаа уртсах тусам мэс ажилбарт хамрагсдын хувь багасч байгаа нь ажиглагдлаа (Хүснэгт 3).
Харин ХА-р оношлогдсон өвчтний 13,7% нь эхний 3 цагт, 23,1% нь 4-6 цагт, 33,9% нь 7-12 цагт, 29,3% нь 12-с дээш цагт мэс ажилбарт хамрагдсан байна.
Хүснэгг 3. Оношлогооны аргуудын оношлолтын байдлыг хагалгааны өмнөх цагаар харьцуулсан нь
*Р<0,05 оношлогооны аргууд хооронд харьцуулахад.
Оношлогооны аргуудын оношлолтын байдлыг хагалгааны өмнөх цагаар харьцуулан үзүүлсэн Хүснэгт-З-с харахад ЛС-ийн аргаар оношлоход эрт хугаацаанд мэс ажилбарт оролт 60,4% байхад ХА-нд-13,7% буюу 4,4 дахин бага байгаа нь лапароскопийн арга нь хэвлийн гэмтэл, гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвслийг эрт оношлоход хэт авиан оношлогооноос үкэн магад бүхий давуу үр дүнтэйг нотолж байна. Стационарт 4-6 цагт мэс ажилбарт орсон байдлыг судалж үзэхэд оношлогооны аргуудын хооронд үнэн магадлалтай ялгаа илэрсэнгүй (Р>0,05).
Харин хожуу буюу 7-12 цагт мэс ажилбарт хамрагдсан өвчтөн ЛС-н аргад 5,7% байхад ХА-н аргад 33,9%, 12-с дээш цагт ЛС-д 1,9%, ХА-н аргад 29,3% байгаа нь лапароскопиин шинжилгээнд онош оройтолт хэт авиан шинжилгээнээс бага буйг харуулж байна.
Дээрхи байдлаас дүгнэхэд лапароскопийн арга нь хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ-г эрт оношлох байдлаараа хэт авиан аргаас илүү үр дүнтэй байна (Р <0.05).
ХА-р эрт оношлогдсон тохиолдлуудын зонхилох (88,9%) хувийг хэвлийн хөндийн цуллаг эрхтний болон давсагны гэмтэл эзэлж байгаа нь эдгээр эрхтнүүдийн гэмтлийг ХА-р эрт оношлох боломжтойг харуулж байна. ХА-р хожуу хугацаанд оношлогдсон тохиолдлуудыг 2-3 дахин давтан харалтааар оношлосон бөгөөд зонхилон (84,2%) ходоод, нарийн, бүдүүн гэдэсний гэмтлүүд эзэлж байсан нь эдгээр эрхтнүүдийн гэмтлийн эрт онощлогоонд ХА-н шинжилгээ ач холбогдол харьцангуй бага буйг нотолж байгаа бөгөөд дээрх тохиолдлуудад оношлогооны бусад аргуудыг сонгох нь зүйтэй юм. ХА оношлогоонд хамрагдсан 65 тохиолдлын 41(63,1%)-нь ажлын бус цагаар стационарт ирсэнтэй холбоотой ХА-н оношлогооны эмч дуудагдан ирж шинжилгээ хийсэн нь хэт авиан оношлогооны хагалгааны өмнөх хугацаа уртсах, онош оройтох нэг шалтгаан болж байна.
3. Судалгааны явцад ХА-н оношлогоотой холбоотой ямар нэгэн хүндрэл ажиглагдсангүй, харин ЛС-н шинжилгээ хийхэд дараах хүндрэлүүд ажиглагдсан. Үүнд:
• Цээжний хөндийд хий хурапдах-1(1,7%)
• Амьсгалын дутагдлын болон гемодинамик алдагдлын шинжүүд нэмэгдэлт 14 (23,3%)
• Хэвлийн хөндийн эрхтнүүдэд шалгалт хийх явцад чацархайн болон элэгний шархнаас цус алдах 2 (3,3%)
• Арьсан дор хий хурапдах 2 (3,3%)
Бидний хийсэн ЛС-н шинжилгээний явцад гарсан хүндрэлүүдээс амьсгалын болон гемодинамик алдагдлын шинжүүд нэмэгдэлт 23,3% байгаа нь судалгаанд хамрагдагсдын дотор хэвлийн хөндийн олон эрхтний болон хавсарсан гэмтэлтэй, дунд болон хүнд зэргийн шоктой өвчтөн зонхилж байсантай холбоотой байв.
ХА оношлогоонд бид эсрэг заалт ажиглаагүй юм. Харин хэт тарган, гэдэсний саажилт ихтэй, хэвлийн урд хананы их хэмжээний цус хуралт, зеөлөн эдийн бэртэл няцралтай, арьсан дор хий хуралттай (эмфизема) тохиолдлуудад хэвлийн эрхтнүүдийн байдлыг бүрэн сайн тодорхойлох боломж хязгаарлагдмал байлаа.
ЛС-н шинжилгээг дараах тохиолдлуудад хийх боломжгуй байсан. Үүнд:
• өвчтөн өвчний тегсгөл үед ирсэн 8(28,6%)
• хэвлийн олон эрхтний болон хавсарсан гэмтлийн хүнд хэлбэрийн шокийн амь тэнссэн үе 12(42,9%)
• гэдэсний саажилт хэт их 5(17,85%)
• хэвлийн урд хананы мэс заслын дараах хуучин сорвижилт 3(10,7%)
Дээрх эмгэг байдлуудыг бид ЛС-н эсрэг заалтанд оруулсан юм.
Дүгнэлт
1. Лапароскопи ба хэт авиа оношлогооны аргуудыг хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ-г оношлосон үр дүнгийн байдлаар нь харьцуулан судлахад лапароскопийн арга нь мэдрэг чанараараа хэт авиан аргаас илүү үр дүнтэй байна. Харин евөрмөц, оновч чанар, оношийн алдааны байдлаараа оношлогооны дээрх аргууд ижил үр дүнтэй байна.
2. Хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ-г эрт оношлох байдлаараа лапароскопийн арга нь хзт авиан аргаас илүү үр дүнтэй нь харагдав.
3. Хэвлийн ямарч гэмтлийг оношлоход хэт авиан арга нь хүндрэлгүй бөгөөд эсрэг заалт багатай байдлаараа лапароскопийн аргаас давуутай байна.
4. Хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ-тэй өвчтөнд тусламж үзүүлдэг клиникийн томоохон эмнэлгүүдийн практикт эхосонографийн шинжилгээг 24 цагийн туршид хийгдэхэзр зохион байгуулах шаардлагатай байна.
Лапароскопи ба хэт авиа оношлогооны аргуудыг хэвлийн гэмтэл, ГДГЦҮ-г цаг алдалгүй эрт оношлоход, ялангуяа клиник шинж тэмдэг бүдэг, өвчтөн олон эрхтний болон хавсарсан гэмтэлтэй, согтуу, ухаангүй, II-III зэргийн шоктой тохиолдлуудад түлхүү хэрэглэх шаардлагатай байна.
2. Монгол улсын осол гэмтлийн үндэсний хөтөлбөр. 2002. х.32
3. Е.А Вагнер. Хирургия повреждении груди.1989.с.215.
4. С.З.Горшков., В.С Волков. Значөние лапароскопии в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости//Хирургия.-1976.-№3.-с.47-50.
5. Baker S.P., O’ Neil.,Haddon W. et.al. Th«L Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma 1974; 14: 187-196.
6. Махов H.H и др.Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота//Хирургия.-1978.-№12.-С.72-77.
7. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжёлых и сочетанных поврождении.- СПб.: Гиппократ, 1995. 432с.
8. West JG.,Traunkley D D., Lin R C. Systems of trauma care; A study of two countries// Arch.Surg.,1979.Vol.114.-p.455.
9. И.З Козлов., B.C Волков., C.3 Горшков.Повреждение живота.1988. c.224.
10.С Д Шеянов Н ГЦыбуляк Ранения и травмы живота Современная диагностика и новые подходы в лечении естн хир 2001 М5 с 81-88
11. Мухарлямова И.В.Клиническая ультразвуковая диагностика”1987.С.58-71.
12. P.E.S.Palmero.Diagnosis ultrasonographia.2000.p.-68-125.Warsaw.
13. Д.Гончигсүрэн, Г.Пүрэвсүрэн. Радиологийн оношлогооны зарим асуудал. 1996. х. 80-83.
14. A.Brown, B.Sirlin.Blunt abdominal trauma.J.Radiology.2001 .№1 .p.621-83.
15. Morrison J.E., Wisner D.H., Bodai B.l et al.complications after negative laparatomy for trauma: long-term follow-up in Health Maintenance Organization. J.Trauma 1996:41:509.
