Анагаах Ухааны Их Сургууль
This recommendations are for cardiologist, inter medical and family docors to help them to recognize clinical forms for early and proper diagnosis of acute myocardial infarctions and their differences, as well as to use Moyglobin and CB-MB tests and unterpret ECG.
The present recommendations were approved by the Scientifc Council of the Medical University of Mongolia National
Pp. 20-23, References 6.
Зүрхний титэм судасны хурц дутагдлын улмаас зүрхний булчинд үхжил үүсэхийг зүрхний шигдээс гэдэг билээ.
Зүрхний шигдээс /ЗШ/ нь сүүлийн үед улам бүр залуу насны хүмүүсийг нэрвэж, гэнэтийн үхлийн үндсэн шалтгаан болж байгаа тул цаг алдалгүй эрт, зөв оношилж, эмчлэх нь нас баралтыг бууруулах чухал ач холбогдолтой юм. Бид Монгол хүмүүсийн дунд ЗШ яаж илэрч байгаа, түүнийг зөв оношлоход юуг анхаарах шаардлагатай байгааг тодруулах зорилгоор тодорхой тооны өвчтөнд үзлэг шинжилгээ хийлээ. Энэхүү судалгааны дүнг орчин үеийн АУ-ын ололт амжилт, онолын дүгнэлтээр баяжуулан зүрх судас, дотор, өрхийн эмч нарт зориулж зөвлөмжийн хэлбэрээр толилуулж байна. Энэхүү зөвлөмжийг АУИС-ийн эрдмийн зөвлөлөөр эрдэм шинжилгээний төсөлт ажлын үр дүнг хэлэлцэх явцад сайшаан баталсан юм. Монголчуудын олонхи нь бэсрэг уулын хүйтэн чийгтэй, цаг агаарын эрс хэлбэлзэлтэй /хасах 40 хэмээс нэмэх 40 хэмийн хооронд/, хүчилтөрөгчийн харьцангуй сийрэгжилттэй орчинд амьдардаг тул, зүрхний булчингийн цусан хангамж нь жижиг салаа салбар ихтэй /коллатераль сайн хөгжсөн/, хүчилтөрөгчийн харьцангуй дутагдалд дасан зохицсон байдаг ажээ /Г. Дэжээхүү 1989; А. Өлзийхутаг, 1994/. Гадаадын судлаачдынхтай харьцуулахад / Л.А. Сыркин 1991; А.В Виноградов, 1990; Р. Б. Миникин, 1994, М.Я. Руда, 1981,/
Монголчууд ЗШ-ээр өвдөхөд сонгодог хэлбэр /41 дахин/, хэвлий гэдэсний хэлбэр 12 дахин/, бүдэг хэлбэр /6.6 дахин/ элбэг тохиолдож байна /Д. Нарантуяа, 1996/.
ЗШ-ийн үед илэрч буй дээрх хэлбэрүүдийн давтамжийг үзэхэд өвдөлттэй, багтрах, тархи-судасны хэлбэрүүд нь цөөн тохиолдолд дангаараа / 18.2+3.87%/ илэрч байсан боловч ихэвчлэн 2-4 хэлбэр хавсран тохиолдож байлаа. Ингэж хавсарсан байдлуудыг харахад өвдөлт, багтрааны хэлбэр оролцоогүй тохиолдол огт үгуй бөгөед бусад хэлбэрүүдтэй дээрх 2 хэлбэр хоёулаа эсвэл аль нэг хэлбэр нь хавсран тохиолджэз.
ЗШ-ийн үед илэрч буй эдгээр эмнэлзүйн хэлбэрүүд нь доор дурьдсан шинжүүдээр илэрч байна. Үүнд:
- Өвдөлттэй хэлбэр: Зүрхний орчим буюу өвчүүний тус газар 30 минутаас доошгүй хугацаанд маш хүчтэй, тэсвэрлэхийн аргагүй өвдөх, өвдөлт зүүн гар, дал мөр тийш дамжиж, нитроглицеринд намдахгүй бол өвдөлттэй сонгодог хэлбэрийн ЗШ гэж үзнэ. Энэ үед хүчтэй өвдөлтөөс өвчтөн шокт орж болно. Хэрэв өвдөлт нэг бол баруун гар дал, зарим эд мөр, эсвэл хэвлий рүү дамжиж байвал сонгодог бус өвдөлттэй хэлбэр гэж үзнэ.
- Амьсгал давчдан багтрах хэлбэр: Энэ үед амьсгаадан агаар дутагдаж, бөглөрчих гэж байгаа юм шиг болно. Энэ нь настай хүмүүс болон уушгины архаг өвчтэй хүнд голчлон тохиолддог.
3. Хэвлийн хэлбэр: Уг хэлбэрийн үед хэвлийн дээд хэсгээр аюулхай дор дал хооронд дамжин өвдөх, огих, бөөлжих, хэхрэх, гэдэс дүүрэх, гүйлгэх, хэвлийг тэмтрэхэд өвчтэй байх, ходоодонд шарх үүсэх, цус алдах, гэдэс, сэмжинд үхжил үүсэх зэрэг гемодинамикийн эрс өөрчлөлттэй холбоотой шинжүүд дангаараа юмуу хавсарч илэрнэ.
- Зүрхний хэм алдагдах хэлбэр: Энэ хэлбэр нь ихэвчлэн ховдлын, ховдлын дээрх хэсгийн тахикарди, А хориг, пароксизм, жирвэлзэх хэм алдагдал зэргээр бөгөөд хэм алдагдлаас болж АД буурах, шокт орох, зүрхний хурц дутагдал илрэх,
ухаан алдах зэрэг хоёрдогч шинжүүд хамт илэрч элно.
- Тархи- судасны хямрах хэлбэр: Энэ үед өвчтөн түр ухаан алдах, толгой эргэх, огих, бөөлжих /төвийн гаралтай/, мэдрэл шалтгаант голомтот өөрчлөлтүүд илэрдэг. Өвчтөн тархинаас улбаалан илрэх эдгээр шинж тэмдэгт илүү анхаарснаас зүрхний өвдөлтөө бага мэдэрч болно.
- Шинж тэмдэг нь бүдэг хэлбэр: Өвчтөн бараг зовиургүй, эсвэл үл мэдэг амьсгаадах, зүрхээр бага зэргийн эрчтэйгээр өвдөж байтал зүрхний цахилгаан бичлэг /ЗЦБ/ -т ЗШ илэрдэг.
Дээр дурьдсан шинж тэмдгуүд нь зүрхний бусад өвчин, амьсгалын зам, хоол боловсруулах эрхтэн, мэдрэлийн тогтолцоо зэрэг бусад эрхтэн, мэдрэлийн тогтолцоо зэрэг бусад эрхтэн тогтолцооны өвчнүүдийн үед илэрдэг түгээмэл шинжүүд юм. Иймээс зарим үед шууд онош тавихад бэрхшээлтэй байдаг. Ялангуяа ЗШ сонгодог өвдөлттэй хэлбэрээр бус, бүдэг хэлбэр буюу бусад хэлбэрүүд давамгайлж буй үед оношлоход нэн түвэгтэй юм. Иймд ДЭМБ-аас дараахь тохиолдолд анхны үзлэгээр ЗШ болсон байж болзошгүй гэж үзэж байхыг зөвлөжзэ. Үүнд:
1. Зүрх орчим буюу өвчүүний араар өвдөх
2. өвдөлт тэсвэрлэхийн аргагүй маш хүчтэй байх
3. өвдөлт 30 минутаас удаан үргэлжлэх
4. нитроглицерин зэрэг нитратын бүлгийн эмэнд өвчин намдахгүй байх
Эдгээр 4 шинж өвчтөнд илэрч байгаа үед уг өвчтөн ЗШ-ийн сонгодог хэлбэрээр евчилсөн байж болзошгүй гэж үзэж өвчтөнд эмнэлгийн анхан шатны тусламж үзүүлж, цаг алдалгүй нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт хүргэвэл зохино. Харин бусад хэлбэр давамгайлсан буюу хэд хэдэн хэлбэр хавсран тохиолдож буй үед онош бүрэн тодруулахад түвэг учирдаг тул дараахь шинжилгээнүүдийг яаралтай хийнэ. Хот суурин газар өвчтөнд анхны тусламж үзүүлэхээр очсон эмч дуудлага авах үедээ ЗШ болсон байж болзошгүй тухай мэдээлэл авсан бол ЗЦБ-н аппараттай очиж бичлэг хийнэ. ЗЦБ нь оношлоход хамгийн зөв мэдээлэл өгдөг шалгарсан арга юм. Бидний судалгаагаар ЗШ бүхий 99 өвчтөнд ЗБЦ хийхэд 53.5%-д нь Q шүдний эмгэг өөрчлөлт, 48.5%-д нь ST сегмент изотэнхлэгээс 1 мм буюу түүнээс их хэмжээгээр буух, 92.8%-д нь 2 мм буюу түүнээс дээш хэмжээгээр өргөгдөх, 85.9% нь Т шүд урвуу болох буюу хэт өндөрсөх, 32.2%-д хэм ба дамжуулах системийн өөрчлөлт тус тус илэрч байлаа. Судалгаанаас үзэхэд ЗШ болсон өвчтөний ЗЦБ-т өөрчлөлт гарахгүй, хэвийн байх тохиолдол гараагүй юм. Харин гадаадын судлаачдын судалгаагаар шигдээсийн дараахи эхний 24 цагт ЗЦБ -т өөрчлөлтгүй байж болдог тухай дурьдсан байдгийг анхаарвал хэрэгтэй. ЗШ-ийн үед ЗЦБ-т зонхилон илрэх зарим өөрчлөлт, түүнийг хэрхэн унших талаар доор товч зөвлөе.
1. Q шүдний өөрчлөлт-ЗШ болсон тохиолдол бүрт эмгэг Q шүд илрэхгүй байж болно. Иймд ЗШ -г дотор нь Q шүдний эмгэг илрэлтэй /QMI/,Q шүдний
илрэлгүй /NQMI/ гэж 2 хуваадаг. ЗШ-ийн үед нийт өвчтөний 2/3-т Q шүдний эмгэг илэрдэг байна. Доор дурьдсан тохиолдолд Q шүдний эмгэг байна
гэж үзнэ. Үүнд:
- Q шүдийг R шүдний өндөртэй харьцуулахад 1/3-тэй тэнцүү буюу илүү гүн байх, Q шүд 0.03 сек-тэй тэнцүү буюу илүү өргөн байх
- Цээжний залгалт V1-V2 дээр QS бүрдэл байдлаар илрэх R шүдний өндөр 0.25 мм-с хэтрэхгүй буюу QS шүд нийлж гүнзгийрнэ.
- Цээжний V2-V3, V3-V4, V4-V5,V5- V6 гэсэн хос хоёр холболтыг хооронд харьцуулахад R шүдний өндөр 2 мм хүрэхгүй буюу намсан байвал эмгэг Q шүд илэрч байна гэж үздэг. Жишээ нь V3- V4 гэсэн 2 холболтыг хооронд нь харьцуулахад V3 дээр R шүдний өндөр 4мм байснаа V4 дээр 1 мм байвал QS-тип буюу эмгэг Q шүд илэрлээ гэж үзнэ.
2. ST сегментийн өөрчлөлт:
- I, II, III, aVF, aVL-6 залгалтууд дээр буюу аль нэгд нь ЗТсөгмөнт изотэнхлэгээс доош 0.5 мм буюу түүнээс илүү хэмжээгээр хэвтээ байрлалаар эсвэл хүнхэр, товгор хэлбэрээр шилжих
- I, II, III, aVF, aVL-6 залгалтууд дээр буюу аль нэгд нь 1 мм буюу түүнээс их хэмжээгээр дээш өргөгдөх.
2. Т шүдний өөрчлөлт:
- I, II, III, aVF, aVL-6 залгалтуудын аль нэгэнд Т шүд 1 мм-ээс илүү хэмжээгээр урвуу болох.
Дээр дурьдсан залгалтуудад Т шүд 1 мм хүртэл хэмжээгээр урвуу болох буюу 2 фазтай /-+/ бичигдэх. Ийнхүү 2 фазтай бичигдэх үед эхлээд заавал /-/ буюу урвуу фазаар эхэлж бичигдэнэ.
Дээр дурьдсан Q шүд, ST сегмөнт болон Т шүдний өөрчлөлтийг Вольф-Паркинсон-Уайт-ын хам шинж, AV бүрэн хориг, Гиссийн багцны зүүн болон баруун салааны бүрэн хориг, ховдлын доорхи хоригуудын үед эмгэг өөрчлөлт гэж үзэхгүй.
ЗШ-ийн үед хэм ба дамжуулалтын алдагдал цөөнгүй /32.3%/ илэрдэг. Дамжуулалтын алдагдлаас AV бүрэн хориг I, II, III зэргээр, Гиссийн багцын зүүн, баруун хөлийн хориг, хэм алдагдлаас тосгуур, ховдлын экстрасистол, синусын тахикарди ба брадикарди, тосгуурын жирвэгнэлт /мерцани/, ховдлын фибриляци зэрэг өөрчлөлтүүд зонхилон илэрдэг.
Сүүлийн жилүүдэд шинжлэх ухааны ололтонд тулгуурлан цусанд КФК-МВ фракц болон миоглобиныг тестээр үзэх арга эмнэлгийн практикт өргөн нэвтэрсзн юм. Харин манай орны нөхцөлд төдийлөн хэрэглэхгүй байна. Энэ шинжилгээ нь маш хялбар бөгөөд лабораторийн нарийн мэргэжлийн эмч шаардахгүй, ямар ч эмч тодорхойлж болох, оношийг эрт, үнэн зөв тавьж, эмчилгээг эхлэх боломж олгодог сайн талтай юм. Уг сорил шинжилгээг ЗШ -ийн эмнэлзүйн шинж илэрсэн эхний 24 цагт хийвэл тохиромжтой.
Герман улсад үйлдвэрлэсэн КФК-МВ-г тодорхойлох иммунохромотографийн сорилын шинжилгээг доор дурьдсан аргаар хийж үнэлгээ өгнө.
Уг сорилын хавтгай нь A, В, С гэсэн 3 цонх /нүд/ -той. А цонх-сийвэн дусаах цонх, В- жиших цонх, С илрүүлэх цонх. С цонх нь жиших цонхтой адил сарнайн хөх ягаан өнгийг өгдөг. Тасалгааны температурт сорилын хавтгайгаа хагас босоо байдалд барьж байгаад өвчтөнөөс авсан цусны сийвэнгээс А цонхонд 5 дуслыг дусаана. Ингээд 15-20 минут хэвтээ байрлалд байлгаж дүгнэлт өгнө. Хэрэв жиших В цонхонд гарсантай адил өнгийг С цонхонд өгсөн бол сорилыг /+/, өгөхгүй бол сорилыг /-/ гэж үзлээ. Хэрэв С цонхонд өөр өнгө /бүдэг г.м/ өгвөл сорилыг давтан үзэх шаардлагатай. КФК-МВ 7 ng/ml-ээс их болсон тохиолдолд уг тест /+/ байдаг ёстой.
Миоглобиныг тодорхойлох иммунохромотграфийн сорил
Сорилын хавтгай А /цус дусаах цонх/ болон В гэсэн 2 цонхтой. В цонх нь дотроо жиших ба илрүүлэх гэсэн 2 зурвастай. Тасалгааны темтературт хүүдийнээс сорилын хавтгайг гарган А цонхыг дээд хэсэгт нь гарган хагас босоо барьж, өвчтөнөөс авсан цуснаасаа дусаагуураар 1 дусал дусааж, түүн дээрээ тусгай шингэлэгч 6 дуслыг нэмж дусаана. Ингээд сорилоо 10 минутын турш хэвтээ байрлалд байлгаж дүгнэлтийг уншина. В. цонхонд 2 зурвас байх бөгөөд дээд хэсэгт байгаа нь жиших зурвас болно. Хавтгайн доод хэсэгт байгаа зурвасанд жишихийнхтэй адил улаан ягаан /нил цэцгийн өнгөтэй адил/ өнгө өгвөл сорилыг /+/, өнгө байвал /-/ гэж үзнэ. Миоглобины хэвийн хэмжээ 70 ng/ml байдаг. Хэрвээ энэ хэмжээнээс ихэсвэл сорил /+/ гардаг. Бидний судалгаанаас үзэхэд ЗШ болсон хүмүүс маань ЗШ -ийн эхний илрэлээс хойш нэлээд хугацаа алдан /ЗШ болсноос хойш 12 цагаас 1-2 хоногийн дараа/ эмнэлгийн тусламжийг авч байна. Энэ үед ЗШ-ийн эрт үед илрэх ферментүүдийг үзэх нь зүйтэй.
Аль ч клиник болон дүүргийн эмнэлгүүдэд АсАТ болон АлаТ-ийн шинжилгээг хийдэг. Иймээс АсАТ нь өвчин эхэлсний дараахь 4-6 цагаас эхлад нэмэгдэж, 24-48 цагт хамгийн дээд цэгтээ хүрч, 12 дахин ихэсдэг. Дараа нь аажим буурсаар 1012 хоногт эргэж хэвийн хэмжээндээ орно. АсАТ-нь 0.1-0.68 мкмоль /эр>37 U/L, эм> 31U/L/, АлАТ нь 0.10.68 мкмоль /эр>42Ш-, эм>3211/1_/ бол хзвийн хэмжээ гэж үзнэ.
АсАТ-ыг АлАТ-д харьцуулсан тоог /АсАТ/АлАТ/ де Ритисийн коэффициент гэдэг. ЗШ-ийн үед уг коэффициент 1.33-аас бага байна. Бидний судалгаанд хамрагдсан ЗШ-тэй хүмүүст де Ритисийн коэффициент дунджаар 2.3 байлаа. ЗШ өвчнийг оношлохдоо дээр дурьдсан эмнэлзүйн шинжүүдээс гадна эмч хүн зайлшгүй давхар анхаарч байх зарим зүйлийг дор товч зөвлөв. Үүнд:
-Зүрхний орчим илрэх өвдөлттэй хүнд: өвдөлтийн хугацаа, дамжих цэг, зүрхний титмийн судас тэлэгч бэлдмэл хэрэглэхэд намддаг эсэхийг заавал асууж лавлаж байх.
Нөгөө талаар зүрхээр өвдөх бүр нь зүрхний бр буюу шигдээсийн шинж байх ёстой биш юм. Даралт ихсэх, зүрхний гажиг, зүрхний невроз өвчтэй хүмүүст зүрхний бахтай төстэй өвдөлт цөөнгүй тохиолддогийг санаж онош хэтрүүлэхээс болгоомжилж байвал зохино.
Мөн зүрхний шигдээсийн тохиолдол нас ахих тутам нэмэгдэж, эрэгтэйчүүд, эмэгтэйчүүдээс илүү өвдөж байгааг анхаарах нь онош тогтооход нэмэр болно.
ЗШ-тэй төстэй өвдөлт илрэхэд маш анхааралтай хандаж өвчтөний зовиурыг сайтар судлахын зэрэгцээ ЗЦБ ба цусны ферментийн шинжилгээг ойр ойр хийж байх. Ялангуяа ЗШ-ийн эхний цагуудад ЗЦБ, трансаминазын шинжилгээнд аль алинд нь өөрчлөлт гарахгүй байж болно. Иймээс жижүүрийн ба түргэн тусламжийн эмч энэ онцлогийг бодолцож өвчтөнд тухайн үед ЗШ-ийн өөрчлөлт гарахгүй байж болохыг анхаарах хэрэгтэй.
- Урьд өмнө нь ЗШ-ээр өвчлөөд мэдэхгүй / оношлогдоогүй/ өнгөрсөн хүнд шигдээсийн дараахь зүрхний бахын өвдөлт давтагдаж байж болзошгүйг анхаарч эмчилгээг зөв хийх.
2.Дэжээхүү Г. Үйлдвэрийн ажилчдын ажилчин, албан хаагчдын дунд тохиолдох зүрх судасны өвчний тохиолдол. Анагаах ухаан сэтгүүл, 1989, № 4
3.Д. Нарантуяа. Зүрхний хурц шигдээсийн үеийн эмнзлзүйн зарим онцлог сэдэвт магистрын ажлын хураангуй, 1996 он.
4.Виноградов А.В. Различие способов формирования инфаркт миокарда тяжелого и легкого течения-Кардиология 1990-9
5.Миникин Р.Б.Болезна сердечно-сосудистой системы СПБ Акация, 1994
6.Сыркин А.Л.Инфаркт миокарада. -2-е узд, перереб. и доп.-М.:000 \"Медицинское информационное агентсво\" 1998.¬398С, ил.
