Анагаах ухааны хүрээлэн
Competent and skillful clinical management of coronary artery bypass graft (CABG) surgery requires thorough under standing of normal and altered cardiac physiology, deep knowledge of pharmacology of anesthetics, vasoactive and cardioactive drugs and adequate cardiopulmonary bypass (CPB). Methods and drugs used for CABG surgery anesthesia shouldn’t have an inhibiting influence to myocardial contractility and effect of increasing myocardial oxygen consumption. Must have ability to protect myocardium from surgical stress response during and after surgery.
Properly shoes anesthesia and CPB met hods improve coronary artery haemodynamic,
Pp.12-14, References 8
Зүрхний титэм судасны нарийслаас үүссэн цус тасалдах эмгэгтэй өвчтөнийг мэс заслын эмчилгээнд сонгох ба бэлтгэх явцад уул хүний эрхтэн тогтолцооны үйлийн нөөц, дутагдлын зэрэг болон дагалдах (артерийн даралт ихдэх зэрэг) өвчин эмгэгийг тогтоож, цус тасалдлын байрлал, бөглөрлийн хэмжээг үндэслэн эмчилгээний ослын зэргийг тогтооно. (В.И Бураковский; др 1989; А.А. Буятян, 1993, J.K.Utloy, 1994)
Энэ нь уул өвчний үед хийх гол ба титэм судасны бөглөрсөн салааг шууд холбох, төгс мэс заслын эмчилгээг амжилттай хэрэгжүүлзх, цусны зохиомол эргэлтийг явуулах хамгийн тохиромжтой арга барил, эм хэрэгслийг сонгох үндэслэл болно.
Зүрхний цус тасалдах өвчтэй хүнд мэдээгүйжүүлгэ явуулахад баримтлах гол нөхцөл нь;
-Хэрэглэх мэдээгүйжүүлгийн бодис нь зүрхний ажиллагааг дарамтлах нөлөөгүй байх (кардиодепрессив) -зүрхний агших чадварыг доройтуулах, зүрхний цусны эргэлтийн хангамжийг бууруулахгүй байх
-Зүрхний ажиллагааны хэм алдагдап үүсгэхгүйн дээр зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ түүнд цусны эргэлтээр дамжин хүчилтөрөгчийг хүргэх бололцоо хоёрын хоорондын шүтэлцээг хямруулахгуй байх
-Мэдээгүйжүүлэгэнд бэлтгэх, түүнийг явуулах бүхий л явцад гарч болох цусны хөдлөл зүйн болон титмийн цусны эргэлтийн аливаа хямрал, булчингийн цус тасалдлын ямарваа илрэпийг дор бүр нь эмчлэн засах -Мэдээгүйжүүлэгэнд бэлтгэх өмнөх үе, мэдээгүйжүүлгийн явцад артерийн даралтын хэвийн түвшинд тогтвортой байлгахад ихээхэн анхаарч артерийн даралт буух тохиолдолд кардиотоник хэрэглэн тогтвортой байлгах зэрэг болно. Энэ зорилго, шаардлагад нийцэх мэдээгүйжүулгийн бодис опон бий учир тухайн өвчтөний онцлогт тохируулах, сонгон хэрэглэх боломж их юм.
Цусны зохиомол эргэлтийн нөхцөлд мэдээгуйжүүлгийн сайн нөхцлийг бүрдүүлэх зорилгоор янз янзын эмийн бодис ашиглан олон төрөл арга барип хэрэглэж болох аж.
Дээр дурьдсан үндсэн шаардлагыг харгапзан илүү тохиромжтой арга барилыг дэлхийн Зүрх судасны томоохон тевүүдэд судлан боловсруулж өргөн хэрэглэж байгаа байдлыг авч үзье.
Үүнд:
Өвчтөний ерөнхий бэлтгэлийг нийтлэг аргаар хийнэ. Мэдээгүйжүүлгийн эмийн шууд бэлтгэл болгож димөдрол 50-100 мг, реланум (седуксин) 10-20 мг-ыг урьд орой ба мзс засал эхлэхээс 1.5 цагийн өмнө өгнө. (тарьж болно) Ваготрон нөлөөг багасгах зүрхний агшилтыг хурдасгах, ам, амьсгалын хоолойн шүлс салс, шүүрэлтийг багасгах зэрэг зорилгоор 0.1% атропин 0.3-0.5 мл тарина.
Мэдээгүйжүүлгийг эхлэхдээ негатив интроп нөлөөтэй (зүрхний агших чадварыг бууруулдаг) тиопенталын төрлийн бодис хэрэглэх нь зохимжгүй. Хэрэглэвэл 1 % уусмалаас бага хэмжээгээр (150 200 мг) хэрэглэж болох юм.
Артерийн даралт, цусны хөдпөл зүйг тасралтгүй хянах зорилгоор мэдээгүйжүүлэг эхлэхээс өмне артери, венийг сэтгүүрдэн биеийн халуун даралт ба ЭКГ, цусны хүчилтөрөгчийн хангамжийг заах мониторт холбон, дээрх үзүулзлтүүдийг ажиглахын зэрэгцээ мэдээгүйжүүлгийн ажиллагааг явуулна. Энэ нь артерийн даралт буурах (<80 мм Нд), хэм алдагдал гарахул дор нь засах боломж олгоно. Мэдээгүйжүүлэг ба мэс заслын аль ч үед зүрхний цус тасалдан, цусны эргэлтийн цочмог, аюултай хямрал үүсч болохыг ямагт анхаарч хяналт тавина.
Яаралтай эмчилгээний эмийг найруулж, хэмжээ тохируулагч холбон бэлтгэнэ.
Ялангуяа өвчин хүндэрсэн (тигмийн олон судас бөглөрсөн, зүрхний шигдээс болж сорвижилт үлэмж үүсч цүлхэн гарсан, зүрхний агших чадвар багасч, урсах цусны хэмжээ 40-45% хүртэл буурсан зэрэг тохиолдолд мэдээгүйжүүлэг эхпэхдээ нэн болгоомжтой хандан, цусны хөдлөл зүйн бага ч гэсэн өөрчлөлтийг дор бүр нь үнэлэн яаралтай арга хэмжээ авч засах шаардлагатай. Артерийн даралт ихдэх ба багасах, эрс буурахын алиныг ч гаргаж болохгүй. Тооцоолсон хэмжээний эмийг нэг мөсөн хийхийг хоригпсно. Гагцхүү шингэлж, байдлыг харгалзан хэсэгчлэн хийнэ.
ОХУ-ын Бакулевын нэрэмжит Зүрх судасны мэс заслын хүрээлэнд боловсруулсан (Бураковский, Т.М. Дарбинян нар, 1992) арга одоо үед олон оронд хэрэглэдэг оүүлийн үеийн хандлагыг тусгасан болохын дээр манай орны эм хэрэглэл хангамжийн байдалд илүү тохирох учир нилээд өргөн хэрэглэх боломжтой юм
Энэ аргаар мэдээгүйжүүлгийг эхлэх (индукци) хэд хэдэн хувилбар байгаа юм
Нэгдэх нь: Фентанил 0 1 мл/кг биеийн жингийн хэмжээгээр Самбревин 3.5 мг/кг тунгаар венд хийж сукцинилхолин 1-2 мг/кг хэмжээтэй хийж, мөгөөрсөн хоолойд гуурс тавина. Сомбревины харшил үүсгэх нөлөөнөөс сэргийлэх зорилгоор хлорт кальци 10%-10 мл-ийг хамт хийнэ. Мөн сукцинилхолины булчин хөшиж хөндүүрлэх, калийн эрс өерчлөлт үүсгэх сөрөг нөлеег багасгах зорилгоор өмнө нь 5 мг тубокурарин хийдэг.
Хоёрдахь тал нь: Фентанил 0.1 мл/кг. (Энэ нь биеийн кг жинд 5 микрограмм ноогдох хэмжээ юм). Этомидат 3 мг/кг венад тавьж эхлэх арга юм.
Гуравдахь нь: Фентанил 0.1 мл/кг, седуксин 0.5 мг/кг (дээд хэмжээ) тарьж эхлэх арга Седуксин нь артерийн даралтыг буулгаж болох учир хэсэгчлэн болгоомжтой хийнэ. Дөрөвдэх нь: Фентанил 0.1 мл/кг, седуксин 0.1-0.2 мг/ кг (хэсэгчлэн) кетамин 0 5-1 мг/кг тавьж эхлэх арга Энэ нь артерийн даралт бага өвчтенд илүү тохиромжтой юм Фентанилын оронд дипидолерыг 0 5-1.0 мг/кг-аар хэрэглэх болох юм. Мөн мэдээгүйжуүлгийн хүч нэмэгдүүлэх, нейролепси болгох зорилгоор дроперидоп 0 1-0.3 мг/кг хэмжээгээр хийнэ. Энэ нь дунджаар 10 кг биеийн жинд 1 мл-2.5 мг бодис байхаар бодож гаргасан тооцоо юм. Өвчтөний сэтгэх, мэдрэхийг дарахаар N20, (1:1 буюу 50%) хэмжээгээр амьсгалуулна. Эсвэл энэ зорилгоор реланум (седуксин, диазепам) болон кетамин (1.5-3 мг/кг) хэрэглзнэ. Булчинг сулруулах зорилгор тубокурарин 0.5-1мг/кг, ардуан 0.055 мг/кг-ны аль нэгийг хэрэглэнэ. Энэ хэмжээ бол 45 минутаас 1 цагийн тун болно.
Хугацаа өнгөрмөгц булчин сулруулагчийг дахин хийхдээ тунг 1/2-ээр багасгана. Фентанил, дипиполерын оронд морфиныг 2-5 мг/кг тунгаар хэрэглэдэг арга бий. Морфин нь фөнтанилын адил зүрхний агшилтыг сулруулах нөлөөгүйн дээр анальгези болгох, захын судсыг өргөсгөх зэрэг эерэг нөлөө бүхий эм гэж нэгэн үе их хэрэглэж байсан бөгөөд одоо ч хэрэглэх боломж их бий. Морфин эсийн гаднах шингэний хэмжээг багасгах, шээсний ялгаралтыг бууруулдаг сөрөг нөлөөтэй ажээ. Мөн зүрхний мэс заслын мэдээгүйжүүлгэд өргөн хэрэглэдэг N2,0, 02 ба флюатоны хольцыг хавсран хэрэглэхэд зүрхний эргэлттэй хийх зүрхний мэс заслын мэдээгүйжүүлгийн үеийн перфузийн (цусны зохиомол эргэлт) өмнөх, перфузийн үе, перфузийн дараа гэж 3 үед хувааж авч үздэг юм
Перфузийн өмнөх үед: Цусны хөдлөлзүй, хүчилтөрөгчийн тэнцвэр (ХШТ) хийн солилцоо, волемийн (судасны дүүрэлт) ба эрдсийн солилцоо, түүний доторхи харьцааны аливаа өөрчлөлт гаргахгүй, мэдээгүйжүүлэг тогтвортой явуулна. Амьсгалыг автомат аргаар удирдана. Амьсгалуулах хэмжээк РН-хэвийн Ра02-150-250 мм МУБ; Ра С02 35-45 мм МУБ, ВЕ-+ 3.0 байхаар тохируулна. Эсвэл бага ба дунд зэрэг гипервентилецитай явуулна.
Перфузийн үе нь: том судас ба тосгуурт гуурс суулгасан үеэс эхэлнэ. Энэ үе нь цусны зохиомол эргэлтийн аппаратын дүүрэлтийн эзлэхүүн, өвчтөний эргэлдэх цусны эзэлхүүн хоёр нийлсэн “нэгэн цогцос” болох учир мэдээгүйжүүлгийн эмийн хэмжээг багадуулбал өвчтөн сэрэх, өнгөц болох, хөдлөх зэрэг сөрөг байдал гарч болох учир цусны зохиомол эргэлтийн аппаратанд мэдээгүйжүүлгийн бүх бүрдлийг урьдчилан тооцоолон хийнэ.
Перфузи эхлэхийн өмнө, зүрх ба судасны хөндийд аппараттай холбох гуурс хийхийн өмнө гепарин 3 мг/кг (биеийн жин кг) хэмжээгээр зүрхний хөндийд, эсвэл вена судсанд хийнэ. Мэдээгүйжүүлгийн эмийг перфузийн аппаратанд зохиомол эргэлт эхлэхээс өмнө тооцоолон хийнэ. (Е.Н. Мешалкин и др, 1979; В.О.Киселёв, М.Б. Князев, Ю.К. Подоксёнов, 1997)
Үүнд фентанил 5-10 микрограм (кг) цаг, зарим эрдэмтэд 20 микрогр (кг) цаг хэмжээгээр хэрэглэсэн нь бий.
Тубокарин бол 0.3-0.5 мг/кг, павулон бол 0.055 мг/кг хийнэ. Сэтгэх, мэдрэхийг дарах зорилгоор седуксин 0.25-
3 мг/кг (дээд хэмжээ), кетамин 2-3 мг/кг/ цаг хийнэ. Эсвэл флюатон 0.5-1% эзлэхүүн (дээд хэмжээ), N0O, 02 (1:1 буюу 50%) амьсгалуулна. 55-60 насны хүнд бол хэрэглэх мэдээгүйжүүлгийн эмийн тунг 1/3-1/2 хүртэл багасгаж болно. Цусны зохиомол эргэлтийг бурэн аппаратад шилжүүлэхээс өмнө (зүрх, аппарат хоёр зэрэгцэн ажиллаж байгаа үед) амьсгалыг удирдан явуулах ба цусны эргэлтийн аппаратанд бүрэн шилжүүлмэгц амьсгалыг зогсоож, амьсгалын уутны дотор 10-12 см Н20 даралт хүрэх төдий дүүрэлттэй байлгаж, 30-40 минут тутамд мэс ажилбарын завсраар ганц нэг амьсгалуулж уушиг тэлж болно.
Перфузи эхлэх, дуусах аппаратын эргэлтэнд цусны эргэлтийг бүрэн шилжүүлсэн, гол судсыг хавчсан болон кардиоплеги хийсэн зэрэг хугацааг тэмдэглэн зарим үйлдлийн давтах хугацаа цагийг тэмдэглэнэ. Перфузийн үед артерийн даралт ихтэй хүнд 90-95 мм муб-аас доошгүй тувшинд. төвийн венийн даралтын 110-150 мм Н20 НВ (гемоглобин) 10 г% Ht (гематокрит)->25%, хүчил шүлтийн үзүүлэлтүүд хэвийн хязгаарт байлгахаар тохируулна. Шээсний ялгаралт цагийн дундаж хэмжээнээс доошгуй байх нь зүйтэй.
Перфузийн үед өвчтөний биеийн халууныг 25-30° С хүртэл буулган цус шингэлэх (гемодилюци) болон зүрхийг хамгаалах өвч арга хэмжээг хийнэ. Перфузийн үед АД 70-90 мм муб, төөийн венийн даралт 120-140 мм Н20, гемоглобин 9г%, гематокрит 28%, шээсний гарц сайн байх ба эмнэл зүйн эмгэг шинж гарахааргүй хэмжээнд зохиомол эргэлтийг явуулдаг. Зүрхийг хүчилтөрөгчийн дутмагшлаас сэргийлэх зорилгоор тусгай найрлага бүхий 6 С хүртэл хөргөсөн уусмалыг титмийн судсаар шахаж, зүрхийг зогсоож хамгаалах аргыг өргөн хэрэглэдэг. Үүний хамт зүрх зогсмогц жижиглэн ариутгасан мөс зүрхэн дээр тавьж давхар хөргөнө. Эхлээд кали ихтэй (28-30 ммоль/ л) уусмал 1 удаа шахаж дараа нь 30 минут тутамд кали багатай (5 ммоль/л) уусмап давтан хийнэ.
Перфузийн дараах үе нь: зүрхэнд хийх мэс ажилбар дуусч цусны зохиомол эргэлтийг зогсоон, өвчтөний цусны эргэлтэнд шилжүүлсэн үеэс эхлэх бөгөөд цусны бүпэгнэлтийг хэвшүүлэх, цусны гемоглобин, уургийн бүрэлдэхүүн, эрдэс ба эсийн эзлэхүүний хэмжээг хэвийн байдалд оруулах эмчилгээг туйлын эрчимтэй, нарийн хянаптын дор явуулах зорилт бүхий үе юм.
Өвчтөнийг 100% хүчилтөрөгчөөр автоматаар амьсгалуулж, цусны эргэлтийн үзүүлэлт хэвийн байдалд орох хүртэл үргэлжлүүлэх бөгөөд цаашид амьсгалын доторхи хүчилтөрөгчийн хэмжээг Fi 02-60%-аас хэтрүүлэхгүйгээр явуулахад Ра02 120-150 мм муб-аас доошгүй байвал нэн зохимжтой. Энэ үед мэдээгүйжүүлгийг гүнзгийрүүлэх (аналыези) зорипгоор 02+N20 (50%)-ын хольцоор амьсгалуулж болно. Амьсгапын эзэлхүүнийг олох хамгийн хялбар баримжаа нь Ү= биеийн жин +1 гэсэн томъёо юм.
Эндээс гарсан хэмжээг 30% хүртэл нэмж авахад их биш гипервентиляцийн түвшинд байх болно. Өвчтөнд хийсэн гепариныг саармагжуулахаар протаминыг 1:1-1:2 хэмжээгээр хийнэ.
Бүлэгнэлтийн үзүүлэлт, шарханд бүлэн үүсэх байдлыг харгалзан артерийн даралтыг хянаж аажим хийнэ. Мэс засал дууссанаас хойш цусны хөдпөл зүйг хэвийн тогтвортой хэмжээнд байлгахын тулд гемодинамикийн тухайн үөийн үзүүлэлтийг үндэслэн хийнэ.
Үүнд:
-Үзүүлэлт хэвийн байх бол (дундаж АД 90 мм куб, НВ- 12г%-аас багагүй, зүүн тосгуурын даралт 14-16 мм муб, шээсний гарц сайн) 5% глюкоз, полиглюкин, декстран зэргийг дуслаар хийнэ.
-Эргэлдэх цусны эзлэхүүн бага жинтэй (гиповолөми, зүүн тосгуурын даралт 14 мм муб-аас бага, артерийн даралт 80 мм муб-аас доош, шээсний ялгарапт буурах) үөд цус юүлнэ. Өндер молекулт шингэн сэлбэнэ.
-Мэдээгүйжүүлэг хангалттай хийсэн үед захын судас нарийсах шинж илэрвэл (зүүн тосгуурын даралт 14 мм муб- аас их, дундаж артерийн даралт 100 мм муб, түүнээс их, НВ-11%-аас их бол 3-5 мл дроперидол, нитропурсид зохих тун хэмжээгээр дуспаар хийнэ.
-Зүрхний дутмагшилтай бол (зүүн тосг/урын даралт 16 мм муб-аас их, дундаж артерийн даралт 80 мм муб-аас бага, шээс гарц буурч, төвийн венийн даралт ихсэх) 10% хлорт кальци 10 мл тарина. Адреналин допамин дуслаар бичил тохируулгаар хийнэ. Үүнд: Адреналиныг 0.01-0.3 мкг/кг мм хэмжээнд хийхэд зүрхний агшилтыг сайжруулах болно. Үүнийг цаашид тооцоолон тухайн найруулсан эмнээс 1 цагт хэдэн миллилитр хийхийг гаргаж тохируулагчаар хэмжээг тавина.
Допамин 50.-20 мкк/кг/ мм-ын хэмжээнд зүрхний агшилтыг сайжруулах нөлөө гарна.
Нитропурсид натрийг 0.5-4.0 мкг/кг/мин хэмжээтэй хийхэд захын судас хангалттай төвшинд хүртэл өргөснө гэж үздэг.
Эдгээр эмнүүдийг бичил (жижиг) дусал бүхий дусаагуураар хийвэл зохимжтой болно.
Мэс заслын дараа үед тайвшруулах өвдөлт намдаах, мэдрэх, сэтгэхүйг дарах зорилгоор седуксин (реланум, диазепам) фентанилыг хэрэглэнэ.
Мэс засал мэдээгүйжүүлгийн эхнээс цус, шингэн, эм тариаг 3-4 венийг сэтгүүрдэн, нийцэл зохицлыг харгапзан хийнэ. Мэс заслын дараа хийх эмчипгээг тухайн үеийн эмнэлзүйн ба мониторийн хяналт, хүчил шүлтийн тэнцвэр, хий, эрдсийн үзүүлэлтийг харгалзан явуулна.
Цус тасалдах өвчтөнд мэс заслын эмчилгээ хийсний дараа үеийн зарим онцлог.
Зүрхний цус тасалдлын мэс засал хийж эмчилсний дараа хийх эмчилгээ нь нэн эрчимтэй, мэргэжлийн эмч сувилагчдын тасраптгүй хяналтанд явагдах бөгөөд өвдөлт намдаахым зэрэгцээ агиьсгалыг дунджаар 12-24 цагийн турш автомат аппаратаар удирдан, зүрх судасны тогтолцоо бүрэн тоггворжин ухаан, хөдөлгөөн бүрэн орох хүртэл үргэлжлүүлнэ. Зүрхний нэг удаагийн агшилтын ба минутын эзэлхүүний хэвийн буюу өвчтөнд тохиромжтой хэмжээнд оруулан, эргэлдэх цусны эзэлхүүнийг тохиромжтой хэмжээнд тогтвортой байлгахад чиглэгдсэн эмчилгээ явуулна. Энэ нь мэс заслын эмчилгээний дараа зүрхний ажиллагааны ба эргэлтийн эзэлхүүний дутмагшлаас сэргийлэх эмчлэхэд чиглэгдэнэ. Эрдэмтдийн тогтоосноос үзвэл мэс заслын дараа зүрхний дутмагшил нь:
Титмийн олон судасны гэмтэлтэй, зүрхний агшилтын индекс 40 мл/1 агш/м2 хэмжээнээс их биш үед
Зүрхний булчингийн цусан хангамж, мэс заслын үр дүнд бүрэн сэргээгүй байх
Зүрхний шигдээс давтан үүссэн үед тус тус элбэг тохиолддог ажээ. Мэс заслын дараах зүрхний дутмагшлын үед эмнэлзүйн ерөнхий шинж илрэхийн чацуу (амьсгаадах, мэдрэл сэтгэхүйд өөрчлөлт гарах, зүрхний цохилт олшрох, АД буурах, венийн даралт нэмэгдэх зэрэг) багажийн тусгай шинжилгээгээр илрэх зүрхний зүүн тосгуурын даралт 10- 18 мм муб байх, зүрхний нэг удаагийн агшилтын индекс 28- 30 мл/л м2-ээс буурах хүчилтөрөгчийн А-В-гийн зөрөө (артери-венийн) 7-8%-аас их байх зэрэг өвөрмөц тодорхой шинжүүд илэрнэ.
Зүрхний дутмагшлыг эмчлэхэд хүчтэй кардиогоник (зүрхний агшилтыг хүчжүүлэх эм) бодис адреналин, допамин, изупрел зэргийг зохих тунгаар тасралтгүй бичил дуслын тохируулах аргаар хийж, зүрх судасны ажиллагаа гогтворжих хүртэл үргэлжлүүлнэ.
Титэм судас өргөсгөх, болон судас тэлэх эм (нитроглицерин, нитропурсид) мөн бичил дусал тохируулах аргаар хийнэ.
Зүрхний энерги бодисын солилцоог дэмжих (витамин, кокарбоксилаз) ба эсийн мембраныг аливаа гэмтлээс хамгаалах (гордокс) зэрэг эмчилгээг хийнэ.
Шээсний ялгаралтыг удирдах замаар (маннитол, лазекс) зүрхний ачааллыг зохицуулж, эргэлдэх цусны эзэлхүүнийг тохиромжтой хэмжээнд байлгана. Эрдэс, ус, уураг, гемоглобины өөрчлөлтийг дор бүр нь тооцоолон засах эмчилгээ хийнэ.
Сердечно-сосудистая хирургия М-1989
2. Бураковский В.И, Лагутина В.И. Малышев В.Д. Роль анестезии при операциях с искусственным кровообращением эксперим, хирургия 1981,№6 с.55-63
3. Бунятен А.А. Исскуственное кровообращениев ВКН руководство по анестезиологии 1993, с 3-6.
4. Киселёв В.О., Князев М.Б. Подоксёное Ю.К. Опыт применения инотропных препаратов в раннем п/о периоде в хирургии открытого сердца, Актуапьные вопросы хирургии Сб. Томск 1997
5. Колесникова Н.И.
Искусственное кровообращение и методы защиты миокарды при проведении комбинировенной операции Грудн.Хир. 1979. №2. С 70
6. Осипов В.П. Основы искусственного кровообрашении м 1976, с 232
7. Utley J.K Cardiopuonary bypass №3 1994
8. William W.L. Clem Arthur, et all Thoracic and cardiovascular surgery Fourth edition
