Нүд Судлалын Монголын Сэтгүүл , 2010, 2(08)

Глауком өвчний оношилгоо, эмчилгээний удирдамж

( Лекц )

Ц. Заяат

“EMZ” эмнэлэг

 

1. Хүүхдийн глауком

Хүүхдийн глаукомыг ерөнхийд нь 3 том бүлэгт хуваадаг. Энэ нь төрснөөс хойш 35 хүртэлх насныханыг хамааруулж авч үздэг.

Эхний бүлэгт төрөлхийн глауком нүдний эсвэл системийн гаж хөгжилтэй холбоотойгоор өмнөд хоргоос шингэн ялгарах системийн хөгжлийн гажигын улмаас үүсдэг. Төрснөөс хойш ба 10 нас хүртэл хүүхдүүд хамаарна. Үүний 25% нь дөнгөж төрсөн оношлогдох ба 60% нь 6 сартайдаа, 80% амьдралын эхний жилдээ оношлогдож эмчлэгддэг байна.

2-р бүлэгт өсвөр үеийн нээлттэй өнцөгт глауком буюу 10- 35 насны хооронд хамааруулж үздэг. Энэ өвчинтэй хүмүүсийн 35% нь өндөр миопитой байдаг.

3-р бүлэгт гаж хөгжилтэй холбоотой хүүхдийн глауком буюу 2догч глауком юм.

Хүүхдийн глаукомын ангилал:

I) Анхдагч глауком

A) Төрөлхийн нээлттэй өнцөгт глауком (нярайн)

B) Өсвөр үеийн нээлттэй өнцөгт глауком

C) Системийн болон нүдний гажигуудтай холбоотой анхдагч глауком

1. Системийн гажигуудтай холбоотой глауком

a) Аксенфельд – Рейгерийн хам шинж (иридогониодисгенезис хамшинж)

b) Хромсомын эмгэгүүд

• • Трисом 21 (Down syndrome)
• • Трисом Д (Trisom 13-18) хам шинж
• • Трисом ба 18 – р хромсомын зарим хэсэг нь устах
• • Турнерийн хам шинж

c) Төрөлхийн улаанууд (rubella)

d) Fetal alcohol syndrome

e) Халлерман – Стрейффийн хам шинж

f) Зеллвегерийн хам шинж

g) Марфаны хам шинж

h) Мишелийн хам шинж

i) Мукополисакройдоз

j) Nail – Patella хам шинж

k) Lowe хам шинж

l) Prader – Willi хам шинж

m) Нейрофиброматоз

n) Rubinstein – Taybi хам шинж

o) Stickler, Marshall, Warburn, ба Wagner хам шинжүүд

p) Стерж – Веберийн хам шинж

2. Нүдний гажигуудтай холбоотой глауком

a) Анириди

b) Өмнөд хоргын стафулома

c) Аксенфельд – Рейгерийн хам шинж

d) Төрөлхийн удамшлын эндотелийн дистрофи

e) Төрөлхийн миопитой микрокориа

f) Төрөлхийн нүдний меланоз (Nevus of Ota)

g) Төрөлхийн судаслаг бүрхүүлийн гажиг

h) Шалтгаан тодорхойгүй эсвэл удамшлын гаралтайгаар эписклерийн венийн даралт ихсэх

i) Иридогониодисгенези аномали

j) Петерийн хам шинж

k) Арын полиморфус дистрофи

l) Склерокорнеа

 

II) Хоёрдогч глауком

A) Гэмтлийн шалтгаант глауком

B) Нүдний доторх хавдартай холбоотой 2-догч глауком

1. Ретинобластом
2. Өсвөр насны ксантогранулом
3. Лейкеми
4. Меланом
5. Меланоцитом
6. Солонгын рабдомиосарзом
7. Aggressive iris nevus

C) Судаслаг бүрхүүлийн үрэвсэлтэй холбоотой глауком

1. Нээлттэй өнцөгт
2. Хаалттай өнцөгт

• Хаалттай өнцөгт наалдацтай
• Хүүхэн харааны хоригтой ирис бомбе

D) Болрын хамааралт глауком

1. Хүүхэн харааны хоригтой болон мултрал ба хагас мултрал - Марфаны хам шинж
2. Хүүхэн харааны хориг ба сферофакия
3. Факолитик

E) Төрөлхийн катарактын мэс заслын дараах афикия глауком

1. Трабекулыг эксфоляцийн материал бөглөх
2. Хүүхэн харааны хориг
3. Архаг нээлттэй өнцөг

F) Стероид хамааралт глауком

G) Неоваскуляр глауком

1. Ретинобластом
2. Medulloepithelioma
3. Торлог шилэнцрийн шүүдэст эмгэг
4. Coats diease

H) 2-догч хаалттай өнцөгт глауком

1. Микрофтальм
2. Нанофтальм
3. Ретинобластом
4. Анириди

I) Эписклерийн венийн даралт ихэссэнтэй холбоотой глауком

J) Нүдний доторх халдврын шалтгаант хоёрдогч глауком

 

III) Төрөлхийн глауком: Төрснөөс хойш 10 нас хүртэлх хүүхдүүдэд тохиолдоно. 60% нь 6 сартайдаа оношлогддог.

Шалтгаан

• Аутосомын рецессивээр удамших
• Анхдагч төрөлхийн глауком
• Өвөр хоргын өнцөгт орших мезодермын эд бүрэн гүйцэд уусахгүй үлдэж таглах
• Стерж-Веберийн хам шинж
• Лоугийн хам шинж
• Улаан бурхан (бусад халдварт өвчин)
• Анириди
• Өмнөд хоргын гаж хөгжил
• Шлеммын суваг коллапс
• Хатуувчийн дэгээ арагшаа байрласан ба гүйцэд хөгжөөгүй
• Ирис эвэрлэгээс бүрэн гүйцэд салаагүй
• Трабекулийн дутагдал ба хөгжлийн гажиг
• Үр хөврөлийн үеийн гажиг хөгжлийн улмаас нүдний дотоод шингэний солилцоо алдагдах
• Неонатоль төрөлхийн глаукомтой (тавилан муу)
• Бусад (нейрофиброматоз, гомоцистеинури, болор - солонгын өрц урагш болсноос үүссэн хоёрдогч глауком)

Эмнэлзүйн шинжүүд

Субъектив шинж:

• Эвэрлэг том эсвэл тунгалаг бус болох
• Нярай ба хүүхэд насанд оношлогдох боломжтой
• Блефароспазмтай
• Нулимс гоожих
• Гэрлээс зугтаах
• Эвэрлэг саарал, цантсан шил шиг харагдах
• Склер нимгэрснээс хөх өнгөтөй харагдах

Объектив шинж:

• Нүдний алим ба эвэрлэгийн диаметр томрох, 12 мм түүнээс дээш (гидрофтальм, буфтальм)
• Эвэрлэгийн хаван,
• Нүдний даралт ихэсэх
• Эвэрлэг ба склер сунах (үүний улмаас кератоглобус үүсэх)
• Ихэвчлэн хэвтээ эсвэл лимб рүү цугларсан десцеметийн мембран үрчийх (Haab’s striae үзэхэд 2 параллель шулуун урагдал харагдана)
• Эвэрлэгийн жинхэнэ эдийн сорви
• Салстын улайлт
• Эвэрлэгийн хэмжээ 2 нүдэнд өөр өөр байх
• Рефракц үзэхэд миопи болон астигматизм байна
• Өмнөд камер маш гүн
• Хараа мэдрэлийн диск

Оношилгоо

Ерөнхий мэдээ алдуулалтын доор нярай ба 4 хүртэл насны хүүхдийг шинжилнэ.

Оношилгооны арга

• Асуумж
• Үзлэг
• Шинжилгээ

Асуумж

• Өвчтөний түүх одоо ба өнгөрсөн (эхээс жирэмсний явцыг тодруулан асуух)
• Шалтгааныг асууж тодруулна.
• Глаукомын хүчин зүйл байгаа эсэхийг үнэлнэ. (гэр бүлийн анамнез глауком өвчтэй хүн байсан эсэх хөгжлийн гажиг үүсгэж болзошгүйхүчин зүйлийг лавлан асуух)
• Эмнэл зүйн шинжид тулгуурлан илрүүлэх.
• Төрөлхийн глауком төрсний дараахан, эхний саруудад эсвэл 5 хүртэлх насанд
• Жирэмсэн үед хэрэглэж байсан эм тариа
• Ямар нэгэн халдварт өвчнөөр өвдсөн эсэх
• Ажил амьдралын нөхцөл байдлыг асуух
• Ямар нэгэн эмэнд харшил гаж нөлөө илэрч байсан эсэх
• Бусад эрхтэн системийн эмгэг асууж тодруулах (амьсгал, зүрх, дотоод шүүрэл, төв мэдрэлийн систем,чих хамар хоолой, булчин үе мөч, шээс бэлгийн зам, )
• Хорт зуршилтай эсэх

Эмчилгээний шийдвэрт нөлөөлөх эмийн болон нийгмийн хүчин зүйлүүдийг үнэлнэ. (эмийн олдоц, тухайн өвчтөний эдийн засгийн боломж)

Бодит үзлэг

• Нүдний гадна үзлэг (зовхины хэлбэр, хөдөлгөөн, байрлал, хэмжээ, арьсны өнгө; ухархай болон нулимсны булчирхай, зам; нүдний хэлбэр тэгш хэмийн байдалд заавал үнэлэлт дүгнэлт өгөх )
• Хуруугаар зөөлөн тэмтэрч даралт үзэх.
• Эвэрлэгийн диаметр хэмжих (хэвтээ тэнхлэгээр томрох, буфтальм)
• Эвэрлэгийн хаван
• Рефракцын гажиг
• Тонометр (Perkins, Tono-Pen, Mackay-Marg type, Schiotz)
• Нүдний даралт (нярай 9.6 mmHg, 0-1нас 10.6 mmHg ; 1-2 нас 12.0 mmHg; 2-3 нас 12.6 mmHg ; 3-5 нас 13.6 mmHg ; 5-7 нас 14.2 mmHg ; 7-9 нас 14.2 mmHg ; 9-12 нас 14.3 mmHg ; 12-16 нас 14.5 mmHg)
• Бусад эрхтэн системийн эмгэгийг үнэлэх

Лабораторийн шинжилгээ

Мэс заслын өмнө хийвэл зохих шинжилгээг хийх.

• Цусны ерөнхий шинжилгээ
• Шээсний ерөнхий шинжилгээ
• Цээжний рентген

Багажын шинжилгээ

1. Зөөврийн завсарт лампын шинжилгээг ерөнхий болон хэсгийн мэдээ алдуулалтын доор хийх. Эмнэлзүйд илэрсэн шинж тэмдгүүдийг оношлох.

• Нүдний салст, склер, өмнөд хэсгийн бүтэц болон эвэрлэг, ирис,хүүхэн хараа гэрлийн урвал, хэлбэр, хэмжээ, болор, шилэнцрийг шинжлэх.

2. Гониоскопи-д Коерре линз ба шууд гониолинз ашиглан өнцгийн байдалд үнэлэлт өгнө. Нээлттэй ба хаалттай өнцөгт глаукомын хоорондын ялгааг, өнцгийн зэргийг өөрчлөлтийг тогтоох.

3. Нүдний уг шинжлэх.

• Төрөлхийн глаукомд харааны мэдрэлийн толгой
• Харааны мэдрэлийн диск үнэлж оношлох нь хамгийн чухал шинжилгээний нэг.
• ХМД ба харааны мэдрэлийн өнгө, хэмжээ, хэлбэр, атрофи, цус харвалт,

4. Харааны талбай (Humphrey, frequency doubling perimetry)

• харааны мэдрэлийн үйл ажиллагааны байдал гэмтлийн голомтыг тогтоох
• захын хараа алдалт хэр хурдан явагдаж байгаа

5. Харах чадварыг үнэлэх.

6. Ультрасонография

• Нүдний урт
• Шилэнцэр ба торлогын өөрчлөлт байгаа эсэх.

7. UBM - Ultrasound Biomicroscopy ультрасаунд биомикроскопи

• Гониоскопи хийх боломжгүй тохиолдолд нүдний өмнөд хоргын өнцгийн бүтэц, гаж хөгжлийг илрүүлэх, ирис, циллиарын бие, болор, хиймэл болрын байрлал, шилэнцрийн урьд хэсэг, нүдний гэмтэл, глауком мэс засал хэр амжилттай хийгдсэн зэргийг UBM-ийн тусламжтайгаар оношлоно.

8. CCT-central corneal thickness Эвэрлэгийн төвийн зузаан 495-514μ монгол хүнд Нүдний даралтыг эвэрлэгийн төвийн зузаантай уялдуулан оношлох нь эмчилгээ ба ялган оношилгооны чухал ач холбогдолтой.

9. HRT- Heidelburg Retinal Tomograph харааны мэдрэлийн толгойг шинжлэх ба дискийн даамжралыг эрт тогтоох, бүтцийн гэмтлийг эрт таних,

10. Specular microscopy – эвэрлэгийн эсийн тоог тоолох

11. OCT- Cirrus Optical coherence tomography торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхаргад анализ хийх. Харааны мэдрэлийн толгойг дүгнэх, өмнөд сегментийн өнцгийн байрлал, тогтоц, болрын мултрал, хагалгааны үр дүнг харж болно.

12. GDx-Scanning laser polarimetry торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхаргын зузаан, харааны мэдрэлийн толгой, шар толбо, эвэрлэгийг эд эсийн өөрчлөлтийг оношлох.

Ялган оношилгоо

• Бусад төрлийн глауком
• Төрөлхийн хамар нулимсны сувгын бөглөрөл
• Конъюнктивит (халдварын, химийн туяа шарлага)
• Эвэрлэгийн эпителийн дефект ба шалбархай
• Кератит (энгийн герпес)
• Өмнөд хэсгийн үэвслүүд (увейт, гэмтэл)
• Төрөлхийн аномали (scleracornea, Петерийн аномали)
• Эвэрлэгийн дистрофи (эндотелийн дистрофи, posterior polymorphous dystrophy)
• Нүд улайх ба эпифора

Эмчилгээний зарчим

Эмийн эмчилгээ: эмийн эмчилгээ бол үр дүн багатай. Ихэвчлэн мэс заслын эмчилгээний өмнө ба дараа нүдний даралтыг хянах журмаар хэрэглэдэг.

1. Адренэргик антагонистууд (b блокатор) -Шингэн үүсэлтийг бууруулах.

• Сонгомол ба сонгомол бус b блокаторуудыг ихэнхдээ эмийн эхний сонголт буюу 1, 2-р бүлгийн эм болгон авч хэрэглэдэг.

2. Карбоангидраз ингибиторууд: шингэн үүсэлтийг багасгах үйлдэлтэй.

• 1, 2-р бүлгийн эмүүдийг бусад бүлгийн эмүүдтэй хавсарч хэрэглэхэд үр дүнтэй. Карбоангидраз ингибиторууд уухаар голчлон acetazolamide хэрэглэх бөгөөд нярайн болон хүүхдийн глаукомын үед нүдний дотоод даралтыг 20-30% иар бууруулах үр дүнтэй байдаг. Хоол эсвэл сүүтэй хамт өдөрт 3-4 удаа нийт тунгын 10-20 mg/kg–ыг өдөрт бодож уухаар өгнө. Эцэг эхчүүдэд гаж нөлөөг хэлж анхааруулах нь чухал. Хэсгийн карбоангидраз ингбиторуудыг өдөрт 1-3 удаа дусааж хэрэглэх ба 25%-иар нүдний дотоод даралтыг бууруулна.

3. Холинэргикүүд: шингэн гадагшлалтыг нэмэгдүүлэх ба хүүхэн харааны хоригийг зогсоох үйлдлийг үзүүлдэг гэж үздэг. Энэ нь хүүхдийн глауком өвчний эмчилгээний хувьд хэрэглэх нь хязгаарладмал байдаг. Төрөлхийн глаукомтой өвчтөний нүдний дотоод даралтыг холинэргикээр буулгасан үед үргэлж хараа муу байх бөгөөд учир нь трабекул руу циллиарын булчин орсноор Хэдийгээр пилокарпин бол трабекулотоми эсвэл гониотомийн өмнө ба дараа хүүхэн хараа нарийсах.

4. Адренэргик агонистууд: сонгомол бус a ба b агонист-шингэн гадагшлалтыг сайжруулах үйлчилгээтэй. Анхдагчаар шингэн үүсэлтийг багасгах үйлчилгээтэй.

5. Простогландин аналогууд

• Увеоскелерээр шингэн гадагшлалтыг нэмэгдүүлэх

6. Гиперосмотик уухаар ба судсаар изосорбид, маннитол хийнэ.

• Шилэнцрийн эзлэхүүнийг багасгах.
• Гипоталамусаар харааны мэдрэлд шууд хүрэх
• Төв мэдрэлийн системд нэвтэрч нүдний дотоод даралтыг нэмэлтээр буулгах.

7. Кальцийн сувагт хориг үүсгэгч уухаар

• Нифедифин

Мэс заслын эмчилгээ: мэс засал эмчилгээ үргэлж амжилттай болдог. Хэрвээ глауком дөнгөж төрсөн хүүхдэд тавилан муу ба 2сараас 1 нас хүртэл тавилан сайн.

• Гониотоми: Энэ мэс заслыг 1 буюу давтан хэдэн удаа хийнэ. Анхдагч төрөлхийн нээлттэй өнцөгт глауком, бусад анхдагч глауком Энэ нь өнцгийн мэс засал ба трабекулын шүүрлийн системийн үйл ажиллагааг сайжруулж нүдний даралт буулгах зорилгоор хийнэ.
• Трабекулотоми + Митомицин С / 5 флурорациал (MMC/5 FU): эмийн эмчилгээнд үр дүн муу нүдний дотоод даралт өндөр, өмнөд хоргын өнцгийн шүүрлийн системийн хөгжлийн гажиг, трабекулын шүүрлийг дэмжих. Хүүхдийн бусад хэлбэрийн глауком энэ мэс заслаар эмчилнэ.
• Трабекулэктоми + Митомицин С / 5 флурорациал (MMC/5 FU): Шүүрэл гадагш урсалтыг сайжруулснаар даралт бууруулах.
• Хавсарсан мэс засал: катаракт ба глаукомын мэс засал хавсарсан.
• Шунт ба дренаж мэс засал. Энэхүү мэс засал нь нүдний шингэн өмнөд камераас аппаратын эргэн тойрон үүссэн цэврүү рүү (bleb) урсан орох бололцоог хангаж өгдөг. Төрөлхийн глауком болон уламжлалт мэс заслууд үр дүнгүй, өндөр эрсдэл бүхий өвчтөнүүдэд хийх.
• Нэвт кератопласти: буфтальм ба глаукомын хагалгааны дараах хүндрэл зэргээс шалтгаалж хүүхдэд хийнэ.

Хяналт, мэс заслын дараах арчилгаа, тавилан

Клиникийн хяналтыг эвэрлэгийн хаван бууж эвэрлэг тунгалаг болсноос хойш харааны мэдрэлийн дискийн өөрчлөлтийг олж илрүүлэх, рефракц тогтоож хянах, бай даралтыг тогтоох зэргээр мэс заслын дараах 1 хоногоос эхлээд насан туршид хийх заалттай. Харааны талбайн алдагдал ба хараа мэдрэлийн дискийн хонхойлт үүсгэхгүйгээр эмийн эмчилгээг зөв сонгож тогтвортой хийнэ. Эрт илрүүлж оношлосноос өвчний тавилан хамаарна. Шаардлагатай бол давтан шинжилгээг ерөнхий мэдээ алдуулалтын доор хийнэ.

2. Глаукомын оношилгоо

• Глауком өвчтэй эсэхийг тогтоох.
• Глауком үүсэх болон даамжрахад нөлөөлөх хүчин зүйлүүд байгаа эсэхийг үнэлэх.
• Оношийг үгүйсгэх эсвэл батлах.
• Оновчтой оношлож эмчлэхийн тулд нөлөөлж буй бусад эрсдэлт хүчин зүйл, механизмуудыг тодруулна.
• Эмчилгээний зарчмыг төлөвлөнө.
• Эмчилгээ нь эрсдэлт хүчин зүйл дээр зөв суурилсан эсэхийг үнэлнэ.
• Оновчтой болон тохиромжтой эмчилгээний төрлийг сонгох.

Глаукомыг оношлохдоо дараах үе шатуудаар гүйцэтгэнэ.

Асуумж

• Өвчтөний одоогийн зовиур аль нүдэнд (баруун, зүүн)
• Шинж тэмдэг: нүд өвдөх, толгой өвдөх, бөөлжих, гэнэт бүрэлзэх, нүдний улайлт, солонго харагдах, хөгшрөлтийн харалган эрт эхлэх, ойрын шил зүүх, харааны талбай хунигдах, хараа муудах, гэмтэл, шөнийн харалган гэх мэт шинж тэмдэг хэзээ эхлэсэн үргэлжлэж байгаа хугацааг асуух.

Өвчний түүх

• Системийн – диабет, зүрх судасны эмгэг, амьсгалын эрхтэний эмгэг астма, бамбай булчирхайн өвчин, стероид удаан хэрэглэсэн эсэх, гичний тос, бусад
• Нүдний – гэмтэл, стероид өмнө нь хэрэглэж байсан эсэх, лазер, нүдний мэс засалд орж байсан эсэх
• Глаукомын хүчин зүйл байгаа эсэхийг үнэлнэ. (гэр бүлийн анамнез)
• Ихэнх глауком хүнд шат хүртлээ шинж тэмдэггүй явдаг
• Ямар нэгэн эмэнд харшил гаж нөлөө илэрч байсан эсэх
• Эмчилгээний шийдвэрт нөлөөлөх эмийн болон нийгмийн хүчин зүйлүүдийг үнэлнэ (эмийн олдоц, тухайн хүний эдийн засгийн боломж).

Нүдний үзлэг

a) Хараа шалгах

• Хол ба ойрын хараа шалгаж рефракц тодорхойлох

b) Хажуугийн гэрэлтүүлгээр

• Нүдний дайвруудыг шинжлэх. зовхины хэлбэр, хөдөлгөөн, байрлал, хэмжээ, арьсны өнгө; ухархай болон нулимсны булчирхай, зам; нүдний хэлбэр тэгш хэмийн байдалд заавал үнэлэлт дүгнэлт өгөх,алимын гадаргуу, эписклерийн судсууд, салстын улайлт
• Эвэрлэгийн тунгалаг байдал, хэмжээ, зузаан ( –ийн ангиллаар), эвэрлэгийн эндотель дээр пигмент байгаа эсэх, хаван, үрэвслийн шинж, десцементийн мембраны урагдал (Haabs-ийн зураас)
• Өмнөд хорго: гүн, конфигураци
• Солонгон бүрхүүл: бүтэц, атрофи, шинэ судас, өнгө алдагдах
• Хүүхэн хараа: хэмжээ, хэлбэр, гэрлийн хариу урвал, хэсэгчилсэн атрофи, синехи, хүүхэн харааны ирмэгээр пигмент ба псевдоэксфоляцийн материал илрэх, иридокорнеал эндотелийн хам шинж
• Болор: өмнөд гадаргууд псевдоэксфоляцийн материал, пигменттэй, болрын бүдэгшил, факодонез, глаукомфликтен (урьд нь нүдний даралт хурцаар ихэссэнийг илтгэнэ)

c) Тонометр – (Goldmann applanation tonometer олон улсын стандарт тул сонгож авсан). Нүдний даралт нь глаукомд нөлөөлж болох цорын ганц хүчин зүйл тул үзлэг бүрт хийх шаардлагатай. Хоногийн ба өдрийн даралтын хэлбэлзлийг тогтооно. Оргил, суурь, бай даралтыг заавал тогтооно. Нүдний даралт нь биеийн байрлалаас хамаарч өөрчлөгдөж байдаг бөгөөд хэвтээ, түрүүлгээ харсан байрлал, өглөө эрт 40%, үдээс өмнө 65% нь ихэсдэг гэж үздэг ба толгой урвуу байрлалд нүдний даралт 2 дахин ихэсдэг байна. Эвэрлэгийн төвийн зузаан нимгэнээс шалтгаалж даралт их бага гарах мөн эвэрлэгийн эмгэгүүд (цагаа, хаван, кератоконус, шилжүүлэн суулгасан эвэрлэг) нь нүдний даралтыг их хэмжигдэхэд нөлөөлнө. Нүдний даралтыг зохиомлоор их, бага хэмжигдэх, өвчтөний хувцаслалт, зовхины байрлал, зөв суулгаж хэмжээгүйгээс болж даралт бодитой бус гарахыг анхаарах хэрэгтэй.

d) Гониоскопийн шинжилгээний арга бол бүх хэлбэрийн глаукомыг ялган оношлох, өнцөг хаагдалт, 2-догч глауком, өнцгийн өргөн болон шинэ судаснуудын ургалт, солонгын эмгэг сэртэнгүүд байх, гониосенехи, пигмент, эксфоляцийн материалаар өнцөг хаагдах, анатомийн гажгууд зэргийг илрүүлэх оношилгооны чухал ач холбогдолтой

e) Нүдний уг дурандах- харааны мэдрэлийн экскавацийн хэмжээ, нейроретинал рим нарийсах эсвэл алга болох, сэтэрхий, splinter цус харвалт, диск дээрх судасны байрлал өөрчлөгдөх, мэдрэлийн ширхгийн давхарга саарал (pallor) перипапиляр ба парапапиляр атрофи, дискийн хонхойлт, нүцгэрсэн судас, судасны махирлал, шар толбо болон торлогийн зах хэсэгт өөрчлөлт гарсан эсэхийг шинжилж тогтооно.

1. Бүтцийн оношилгоо

• UBM - ультрасаунд биомикроскопи. Гониоскопи хийх боломжгүй тохиолдолд нүдний өмнөд хэсгийн өнцгийн бүтэц, гаж хөгжлийг илрүүлэх, ирис, циллиарын бие, болор, хиймэл болрын байрлал, шилэнцрийн урьд хэсэг, нүдний гэмтэл, глауком мэс засал хэр амжилттай хийгдсэн зэргийг UBM-ийн тусламжтайгаар оношлоно.
• OCT торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхаргад анализ хийх. Харааны мэдрэлийн толгойг дүгнэх, өмнөд сегментийн өнцгийн байрлал, тогтоц, болрын мултрал, хагалгааны үр дүнг харж болно.
• GDx торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхаргын зузаан, харааны мэдрэлийн толгойн гэмтэл, шар толбо, эвэрлэгийг эд эсийн өөрчлөлтийг оношлох.
• HRT харааны мэдрэлийн толгойн хэмжээ, глаукоматозны гэмтлийг тогтоох,, дискийн хэлбэр хэмжээ тогтоцыг зурах, бүтцийн гаж хөгжлийг тогтоох, торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхарга ба угийн зураг авна.

2. Үйл ажиллагааны оношилгоо: харааны талбай шалгах

• Харааны талбайн захын хараа алдалтыг шалгах
• Харааны мэдрэлийн үйл ажиллагааны байдлыг тогтоох
• Хараа алдалт хэр хурдан явагдаж байгааг тогтоож үнэлэх
• Харааны талбайн даамжирсан алдагдлыг эрт илрүүлэх
• Бусад нүдний эмгэгээс шалтгаалж хараа алдалт явагдаж байгаа эсэхийг ялган оношлох
• Глаукомын өвөрмөц харааны талбайн алдагдлын байрлал, хэлбэр хэмжээг тогтоох

3. Глаукомын эмийн эмчилгээний зарчим

Тухайн өвчтөний амьдралын хэв маяг, эрүүл мэндийн байдал,өвчтөнг хянах ба эмчилгээний журмыг мөрдөх, эрсдэл хүчин зүйл дээр суурилсан оношилгоо эмчилгээний стратеги боловсруулж дүгнэн бай даралтыг тогтоож глаукомын эмчилгээг шийдвэрлэх ёстой.

Бай даралтыг нарийн мэргэжлийн эмч тогтоох ёстой. Глаукомын улмаас харааны мэдрэлийн гэмтэл үүсэхээс сэргийлэх ба даамжралыг цааш нэмэгдүүлэхгүйн тулд бай даралтыг заавал тогтоох хэрэгтэй. Харааны мэдрэлийн толгойн гэмтэл болон хараа алдах өндөр ба дунд эрсдэлт хүчин зүйлүүдийн даамжралын зэргийг үндэслэн нүдний дотоод даралтыг тооцоолж гаргасныг бай даралт гэж үзнэ. Бай даралт тогтоосноор тухайн хүний хараа алдах өндөр эрсдлийг бууруулж сохролоос эрт сэргийлж чадна.

Анхдагчаар глауком өвчин оношлогдох буюу сэжиглэгдсэн тэр үеийн эсвэл хамгийн их даралтыг суурь даралт болгон авч үздэг.

Суурь даралтыг хэдэн хувиар бууруулах буюу стандарт хазайлтаас хэдэн mmHg –аар буулгаж бай даралтанд хүргэхийг эмч өвчтөнийг үнэлж эмийн анхны сонголтоо хийнэ. Хэрвээ тухайн өвчтөн хаалттай өнцөгт глауком өвчин оношлогдсон тохиолдолд лазер эмчилгээг хийлгэсний дараа бай даралтыг тогтоосноор эмийн сонголтоо хийх хэрэгтэй. Суурь даралтыг буулгаж бай даралтанд хүрэхийн тулд яаралтай тусламжийн журмаар гиперосмотик уулгах ба судсаар бусад бүлгийн эмүүдтэй хавсран хэрэглэнэ.

Ойрын 5 жилд глауком бүхий өвчтөнд хараа алдах өндөр ба дунд эрсдэл хүчин зүйлүүдийг үнэлж даралтыг буулгах эмчилгээний аргыг шийдвэрлэнэ.

Доор дурдсан глауком бүхий хараа алдах өндөр эрсдэлтэй өвчтөний нүдний даралтыг суурь даралтаас 40% иас дээш хэмжээгээр буулгах буюу хүн амын дундаж нүдний даралтын стандарт(16 ± мм муб.) хазайлтаас доогуур түвшин 1-4 мм муб-аар буулгах зорилгоор эмчилгээний төлөвлөгөөг боловсруулан эмчилнэ.

• Хаалттай өнцөгт глауком
• 2-догч глауком
• Пигментэд глауком
• Псевдоэксфолятив глауком
• Нүдний даралт хэт өндөр
• 2 нүдний глауком
• Харааны талбайн алдагдал хурдан ба даамжирсан явцтай
• Глаукомын хүнд буюу эцсийн шатанд байгаа залуу хүн

Доорх глауком бүхий хараа алдах дунд эрсдэлтэй, өндөр эрсдэлтэй глаукомын сэжиг бүхий өвчтөний нүдний даралтыг суурь даралтаас 30% иас дээш хэмжээгээр буюу хүн амын дундаж нүдний даралтын стандарт хазайлттай ижил түвшин буулгана.

• Нүдний бага даралттай глауком
• Өндөр нүдний даралттай анхдагч өнцөг хаагдалт ба анхдагч өнцөг хаагдалтын сэжигтэй
• Нүдний даралт өндөр, харааны талбайн хөнгөн алдагдал, харааны мэдрэлийн нейропатийн хөнгөн хэлбэр
• Залуу хүн

Дараах глауком бүхий хараа алдах дунд эрсдэлтэй, глаукомын сэжиг бүхий өвчтөний нүдний даралтыг суурь даралтаас 20%-иас дээш хэмжээгээр буюу хүн амын дундаж нүдний даралтын стандарт хазайлтаас дээгүүр түвшин 1-2 мм муб. буулгана. Үүнд:

• Нэг нүд нь глаукомын харааны мэдрэлийн нейропати гэж оношлогдсон
• Нүдний даралт өндөр, эвэрлэг нимгэн, ХМД сэжиг бүхий олон эрсдэлтэй нүдний гипертензи
• Псевдоэксфоляцийн хам шинж
• Залуу хүн
• ХМД-ийн давтан цус харвалт

Эмийн эмчилгээ

Эмийн эмчилгээ эхлэхийн өмнө эмчилгээний төлөвлөгөөг боловсруулж, хэзээ эмчлэх, хэрхэн эхлэх, хараа алдах өндөр эрсдэлтэй глауком бүхий өвчтөний оргил ба суурь даралтыг олох, бай даралт ба өдрийн, хоногийн даралтын хэлбэлзлийг тогтооно.

Эмийн сонголт нь глаукомыг үүсгэж буй механизм болон эрсдэлт хүчин зүйлүүдээс хамаарна. Ихэнх өвчтөнд үр дүнтэй, өргөн сонголттой, өвчтөн дагаж мөрдөх өндөр боломж бүхий эмийн анхны сонголтоо хийж дараагийн давтан үзлэг буюу хяналтанд ирэх хугацааг товлоно.

Өвчтөнд өвчний талаар мэдээлэл өгөх, даамжрал ба хүндрэл нь эргэшгүйгээр хараа алдалтанд хүргэхийг тайлбарлан ойлгуулах, бусад эрхтэн системийн өвчнийг эмчлүүлэх, эмчилгээний үр дүн, гаж нөлөөг хэлэх, глауком үүсэхэд удамшлын нөлөө их учир өвчтөний гэр бүлийн гишүүд (ялангуяа цусан төрлийн хамаатан садангууд) урьдчилан сэргийлэх үзлэг, шинжилгээнд тогтмол хамрагдаж байхыг хэлж зөвлөнө.

Өвчний талаар ном товхимол болон гарын авлага тараах, өвчтөнийг өөрийгөө хянах ба эмчилгээний заалтыг биелүүлэх аргад сургаснаар зөвхөн өвчтөн өөрөө эмчийн зааврыг цаг хугацаанд нь биелүүлэх, зөв амьдралын хэв маяг, хооллолт, ажлын дэглэм сахиж чадна.

Эмчилгээг хэрхэн эхлэх вэ?

• Нүдний даралт ихэсгэж буй эм хэрэглэж байвал зогсоох
• Үрэвслийн шалтгаантай бол үрэвслийг эмчлэх
• Нүдний даралтыг буулгах (эмээр, лазер, мэс засал)
• Өмнөд хоргын өнцгийн гажиг болон эмгэг байвал лазер ба мэс заслаар эмчлэх
• Глауком өвчний эмийн бүлгүүд: Эмийн эхний сонголтыг эхлэхийн өмнө заавал хараа алдах өндөр эрсдэлт хүчин зүйлийг тогтоож суурь даралтаас хамааруулан бай даралтаа тогтоосноор эмийг сонгох нь оновчтой эмчилгээ болно.

Адренэргик антагонистууд (b блокатор) -шингэн үүсэлтийг бууруулах.

a) Сонгомол бусаар b адреноэргик рецепторт хориг үүсгэдэг. Нүдний шингэн үүсэлтийг саатуулдаг.

• Timolol: 0,25%- 0,5% дусаалгын болон гель хэлбэрээр савлагддаг. 1 дуслаар өдөрт 1-3 удаа дусаах ба 13%-33% хүртэл нүдний дотоод даралтыг буулгах үйлдэлтэй. Анхдагч ба архаг нээлттэй өнцөгт глауком, 2-догч нээлттэй өнцөгт глауком, хурц ба архаг анхдагч хаалттай өнцөгт глауком, 2-догч хаалттай өнцөгт глауком, хүүхдийн глауком, шинж тэмдгийн гаралтай нүдний даралт ихэсэлтэнд хэрэглэнэ. 1-2 цагийн дараа үйлчилгээний хамгийн дээд цэгтээ хүрдэг. 24 цагийн дараа биеэс бүрэн ялгарна. Холиноэргик ба бусад бүлгийн эмүүдтэй хавсарч хэрэглэгдэхэд үр дүнтэй.
• Carteolol: 1-2%, 5 мл савлагдана. 23-26%-аар нүдний даралтыг буулгадаг. Холиноэргиктэй хавсарч хэрэглэхэд маш үр дүнтэй ба 24-40%-иар нүдний дотоод даралтыг бууруулдаг байна. Анхдагч ба архаг нээлттэй өнцөгт глауком, 2-догч нээлттэй өнцөгт глауком, хурц ба архаг анхдагч хаалттай өнцөгт глауком, 2-догч хаалттай өнцөгт глауком, хүүхдийн глауком, шинж тэмдгийн гаралтай нүдний даралт ихсэлтэнд хэрэглэнэ.
• Levobunolol: 0,25% - 0,5%, 2,5- 5мл ба 3 цагийн дараа даралт буулгах үйлчилгээ нь дээд цэгтээ хүрч 24 цагийн дараа үйлчилгээ гарна. 1 дуслаар өдөрт 1-2 удаа дусаана. Архаг нээлттэй өнцөгт глауком ба нүдний дотоод даралт ихсэлтийн үед хэрэглэнэ.
• Metipranolol: 0,3% ба 1 дуслаар өдөрт 1-2 удаа хэрэглэнэ. Өвчтөнг маш оновчтой сонгож хэрэглэх хэрэгтэй. Нээлттэй өнцөгт глауком ба афакия глауком, пегментийн глауком, шинж тэмдгийн гаралтай нүдний даралт ихсэх, өсвөр насны глаукомын үед хэрэглэнэ.

b) Сонгомлоор b адренэргик рецепторт хориг үүсгэдэг. Шингэн үүсэлтийг бууруулна.

• Betaxolol: 0,25%-0,5% ба өдөрт 1-3 удаа дусааж хэрэглэнэ. 11,5%-17,5%-иар бууруулах ба хоруу чанар маш бага юм. Нээлттэй өнцөгт глауком илүү үр дүнтэй гэж үздэг. Бусад даралт буулгах эмүүдтэй хавсарч хэрэглэнэ.

c) Бусад төрлийн b блокаторууд: d- Timolol, Atenolol 2-4%, Metoprolol 1-5%, Pindolol 0,5-1%, Nadolol 1-2%, Befunolol 0,25-0,5%, Penbutolol Адренэргик агонистууд: 2-р үеийн адренэргик рецепторыг хориглодог. Анхдагчаар шингэн үүсэлтийг бууруулах мөн увейсклерийн замаар шингэн ялгаралтыг ихэсгэдэг хоёрлосон үйлчилгээтэй ба уушги, зүрх судасны үйл ажиллагаанд бага гаж нөлөөтэйгөөрөө давуу талтай.

Сонгомол a -2 адренэргик агонист

Brimonidine: 0,2-0,5% ба өдөрт 2-3 удаа дусааж хэрэглэнэ. 17-19% иар нүдний даралтыг бууруулдаг. Бусад бүлгийн эмүүдтэй хавсарч хэрэглэхэд даралт бууруулах нөлөө нь ихэсдэг. Харааны мэдрэлийн гэмтлээс сэргийлдэг гэж үздэг ч яаж нөлөөлдөг нь тодорхойгүй. 2 цагийн дараа дээд хэмжээндээ хүртэл үйлчилгээгээ үзүүлдэг.

Apraclonidine: 0,5%-1%; 2,5-5мл ба 1 дуслаар өдөрт 2-3 удаа дусаана. 27 % -37%-иар нүдний даралтыг бууруулна. 3-5 цагийн дараа дээд хэмжээндээ хүртэл үйлчилнэ. Өмнөд хэсгийн лазерын мэс заслын дараа, архаг анхдагч ба 2-догч глаукомын үед нүдний дотоод даралт буулгах зорилгоор хэрэглэнэ.

Сонгомол бус адренэргик агонистууд

Epinephrine: 0,1%- 2%-ийн 5 мл савлагдах ба 1 дуслаар өдөрт 2-4 удаа дусаах болон холинэргик, антихолинэстраз, карбоангидрази ингбиторуудтай хавсарч хэрэглэн нүдний дотоод даралт бууруулахад үр дүнтэй. 12-24 цагийн турш даралт бууруулах үйлчилгээ үзүүлдэг. Нээлттэй өнцөгт глауком ба өмнөд камер дунд зэргийн гүнтэй үед хэрэглэнэ. Өнцөг нарийн ба афакия, псевдофакия глаукомын үед хэрэглэхгүй.

Dipivefrin: 0,1%, 5-15 мл савлагдах бөгөөд 12 цагт 1 удаа дусааж хэрэглэнэ. 30- 1 цагийн хооронд үйлчилгээ нь дээд хэмжээндээ хүртэл үйлчилдэг. Архаг нээлттэй өнцөгт глауком ба шинж тэмдгийн гаралтай даралт ихэсэх үед даралт хянах зорилгоор дусаана. Хурц хаалттай өнцөгт глауком болон хүүхэн харааны хоригтой үед хэрэглэхгүйг анхаарах.

Холинэргикүүд: Трабекулаар шингэн гадагшлах урсгалыг сайжруулна. Хүүхэн харааны хоригийг зогсоох

Pilocarpine: 1%-10%, 5 мл болон 1 дуслаар өдөрт 10 минутаас эхлээд 6 удаа дусааж хэрэглэнэ. 2 цагийн дараа хамгийн дээд хэмжээндээ хүрч үйлчлэх ба 14%- 20% хүртэл нүдний дотоод даралтыг бууруулна. Архаг нээлттэй өнцөгт глауком, хурц хаалттай өнцөгт глауком, архаг хаалттай өнцөгт глауком захын сенехитэй, циклодиализын мэс ажилбарын дараа өргөнөөр хэрэглэнэ. Малигнант глауком, үрэвсэлтэй холбоотойгоор үүссэн глаукомын үед эсрэг заалттай. Бусад глауком эсрэг эмүүдтэй хавсарч хэрэглэнэ.

Carbochol: 0,75-3,0% өдөрт 3 удаа дусаана. Үйлчилгээ нь дусааснаас хойш 10-15 минутын дараа эхлэж 8 цаг үргэлжилнэ. Малигнант глаукомын үед хэрэглэхийг хориглоно. Хагалгааны өмнө ба дараа intracameral carbochol хэрэглэнэ

Простогландин аналогууд: Увеоскелерээр шингэн гадагшлалтыг нэмэгдүүлэнэ.

Latanoprost: 0,005% - 0,25 мл ба өглөө дусаахад 31%-иар бууруулах болон орой 35%-иар даралтыг багасгадаг. Эмийн найрлагаас шалтгаалж 1 дуслаар өдөрт 1-2 удаа хэрэглэж болно. Захын иридотоми хийсний дараа анхдагч хаалттай өнцөгт глаукомын үед хэрэглэхэд үр дүн сайтай. Бусад бүлгийн эмүүдтэй хавсарч хэрэглэхэд илүү даралт буулгах үйлчилгээ үзүүлдэг.

Unoprostone: 0,12-0,15% ба 0,25 мл савлагддаг. 11-23%-иар нүдний дотоод даралт бууруулах үйлдэл үзүүлдэг. 1 дуслаар өдөрт 1-2 удаа эмийн тунгаас хамаарч хэрэглэнэ. Анхдагч нээлттэй өнцөгт глауком болон анхдагч хаалттай өнцөгт глаукомын үед хэрэглэнэ.

Travoprost: 0,004-0,25 мл болон 30-33%-иар нүдний даралтыг бууруулна. 1 дуслаар өдөрт 1-2 удаа дусаана.

Bimatoprost: 0,03%-3 мл савлагаатай ба 1 дуслаар 1 удаа орой хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй.

Карбоангидраз ингибиторууд: Шингэн үүсэлтийг бууруулах үйлдэлтэй.

• Хэсгийн: циллиарын бие дэх изоэнзим –II карбоангидразаг хориглогсноор шингэн үүсэлтийг багасгаснаар нүдний дотоод даралтыг бууруулах үйлдэл үзүүлнэ.
• Dorzolamide: 0,5-2%, 5 мл бөгөөд 1 дуслаар өдөрт 2-3 удаа дусаана. Хэрэглэснээс хойш 2 цагийн дараа 14,7-27%, 8 цагийн дараа 12,9-17,5%, өдрийн турш 18-20%-иар нүдний дотоод даралтыг бууруулдаг байна. Бусад бүлгийн эмтэй холимог буюу хавсарч хэрэглэхэд үр сайтай. Хурц анхдагч болон 2-догч нээлттэй өнцөгт глауком ба хаалттай өнцөгт глаукомын үед дангаар буюу хавсарч хэрэглэнэ.
• Brinzolamide: 1%-2,5-15 мл хүртэл савлагддаг. 1 дуслаар өдөрт 2-3 удаа дусааж хэрэглэнэ. 2 цагийн дараа үйлчилгээ нь дээд цэгтээ хүрдэг. 19,1-20,1% хртэл даралтыг бууруулдаг. Бусад бүлгийн эмүүдтэй хавсарч болон холимог байдлаар дусаахад 14-51%-иар нүдний даралтыг багасгадаг. Ихэвчлэн нээлттэй ба хаалттай глаукосын үед сонгож хэрэглэнэ.
• Уухаар: сормослог биеийн карбоангидраз ферментийг дарангуйлж шингэний ялгаралтыг багасгахын зэрэгцээ түүний урсгалыг сайжруулж байгаатай холбоотой.
• Acetazolamide: насанд хүргэгчдэд 250 мг 6 цагаар уух эсвэл 500 мг өдөрт 1-2 удаа яаралтай тусламжийн журмаар ууж хэрэглэнэ. Хүүхдэд 5-10 мг/кг биеийн жинд тооцон 4-6 цагийн зайтай уулгана. Энэ хэлбэр нь 2 цагийн дараа дээд хэмжээндээ хүрч үйлчлэх бөгөөд 8-12 цаг үйлчилгээ нь үргэлжилнэ. Хурц хаалттай өнцөгт глаукомын үед судсаар тарина. Нүдний дотоод даралтыг 30-60% хүртэл бууруулна.
• Methazolamide: 25-50 мг 2-4 удаа уулгах ба 100 мг өдөрт 3 удаа хүртэл уулгаж хэрэглэнэ. Хурц ба архаг глаукомын үед миотик, осмотик болон бусад нүдний даралт бууруулах эмийн хамт хэрэглэнэ. Гаж нөлөө багатай.
• Dichlorphenamide: 25-50 мг өдөрт 3 удаа, 100 мг 12 цагийн зайтай ууж хэрэглэнэ.

Гиперосмотик: шилэнцрийн эзлэхүүнийг багасгах. Гипоталамусаар харааны мэдрэлд шууд хүрэх. Төв мэдрэлийн системд нэвтэрч нүдний дотоод даралтыг нэмэлтээр буулгах. Уухаар: Изосорбид.

Судсаар: Маннитол 25% уусмалыг 1-2 гр/кг биеийн жинд тооцон судсаар аажим тарина. Хурц хаалттай өнцөгт глаукомын үед яаралтай дуслаар судсанд тарина.

Кальцийн сувагт хориг үүсгэдэг эм:

Нифедипин - уухаар хоол боловсруулах замаар сайн шимэгдэнэ. Хэрэглэснээс 15-20 минутын дараа үйлдэл эхэлж 6-8 цаг үргэлжилнэ. 90% цусны уурагтай нэгдэнэ. Бие махбодоос бөөрөөр ялгарна.

Ном зүй

1. Ritch R, Shield MB, Krupin T(Eds). The Glaucoma. 2nd ed. St Louis: Mosby, 1996.
2. Shields MB. Textbook of Glaucoma. 5th ed, Philadelphia: William and Wilkins, 2005
3. Shields MB. Textbook of Glaucoma. 4th ed, Philadelphia: William and Wilkins, 2000
4. Mandal AK, Netland PA. The Pediatric Glaucoma Edinburgh, Elsevier, 2006
5. Stamper RL, Liberman MF Drake MV (Eds ) Backer- Schaffer,s Diagnosis and Therapy of the Glaucomas. 7 th ed. St. Louis, Mosby, 1999
6. Glaucoma Diagnostics Christopher K. Leung, Dennis S. Lam, Ningli Wang, Robert Ritch, Robert N. Weinreb 2008
7. Parsons’ Diseases of the Eye. 19th, 20th ed, Ramanjit Sihota, Radhika Tandon. 2007, 2008
8. Jack J Kanski. 6th ed, Clinical Ophthalmology
9. Text of Glaucoma, 5th ed. Nitin Nema
10. Textbook of Ocular Therapeutics 2006 Garg. Pandey
11. AAO, Clinical Science Course on Glaucoma, 2000
12. Bartlett. JD, Clinical Ocular Pharmacology,ed. 4, Boston:
13. Butterworth- Heinemann, 2001.

 

Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Хянасан: Ц.Мөнхцэцэг

Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 3140