Шастины Төв Эмнэлэг
Судалгааны зорилго
Нүдний алимны эргэн тойрны өөхийг багасгах замаар нүд бүлтийлтийг багасгах боломжийг судлах
Судалгааны хэлбэр
Бичиглэл судалгаа
Судалгааны арга
Судалгаанд хамрагдсан Грейвсийн нүдний эмгэгтэй нийт 3 өвчтөний 5 нүдэнд (1-эрэгтэй, 2 эмэгтэй) нүдний доод зовхины салстаар зүслэг хийх аргаар FROD хагалгаа хийн судалгааг 2010 оны 10 сараас 2011 оны 3 сарын хооронд явуулав. 5 нүд хагалгааны өмнө ба дараа дээд зовхины ретракцитай. Өвчтнүүдийн 1 нь хагалгааны өмнө нь диплопитой; 2 нь диплопигүй; давтан үзлэгийн хугацаа 1 долоо хоног ба 1 сар, өвчтнүүдийн хагалгааны өмнөх ба дараахи Хертелийн үзүүлэлт болон диплопийн өөрчлөлтийг судлав.
Судалгааг Шастины Нэрэмжит Төв Эмнэлгийн нүдний эмгэг судлалын тасагт явуулсан.
Үр дүн
1 өвчтөний 1 нүд нь диплопи буюу юм хоёрлож харагдах шинж хагалгааны өмнө илэрч байсан тэр нь өөрчлөгдөөгүй 35 PD ET хэвээр үлдсэн. Нөгөө 2 өвчтөнд диплопи байгаагүй ба хагалгааны дараа ч үүсээгүй. Өвчтнүүд бүгдээрээ дээд зовхины ретракцитай харин 1 өвчтөн доод зовхины ретракцитай, ретракцийн байдал хагалгааны дараа өөрчлөгдөөгүй. Өвчтөн 1 зүүн нүдний экзофтальмтай Хертел 17 ба 24 мм, зүүн нүдний ухархайнаас 6 мл өөх авсан Хертел зүүн нүдэнд 18 мм болсон. Өвчтөн 2 хагалгааны өмнө Хертел 23 ба 24 мм, хагалгааны явцад ухархай болгоноос 4 мл өөх авахуулсан. Хагалгааны дараа Хертел тогтвортой 19 ба 20 мм болсон. Өвчтөн 3 Хертел 23 ба 23 мм байсан, мэс заслын үед 4,5 ба 4,5 мл өөх авсан. Хагалгааны дараа Хертел тогтвортой 19 ба 19 мм болсон. Хагалгааны явцад их хэмжээний цус хуралтын хүндрэл гараагүй. Түүнчлэн харааны мэдрэл, тархины бусад мэдрэхүйн мэдрэлүүдийн гэмтлийн шинж ажиглагдаагүй болно.
Дүгнэлт
Грейвесийн экзофтальм бүхий өвчтөнүүдэд FROD аргаар эмчилгээ хийснээр нүд бүлтийлтийг мэдэгдэхүйц хэмжээгээр бууруулан, шинээр диплопи үүсэхийг багасгах боломжтой юм.
Грейвесийн офтальмопати буюу бамбай булчирхайн хамааралтай нүдний эмгэг (БХНЭ) нь нүд урагш түрж бүлтийх, дээд доод зовхи татагдах, нүдний хөдөлгөөн өөрчлөгдөх, эвэрлэгийн үрэвсэл, нүдний мэдрэлийн эмгэг, нүдний эргэн тойрны эдийн болон салстын хаван үүсч нүдний гоо сайхан алдагдах зэрэг өөрчлөлтүүдээр илэрдэг аутоиммуни эмгэг юм [1,2]. Одоо үед нүдний эргэн тойрны өөхийг авч нүдэнд үзүүлэх даралтыг бууруулах мэс заслыг нүдний салст бүрхэвчээр хийх, эсвэл дээд доод зовхины арьсанд зүслэг хийх гэсэн аргуудын аль нь илүү оновчтой болох нь маргаантай байгаа хэдий ч ямар ч аргаар авах нь БХНЭийн үед илэрдэг нүдний өөрчлөлтүүд тухайлбал нүд бүлтийхийг багасган нүдний гоо сайхныг сайжруулахад тустай байдаг байна [3,4]. БХНЭийн эмгэг жам нь хэдийгээр тодорхойгүй боловч энэ нь нүдний гадна талын булчин болон холбогч эдийн аутоиммунны үрэвслийн үр дүн хэмээн үздэг. Т-лимфоцит эсүүдийн инфильтраци, нүдний гаднах булчингийн фибробласт болон өөхний-адипоцит эсүүдийн хуваагдал хэт олширсноор өвчний эхний үе шатаас эхлэн нүдний эргэн тойрны өөх ихсэж, нүдний булчингийн хаван үүссэнээр нүд урагш түрж бүлтийх, булчингийн эд холбогч эдээр солигдох өөрчлөлт болон эдийн хатингаршил үүсдэг [5,6,7]. Монгол өвчтөнд нүдний эргэн тойрны өөхийг мэс заслын аргаар авч нүд бүлтийхийг бууруулах боломжийг судлах, хагалгааны дараа юм хоёрлон харагдах шинж буюу диплопи үүсэхийг ажиглах зорилгоор энэхүү судалгааг хийсэн болно.
Судалгааны арга
Судалгааг Шастины Нэрэмжит Төв Эмнэлгийн нүдний эмгэг судлалын тасагт 2010 оны 10 сараас 2011 оны 3 сарын хооронд явуулсан болно. Судалгаанд Грейвсийн нүдний бүлтийлттэй эрэгтэй 1, эмэгтэй 2, нийт 3 өвчтөн (нийтдээ 5 нүдний ухархай), хамрагдсан бөгөөд Грейвсийн нүдний эмгэгтэй гэж оношлогдсон эдгээр өвчтөнүүдэд проптоз буюу нүд урагш түрж бүлтийх шинж, диплопи буюу юм хоёрлож харагдах, эсвэл диплопийн шинж тэмдэггүй, эсвэл нүдний эргэн тойрны булчингийн хөдөлгөөн хязгаарлагдах зэрэг шинжүүд илэрсэн болно. Эдгээр өвчтөнүүдэд нүдний эргэн тойрны өөхийг авч нүдний бүлтийлтийг багасгах буюу FROD аргаар хагалгаа хийсэн бөгөөд 5 ухархайд Transforniceal буюу доод зовхины салстаар зүслэг хийх аргыг хэрэглэсэн. Судалгаанд хамрагдсан өвчтөнүүдийн дундаж нас болон түүний стандарт хазайлт нь 43,3±13.3 жил байсан ба өвчтөнүүдийн 2 нь эмэгтэй байсан бөгөөд өвчтнүүдийг давтан үзлэгийн хугацаа 1 долоо хоног ба 1 сар байв (Хүснэгт 1).
Судалгаанд өвчтөнүүдийг Грейвсийн нүдний эмгэгийн улмаас нүдний алим урагш түрж бүлтийх шинж (экзофтальм), Хертелийн экзофтальмометрийн шинж 6 сарын турш тогтвортой байх, бамбай булчирхайн үйл ажиллагаа 3 ба түүнээс дээш хугацаагаар хэвийн байдалтай байх зэрэг шалгуураар сонгон авсан бөгөөд хэрэв өвчтөн зовхи, ухархай, нүдний үрэвсэлтэй байсан гэсэн анамнезтай, эсвэл өмнө нь нүдний ухархайд мэс засал хийлгэж байсан, нүдний мэдрэлийн дарагдлын шинж тэмдэгтэй байсан, эсвэл ямар нэгэн байдлаар гэмтэл авч байсан, нүдний эргэн тойрон булчингууд хэвийн хэмжээнээс 2 дахин томорсон зэрэг шинж тэмдэгтэй өвчтөнүүдийг хагалгаанд оруулаагүй болно.
Хагалгааны өмнөх үзлэгт харааг шалгах best corrected visual aquity, Хертелийн нүдний бүлтийлтийн хэмжээс, харааны мэдрэлийн дискийн урвуу офтальмоскоп шинжилгээ, захын хараа, нүдний дотоод даралтыг хэмжих, эвэрлэгийг флюоресцеинээр будаж шинжлэх, эвэрлэгийн төвөөс дээд зовхины ирмэг хүртэл зайг хэмжих-margin reflex distance for lid height, нүдний хялар болон юм хоёрлож харагдах буюу диплопийн шинжийг илрүүлэх, мөн нүдний гаднах булчингуудын хөдөлгөөний чадавхийг хэмжих зэрэг үзлэг шинжилгээнүүдийг багтаасан болно. Түүнчлэн нүдний гаднах булчин томрох болон нүдний ухархайд нягтрал ихсэх-crowding apex шинжүүд үүсэх эрсдэл буй эсэхийг илрүүлэх зорилгоор хагалгааны өмнө судалгаанд хамрагдсан бүх өвчтөнүүдийн нүдний ухархайг компьютер томографийн шинжилгээгээр шинжилсэн.
Хагалгааны дараах шинжилгээг хагалгаанаас хойш нэг долоо хоног, 1 сарын дараа давтан хийсэн. Ингэхдээ хагалгааны өмнөх болон дараах (ялангуяа хагалгаанаас хойшхи 1 сарын дараах) үеийн Хертелийн хэмжээсүүд, хагалгаагаар авсан өөхний хэмжээ, болон FROD хагалгааны дараах хүндрэл зэрэгт ихээхэн анхаарал хандуулсан.
Грейвсийн нүдний эмгэгтэй өвчтөний FROD хагалгааны өмнөх болон дараах байдлыг авсан өөхийг харуулав (Зураг 1). 48 настай экзофтальмтай эмэгтэй өвчтөний Хертелийн үзүүлэлт хагалгааны өмнө зүүн нүдэнд 24 мм байсан бол хагалгааны дараа Хертелийн үзүүлэлт 2 нүдэнд 18 мм болсон байна.
Хагалгааны техник
Нүдний эргэн тойрны өөхийг нүдний доод зовхины салстад зүслэг хийх аргаар авсан. Ерөнхий мэдээгүйжүүлэлтийн дор нүдний гадна булангийн арьсыг зүсэж шулуун хайчаар ухархайн ясны гадна ирмэг хүртэл lateral canthotomy хийв. Нүдний гадна булангийн холбоосын доод хэсгийг хайчилсаны дараа нүдний салстыг нүдний доод мөгөөрс (tarsal plate)-ийн доогуур хийв. Ойр орчмыг нь гэмтээлгүйгээр мэс заслын мохоо аргыг ашиглан болгоомжтойгоор нүдний өөхийг (extraconal and intraconal fat) авсан. Хамгийн тохиромжтой хэмжээний өөхөн эдийг (3-7 мл, 0.5-0.7 мл extraconal fat) чимхэж огтлох аргаар авсан ба цус гарах ба нүдний ар хэсэгт цус хурахаас сэргийлэх үүднээс түлэх техникийг өргөн ашигласан. Нүдний салст бүрхэвчийн шархыг салст бүрхэвчид хайлдаг утсаар (6-0 викрил утас) харин нүдний гадна өнцгийн хэсэгт 5-0 полигликолийн хүчилтэй утсаар, арьсанд 6-0 нейлон утсаар оёдол тавьсан. Хоёр талдаа экзофтальмтай өвчтөнүүдийн 2 нүдний хагалгааг нэг зэрэг хийсэн. Хагалгааны дараа нүдний эргэн тойронд хаван болон бусад хүндрэл үүсэхээс сэргийлэх зорилгоор цефазолин антибиотикийг 1000 мг-аар өдөрт 3 удаа 3 өдрийн турш хийхээс гадна, амаар преднизолоныг 10 мг-аар өдөрт 2 удаа 7 хоногийн турш уулгасан.
Үр дүн
1 өвчтөний 1 нүд нь диплопи буюу юм хоёрлож харагдах шинж хагалгааны өмнө илэрч байсан тэр нь өөрчлөгдөөгүй 35 PD ET хэвээр үлдсэн. Нөгөө 2 өвчтөнд диплопи байгаагүй ба хагалгааны дараа ч үүсээгүй. Өвчтөнүүд бүгдээрээ дээд зовхины ретракцитай харин 1 өвчтөн доод зовхины ретракцитай, ретракцийн байдал хагалгааны дараа өөрчлөгдөөгүй. Өвчтөн бүрээр Хертелийн үзүүлэлтүүд ба авсан өөхний хэмжээ, диплопийн байдлыг хэрхэн өөрчлөгдснийг үзүүлэв (хүснэгт 1).
Эдгээрээс Хертелийн хэмжигдэхүүн хамгийн ихээр өөрчлөгдсөн өвчтөн 1, энэ нь авсан өөхөн эдийн хэмжээ хамгийн их байсан. Өвчтөн 1 зүүн нүдний экзофтальмтай Хертел 17 ба 24 мм (баруун ба зүүн нүд) байсан, диплопи байхгуй, төвийн болон захын хараа хэвийн, дээд зовхины ретракцитай, ухархайн компьютер томографид нүд хөдөлгөгч булчингууд томроогүй байдалтай хагалгаанд ороод 7 хоногийн дараа Хертелийн үзүүлэлт 18 мм болоод 1 сарын дараа хэвээрээ 18 мм байсан. Өвчтөн 2 хагалгааны өмнө Хертел 23 ба 24 мм, зүүн нүд дотогш 35 PD хялар, 2 нүд дээд доод зовхины ретракцитай, компьютерт томографид дотор булчин хэмжээнээс бага зэрэг томорсон байдалтай хагалгаанд ороод ухархай болгоноос 4 мл өөх авахуулсан. Хагалгааны дараа Хертел тогтвортой 19 ба 20 мм болсноос гадна диплопийн байдалд өөрчлөлт гараагүй, дээд доод зовхины ретракци хэвээр үлдсэн. Өвчтөн 3 төвийн болон захын хараа хэвийн, Хертел 23 ба 23 мм байсан, дээд зовхины ретракцитай, диплопигүй, компьютер томографид 2 нүдний доод ташуу булчин бага зэрэг томорсон, дээд зовхины бага зэргийн хаватнай хагалгаанд ороод 4,5 ба 4,5 мл өөх авахуулсан. Хагалгааны дараа Хертел тогтвортой 19 ба 19 мм болсон ба бусад үзүүлэлтүүд хэвээр үлдсэн. Хагалгааны явцад их хэмжээний цус хуралтын хүндрэл гараагүй (их хэмжээний цус хуралт гэдэгт нүд огцом урагш бүлтийж томрох, нүд болон нүдний ухархайгаар гэнэт хүчтэй өвдөх, харааны мэдрэлийн гэмтлийн болон хагалгааны дараа гэнэт цус алдах зэрэг томоохон хүндрэлүүдийг үүсгэх ойлголтыг багтаасан болно). Түүнчлэн харааны мэдрэл, тархины бусад мэдрэхүйн мэдрэлүүдийн гэмтлийн шинж ажиглагдаагүй болно.
Хэлцэмж
Хэдийгээр нүдэнд үзүүлэх даралтыг багасгах хагалгааны арга илүү хөгжингүй болж байгаа хэдий ч хагалгааны дараах диплопи ийм төрлийн хагалгааны гол хүндрэл болсон хэвээр байна гэж судлаачид үзэж байгаа. Орбитын даралтыг багасгах хагалгаа хөгжин байх үед трансантраль Вальш-Огурагийн арга ба зовхины салстаар болон субцильяр зүслэгээр доод-дунд хэсгээр декомпрэсси [9-12] хийх аргууд байсан боловч хагалгаанаас болж үүсэх эмгэгүүд тухайлбал хагалгааны дараа хялар ихсэх [13], орбитын целлюлит, шинээр диплопи үүсэх, мэдрэхүйн алдагдал, хараагүй болох зэрэг хүндрэлүүд энэ төрлийн хагалгааг улам боловсронгуй болгох шаардлагатайг харуулсан.
Шор болон түүний хамтрагчдын хийсэн судалгаагаар Грейвсийн нүдний эмгэгтэй өвчтөнүүдэд доод-төв хэсгийн ханын декомпресси хийх мэс заслын аргыг хэрэглэсэн тохиолдлын 34%-д нь булчингийн үйл ажиллагааны тэнцвэрт байдал алдагдах шинж илэрч байсан байна [13]. Де Сантогийн хийсэн судалгаагаар трансантраль доод-төв хэсгийн ханын декомпресси хэрэглэсний дараа диплопийн шинж 53%-иас 80% болж нэмэгдсэн байна [14]. Гаррити болон хамтрагчид өөрсдийн судалгаагаар энэ тоог баталсан байна [9]. Лиао ба хамтрагчдын судалгаанаас хагалгааны өмнө диплопийн шинж тэмдэггүй байсан 48 өвчтөний 10 буюу 21%-д нь хагалгааны дараа (bony decompression surgery) диплопи буюу юм хоёрлож харагдах шинж үүсч байсан [15]. Лиаогийн өөр нэг судалгаагаар Transcaruncul-аар нэвтэрч хийсэн хагалгааны дараа өвчтөнүүдийн 38% нь диплопийн шинж шинээр үүсч байсан [16]. Доод-төвийн ханын декомпрессийг илүү сайжруулан maxillary-ethmoid ясны холбоост хөндлөвч тавих мэс заслыг хийсэн тохиолдолд ч диплопи болон нүд бүлтрэх шинж [13,17,18] үүсэх явдал элбэг тохиолддог байна. Бамбай булчирхайн өвчнөөс шалтгаалсан нүдний экзофтальм бүхий өвчтөнүүдэд нөхөн сэргээх гоо сайхны эмчилгээ хийлгэснээс өвчтөнд шинээр диплопийн зовиур илэрч тэр нь удаан хугацаагаар тогтвортой хадгалагдах нь нүдний хэвийн үйл ажиллагааг алдагдуулдаг. Тийм ч учраас хагалгааны дараа диплопийн шинж үүсэхээс сэргийлэх нь бамбайн хамааралтай нүдний эмчилгээний тулгамдсан асуудал болоод байна.
Голдберг ба түүний хамтрагч нарын хийсэн судалгаагаар 32 Грейвсийн нүдний эмгэгтэй өвчтөнд нүдний ухархайд ирж буй даралтыг төвийн болон хажуу хананд ирэх даралтыг хамтад нь баланслан хэрэглэх аргыг дан ба ухархайн хажуу хананд үзүүлэх даралтыг бууруулах эмчилгээний аргатай харьцуулах судалж үзэхэд хагалгааны дараа үүсэх тогтвортой хяларын хувь баланслах аргыг хэрэглэхэд 33%-тай байсан бол ухархайн хажуу ханын даралтыг бууруулах аргыг дангаар нь хэрэглэсэн өвчтөнд хялар үүсэх магадлал нь 7%-тай байсан [19]. Лиаогийн судалгаагаар нүдний салст бүрхэвчээр нэвтрэн нүдний ухархайн хажуу хананд үзүүлж буй даралтыг бууруулах аргыг хэрэглэсэн нийт 35 өвчтөнөөс 2-т нь буюу 5.7%-д нь хагалгааны дараа диплопийн шинж шинээр илэрсэн [20]. Бусад судалгаанаас гарсан үр дүнгээс хархад нүдний ухархайн гадна хажуу хананд ирж буй даралтыг бууруулах эмчилгээ болон нүдний өөхийг авах эмчилгээний аргуудыг хавсран хэрэглэсэн өвчтөнүүдэд хялар үүсэх нь маш бага байснаас гадна зарим өвчтөнд хяларын хэмжээ багассан байсан [21,22]. Нүдний ухархайн хажуугийн ханын декомпресси ухархайн доод-төв хэсгийн декомпресситэй харьцуулахад шинээр үүсэх хяларын тоо цөөн байх боломжтой. Аденис болон тэдний хамтрагчид 35 өвчтөний 58 нүдэнд нүдний ухархайн даралтыг бууруулах FROD эмчилгээг нүдний ухархайн ясыг авч даралтыг бууруулах BROD аргатай харьцуулж судалхад FROD эмчилгээний дараа 32%-д нь диплопи шинээр үүсч байсан нь BROD эмчилгээтэй харьцуулахад ойролцоо үзүүлэлт байсан (BROD эмчилгээний үед энэ үзүүлэлт 23-34%-тай байв [23]). Гэсэн хэдий боловч энэ судалгаагаар FROD эмчилгээний дараа диплопи илрээгүй байсан 105 өвчтөний 3-т нь буюу 2.8%-д нь хагалгааны дараа диплопийн шинж илэрсэн. Шинээр илэрсэн диплопийн хувь өмнөх судалгааны дүнтэй харьцуулхад маш бага байв. Аденис болон тэдний хамтрагчид нүдний өөхийг авахдаа дээд доод зовхины таславчаар (transseptal upper lid and lower lid approach) нэвтрэх аргыг [23] хэрэглэсэн Хагалгааны дараа шинээр үүсэх диплопийн хувь хэрэглэсэн аргаас хамааран өөр өөр байна гэсэн үр дүн байна. Дараа нь бид энэхүү судалгааны явцад авсан өөхний дундаж хэмжээг 5±0.5 мл (хязгаар нь 4.5-6мл) Аденис нарын хийсэн судалгаагаар авсан өөхний дундаж хэмжээтэй 7.1±1.9 мл (3.25-12 мл) харьцуулан судалсан. Өөхийг их хэмжээгээр авах тусам диплопи үүсэх нь илүү их байж болох талтай. Өмнөх судалгаанаас харaхад доод-төвийн декомпрессийн тухайд нүдний бүлтийлт 4-6 мм-ээр эргэж засагдсан 9-24 бол Лиаогийн судалгаагаар доод-төвийн аргыг хэрэглэхэд нүдний бүлтийлт дунджаар 4.4±2.1 мм-ээр, харин салст бүрхэвчээр нэвтэрч хажуу хэсгийн даралтыг бууруулах аргыг хэрэглэхэд нүдний бүлтийлт дунджаар 3.8±0.9 мм-ээр эргэж засагдсан [15,20]. Голберг нарын судалгаагаар хажуу ханын даралтыг бууруулах аргыг хэрэглэхэд нүдний бүлтийлт дунджаар 4.5 ммээр эргэж засагдсан байна [19]. Роберт нарын судалгаагаар Грейвстай эмгэгтэй 39 өвчтөний 64 нүдэнд FROD хагалгааг хийхэд нүд бүлтийлтийн багасалтын хэмжээ хагалгааны өмнө 24.3±2.5 мм байсан бол хагалгаанаас хойш 6 сарын дараа 19.9±3.1 мм болсон байна. Гэсэн хэдий боловч энэхүү судалгаанаас хагалгаагаар авсан өөхийн хэмжээ болон нүдний бүлтийлтийн багасалтын хэмжээ 2-ын хооронд ямар нэг корелляц хамаарал гараагүй байна [24]. Аденис нар FROD эмчилгээг Оливарын аргаар сайжруулан нүд бүлтийлттэй 41 өвчтөнд эмчилгээг хийхэд нүдний бүлтийлийн эргэж засралын дундаж болон түүний стандарт хазайлтийн утга 4.7±2.4 мм (хязгаар нь 1-11 мм), хагалгаагаар авсан нүдний өөхний хэмжээний дундаж болон түүний стандарт хазайлт 7.31±1.9 мл (хязгаар нь 3.25-12 мл) байв [21]. Энэхүү судалгаагаар нүдний бүлтийлтийг багасгах хамгийн үр дүнтэй хэмжээг тогтоосон нь 20.3±1.8 мм (хязгаар нь 16.5-26 мм)-ээс 16.8±1.4 мм (хязгаар нь 13.5-21.0 мм), дундаж утга болон түүний стандарт хазайлт нь 3.6±1.0 мм (хязгаар нь 1.5-7.5 мм) байв. Энэ судалгаагаар мэс заслаар авсан өөхний хэмжээ болон нүд бүлтийлтийн багасалтын хооронд статистик хамаарал ажиглагдсан. Судалгаанд дурьдагдсан нүд бүлтийлтийн багасалтын хэмжээний дундаж утга өмнөх судалгааны мөн адил хэмжээнээс бага байсан.
Бидний мэддэгээр Грейвесийн экзофтальм нь нүдний гадна булчингийн томролтой, эсвэл томролгүй гэж 2 янз байдаг. Энэ нь хагалгааны өмнө комьпютер томографийн шинжилгээгээр нүдний булчингийн томролын шинжийг илрүүлэн оношлоход ихээхэн ач холбогдолтой байдаг. Хэрэв шинжилгээгээр нүдний бүлтийлт нь өөхөн эдийн ихсэлттэй байвал FROD эмчилгээний дараа нүдний бүлтийлт мэдэгдэхүйц хэмжээгээр засагдаж болох талтай. Хэрэв шинжилгээгээр нүдний экзофтальм нь нүдний гаднах булчингийн томрол эсвэл crowding apex-тай хамт илэрч байвал BROD эмчилгээ илүү үр дүнтэй байж болох юм. Грейвсийн экзофтальмын эмчилгээг илүү үр дүнтэй болгон нүд бүлтийлтийг багасгахын тулд эмчилгээг эхлүүлэхээс өмнө өвчтөнтэйгөө сайтар зөвлөлдөх шаардлагатай. Гэвч BROD хагалгааны явцад нүд бүлтийлт засагдах эсэхийг урьдчилан тооцоолоход хэцүү байдаг. Хагалгаанд баримтлах хэмжигдэж болохуйц бэлэн томъёо байсан бол нүд бүлтийлтээс сэргийлэхэд илүү амар байх болно. Лиао ба хамтрагчдын судалгаагаар Хертелийн үзүүлэлтийг тодорхойлох томьёог дараах байдлаар гаргасан байв: 0.72* хагалгаагаар авсан дотор өөхний хэмжээ (мл)-0.001*нас (жилээр)-0.22*хүйс (эрэгтэй-1, эмэгтэй-0)-0.19*хагалгааны өмнөх диплопи (байгаа бол-1, үгүй бол-0)+1.02. Энэ томьёог ашиглан хагалгаагаар авах өөхний хэмжээгээр нүд бүлтийлтийн багасалтын хэмжээг тогтоох боломжтой. Мөн 2 нүд ижил болох, хагалгааны дүнд Хертелийн үзүүлэлтийн хүссэн хэмжээст хүрч чадах эсэхийг мөн адил гаргана. Энэ томъог ашиглаж авсан өөхний хэмжээгээр бидний хуссэн хэмжээний нүдний бүлтийлт засаж өолохыг бид цаашдын судалгаандаа хэрэглэж нотлох шаардлагатай гэж үзэж байна.
Энэ судалгаагаараа бид эхний байдлаар урд судалгаануудаар батлагдсан хийхэд хялбар, хагалгааны явцад нүд хөдлөх боломж багатай, хагалгааны дараа диплопи үүсэх магадлал хамгийн багатай зэрэг давуу талуудтай. Өөхөн эдийг авахад тохиромж муутайгаас гадна нүдний бүлтийлт эргэж засагдах боломж багатай зэрэг хязгаарлалтуудтай. Судалгааны үр дүнгээс хархад FROD эмчилгээний тусламжтайгаар нүд бүлтийлтийг тодорхой хэмжээгээр багасгах боломжтой ба бамбайн шалтгаант нүдний өөрчлөлт-экзофтальмтай өвчтөнүүдэд шинээр диплопийн үүсэх мөн тодорхой хэмжээгээр багасгах боломжтой юм. Хагалгаагаар авсан өөхний хэмжээгээр нүд бүлтийлтийн эргэж засагдах хэмжээг тодорхойлох боломжтой. Хертелийн үзүүлэлтийг тодорхойлох томьёо нь 0.72*хагалгаагаар авсан дотор өөхний хэмжээ (мл)-0.001*нас (жилээр)-0.22*хүйс (эрэгтэй-1, эмэгтэй-0)-0.19*хагалгааны өмнөх диплопи (байгаа бол-1, үгүй бол-0)+1.02 байдаг. Цаашид Грейвесийн экзофтальм бүхий монгол өвчтөнүүдийн эмчилгээний боломжит хувилбар болохын тухайд түүний ач холбогдлыг хагалгаагаар авах өөхний хэмжээ болон нүд бүлтийлтийн багасалттай хамааруулан энэ томъёог өөрсдийн өвчтнүүдэд илүү нарийвчлан судлах шаардлагатай байна. Хараахан манай өвчтнүүдэд диплопи үүсэхгүй эсвэл хяларын өнцөг нэмэгдэхгүй гэсэн дүгнэлт хийж болохгуй. Учир нь хийгдсэн хагалгааны тоо цөөхөн. Үүнийг судлахад олон өвчтөнг хамруулж хагалгаанд оруулаад өөр ямар хүндрэл гарч болох мөн авсан өөхний хэмжээ бүлтийлтийн бууруулах хэмжээний хоорондын хамаарлыг гаргах боломжтой болно. Одооны энэ судалгаагаар Хертелийн хэмжигдэхүүн хамгийн ихээр өөрчлөгдсөн өвчтөн 1, энэ нь авсан өөхөн эдийн хэмжээ хамгийн их байсан. Цаашдын судалгаагаар үүний батлах шаардлагтай байна.
2. McCord CD Jr. Current trends in orbital decompression. Ophthalmology (1985); 92:21–33.
3. Adenis JP, Robert PY, Lasudry JG, Dalloul Z. Treatment of proptosis with fat removal orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy. Eur J Ophthalmol (1998); 8:246–252.
4. Trokel SL, Kazim M, Moore S. Orbital fat removal decompression for Graves’ orbitopathy. Ophthalmology (1993); 100:674–682.
5. Bartley GB. Clinical manifestations of Graves’ ophthalmopathy. In: Dutton JJ, Haik BG, editors. Thyroid eye disease. New York, New York: Marcel Dekker, (2002): 288–291.
6. Trokel SL, Jakobiec FA. Correlation of CT scanning and pathologic features of ophthalmic Graves’ disease. Ophthalmology (1981); 88:553–564.
7. Heufelder AE. Pathogenesis of ophthalmopathy in autoimmune thyroid disease. Rev Endocr Metab Disord (2000); 1:87–95.
8. Lyons CJ, Rootman J. Orbital decompression for disfiguring exophthalmos in thyroid orbitopathy. Ophthalmology (1994); 101:223–230.
9. Garrity JA, Fatourechi V, Bergstralh EJ. Results of transantral orbital decompression in 428 patients with severe Graves’ ophthalmopathy. Am J Ophthalmol (1993); 116:533–534.
10. Walsh TE, Ogura JH. Transantral orbital decompression for malignant exophthalmos. Laryngoscope (1957); 67:544–568.
11. Ogura JH, Lucente FE. Surgical results of orbital decompression for malignant exophthalmos. Laryngoscope (1974); 84:637–644.
12. Ogura JH, Thawley SE. Orbital decompression of exophthalmos. Otolaryngol Clin North Am (1980); 13:29–38.
13. Shorr N, Neuhaus RW, Baylis HI. Ocular motility problems after orbital decompression for dysthyroid ophthalmopathy. Ophthalmology (1982); 89:323–328.
14. De Santo LW. The total rehabilitation of Graves’ disease. Laryngoscope (1980); 90:1652–1678.
15. Liao SL, Kao SCS, Hou PK, Chen MS. Results of orbital decompression in Taiwan. Orbit (2001); 20:267–274.
16. Liao SL, Chang TC, Lin LLK. Transcaruncular orbital decompression-an alternate procedure for Graves’ ophthalmopathy with compressive optic neuropathy. Am J Ophthalmol (2006); 141:810 –819.
17. Goldberg RA, Rootman J, Stuart B, editors. Orbital surgery: a conceptual approach. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott-Raven, (1995): 362–363.
18. Goldberg RA, Shorr N, Cohen MS. The medial orbital strut in the prevention of post-decompression dystopia in dysthyroid ophthalmopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg (1992); 8:32–34.
19. Goldberg RA, Perry JD, Hortaleza V, Tong JT. Strabismus after balanced medial plus lateral wall versus lateral wall only orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg (2000); 16:271–277.
20. Liao SL, Shih MJ, Chang TC, Lin LL. Transforniceal lateral deep bone decompression-a modified technique to prevent postoperative diplopia in patients with disfiguring exophthalmos due to dysthyroid orbitopathy. J Formos Med Assoc, (2006); 105:611–616.
21. Ben-Simon GJ, Wang L, McCann JD, Goldberg RA. Primary-gaze diplopia in patients with thyroid-related orbitopathy undergoing deep lateral orbital decompression with intraconal fat debulking: a retrospective analysis of treatment outcome. Thyroid (2004); 14:379–383.
22. Ben-Simon GJ, Syed HM, Lee S, et al. Strabismus after deep lateral wall orbital decompression in thyroid-related orbitopathy patients using automated Hess screen. Ophthalmology (2006); 113:1050–1055.
23. Adenis JP, Camezind P, Robert PY. Is incidence of diplopia after fat removal orbital decompression a predictive factor of choice of surgical technique for Graves’ ophthalmopathy? Bull Acad Natl Med (2003); 187:1649–1658.
24. Shorr N, Seiff SR. The four stages of surgical rehabilitation of the patient with dysthyroid ophthalmopathy. Ophthalmology (1986); 93:476-483.
25. Robert PY, Rivas M, Camezind P, Rulfi JY, Adenis JP. Decrease of intraocular pressure after fat-removal orbital decompression in Grave’s disease. Ophthal Plast Reconstr Surg (2006); 22:92–95. VOL. 145,NO. 4 FAT-REMOVAL ORBITAL DECOMPRESSION
