Т.Анар

Шастины Төв Эмнэлэг

Тойм

Чихрийн шижингийн шалтгаант шар толбоны хаван (ЧШШШТХ) нь ЧШ-тэй хүмүүст харааны алдагдал бий болгодог хамгийн түгээмэл шалтгаан юм. Үүний эмгэг физиологийн талаар бий болсон шинэ ойлголтын нөлөөгөөр стероид, судасны эндотелийн ургалтын фактор (СЭУФ)-ын дарангуйлагч болон протеинкиназа Сбета ингибитор (PKCb) зэрэг өвөрмөц эмийн эмчилгээнээс гарч болох үр дүнг ихээр сонирхох болсон. ЧШР-ийн эрт эмчилгээний судалгааны удирдамжийн дагуу лазер фотокоагуляцийн эмчилгээ нь ихэнх газар эмчилгээний үндсэн стандарт болоод байгаагийн сацуу нэмэлт эмчилгээний төрлүүдийн талаарх нотолгоо хуримтлагдсаар байна. Дүрс оношилгооны салбарт гарсан дэвшил, үүнд ялангуяа оптикийн кохерент томографи (OCT) нэвтэрснээр клиникийн эмч болон судлаач нар шар толбоны хавангийн явц болон эмчилгээний үр дүнг хянах боломжтой болсон.

Тодорхойлолт

ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаван нь торлогийн хялгасан судаснуудын хэвийн бус нэвчдэснээс болж торлог зузаарах байдлаар илэрдэг. Торлог нь шар толбоны зах хэсгээр зузаарсан бол хараанд аюул учруулахгүй. Эмчилгээний хөтөлбөрийг эргэн хянаж өөрчлөх шалгуур болох хавангийн эрсдэлтэй хэм хэмжээг тогтоохын тулд ЧШР-ийн эрт эмчилгээний судалгаагаар “шар толбоны эмнэлзүйн ач холбогдолтой хаван” (ЭАХШТХ) гэдэг ойлголтыг бий болгосон. Энэхүү ойлголт нь ихэнх эмнэлзүйчдийн хувьд лазер эмчилгээг эхлүүлж болох өвчний үе шат гэсэн ойлголтыг нэгтгэсэн юм. ЭАХШТХ гэдэг ойлголтыг нүдний эмнэлзүйн статусыг тодорхойлохын тулд ихэвчлэн ашигладаг.

ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн эмчилгээний стандарт өөрчлөгдсөөр байна. Хэдэн арван жилийн турш ЧШР-ийн эрт эмчилгээний судалгааны удирдамжийг ашиглан ЭАХШТХ-ийн шалгуур үзүүлэлтүүдийг гаргаж ирсэн. Ялангуяа шар толбоны төв хамрагдсан эсвэл торлогийн зузаарал болон хатуу нэвчдэсийн нөлөөгөөр шар толбоны төвд эгзэгтэй нөхцөл үүссэн үед дээрх удирдамжийн дагуу менежмент хийж байсан. Гэхдээ ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн хүндрээгүй үеийн эмчилгээний асуудал бага судлагдсан. Шар толбоны төвд хүнд хэлбэрийн хаван нэгэнт бий болсон үед лазер эмчилгээ үр дүн багатай, мөн шилэнцэрт хийх эмийн эмчилгээний шинэ аргууд нэвтэрч байгаатай холбоотой олон эмч нар томоохон эмнэлзүйн судалгаануудын үр дүнг хүлээлгүй батлагдаагүй эмүүдийг хэрэглэж байна.

Өвчлөл/тохиолдол

ЧШР-ийн тархвар зүйн Висконсины судалгаа буюу ЧШР-ийн хүн амд суурилсан анхны дэлгэрэнгүй судалгаагаар ЧШ-тэй хүн амын 11.1%-д макулын хаван (стереоскоп торлогийн зургаар макулын төвөөс 1 дискний диаметрийн доторх зайнд торлог зузаарсан) байгааг илрүүлсэн (1980-аад оны эхээр Умард Висконсины хүн амын дунд хийсэн судалгаа). Хожуу насанд оношлогдсон ЧШ-тэй хүмүүстэй харьцуулахад залуу насанд оношлогдсон хүмүүсийн дунд өвчлөлийн түвшин бага зэрэг өндөр гарсан ба ЧШ-ээр өвдсөн хугацаа болон цусан дахь чихрийн хяналттай шууд хамааралтай байв. Протеинури болон судасны гипертензи зэрэг нь өвчлөлтэй хамааралтай хүчин зүйлүүд болох нь ажиглагдсан. Дараа дараагийн хүн амд суурилсан судалгаануудаар (өвчлөлийн түвшин 2-10%) дээр дурьдсан хүчин зүйлүүдийн хамаарал мөн ажиглагдсан. Зарим хүн амын дунд ретинопатийн өвчлөл буурч байгаа нь цусан дахь чихрийн хэмжээг хянах явдал сайжирсантай холбоотой. Гэвч үйлдвэржсэн улс орнуудад ЧШ-ийн өвчлөл нэмэгдэж байгаатай холбоотой ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн абсолют өвчлөл нэмэгдсээр байна. Дээр дурьдсан Висконсины судалгаагаар удаан хугацааны турш ЧШ-тэй хүн амыг судлаж, шар толбоны хавангийн өвчлөлийг тогтоосон. 10 жилийн хугацаанд шар толбоны хаван бий болох магадлал залуудаа ЧШ-ээр өвдсөн хүмүүсийн дунд 20.1%, инсулин хийлгэдэг хожуу насанд өвдсөн хүмүүсийн дунд 25.4%, инсулин хэрэглэдэггүй хожуу насанд өвдсөн хүмүүсийн дунд 13.9% байна. Бодисын солилцооны хяналт сайжирч, улмаар энэ нь өвчтөн болон эмнэлгийн ажилтнуудын эмчилгээний зорилго болж байгаа өнөө үед ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн өвчлөл буурна хэмээн тооцоолж байна.

Эмнэлзүйн хамаарал болон эрсдэлт хүчин зүйлүүд

Шар толбоны хаван нь ЧШР-ийн хүндийн зэрэгтэй шууд хүчтэй хамааралтай. ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаван болон ПЧШР хавсарсан тохиолдлыг эмчилж байгаа эмчийн хувьд их бэрхшээл учруулдаг. Торлогийн хялгасан судаснуудын бүрэн бүтэн нэгдмэл байдал алдагдаж, хаван үүсэхэд хүргэдэг молекулын процесс нь хялгасан судасны битүүрэл болон неоваскуляризацийн цаана явагдаж буй молекулын процесстэй уялдаатай явагддаг ч ижил төстэй зүйл  биш гэдэг нь маргаангүй асуудал. Жишээ нь, макулын хавантай ихэнх өвчтөнд ПЧШР байдаггүй эсвэл ПЧШР-тай өвчтөнд макулын хаван тэр бүр үүсэхгүй.  Эдгээр хүндрэлүүд нэг эдийн дотор үүсдэг ч хоорондоо ялгаатай байдаг тул ЧШРийн эрт эмчилгээний судалгааны ангилалд торлогийн зузаарал гэх шинж тэмдгийг ЧШРийн хүндийн зэргийг тогтоох хэмжүүрээс салгаж тогтоосон болно. Энд хүндийн зэргийн хэмжүүр нь өндөр эрсдэлт ПЧШР-д шилжих хурд байх ба торлогийн зузаарлыг нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл гэж оруулаагүй байна.

Цусан дахь чихрийн хэмжээний хяналт нь ретинопатийн даамжрал болон ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн эрсдэлт хүчин зүйл болдог. 1-р хэлбэрийн ЧШ-тэй, 4-6 жилийн хугацаанд ЧШР оношлогдоогүй эсвэл өчүүхэн хэмжээнд бий  болсон, цусан дахь чихрийн хэмжээг эрчимтэй болон сайн хийж байгаа хүмүүсийн дунд ЧШ-ийн хүндрэл болон хяналтын судалгаа хийхэд эрчимтэй хяналт хийж чадах юм бол ретинопати, нефропати болон нейропатийг бууруулж болох нь харагдсан. Уг судалгааны үргэлжлэл болон ЧШ-ийн Эмчилгээ болон Хяналтын судалгааг ижил когорт бүлэгт хийхэд эрчимтэй хяналтанд байсан бүлгийн өвчтнүүдэд шар толбоны хавангийн явц сайн хяналтанд байсан өвчтнүүдтэй  харьцуулахад илүү удаан байсан. 2-р хэлбэрийн ЧШ-тэй хүмүүст хийгдсэн Английн ЧШ-ийн проспектив судалгаагаар дээрхийн адил үр дүн гарсан. Цусан дахь гликогемоглобин болон ЧШР-ийн хүндрэлүүдийн хооронд хүчтэй хамаарал байдаг нь нотлогдсон. Энэ нь инсулин эмчилгээ шаардлагатай хүмүүст цусан дахь чихрийн хэмжээг сайн хянаж чадаагүйтэй холбоотой байж болох юм.

ЧШ-ээр өвдсөн хугацаа болон шар толбоны хавангийн өвчлөл, тохиолдлын хооронд хүчтэй хамаарал байдаг. 2-р хэлбэрийн ЧШ-ийн үед эмнэл зүйн шинж тэмдгүүд илэрсний дараа онош тавигдах явдал байдаг бөгөөд онош тавигдах үед шар толбоны хавантай болчихсон өвчтнүүд тааралддаг. Тэд нарын эмнэлэгт хандах болсон шалтгаан нь хараа муудсантай холбоотой байж болно. Харин 1-р хэлбэрийн ЧШ-ээр өвдөөд 5 жил болоогүй байгаа өвчтнүүдэд даамжирсан ретинопати эсвэл шар толбоны хаван илрэх нь ховор. Өвчлөлийн байдлыг насны бүлгээр авч үзвэл нас болон өвчний үргэлжлэх хугацааны хооронд хамаарал байхгүй ч нас ахих тусам ЧШ-ийн өвчлөл нэмэгддэгтэй холбоотой ретинопатийн өвчлөл ч нас ахих тусам нэмэгддэг. Иймээс, 2-р хэлбэрийн ЧШ-г эрт илрүүлэх, цусан дахь чихрийн хэмжээг сайтар хянах явдал нь ахимаг насны өвчтнүүдийн бүлэгт шар толбоны хавангийн улмаас харааны алдагдал үүсэхээс сэргийлэхэд нэн чухал.

Шар толбоны хавангийн улмаас харааны алдагдал бий болоход цусны даралт ихсэх  өвчин ихээхэн нөлөөлнө. Дээр дурьдсан Английн судалгаагаар системийн гипертензийг нарийн хянаж чадвал 2-р хэлбэрийн ЧШ-тэй өвчтнүүдэд ретинопатийн даамжралыг удаашруулж, макулын хавангийн улмаас бий болох харааны алдагдлаас сэргийлэх боломжтой. Мөн Висконсины судалгаагаар даралт ихсэх өвчин болон ЧШРийн шалтгаант харааны алдагдал хооронд урвуу хамаарал байгаа нь ажиглагдсан. Цусны даралт ихсэх өвчин нь макулын хавангийн эрсдэлт зүйл болохоос гадна уг өвчний эмчилгээ нь чухал ач холбогдолтой юм.

Протеинури болон ретинопати хоорондоо хүчтэй хамааралтай байдаг. Учир нь эдгээрийн эрсдэлт хүчин зүйлс нь нь хоорондоо төстэй (цусан дахь чихрийн хэмжээний хяналт, ЧШ үргэлжилсэн хугацаа, цусны даралт ихсэлт). Харин бөөрний дутагдал болон шар толбоны хаван хоорондын хамаарлын талаар тодорхой мэдээлэл байхгүй. Шингэн хуримтлагдсанаас болж макулын хаван нэмэгдэж, шээс хөөх эмчилгээ эсвэл гемодиализийн үр дүнд сайжирсан тохиолдлууд байдаг ба энэхүү үр дүнг диализад орж байгаа өвчтөнүүд дээр судлах бэрхшээлтэй байдаг. Африк гаралтай америк хүмүүсийн дунд хийсэн судалгаагаар торлогийн хатуу нэвчдэс болон шар толбоны хаван нь протеинуритай хүчтэй бие даасан хамааралтай гарсан. Зүрхний дутагдал, бөөрний дутагдал болон бусад шалтгааны улмаас биед шингэн хуримтлагдах явдал нь ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн явцыг даамжруулж, эмчилгээний менежментийн асуудалд чухал нөлөө үзүүлдэг.

Дислипидемийг харааны алдагдал болон ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл хэмээн тооцдог. Энэ нь гиперлипидемитай ЧШ-тэй өвчтнүүдийн нүдэнд хатуу нэвчдэсийн хэмжээ нэмэгдсэн байдагтай хэсэгчлэн хамааралтай байж болно гэж судалгаануудаас харагдаж байна. Гэхдээ эдгээр судалгаагаар дислипопротеинеми эсвэл хооллолтонд хэт их өөх зонхилсон байх явдал нь ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн явцад нөлөөлдөг бөгөөд энэ нь липидын пероксидаци эсвэл бусад васкулопатийн шалтгаантай байж болно гэж тогтоосон байдаг.

ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн явц жирэмсний үед хүндрэх тохиолдлууд ажиглагддаг бөгөөд энэ нь гликемийн хяналт муу байх, өмнө нь ретинопатитай байх болон преэкламси зэрэгтэй хавсарсан байдаг. Жирэмсэнтэй хавсарсан ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаванг лазер аргаар эмчилж болно, мөн төрсний дараа энэ нь өөрөө аяндаа засарч болно. ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавантай жирэмсэн эмэгтэйг эмчилж байгаа эмч өвчтөнийг хэдэн сарын турш эмчлэхгүйгээр ажиглан, төрсний дараа лазер эмчилгээ шаардлагатай эсэхийг шийдэж болох юм. Пренаталь тусламж үйлчилгээ сайн, мөн бодисын солилцооны хяналтыг сайтар хийж чадвал жирэмсний үед ретинопати даамжирч байгаа явдал нь түр зуурын шинж чанартай байж болдог. Зарим тохиолдолд жирэмсэн эмэгтэйд гликемийн хяналтыг маш хатуу, огцом хурдаар хийсний улмаас өвчний явц түр хугацаагаар даамжирч болдог.

Катарактын мэс засал болон бусад нүдний мэс заслууд, мөн нүдний үрэвсэлт өвчнүүдийн улмаас үрэвслийн болон ангиогеник медиаторууд ихээр ялгарч, ЧШР-тай болон ЧШР-гүй нүдэнд шар толбоны хаван үүсгэж болно. Гэхдээ өмнө нь ЧШ-ийн шалтгаант макулын хавантай байсан бол илүү хүндрэл өгөх эрсдэлтэй байдаг. Катаракт болон шар толбоны хавантай хүмүүст мэс засал хийсний дараа хараа улам муудаж болно. Учир нь катарактыг авсны дараа шар толбоны хаван нэмэгдэж болдог. Иймэрхүү эрсдлээс сэргийлэхийн тулд мэс заслаас өмнө шар толбоны хаванг эмчлэх хэрэгтэй байдаг. ПЧШР-ийн лазер эмчилгээ, тархмал фотокоагуляци зэрэг нь макулын хаванг нэмэгдүүлж харааны алдагдалд хүргэж болох нь батлагдсан. Өмнө нь шар толбоны хавантай байсан бол энэ эрсдэл илүү өндөр байна. ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаван болон ПЧШР-тай нүдэнд тархмал фотокоагуляцийн улмаас харааны алдагдал бий болох эрсдлийг бууруулахын тулд мэс заслаас урьдчилан макулын хаванг хэсэг газрын/торт лазерээр эмчилбэл зохино. Мэс заслын улмаас хүндрэл гарах цаад шалтгаан нь лазер эмчилгээний дүнд үрэвслийн хариу урвал гарч, судасны нэвчилт нэмэгдэж шар толбоны хаван даамжрах явдал юм. Зарим судлаачид тархмал фотокоагуляцийн хамт стероид эмчилгээг нэмэлтээр хийж, харааны алдагдал бий болох эрсдлийг багасгаж болно гэж үзсэн.

Чихрийн шижингийн шалтгаант макулын хавангийн патологи болон патофизиологи

ЧШР-ийн эрт шатанд эсийн гэмтэл нь торлогийн хялгасан судаснуудын перицитуудын тоо цөөрөх, суурь мембран зузаарах байдлаар илэрдэг. Гипергликемийн үргэлжлэх хугацаа болон хүндийн зэрэг нэмэгдэхийн хэрээр хялгасан судаснууд хаагдаж, микроаневризмууд үүснэ. Чухам яг аль үед цус-торлогийн нэвчилтийн хориг алдагдаж эхэлдэг нь тодорхойгүй. Хялгасан судаснуудын эсүүд болон ойр орчмын мэдрэлийн болон глиаль эд хоорондын дэд бүтцийн нарийн холбоосууд нь үйл ажиллагааны чухал харилцан хамаарлыг бий болгодог. Ажиглагдаж буй судасны өөрчлөлтүүд нь анхдагч байдлаар гарч байна уу эсвэл нейроглиаль үйл ажиллагааны хямралын улмаас хоёрдогчоор бий болж байна уу гэсэн асуулт гарч ирж байна. Цус-торлогийн хоригийг бүрдүүлдэг үндсэн бүтэц бол торлогийн хялгасан судасны эндотелийн эс хоорондын нарийн холбоо, мөн трансэндотелийн тээвэрлэлт хийх цэврүүнүүдийн тоо нь эндотелийн эсүүдийг бодвол цөөн байдаг явдал юм. Гипергликемийн нөхцөлд эндотел хоорондын холбоосуудын зохион байгуулалт алдагдаж, трансцелюляр эндоцитоз нэмэгдэж, улмаар шингэн хялгасан судасны ханаар урсан торлогийн эд руу ордог. Торлогийн шингэний гомеостазын талаар тодорхой ойлголт бий болоогүй байгаа. Ямар ч байсан аль нэг мөчид торлогийн хялгасан судаснуудын нэвчимтгий чанар нэмэгдсэн байдал нь шингэний эргэн шимэгдэлтээс давж, торлогийн хаван үүсдэг. Торлогийн судаснаас шилэнцэрийн хөндий рүү нэвчиж байгаа шингэнийг in vivo илрүүлж болно.

Цус-торлогийн хориг гэмтэх эмгэг физиологийн механизм нь олон хүчин зүйлээс бүрддэг бөгөөд гипергликемийн улмаас гарах тоо томшгүй биохимийн урвалуудын нийлбэр гэж авч үзэж болно. Сүүлийн үед ноёрхож байгаа ойлголтоор өсөлтийн фактор болох СЭУФ нь ЧШ-ийн өвчтэй хүний нүдний торлогт ихээхэн үүрэг гүйцэтгэж байна. Гипоксийн үед зохицуулалт нь идэвхждэг СЭУФ нь нэвчилтийн зууч бөгөөд ЧШ-тэй амьтны эдэд болон ЧШ-ийн улмаас судасны нэвчимтгий чанар нэмэгдсэн хүний нүдний торлогт илэрсэн. Иймээс СЭУФ-г дарангуйлах арга нь шар толбоны хаванг эмчлэх эмчилгээний нэг хэлбэр болоод байна. Эмийн эмчилгээг чиглүүлэх бас нэг зүйл бол эсийн дотоод дохиоллын молекул болох PKCb (протеинкиназ Cb) юм. Уг протеин нь гипергликемийн үед идэвхжиж, ЧШ-ийн үеийн хэд хэдэн эмгэг физиологийн урвалуудыг (СЭУФ-ийн ялгаруулалт, лейкостаз болон судасны нэвчимтгий чанар нэмэгдэх, цусны хэвийн бус урсгал болон ангиогенез) нөхцөлдүүлдэг. ЧШ-ийн үед өөх исэлдүүлэгч болон глюкозжих урвалын эцсийн бүтээгдэхүүнүүд эсийг шууд гэмтээж, үрэвслийг бий болгоно. Стероид эмүүд үрэвслийн урвалыг дарж, эндотел хоорондын холбоосыг бэхжүүлж, СЭУФ-г дарангуйлдаг учраас ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн эмчилгээнд хэрэглэгддэг.

Торлогийн эсийн гаднах шингэн нь эдийг тархмал байдлаар зузааруулж болно. Эрт шатанд Мюллерын болон бусад глиаль эсийн гаралтай хаван ажиглагдаж болох ба энэ нь компенсацийн шинж чанартай байна. Хүнд хэлбэрийн хавангийн үед торлогийн дунд давхаргад тодорхой хязгаарлагдсан шингэний хуримтлал буюу уйланхайцарт өөрчлөлтүүд бий болдог. Уйланхайцарт орон зайнууд эхлээд торлогийн гадна сүлжээт давхаргад үүсдэг. Энэ давхарга бол торлогийн хамгийн хөвсгөр эд бөгөөд голдуу уян хатан эсүүдээс бүрдсэн тул өргөсөх хандлагатай байдаг. Маш хүнд болон архаг хэлбэрийн хавангийн үед уйланхайцарт орон зайнууд торлогийг тэр чигээр нь хамарч, торлогийг бүхэлд нь гэмтээнэ. Нилээд архагшсан тохиолдолд торлогийн эдийн бүтэц өөрчлөгдөх ба энэ нь хялгасан судасны ишеми болон глиаль эдийн хариу урвалтай холбоотой байдаг. Яг энэ үед шар толбо хатингаршихийн хэрээр торлогийн зузаан хэвийн хэмжээнд хүрэх эсвэл нимгэрч болдог. Уйланхайцарт өөрчлөлтүүд эмчилгээний үр дүнд амархан алга болж, эсийн архаг өөрчлөлтүүд бий болоогүй бол торлог хэвийн харагдаж эхэлнэ.

Фовеа-ийн бүсэд гаднах сүлжээт давхарга нь Генлегийн мэдрэлийн ширхэгүүдээс бүрдсэн давхаргийн эсүүдийн хоёр туйлт байрлалын улмаас цацраган хэлбэртэй байдаг. Энэ давхаргад томоохон хэмжээний уйланхайцарт орон зайнууд үүсч болно. Эмнэлзүйн илрэлтэй уйланхайцарт өөрчлөлтүүдийн ихэнх нь энэ хэсэгт үүсдэг нь уйланхайн хэмжээ энэ хэсэгт том байдгаас болдог. Эмнэлзүйд эдгээр уйланхайнууд нь төв хэсэгтээ том хэмжээтэй, гадуураа жижиг уйланхайт хэсгүүдээр хүрээлэгдсэн, мөн бүр гаднах давхарга нь эмнэлзүйд харагдахгүй жижиг уйланхайнуудтай байна. Уйланхайтай хаванг ихэвчлэн флюоресцент ангиографийн аргаар илрүүлдэг, учир нь нэвчилттэй хялгасан судаснуудаас гарсан флюоресцейн будагч бодис нь шинжилгээний төгсгөл хэсэгт уйланхайцарт орон зайд хуримтлагдаж, эдгээр бүтцийг тод томруунаар харах боломж өгдөг. ОСТ шинжилгээ нэвтэрснээр торлогийн морфологийг өндөр нягтралтай харж болдог болсон бөгөөд уйланхайцарт өөрчлөлтүүд нь эмнэлзүйн шинжилгээ болон флюоресцент ангиографигаар илэрч байснаас илүү тархмал байдаг болох нь харагдсан. Мөн эмнэлзүйн шинжилгээ болон флюоресцент ангиографийн аргаар илрэхгүй, харин ОСТ-д илрэх бас нэг өөрчлөлт бол хүнд хэлбэрийн ЧШ-ийн шалтгаант макулын хавангийн үед үүсдэг субретиналь шингэн юм. Энэхүү шингэн нь хялгасан судасны хэт нэвчилтээс, мөн ЧШ-ийн үед торлогийн нөсөөт эпителид шингэний гомеостаз алдагдсанаас болж үүсдэг ч гэж үздэг.

ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавангийн хамгийн тод илрэл бол торлогийн хялгасан судаснуудаас нэвчсэн өөх уургийн найрлагатай шингэний хуримтлалаас бий болсон хатуу нэвчдэснүүд юм. Торлогийн шингэний гомеостаз хэвийн бус болсноос торлогийн хялгасан судаснуудаас сийвэнгийн шингэн их хэмжээгээр гадагш дотогш шилжиж эхэлдэг. Нэвчиж гарсан том молекулт шингэний шимэгдэлт удаан байх учраас шингэний хуримтлал үүсч, нүдэнд ил харагдах хатуу нэвчдэс бий болдог. Уйланхайцарын адил хатуу нэвчдэс нь гаднах сүлжээт давхаргад бий болдог. Мөн өөх тосны солилцоо алдагдсан шар толбоны хавантай өвчтнүүдэд хатуу нэвчдэс илүү их хэмжээгээр бий болдог нь ажиглагдсан. Хатуу нэвчдэсүүд фовеа-ийн төвд байрлаж төвийн хараа алдагдахад хүргэдэг. Төвд их хэмжээний хатуу нэвчдэс хуримтлагдсанаар эдийн фиброзон өөрчлөлт, улмаар тавилан муутай харааны алдагдалд хүргэнэ.

Шар толбоны хавантай нүдийг эмчилсний дараахан хатуу нэвчдэсийн тоо хэмжээ парадокс байдлаар нэмэгдэж болдог. Энэ нь торлогийн хялгасан судаснуудад шингэн их хэмжээгээр эргэн шимэгдэж эхэлсэнээр урьд нь шингэний хамт торлогийн эдэд тархсан байсан липопротеинууд судасны гадна үлдсэнтэй холбоотой. Хатуу нэвчдэсүүд шар толбоны төвд ойрхон байрлаж байсан бол дээрх өөрчлөлт эмнэлзүйн ач холбогдолтой. Энэ тохиолдолд шар толбоны хавангийн эмчилгээний үр дүнд хатуу нэвчдэсийн хуримтлал төв хэсэг руу улам нэмэгдэж, харааны алдагдал бий болно. Шар толбоны хаван багасах үед хатуу нэвчдэсүүд хэдэн сарын турш эргэн шимэгдэж болно. Энэ үед харааны чадвар эргээд сэргэх магадлалтай.

Архаг хүнд хэлбэрийн шар толбоны хаван нь торлогийн хатангиршлаас гадна субретиналь фиброзд хүргэж болно. Ялангуяа архаг хатуу нэвчдэс болон субретиналь шингэн байгаа тохиолдолд. Зарим тохиолдолд шар толбоны хаванг лазер аргаар эмчилсний үр дүнд субретиналь мембранууд үүсдэг. Эдгээр мембранууд ихэвчлэн эмнэлзүйн илрэлгүй байдаг бөгөөд оптик томографийн шинжилгээнд илэрдэг. Шар толбоны доор субретиналь фиброз бий болсон тохиолдолд фоторецепторуудын үйл ажиллагаа хямарч хараа муудна. Шар толбоны ишеми нь ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавантай хамт оршиж харааг улам муутгана. ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаван, харааны чадал болон эмчилгээ хоорондын харьцаанд нөлөөлж болох бусад хавсарсан эмгэг хүчин зүйлүүдэд эпиретиналь мембран болон шилэнцэрийн татагдалт орно.

Чихрийн шижингийн шалтгаант шар толбоны хавангийн эмнэлзүйн илрэл

ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаван янз бүрийн шинж тэмдгээр илэрч болох ба энэ нь фовеа-ийн өөрчлөлтийн зэрэг болон хавангийн архагшсан байдлаас хамаарна. Шар толбоны төв хамрагдаагүй тохиолдолд шинж тэмдэг илрэх нь ховор байх ба зарим хүмүүст хэсэг газрын хаван болон хатуу нэвчдэс зэргийн хамт парацентраль скотом илэрч болно. Хэдэн долоо хоногоос хэдэн сарын хугацаанд харааны алдагдал улам даамжирна. Өвчтнүүдэд өнгөний хараа алдагдах, шөнийн хараа муудах, нарны тод гэрэлд харж чадахгүй болох, бүрэнхийд дасах бэрхшээлтэй болох зэрэг өөрчлөлтүүд гарна.

Метаморфоз өөрчлөлт (аливаа зүйлийн дүрс хэмжээг гуйвуулан харах) элбэг тохиолдоно. Шар толбоны төвийг хамарсан хавантай өвчтнүүдийн нүдний хараа өдрөөс өдөрт тэр бүү хэл өдрийн турш хэд хэдэн удаа хэлбэлзэж болно. Зарим тохиолдолд өвчтөн эдгээр өөрчлөлтийг шингэний хуримтлал, гипер эсвэл гипогликеми мөн гэрэлтүүлгийн дутмаг байдалтай холбодог. Зарим өвчтнүүдэд шар толбоны хавангийн хэмжээ өдрийн турш хэлбэлздэг ч энэ хэлбэлзлийн давтамж болон далайцын хэмжээ бага, эмнэлзүйн ач холбогдол нь тодорхойгүй юм.

Завсарт биомикроскоп болон фундус линзны тусламжтайгаар нүдний угийг шинжлэхэд торлогийн зузаарал эмнэлзүйн хэд хэдэн хэв шинжээр илэрч болно. Хэсэг газрын хаван нь микроаневризмуудтай хавсрах, зарим тохиолдолд хатуу нэвчдэсээр хагас хүрээлэгдэх (үүнийг цагираг хэлбэртэй хатуу нэвчдэс гэж нэрлэдэг) явдал элбэг тохиолддог. Хаван хэд хэдэн хэсэг газар, харилцан адилгүй хэмжээтэй, нэг нэгэн рүүгээ шилжсэн байдалтай илэрч болно. Шар толбоны төв хамрагдсан эсвэл хамрагдаагүй байна. Торлог нилэнхүйдээ жигд хэмжээгээр зузаарсан үед тархмал макулын хаванг илрүүлэх бэрхшээлтэй, учир нь баримжаалах хэсэг газаргүй болно. Нөсөөт эпитель эдийн дээгүүрх торлогийн цусны судаснуудын өндөр, фовеа хонхойсон байдал алдагдах эсвэл цэврүүт орон зай зэргээр баримжаалж болно. Хүүхэн хараа нарийн эсвэл болор бүдэгшсэн үед дээрх өөрчлөлтүүдийг анзаарахгүй өнгөрч болно. Шар толбоны хавангийн үед илрэх бусад өөрөчлөлтүүдээс торлогийн тунгалаг байдал алдагдах, их хэмжээний микроаневризм болон торлогийн доторх цус харвалт, мөн энд тэнд тархсан хатуу нэвчдэс зэргийг дурьдаж болно.

Нүдний угийн стереоскоп зургийг ашиглан шар толбоны хавангийн хэмжээ болон даамжралыг хянаж ирсэн. Стандарт 7 талбайн зургаар торлогийн захын болон арын хэсгийг сайтар харж болох ба энэ нь ЧШР-ийн хүндийн зэрэг болон шар толбоны хаванг шинжлэх шаардлагатай судалгаануудад гол ашиглах шинжилгээ болдог. Ихэнх нүдний эмнэлгүүд хальсан зурагнаас дижитал зураг руу шилжиж байгаа учраас өнгөний контраст, дэлгэцэн дээр гарч буй байдал болон дижитал орчинд стерео харагдац зэрэг асуудалтай холбоотой өнгөт дүрс оношилгоог ашиглахад бэрхшээл учирдаг. Гэхдээ чанар болон дэлгэцэн дээр харагдаж буй байдал хангалттай тохиолдолд хальсан зурагтай харьцуулахад давуу талтай. Стандарт өнгөт зургийг (хальсан болон дижитал) эмнэлзүйн судалгаанд өргөн ашигладаг бөгөөд энэ нь торлогийн зузаарлыг оношлох биомикроскопийн эмнэлзүйн шинжилгээнээс давуу талтай юм. Гэхдээ шар толбоны байдлыг хянах, ялангуяа шар толбоны төв хамрагдсан тохиолдолд эмч нар ОСТ шинжилгээг илүүд үзэж ашигладаг.

Флюоресцейн ангиографийн шинжилгээгээр шар толбоны перфузи болон хялгасан судасны нэвчимтгий байдлыг шинжилж болно. Торлогийн хялгасан судасны ишемийг илрүүлэх цорын ганц эмнэлзүйн арга бол ангиографи юм. Гэхдээ зургийн чанар хангалттай сайн байх шаардлагатай. Зарим тохиолдолд торлогийн зузааралтай хамааралгүй флюоресцейн бодисын нэвчилтийг илрүүлж болдог. Эсрэгээр, торлогийн зузааралтай мөртлөө флюоресцент бодис нэвчихгүй байж ч болно. Ийм учраас ЧШР-ийн эрт эмчилгээний судалгааны явцад флюоресцейнт ангиографийн шинжилгээг гүйцэтгэсэн хэдий ч ЭАХШТХ-ийн оношийн болон эмчилгээний шалгуур үзүүлэлтүүдэд флюоресцент ангиографийн шинжилгээний үзүүлэлтүүдийг оруулаагүй юм. Гэхдээ ангиографийн шинжилгээний үр дүнд үндэслэн эмчилгээний зарчмыг тодорхойлж байсан. Шар толбоны хавантай хавсарсан, эмчилж болох өөрчлөлтүүдэд дараах нөхцлүүд орно. Үүнд торлогийн зузаарал эсвэл хатуу нэвчдэс үүсгэж байгаа хэсэг газрын шингэний нэвчилт нь макулын төвөөс 500μм-с хол зайнд байрласан, торлогийн зузаарал эсвэл хатуу нэвчдэс үүсгэж байгаа хэсэг газрын шингэний нэвчилт нь шар толбоны төвөөс 300-500μм-ийн зайнд байрласан, эмчилгээний дүнд фовеаг тойрч үлдсэн хялгасан судасны сүлжээ гэмтэхгүй хэмээн эмчлэгч эмч дүгнэж байгаа бол, урьд нь эмчлээгүй байсан тархмал нэвчилттэй хэсгүүд, урьд нь эмчлээгүй байсан нэвчилтгүй хялгасан судасны хэсэг зэрэг. Өвчний явц даамжирсан нүдэнд фовеа-ийн байрлал тодорхойгүй байдаг тул лазер эмчилгээ хийх үед микроаневризмуудыг илрүүлэх болон төвийн байршлыг тодорхойлох зорилгоор ангиографийн шинжилгээг ашиглах нь дөхөмтэй.

ОСТ-ийн шинжилгээг нь 1995 оноос хойш торлогийн дүрс оношилгоонд ашиглаж эхэлсэн бөгөөд торлогийн топографи болон анатомийг сайтар харуулдаг давуу талаараа олон нүдний эмнэлгүүдийг байлдан дагуулсан. Гуравдугаар үеийн ОСТ-ийн машин нь торлогийн зузааныг 9 дэд талбайд хэмждэг. Төв хэсгийн зузаан болон нийт шар толбоны эзлэхүүн зэргийг хуурамч- өнгөт топографи зургаар харуулж болно. Сайн чанарын скан зургаар төвийн торлогийн зузаан цаг хугацааны турш хэрхэн өөрчлөгдөж байгааг хянах боломжтой. Гэхдээ скан зургийн чанар, орчны бүдэг байдал, тогтворгүй фиксаци болон эдийн хоорондоо ялгаагүй байдал зэргээс шалтгаалан хэмжилтийн алдаа болон буруу үр дүн гаргах явдал харьцангуй элбэг юм. Гэсэн хэдий ч бусад шинжилгээний аргаар торлогийн зузааныг ийнхүү хэмжих боломжгүй тул энэ шинжилгээ бол чухал дэвшил мөн. Эмнэлзүйн үзлэгтэй харьцуулахад ОСТ-ийн скан зургаар төвийн өчүүхэн хэмжээний зузаарлыг ч илрүүлж болно. Уйланхайцарт өөрчлөлт, субретиналь шингэн болон шилэнцэр торлогийн гажгуудыг эмнэлзүйн шинжилгээгээр илрүүлэх боломжгүй хэрнээ ОСТ скан зургаар хялбар илрүүлнэ. Харин шар толбоны төв хамраагүй хавангийн хэмжилтэнд ОСТ-ний шинжилгээг хэрхэн ашиглах талаар тодорхой ойлголт хараахан байхгүй. ОСТ зургаар гарах шар толбоны хавангийн өөрчлөлтүүд нь угийн зураг болон флюоресцент ангиографийн шинжилгээний үр дүнтэй тохирдог.

Шар толбоны хаван болон харааны чадвар, харах үйл ажиллагааг хэмжих бусад аргуудын хоорондын хамаарал

Төвийг хамарсан шар толбоны хавантай, эмчилгээ хийлгээгүй өвчтнүүдэд харааны чадвар аажимдаа мууддаг. ЧШР-ийн эрт эмчилгээний судалгаагаар 3 жилийн хугацаанд дунд зэргийн хүнд харааны алдагдал бий болох эрсдэл (харааны чадвар үнэлэх стандарт хүснэгтэнд 3 эгнээ харж чадахгүй болох) ЭАХШТХ-тай өвчтнүүдэд 33% байсан. Харин ЭАХШТХ-тай ч шар толбоны төвийг хамраагүй тохиолдолд 20%, ЧШР-тай эмчлүүлээгүй тохиолдолд 15% байв. Ишеми, торлог шилэнцрийн татагдал эсвэл бусад шар толбоны эмгэг байхгүй тохиолдолд шар толбоны төв хамраагдаагүй л бол ЧШР-ийн улмаас харааны алдагдал бий болох эрсдэл байхгүй. Харааны алдагдал бий болсон ч маш аажуу явагддаг тул ЧШийн шалтгаант шар толбоны хавангийн улмаас фовеа гэмтсэн хэрнээ харааны чадвар маш сайн хэвээр байж болно. Эсрэгээр, өмнө нь хэлсэнчлэн архаг хавантай өвчтнүүдэд торлогийн бүтэц өөрчлөгдөж, хатингарших бөгөөд энэ тохиолдолд харааны чадвар муудсан байж болох мөртлөө торлогийн зузаан хэвийн хэмжээнд байдаг. Иймээс ЧШ-ийн шалтгаант макулын хавантай өвчтнүүдийн дунд нэг агшингийн судалгаа хийснээр торлогийн зузаан болон харааны чадвар хоорондын холбоог төдийлөн сайн гаргаж чадахгүй. Учир нь ийм судалгаанд хамрагдсан өвчтнүүдийн өвчний үргэлжлэх хугацаа харилцан адилгүй байдаг. Иймээс ОСТ-ийн шинжилгээгээр тодорхойлсон торлогийн зузаан нь ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хавантай өвчтнүүдийн дунд харааны чадварыг тодорхойлох хэмжигдэхүүний хувьд хязгаарлагдмал ач холбогдолтой юм.

ЧШ-ийн шалтгаант шар толбоны хаванг өвчний эрт шатанд амжилттай бууруулж чадвал харааны чадварыг тогтворжуулах эсвэл сайжруулж болно. ЧШР-ийн эрт эмчилгээний судалгаагаар лазер эмчилгээ хийлгэсэн нүдэнд харааны алдагдал бий болох тохиолдол үлэмж хэмжээгээр буураад зогсохгүй харааны чадвар сайжрах магадлал хоёр дахин өндөр байсан байна. Харамсалтай нь, шар толбоны хавантай удсан, торлогийн зузаарал нь багассан нүдэнд эмчилгээ хийсэн ч харааны чадвар сайжрахгүй байж болно.

ЧШР-гүй эсвэл ЧШР-ийн хөнгөн хэлбэртэй хүмүүст өнгө болон контраст (ялгарал) мэдрэх чадвар маш бага хэмжээгээр алдагдаж болно. Шар толбоны хавантай өвчтөнд контраст мэдрэх чадварын алдагдал нь харааны чадвартай тэнцүү байдлаар өөрчлөгддөг. Торлогийн мэдрэг байдлын босго буурч, өнгөний хараа муудсаар байдаг. Гэрэл болон харанхуйд дасан зохицох чадвар бас буурдаг. Макулын хавантай өвчтөнүүд шөнийн хараа буурах, хараа бүдэг болох, өнгөний мэдрэмж буурах зэрэг зовиурыг хэлдэг. Олон фокуст электроретинограмм дээр далайц болон нууц үе багассан байх ба энэ өөрчлөлтүүд нь харааны чадварын алдагдалтай ижил эрчимтэйгээр зэрэгцэн явагддаг. ЧШР-ийг эрт үед илрүүлэхэд стандарт электроретинограммаар гаргасан хэлбэлзлийн потенциалууд нь харааны чадвар тодорхойлох аргаас илүү мэдрэг байж болох юм. ЧШтэй өвчтний шар толбоны микропериметрик дүн шинжилгээг флюоресцент ангиограмтай хоршуулан хийхэд харьцангуй скотом болон бусад гажгууд илэрдэг.