Нүд Судлалын Монголын Сэтгүүл , 2012, 1(11)

Фибрин цавууны тухай

( Лекц )

Д.Жавзансүрэн

Солонго эмнэлэг

 

Цусны сийвэнгийн бүтээгдэхүүнээс гаргаж авсан мэс заслын үед хэрэглэдэг цус тогтоогч цавуулаг бодис юм. Физиологийн бүлэгнэлтийн эцсийн шатанд боловсрогдон гарч фибрины тогтвортой бүлэнг үүсгэдэг. Фибрины бүлэн үүссэнээр цус алдалт тогтож, физиологийн эдүүд наалдаж, шархны хэвийн төлжилт хурдасдаг. Бүлэн нь ердийн замаар фибрин задлагч ферментийн нөлөөгөөр 5 хоногоос хэдэн долоо хоногийн дотор шимэгддэг. Фибрин цавуу нь нүдний практикт маш өргөн хэрэглэдэг.

Фибрин цавууны найрлага:

• Фибриноген
• Тромбин
• XIII-р фактор
• Антифибринолитик
• Кальцийн хлорид

Маш чухал хоёр бүрэлдэхүүн хэсэг нь CaCl₂ ийн уусмалд ууссан тромбин болон фибриногены концентрат юм. Beriplast® P (Aventis Behring) апротинин болон XIII факторыг агуулдаг.

Фибриноген

Фибриноген нь фибрин цавууны үндсэн бүтэц юм. Энэ нь фибрины мономер бүтэцтэй, усанд уусдаггүй полимер ба XIIIa фактор болон λ-фибрины гинж хооронд ковалент холбоо үүсэхэд катализаторын үүргийг гүйцэтгэнэ. Энэхүү холбоо нь фибрины бүлэнгийн бат бөх байдлыг нэмэгдүүлж уургийн задралыг саатуулдаг.

• Эх үүсвэр: хүний цусны сийвэнгээс гаргаж авсан
• Тун хэмжээ: 65–115 мг/мл
• Бүтэц: мономер фибрин хэлбэрээр уусамтгай
• Үйл ажиллагаа: бүлэнг тогтворжуулна

Beriplast ® P (Авентис Беринг) 65-115 мг / мл фибриногеныг агуулдаг.

Тромбин

• Эх үүсвэр: хүний цусны сийвэнгээс гаргаж авсан
• 4–1000 IU/mL
• Ферментийн нөлөөгөөр фибриногеныг задалж, полимеризацид оруулдаг

Тромбин нь бүлэгнэлтийн механизмд оролцож, кальцийн ионы /Ca²⁺/ оролцоотойгоор фибриногеныг фибрин болгож хувиргана. Фибриногены α- ба β- полипептид гинжээс мономер фибрин үүсгэдэг. Энэхүү мономерууд полимержиж, фибрины утаслагууд үүсэж, усанд уусдаггүй бүлэн тогтоно. Түүнчлэн тромбин, XIII фактор нь фибробластын нүүдлийг идэвхижүүлж, тогтвортой бүлэнг үүсгэдэг. Ингэснээрээ шархны ирмэг дэх фибробластын нөхөн төлжилтийг хурдасгадаг. Тромбины өндөр концентраци (500-1000 МЕ/мл) нь түргэн хугацаанд бүлэн үүсгэж, бага концентраци (4 МЕ/мл) нь удаан хугацаанд бүлэнг үүсгэдэг.

XIII фактор

• Эх үүсвэр: хүний цусны сийвэнгээс гаргаж авсан
• Тун хэмжээ: 0-80 U/mL
• Үйл ажиллагаа: Ca²⁺ ионы тусламжтайгаар тромбиныг идэвхижүүлдэг

XIII фактор тромбиноор идэвхижиж, фибриний бүлэнг катализ болгон хэрэглэсэн газар тогтвортой бүлэн үүсгэдэг. Beriplast ® P (Авентис Беринг) дотор XIII фактор байдаг ба 40-80 ЕД/мл агуулдагддаг.

Aprotinin

• Эх үүсвэр: үхрийн уушигнаас гаргаж авсан
• Тун хэмжээ: 0–3000 KIU/mL
• Үйл ажиллагаа: плазминыг дарангуйлж, бүлэнг задрахаас нь сэргийлнэ

Кальци хлорид

• Тун хэмжээ: 40 mmol/L
• Үйл ажиллагаа: Ca²⁺ ион нь XIII фактор болон тромбины идэвхижилд оролцдог
• Тромбины нөлөөгөөр фибриногеныг фибрин болгон хувиргахад чухал нөлөө үзүүлнэ.

Beriplast® P

Берипласт нь мэс заслын практикт өргөн хэрэглэгддэг ба түүнийг бүтээхдээ донорын сонголтыг маш нарийн түвшинд хийдэг. Япон болон Европын орнуудад олон жилийн өмнөөс хэрэглэгдэж байгаа бүтээгдэхүүн. Энэхүү бүтээгдэхүүн нь хүний сийвэнгээс гаргаж авсан фибриноген, тромбин, XIII фактор болон үхрийн апротинин агуулсан байдаг.

Энэхүү бүтээгдэхүүний аюулгүй байдал маш сайн хангагдсан ба вируст гепатит, ДОХ болон бусад вирусын өвчинг сүүлийн 20 жилд үүсгээгүй гэсэн мэдээлэл байдаг.⁹

1991 оны 7 сараас - 2002 оны 12 сар хүртэлх судалгаагаар ДОХ болон гепатитын халдвар илрээгүй ба 156264 тохиолдлоос зөвхөн 1 тохиолдолд нь эмийн харшил илэрсэн нь Beriplast® P –тай холбоогүй байсан байна (Aventis Behring, Marburg, Germany судалгаагаар). Бүтээгдэхүүний аюулгүй байдалыг дээд зэргээр хангахын тулд донорыг сонгон, сонгосон донорыг ангилж нарийн шинжилнэ.¹⁰ Аюулгүй сайжруулсан тогтолцоогоор боловсруулагддаг. Үүнд: донор цусыг нарийн шалгуураар сонгодог, серолиогоор вирусын маркерийг болон полимераз гинжин урвалыг шинжилдэг. (HIV-1/-2, C-гепатитийн вирус, Вгепатитийн гадаргуугийн антиген, трансаминаз, HIV p24 антиген).¹¹

Цусны донор сийвэнд ихэвчлэн дараах вирусууд илэрч болно. Энэ нь:

1. Гепатит вирус

– hepatitis C virus (HCV)

– hepatitis B virus (HBV)

– hepatitis A virus (HAV)

2. Ретровирус - Retrovirus

– human immunodeficiency virus-1 (HIV-1)

3. Парвовирус – Parvovirus - parvovirus B19

Донорын вирусын халдварын эрсдэлтэй “цонхот” үед эдгээр вирус илүү байдаг учир шинжилгээгээр вирусын эсрэг төрөгч буюу эсрэг биеийг явцын дунд илрүүлдэг. NAT/PCR технологиор маш цөөн хэмжээгээр агуулагдсан ДНК-вирус, РНК-вирусыг (ДОХ) илрүүлэн “цонхот” үеийг хаадаг.¹²

Сийвэнг боловсруулах үе олон шатлалтай явагддаг. Вирусыг идэвхигүйжүүлэх болон гадагшлуулах шатлалд вирусын халдварын эрсдэлийг бууруулдаг. Вирусыг идэвхигүйжүүлэхэд 2 аргыг ашигладаг. Үүнд:

• Ариутгаж хоргүйжүүлэх
• Цэвэршүүлэх аргачлал

Түүнчлэн химийн (уусгагч/ариутгагч бодис) болон физикийн (дулаан) аргууд багтана. Дулааны аргаар вирусыг идэвхигүйжүүлэхдээ түүнийг 10 цаг 60°C хэмтэй усан уусмалд байлгадаг.

Цэвэршүүлэх аргад криопреципитаци, абсорбци, ион солилцооны хроматографи, аммони сульфатын преципитатын аргууд ордог.

Эцсийн бүтээгдэхүүнийг гаргаж авсаны дараа түүнд дахин шалгалт явуулна. Өөрөөр хэлбэл ариун чанар, өвөрмөц чанар, биологийн идэвхижил, пироген чанар, рН, гаднах өнгө, усанд уусамтгай чанаруудыг нь шалгадаг.

Клиникт хэрэглэх нь

Шархыг үр дүнтэй хаахад фибрины бүрэн бүтэн, бат бөх байдал чухал ач холбогдолтой. Молтогчин туулайд туршилт хийхэд нүдний мэс заслын шарханд оёдол тавилгүйгээр фибриныг хэрэглэсэн. Мэс заслын шарх хэр эдгэрсэн, наалдах чадвар ямар байгаагаас дүгнэж үзсэн. Шархыг лимбээс 2 ммийн зайд 5 мм-ийн урттай хийж, наалдах чадварыг мэс заслын төгсгөл үе, 4 болон 28 өдрүүдэд 5 ммийн өргөнтэй нарийн хэмжээст цаасаар хэмжсэн. Мэс заслын шарханд янз бүрийн аргачлалаар оёдол тавих, оёдол тавихгүй байх болон фибрин цавуугаар эмчилсэн. Мэс заслын дараа шууд бүх төрлийн аргачлалаар шархыг хаахад наалдах хүчин зүйлийг шалгахад ижил байсан босоо оёдол, хэвтээ оёдол, хөвөрдсөн оёдол тавих, фибрин цавуугаар хаах. Фибрин цавууг склерийн шарханд хэрэглэхэд маш үр дүнтэй байсан ба наалдах хүчин чадал нь мэс заслын дараах 4 болон 28 өдрүүдэд маш өндөр байсан.

Хүний сийвэнгээс гаргаж авсан фибрин цавуу нь шархыг маш сайн хааж байсан. Иймээс мэс заслын бүх салбаруудад оёдол тавихын оронд өргөн хэрэглэж байна. Мэс заслын оёдол нь аажимдаа сулардаг тул фибрин хэрэглэснээр нэмэлт дэмжлэг үзүүлэх боломжтойн зэрэгцээ зарим тохиолдолд оёдлын тоог цөөрүүлэхэд ашигладаг.

Хүний фибрин цавууны бат бөх байдлыг болон үхрийн фибрин цавуутай харьцуулсан. Амьтан болгонд нурууны гол шугамтай зэрэгцээ гурван 2.5 см зүслэг тус тус хийсэн.

Үр дүн нь хүний сийвэнгээс гаргаж авсан фибрин нь үхрийнхээс 10 болон 30 дах өдрүүдэд илүү хүчтэй байсан.¹³

Хүний сийвэнгээс гаргаж авсан фибрин цавуу арьсны шарханд хүчтэй сайн нөлөө үзүүлсэн.

Судасны болон ходоод гэдэсний холбоос хийж залгах үед шүүрэх хандлага өндөр байдаг. Шархыг бүрэн бүтэн, бат бөх хаах техник нь шингэн (цус, цөс, бүдүүн гэдэсний агууламж) шүүрэхээс шууд хамааралтай. Дээрхи шарханд дан оёдол тавих болон оёдлыг фибрин цавуутай хавсарч тавих аргуудыг судалж үзсэн байна. Ингэхэд бүдүүн гэдэсний холбоос оёдолд фибрин цавууг хэрэглэсэн бүлгийнхний шархны бүрэн бүтэн болон бат бөх эдгэх байдал нь дан оёдол тависнаас илүү байсан байна ( р<0.05). ¹⁴

Бөөрний мэс заслын практикт ус нэвтрүүлдэггүй оёдлын ач холбогдол маш чухал (шээсэнд цус орох болон шархыг бохирдохоос сэргийлэх, халдвараас сэргийлэх). Туршилтаар харханд дан оёдол болон фибрин цавуутай оёдол хавсарч хэрэглээд хагалгааны дараахан, 3 ба 6 дах өдрүүдэд шалгасан байна. Фибрин цавуу нь шархан дах дундаж гидростатик даралтыг ихэсгэснээр (9,1- 26,3 см H₂O хэмжээний даралтны үед оёдлоос шингэн шүүрэлт үүсэх ёстой) хагалгааны дараах оёдлын бүрэн бүтэн байдлыг ихэсгэдэг. Фибрин цавууг хэрэглэсэн тохиолдолд 3 болон 6 дах өдрүүдэд шүүрэлтийн даралт 24,8 - 47,9 см H₂O болон 56,5 - 73,3 см H₂O тус тус байгаа нь маш өндөр үр дүнтэй болохыг харуулж байна.¹⁵

Бичил судасны мэс заслын үед цусны даралт ихэссэн нөхцөлд судасны холбоосуудаас цус алдалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Судасны холбоосонд дан оёдол тавих болон оёдлыг фибрин цавуутай хавсарч харханд туршилт хийсэн байна. Түүнчлэн цусны даралт өндөртэй бүлгийг нэмж оруулсан. Үр дүнд нь оёдол фибрин цавуу хавсарч хэрэглэсэн бүлгийнхний шархны эдгэрэлт илүү гэж гарсан.¹⁶

Дээрхи хүснэгтээс харахад Beripla® P болон бусад өрсөлдөгч бүхий бүтээгдэхүүнтэй харьцуулахад, Beriplast® P нь лиофиль бүтэцтэй байдаг бол бусад нь хөлдөөсөн байдалтай байдаг тул хэрэглэхийн өмнө зайлшгүй гэсгээх шаардлага гардаг байна.

Дээрхи хүснэгтэнд 18°С, 25°С болон 37°С гурван төрлийн хэмд зуурамтгай чанарыг харьцуулахад Beriplast® P нь илүү тогтвортой ба 18°С хэмд 8-34 дахин бага, 25°С хэмд 5-14 дахин бага, 37°С хэмд 3-6 дахин зуурамтгай чанар бага байсан.

Фибрин цавууны хэрэглээ :

• Нээлттэй мэс засал
• Жижиг зүслэгт мэс засал
• Дурангийн мэс засал
• Бичил мэс засал

Pantaject® шүршигчийг ашиглаж зүрх судасны мэс засал, цээжний хөндийн мэс засал, дотор эрхтэний мэс засал, нөхөн сэргээх мэс засал, эрүү нүүрний мэс засал, гэмтэлийн практикт өргөн хэрэглэдэг. 0.5 мл Beriplast® P нь 25–50 см²; 1.0 мл нь 50–100 см²; 3.0 мл нь 150–300 cм² хэмжээний талбайг хамрах чадалтай.

Жижиг зүслэгт мэс заслын үед Endoflex® шүршигч катетерыг ашигладаг

Жижиг мэс ажилбарын үед Catheject™ катетер болон канюлийг ашигладаг.

Ном зүй

1. ( Jackson MR, MacPhee MJ, Drohan WN, Alving BM. Fibrin sealant: current and potential clinical applications. Blood Coagulation Fibrinolysis 1996; 7: 737–746)
2. [ Pipan CM, Glasheen WP, Matthew TL, Gonias SL, Hwang L-J, Jane JA, Spotnitz WD. Effects of antifibrinolytic agents on the life span of fibrin sealants. J Surg Res 1992; 53: 402–407. Alving BM, Weinstein MJ, Finlayson JS, Menitove JE, Frantantoni JC. Fibrin sealant: summary of a conference on characteristics and clinical uses. Transfusion 1995;35:783–790
3. Sierra DH. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. Biomat Applicat 1993;7:309–352.
4. Alving BM, Weinstein MJ, Finlayson JS, Menitove JE, Frantantoni JC. Fibrin sealant: summary of a conference on characteristics and clinical uses. Transfusion 1995;35:783–790.
5. Sierra DH. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. Biomat Applicat 1993;7:309–352.
6. Alving BM, Weinstein MJ, Finlayson JS, Menitove JE, Frantantoni JC. Fibrin sealant: summary of a conference on characteristics and clinical uses. Transfusion 1995;35:783–790.
7. Reiner AP. Fibrin glue increasingly popular for topical surgical hemostasis. Lab Med 1999;30:189–193.
8. Alving BM, Weinstein MJ, Finlayson JS, Meritove JE, Frantantoni JC. Fibrin Sealant: summary of a conference on characteristics and clinical uses. Transfusion 1995;35:783–790.
9. Tock B, Drohan W, Hess J, Pusateri A, Holcomb J, MacPhee M. Haemophilia and advanced fibrin sealant technologies. Haemophilia 1998;4:449–455
10. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. CPMP position statement on new variant CJD and plasma-derived medicincal products. (CPMP/ 201/98) 25 February 1998.
11. Food and Drug Administration. New precautionary measures to reduce the theoretical risk of new variant CJD from blood products. FDA Talk paper (T99–38), 17 August 1999.
12. . Benjamin R, Watson C, Broder M, Goldsmith J, Del Gatto J, Spruck D, et al. Clinical and laboratory investigation of plasma pool testing with polymerase chain reaction (PCR) for HBV, HCV and HIV-1. Blood 1999;94(Suppl 1):246a [Abstract 1089].
13. Scardino MS, Swaim SF, Morse BS, Sartin EA, Wright JC, Hoffman CE. Evaluation of fibrin sealants in cutaneous wound closure. J Biomed Mater Res (Appl Biomatr) 1999;48:315–321.
14. Byrne DJ, Hardy J, Wood RAE, McIntosh R, Hopwood D, Cuschieri A. Adverse influence of fibrin sealant on the healing of high-risk sutured colonic anastomoses.J R Coll Surg Edinb 1992;37:394–398.
15. Oosterlick W, Cheng H, Hoebeke P, Verbeeck R. Watertight suture with fibrin glue: an experimental study. Eur Urol 1993;23:481–484.
16. Isogai N, Fukunishi K, Kamishi H. Use of fibrin glue to minimise bleeding of microvascular repair in hypertensive rats. Microsurgery 1992;13:321–324.

 

Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 1128