Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Нүд Судлалын Монголын Сэтгүүл , 2012, 1(11)
Чихрийн шижингийн шалтгаант шар толбоны хавангийн үед авах арга хэмжээ
( Лекц )

Bине Гародиа1, Б.Оюунтуяа2

1 Визитек нүдний төв

 

Чихрийн шижингийн шалтгаант шар толбоны хаван ЧШШХ (DME) нь сахарын шижинтэй өвчтөнд хараа муутгах гол шалтгаан болох ба ихэвчлэн цус-торлогийн хориг (BRB) алдагдсанаас шар толбоны хэсэгт торлогийн давхар хооронд шингэн хуралдсанаас үүснэ. ЧШШХ даамжирахад нөлөөлөх хүчин зүйлүүд:

  • Хүчилтөрөгчийн дутагдал
  • Цусны урсгал саатах
  • Торлогийн ишеми
  • Үрэвсэл

Цусан дахь сахарын хяналт сул, бөөрний эмгэг, артерийн даралт ихсэлт, цусан дахь липидын түвшин ихсэх зэрэг нь ЧШШХ үүсэх эрсдэлийг дагуулдаг.

Тархвар судлал

Сүүлийн 10 жилийн хугацаанд өвчтөнүүдийн 20.1% нь 30 наснаас өмнө, 39.3% нь 30 наснаас дээш оношлогдсон байна.

Диабетын хяналт хүндрэлийн судалгаа(DCCT)-д мэдээлсэнээр 27%-д нь чихрийн шижингээр өвдөөд 9 жилийн дотор шар толбоны хаван үүсэж байсан. ЧШШХ үүсэлт ихсэхийн хирээр хүнд зэргийн чихрийн шижингийн шалтгаант ретинопати (ЧШР) өсөн нэмэгдэж байна. Үүнд 3% нь пролиферацигүй ЧШР (NPDR) хөнгөн, 38% нь дунд, хүнд ЧШР (NPDR), 71% нь пролиферацитай ЧШР (PDR) нь ЧШШХ-тай хавсарсан байсан.

Чихрийн шижинтэй өндөр настай өвчтөнүүдэд залуу өвчтөнг бодвол ЧШШХ үүсэх хандлага илүү байна. Настай өвчтөнд өвчний 3 жилийн хугацаанд 3-8%, залуу өвчтөнд 10 жилийн хугацаанд 0,5% ЧШШХ үүссэж байсан ба үүссэн тохиолдолд хараа 0.5-с бага болох нь настай өвчтөнүүдэд 50%, залуу өвчтөнүүдэд 20%-тай байсан.

Эмгэг жам

Олон хүчин зүйл нөлөөлнө. Судасны хүчин зүйл, биохимийн хүчин зүйл, бүтцийн хэвийн бус байдал нөлөөлөх боловч гол нь цус-торлогийн хориг алдагдсанаас болдог. Хэвлэлд үндсэн гол 3 шалтгааныг тодорхойлсон байдаг. Үүнд:

1. Цус-торлогийн хориг (BRB) алдагдах нь ЧШШХ-д хүргэх хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Энэ хориг нь торлогийн нейросенсор давхарга нүдний судаслаг бүтцийн хооронд явагддаг ба 2 хэсгээс тогтоно. Энэ нь:

  • А. Гадна хориг-RPE эсүүдийн хооронд үүсэх нягт холбоо
  • Б. Дотор хориг-торлогийн судасны эндотель ба глиаль эсүүдийн хооронд үүсэх нягт холбоо юм.

Чихрийн шижинтэй өвчтөнд цус-торлогийн хориг (BRB)-ийн 2 хэсгийн аль алинд нь судасны нэвчимхий чанар ихэсдэг. Цус-торлогийн хориг (BRB)-ийн алдагдах механизм олон хүчин зүйлээс хамаарна. Дээрхи нягт холбоос өөрчлөгдөх перицит эс цөөрөх, эндотель эс алдагдах, торлогийн судсанд зогсонгишил үүсэж урсгал саатан торлогийн судасны эндотель, RPE-н гадаргын мембраны нэвчимхий чанар ихсэнэ. AGE рецептор идэвхижиж GDNF буурч, судас өргөсөн, торлог шилэнцэрийн татлага үүснэ.

2. Судасны хүчин зүйл гипергликеми болсноор VEGF, RKC гепарин, ангиотензин-II, PEDF metalloproteases идэвхижиж ЧШР-ийн үеийн бүтцийн болон үйл ажиллагааны өөрчлөлтөд хүрдэг. Эдгээр өөрчлөлтүүд нь хоорондоо нягт холбоотой. Тухайлбал, хүчилтөрөгчийн дутагдал болон гипергликеми үүссэнээс VEGF идэвхижиж энэ нь эргээд протеинкиназыг идэвхижүүлж, судасны нэвчимхий чанар ихсэнэ. Гипергликеми нь шууд RKC болон ангиотензин-II-ыг идэвхижүүлж энэ 2 нь судсыг нарийсгах шалтгаан болдог. Гистамин нь шууд нэвчимхий чанарыг ихэсгэж шууд бус замаар RKC-г идэвхижүүлнэ.

3. Торлог шилэнцэрийн харилцан үйлчлэл. ЧШШХ үүсэхэд торлог шилэнцрийн хоорондоо хүрэлцэж буй хэсгийн харилцан үйлчлэл чухал нөлөө үзүүлнэ. Шилэнцрийн хууралтын дараа түүний үлдэх хэсгээс үүдэлтэй шар толбо шилэнцрийн татлага үүсгэж болно. Зузаарч татагдсан арын хиалоид нь дотор хязгаарлах мембрантай холбоотой ч, холбоогүй ч шар толбоны татлага үүсгэж болох эсвэл шар толбоны өмнөх шилэнцэрийн зайд цитокин чөлөөлөгдсөнөөр ЧШШХ үүсэн хөгжиж болно. Торлогт гол нь бичил судасны өөрчлөлтөөс үүдэлтэй шүүдэс үүсэж татлагат өөрчлөлт явагддаг.

Оношлогоо

Шар толбыг 90Д-н контакт линз ашиглан биомикроскопи дээр шар толбоны хэсгийн торлогийн зузаарлыг стерео байдлаар харна. Эмгэг өөрчлөлт шар толбыг хэрхэн хамарсанаар хөнгөн, дунд , хүнд гэж ангилна (Зураг 1 а,б).

Гэвч үүнээс өөрөөр ангилах нь эмгэгийг ойлгох, авах арга хэмжээ, эмчилгээг боловсруулахад чухал ач холбогдолтой.

Флюресцеинт ангиографид (ФА) шар толбоны хавангийн үе шат, хөгжил, мөн шүүрэл байгаа хэсгийг тогтоох стандарт арга юм. ФA-д шүүрэл үгүй ч клиникт торлогийн зузаарал хаван байж болно.

CSME оношлогдсон л бол ФA-ын шинжилгээг зайлшгүй хийж, эмчилгээ хийхээр гэмтэл эмгэг болон ишеми болсон хэсгийн хөгжлийг тодорхойлно.

ЧШШХ-ийн шүүрлээс хамаарч ФA-д гарах өөрчлөлтөөр нь 3 хуваадаг (Зураг 2 а,б). Үүнд:

ЧШШХ-ийн шүүрлээс хамаарч ФA-д гарах өөрчлөлтөөр нь 3 хуваадаг. Үүнд:

  1. Хэсэг газрын шүүрэл-аневризм болон өргөссөн судсаас үүссэн шүүрэл нь хэсэг газар тодорхойлогдоно.
  2. Тархмал шүүрэл-IRMA болон торлогийн капелийн сүлжээнээс ялгарсан шүүрэл их хэмжээгээр хамарч тархсан байна.
  3. Тархмал цэврүүт шүүрэл-ангиографийн сүүлийн шатанд шар толбоны гадаргад үүссэн цэврүүт зайд шүүдэс хурсан байна.

Шар толбоны өөрчлөлтийг ишеми байгаа эсэхийг ФA-ээр ялгах нь эмнэл зүйн явцыг тодорхойлоход тустай. Ишеми хэлбэрийн макулопати нь ФA-дээр капиллярын урсгалгүй бүс (CNP) гарсанаар тодорхойлогдоно (Зураг 3).

ОКТ арга нь торлогийн зузаарал, шар толбоны эзлэхүүн, торлогийн бүтэц болон торлог шилэнцрийн харилцан холбоог тогтооход гол үүрэгтэй. Мөн мэс заслын заалт гаргах, эмчилгээний сонголт хийх (лазер, эм, мэс засал) болон эмнэл зүйн явцыг тодорхойлоход чухал ач холбогдолтой арга.

ОКТ-д үндэслэн шар толбоны хаванг ангилж болно. Үүнд:

  • Цэврүүн хаван, хөөс хэлбэрийн хаван
  • Хөөж хавагнасан торлогийн хаван
  • Торлогийн шүүдэст хуурал
  • Арын хиалоидын татагдсан мембран

Хөөс хэлбэрийн зузаарал элбэг тохиолдоно. Ихэвчлэн торлогийн дотор давхаргууд хэвийн байх боловч гадна давхаргуудад үүснэ. Хөндлөн зүслэгээр харвал торлог зузаарч, хавагнан хөөс маягийн зураглал харагдана.

Цэврүүт зай нь тохиолдлоороо 2-т ордог бөгөөд торлогийн завсар цэврүүт зай үүснэ. Торлогийн дотор янз бүрийн гүнтэй байхаас гадна таславчаар зааглагдана. Аажуу даамжирсаар торлогийн зузааныг нийтэд нь хамардаг (Зураг 4б).

Арын хиалоидын татагдсан мембран зураг 4с-д харуулсан байгаа.

  • ХМХ болон ар туйлд наалдсан торлогийн дээр өргөгдсөн шар толбоны гадарга дээр татагдсан зузаарсан, гэрэлтсэн гиперрефлектив хэсэг гарна.
  • Торлог их зузаарсан байх ба торлогийн завсар цэврүү маягийн хөндлөн гиперефлектив зай гарна.
  • Шар толбоны хавангаас гадна фовеаль хууралт гарч болно.

ОКТ нь олон давуу талтай. Эдгээр нь:

  1. Хатгалт (тариа) үгүй.
  2. Торлогын зузааныг нарийвчилсан өндөр түвшинд үзүүлэх ба тоон үзүүлэлт бүхий мэдээллээр хангана.
  3. Шар толбо, шилэнцрийн татлагын байдлыг тодорхой үзнэ.
  4. Сургалтанд ашиглан эмгэг өөрчлөлтийг резидент болон дагалдан эмч нарт заахаас гадна мөн өвчтөнд ойлгуулахад амар байдаг.

Эмчилгээ

1. Хэсэг газрын лазер эмчилгээ - 1980 оны дунд үеэс чихрийн шижингийн шалтгаант шар толбоны хавангийн эмчилгээнд лазер эмчилгээг ашигласаар ирсэн. Лазер эмчилгээний үндэс нь шүүрэл бүхий бичил цүлхэнт судсыг хэсэг газарт түлснээр шүүрэл ялгаралтыг хязгаарлах ба цусторлогийн хориг алдагдсан талбайд тархмалаар түлэх юм.

Хэсэг газрын ба тархмалаар хийсэн лазер эмчилгээний үр дүнг эмчилгээ хийгээгүй өвчтөнтэй харьцуулан судлахад хараа алдах эрсдэлийг 3 мөрөөр бууруулсан байна. Мөн 3 жилийн судалгаагаар өвчтөнүүдийн 15%-д шар толбоны хавантай, төв ба зах хэсгийг хамарсан хавангийн үед лазер эмчилгээ хийхэд хараа алдалт бага байсан. Ийм учраас сүүлийн 20 жил ЧШШХ-тай өвчтөнд (Focal,grid) лазер эмчилгээ нь үндсэн эмчилгээ болсоор ирсэн. Энэ эмчилгээнээс хамаараад аргон ногоон лазер (514.4 nm) болон YAG лазерын (532 nm) алийг хэрэглэх нь ЧШШХийн үед авах арга хэмжээний сонголт юм.

ETDRS - ЧШШХ-д лазерын түлэлт хийх эмчилгээний стратеги гаргасан бөгөөд үүнийг дэлхий даяар мөрдөж байна.

Энэ стратеги нь шар толбоны төвөөс 500μ-оос илүү зайтай шүүрэл бүхий микроаневризмыг бүгдийг нь түлэх ба перфузи үгүй хялгасан судас, тархмал шүүрэл бүхий хялгасан судасны хэсэгт 50-100 μ м түлэлт хийнэ.

ФА хийснээр хаана шингэн шүүрч байгааг илрүүлж, эмчилгээг хийнэ. Шар толбоны эмчилгээнд ФA нь хэсэг газрын шүүрэл, тархмал шүүрлийг өргөссөн хялгасан судасны хэсэг, перфузи үгүй хэсэг болон хялгасан судасыг илрүүлэхэд тусална.

Эмчилгээний техник

Хэсэг газрын лазер коагуляци 500-3000 μмийн хооронд 0,1сек үргэжлэх хугацаатай 50-100 μм-н диаметртай толбуудаар микроаневризмыг саарал цагаан өнгө үүстэл түлнэ (Зураг 5).

Торон (Grid) лазер коагуляцийг 50-100 μм-н хэмжээтэй тохируулж, шар толбоноос 500 мкм, ХМХ-ний ирмэгээс 500 мкм зайд лазер хийнэ. Судасгүй талбайг хамруулна. Давтан ФА-ийг 3 сарын дараа хийнэ (Зураг 6). Ихэнх өвчтөнд лазер эмчилгээг 1-3 удаа давтан хийнэ. Гарч болох хүндрэл нь торлогийн нөсөөт эпителийн атрофи, субретиналь фиброз үүссэнээр хараа алдалтанд хүргэж болзошгүй.

Эмийн эмчилгээ

ЧШШХ-ийн үед хараа алдалт эрчимтэй явагдаж байгаа үед лазер эмчилгээ нь шалтгааны эсрэг эмчилгээ болж чаддаггүй. Өвчний үед гардаг ихэнх хүндрэл нь шар толбоны хаван, шинээр үүссэн судасжилт (NVE) ба энэ үед бичил судасны эсийн найрлага болон бүтцэнд өөрчлөлт орсноор торлогийн ишеми үүсэж, үүний хариу урвалд хоёрдогчоор өсөлтийн фактор ялгардаг. Тийм учраас өсөлтийн факторуудыг зогсооход ЧШШХ-н эмчилгээ маш чухал үзүүлэлт болж, VEGF-н эсрэг агент болон кортикостероидуудыг хавсарч хэрэглэнэ.

VEGF-н эсрэг эмчилгээ: ЧШШХ нь патофизиологийн хувьд архаг гиперликеми болсоноос эндотель эсүүд гэмтэж. VEGF зэрэг факторууд идэвхижсэнээс үүснэ. VEGF эндотелийн эсүүдийн холбоосыг сулруулсанаар судасны нэвчимхий чанарыг ихэсгэдэг. Иймээс үүний эсрэг дарангуйлагч бүтээгдэхүүнүүд клиникт нэвтэрсэн. Үүнд: Ranibizumab (Lucentis), Bevacizumab (Avastin), Pegaptanib sodium (Macugen). Өсөлтийн факторын эсрэг молекулуудын оролцоотойгоор VEGF-г саатуулж хориг үүсгэдэг. Ranibizumab – антиген холбогч, 2-р үеийн моноклониал эсрэг биеийн генийн шинэ хослол ба VEGF-н эсрэг үйчилгээтэй. Маш өвөрмөц шинж чанартай, маш бага тунгаар торлогт нэвтэрдэг. Nguyen QD судалгаагаар шилэнцэрт Ranibizumab тарихад шар толбоны төв хэсгийн зузаарлыг зогсоож, хаван буурснаар хараа сэргэж байсан. Зарим эрдэмтдийн судалгаагаар харааны сэргэлт шар толбоны зузаарлаас хамаарахгүй байсан.

Авастин (Bevacizumab)- бүдүүн шулуун гэдэсний хавдарын үсэрхийлэлийг эмчлэхэд үр дүнтэй байсан ба түүнчлэн жинхэн судаслагийн неоваскуляр мембран, ЧШШХ, торлогийн төвийн (CRVO) болон захын судасны бөглөрөл (BRVO), Коатсын өвчний суурин дээр хоёрдогчоор шар толбоны хаван үүссэн үед үр дүнтэй байсан.

Сүүлийн үед янз бүрийн судалгаа хийгдсэн ба шилэнцэрт авастин тарих нь хамгийн үр дүнтэй арга гэж үзсэн. Учир нь торлогийн морфологи бүтэц сайжирч, харааны чадал болон ОКТ шинжилгээнд илт сайжрал илэрч байсан. Бусад тариануудаас үнэ харьцангүй хямд, хэрэглэхэд хялбар, гаж нөлөө бага байсан. Эмчилгээг өвчний явцаас хамааран сарын дараа давтан хийх шаардлагатай.

Макужен (Pegaptanib sodium)-өсөлтийн факторын эсрэг үйлчилгээтэй, сонгомлоор VEGF- 165 генийг дарангуйлдаг. ЧШШХ-ийн эмчилгээнд харааны чадлыг сайжруулж, торлогийн зузааныг багасгах давуу талтай.

Кортикостероид-үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэй, VEGF генийг дарангуйлдаг. Nauck судалгаагаар тун хэмжээнээс хамаарч үрэвслийн эсрэг медиаторуудыг дарангуйлж, тромбоцит факторыг (PAF) идэвхижүүлдэг.

Тиймээс кортикостероидууд VEGF-ийг дарангуйлж, торлогийн эсийн хамгаалалтыг гэмтээхээс сэргийлж, цусны судасны шүүрлийг бууруулдаг. Зарим тохиолдолд нүдний даралт, болрын цайралт үүсэх гаж нөлөө илэрдэг. Чихрийн шижингийн торлогийн эмгэгийн үед 2 жилийн санамсаргүй түүвэрлэх эмнэл зүйн судалгаагаар шилэнцэрт триамциналон тарьж, лазер (focal grid) эмчилгээ хавсарч хийгдсэн. Судалгаанд 840 нүдийг 3 бүлэг болгон эхний бүлэгт лазер (focal grid), дараагийн бүлэгт 1 мг триамциналон шилэнцэрт тарисан ба гуравдугаар бүлэгт 4 мг триамциналон шилэнцэрт тарисан. 2 жилийн дараах үзлэгт лазер (focal grid) хийгдсэн нь шилэнцэрт триамциналон тариснаас илүү үр дүнтэй байсан ба 1 мг шилэнцэрт тарисан тун хэмжээ 4 мг-тай ижил үйлчилгээ үзүүлж, гаж нөлөө бага илэрч байсан байна.

Сүүлийн үед тогтвортой кортикостероидыг үйлдвэрлэснээр шар толбоны хаванг эмчлэхэд тусалж, шилэнцэрт олон дахин тариа хийгдэхээс сэргийлж байна. Гэвч нэг гол дутагдал нь болрын цайлт болон, стероидоос үүссэн нүдний даралт өвчин үүсч байна. Тиймээс хэрэглээг маш сайн хянах хэрэгтэй.

3. Шилэнцрийн мэс засал (PPV)-витрэктомийн мембран хуулах мэс засал нь шар толбоны тракцийг салгаснаар хаванг бууруулна. Түүнчлэн ЧШШХн эмнэл зүйн ямар ч хэлбэрийн үед мэс засал хийгдсэнээр шар толбоны хаванг багасгаж хараа сайжруулж байна.

4. Хавсарсан эмчилгээ - ЧШШХ (ДМЕ)-г эмчлэх шинэ хувилбар гарсан ч лазер алтан стандарт хэвээр байна. Шар толбын хаванг шилэнцэрт кортикостероид эсвэл VEGF-ийн эсрэг шилэнцрийн тариа хийхэд шар толбоны зузаарлыг багасгаж, торлогийг сэргээснээр лазер эмчилгээ хийхэд илүү хялбар болгох төдийгүй илүү үр дүнтэй байсан. Архаг хүнд хэлбэрийн үед шилэнцрийн тариа, мэс засалтай хамт хийсэн нь үр дүнтэй байдаг. Хэвлэлд бичсэнээр энэхүү шилэнцэрт тарих бэлдмэлүүдийг лазер эмчилгээтэй хавсарсанаар дан ганц эмчилгээг хийсэнээс давтан эмчилгээ хийх нь бага байна.

Дүгнэлт

ЧШШХ нь чихрийн шижинтэй өвчтөнд хараа алдах гол шалтгаан нь бөгөөд лазер эмчилгээ нь CSME-ийн эмчилгээ бус стандарт тусламж юм. Шар толбоны хавантай мөн арын хиалоидын татагдсан хэсэг бүхий чихрийн шижинтэй өвчтөнд витрэктоми хийж түүнийг салгах нь чухал. Стероид болон VEGFн эсрэг бэлдмэлийг шилэнцэрт тарих болсоноор ЧШШХ-н үед авах арга хэмжээг өөрчилсөн бөгөөд шууд лазер хийж болохгүй тохиолдолд дангаар нь давтан тарих буюу лазертай хавсарч хэрэглэж байна.

ЧШШХ-ийн эмгэг жамд нийлмэл бөгөөд олон хүчин зүйл нөлөөлдөг бөгөөд ЧШШХ-ийн эмгэг жамд үндэслэн хамгийн сайн чиг хандлага нь эмийн болон мэс заслын хавсарсан эмчилгээ юм.

Ном зүй

1. Basic Principles of Retinal Detachment Surgery. Lecture presented in the 63rd Annual Confer ence of All India Ophthalmological Society, Bhuvaneshwar, 2005.
2. Sato T,Iida T,Hagimura N,Kishi S.Correlation of Optical coherence tomography with angiography in retinal pigment epithelial detachment Associated with age realated macular degeneration. Retina 2010;34:910-4
3. Garodia VK, Kulkarni A. Silicone oil removal using vitrectomy machine: a simple and safe technique. Retina. 2010;21(6):685-7.
4. Michels RG. Vitreous surgery. St Louis: C V Mosby, 2011: 6-14
 


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 1506
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК