Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Нүд Судлалын Монголын Сэтгүүл , 2011, 2(10)
Шилэнцэрт Судасны Эндотелийн Өсөлтийн Факторын эсрэг тариа тарьсаны дараа эндофтальмитын үр дүн болон эрсдэлт хүчин зүйл
( Лекц )

“Ophthalmology” Journal of the American Academy of Ophthalmology 

Volume118. Number10. October2011. Pages 2028-2034 

 

Зорилго

Шилэнцэрт Судасны Эндотелийн Өсөлтийн Факторын эсрэг тариа (anti-VEGF agents) тарисны дараа эндофтальмитын үр үн болон эрсдэлт хүчин зүйлийг тодорхойлох

Загвар: нэг төвтэй, араалсан, эмнэл зүйн тохиолдлын судалгаа

Оролцогч: 2009 оны 01-р сарын 01-нээс 2010 оны 03-р сарын 31-ны хооронд 16 торлог шилэнцрийн мэс засалч нийт 27736 шилэнцрийн тариа хийсэн. Дээрхи хугацаанд 23 халдварын гаралтай эндофтальмит бүртгэгдсэн.Мэс засалч бүр өөрийн уртай тарианы техникийг ашигласан.

Үр үнгийн критери: харааны чадвар, зовхи тэлэгчийн төрөл, салстын байрлал өөрчилсөн эсэх, тариа тарьсан талбай, тарианы сонголт (bevacizumab эсвэл ranibizumab), халдвар үүсгэгч.

Үр үн: 23 тохиолдолын 7 нь өсгөвөр эерэг үүсгэгч илэрсэн ба 3 нь цус задалдаггүй стафилококк ургасан. Бүх тохиолдолд тарианаас хойш унджаар 3,4 өдрийн араа (хэлбэлзэл 1-6 өдөрт). Өсгөвөр эерэг болон сөрөг тохиолдолын хооронд эндофтальмит үүсэх байдал нь ялгаагүй байсан. 23 тохиолдолоос 18 (78%)-д нь гипопион үүссэн, 15 тохиолдолд нь 3 сарын дотор хараа нь эргэж сэргэсэн. Эндофтальмит үүсэх байдал нь зовхи тэлэгч хэрэглэсэнд -0,066%, хэрэглээгүйд -0,10%, салстын байрлал өөрчилсөнд -0,076%, өөрчлөөгүйд -0,11%, тариаг ээд квадрантад тарихад 0,079%, оод квадрантад тарихад 0,11%, bevacizumab тарихад 0,11%, ranibizumab тарихад 0,066% үүсэх эрсдэлтэй.

Дүгнэлт: тарианы дараа халдварын гаралтай эндофтальмит үүссэн өвчтөнүүдийн ихэнхи нь эмчилгээний араа хараа нь эргэж хэвэндээ орсон. Дээрхи судалгаанаас үзэхэд зовхи тэлэгчийн төрөл, салстын байрлалыг өөрчилсөн эсэх, тариа тарьсан талбай болон тарианы төрөл зэрэг нь эндофтальмит үүсэхэд нөлөөлөхгүй байна. Өсгөвөр эерэг эндофтальмит нь тарианы сонголтоос мөн хамаарахгүй байна. Эндофтальмитын өвдөлт үүсэх, шилэнцэр үрэвсэх, харах чадвар буурах, гипопион үүсэх, өвчтөнд өөрт нь зовиур үүсэх зэрэг нь өсгөвөр эерэг болон сөрөг тохиолдолуудад ялгаатай байсан.

Шилэнцэрт тарьдаг Судасны Эндотелийн Өсөлтийн Факторын эсрэг тариа (anti-VEGF agents) нь наснаас хамааралтай шар толбоны дегенерацын шинэ судастай хэлбэр (neovascu­lar AMD)-ийн гол эмчилгээний хэлбэр юм. Мөн эдгээр эмийн бодисууд нь торлогийн венийн бөглөрөл, шинэ судасны гаралтай глауком, диабетын үеийн шар толбоны хавангийн гол эмчилгээний нэг болдог.

Халдварын эндофтальмит нь шилэнцрийн тарианы дараа үүсдэг гол хүндрэлийн нэг юм. Эндофтальмит үүссэнээр торлогийн зангилаат эс (ganglion cells), 2 туйлт эс, фоторецепторуудад гэмтэл үүсч, үйл ажиллагаа нь алдагдана. Зарим клиникийн судалгаанд шилэнцрийн тарианы дараах эндофтальмит болон эрсдэлт хүчин зүйлийн талаар өгүүлсэн байдаг. Эдгээр судалгаа нь халдварын болон халдварын бус гаралтай эндофтальмитын хоорондын ялгааны талаар өгүүлсэн байдаг. Харин энэ удаагийн судалгаа нь anti-VEGF тарьсны дараах эндофтальмитын тохиолдолыг илүү үнэлэж үр үн болон эрсдэлт хүчин зүйлийг судалсан.

Судалгааны өвчтөн болон аргачлал

Уг судалгааг 2009 оны 01-р сарын 02-ноос 2010 оны 03-р сарын 31-ны хооронд шилэнцэрт bevacizumab, ranibizumab тарьсны дараа үүссэн эндофтальмитын тохиолдол ээр эргэж дүн шинжилгээ хийх замаар явуулсан. Бүх тохиолдолууд нь нэг удаагийн тарилт байсан. Тариаг 16 торлог шилэнцрийн эмч 16 өөр эмнэлэгт хийсэн.

Тарианы техник

Тариаг тарихын өмнө нүдийг стандартын дагуу усаалгаар мэдээ алдуулж (пропаракаин 0,5%) араа нь антибиотик (офлаксацин 0,3%) дусаасан. Дараа нь 5%-ийн повидон иодын уусмалаар мөн ариутгасан. Цөөхөн тохиолдолд салстын ор 2%-ийн лидокаин тарьж мэдээ алдуулсан. Сормуусыг сөхөж наагаагүй, ямар нэг ариун аавуу, талбай тусгаарлагч ашиглаагүй. Бэлтгэл болгож ямар нэг антибиотик тарьж хэрэглээгүй. Эмч бүр тариагаа лимбээс 3,5-4 мм-н зайд 30-31 g-ийн зүү ашиглан парс планагаар техникийн агуу тарьсан. Зовхи тэлэгчийн төрөл, салстын байрлалыг арвин хөвөнтэй савх (cotton tip)-аар өөрчлөх, тариа тарих талбай нь ээд эсвэл оод гадна квадрантад тарих зэрэг нь харилцан өөр өөр байсан. Зовхи тэлэгч хэрэглээгүй үед бээлийтэй эсвэл бээлийгүй байдалаар, өөрөө эсвэл туслагчийн оролцоотойгоор зовхийг гараар нээж алимын тарих талбайг ил гаргасан. Тарианы дараа өвчтөнд антибиотикыг усаалгаар өдөрт 4 удаа усааж хэрэглэсэн. Өвчтөнүүд эмчийнхээ илүү гэж зөвлөсөн антибиотикыг янз бүрийн сонголттойгоор хэрэглэсэн.

Anti-VEGF тарианы дараа халдварын гаралтай эндофтальмит үүссэн байх магадлалтай өвчтөнүүдийг шилэнцэрт антибиотик тарих зорилгоор аруй нэг газар төвлөрүлсэн. Өөр газар гадуур эмчлүүлсэн хүн байхгүй. Бүх өвчтөнүүдэд 25 g-ийн зүүгээр шилэнцрээс биопси авсан. Улмаар шилэнцрээс авсан ээжээ микробиологийн хэсэгрүү өгч үүсгэгчийг тодорхойлж, грамм будагдах байдал болон антибиотикт мэдрэг байдлыг тодорхойлсон. Дараа нь өвчтөнүүдэд шилэнцрийн ванкомицин (1мг-0,1мл) болон цефтазидим (2мг-0,1мл) тарьсан. Пенициллины харшилтай өвчтөнүүдэд шилэнцрийн амикацин (400мг-0,1мл) тарьсан. Дараа нь бүх өвчтөнүүдэд нэмэлтээр ванкомицин, тобрамицин, преднизолон ацетат 1%-ын дусаалгыг цаг бүр, атрофин сульфат 1%-ийн дусаалгыг өдөрт 2 удаа усаасан. Дусаах антибиотикын сонголт нь антибиотикт мэдрэг байдалд тулгуурласан.

Сонголтын заалт

Халдварын гаралтай эндофтальмит гэж үзсэн тохиолдолд шилэнцэрт нэмэлтээр антибиотик тарьсан. Шилэнцэрт антибиотик тарих заалтыг тариаг тарьсан торлогийн эмч өөрөө тогтоож байсан хэдий ч үндсэндээ харах чадвар буурах, өвдөлт үүсэх, шилэнцэрт anti-VEGF тариа тарьснаас хойш 1 олоо хоногийн отор шилэнцрийн үрэвсэл үүсэх зэрэг шинжүүд дээр үндэслэж халдварын гаралтай эндофтальмит гэж тогтоож байсан. Энэ бүлэгт багтаагүй хэдий ч тарианы дараа хөнгөн хэлбэрээр өмнөд хоргод үрэвсэл үүссэн (+1 ба түүнээс бага) тохиолдолуудад шилэнцэрт антибиотик тарихгүйгээр усаалгаар антибиотик болон кортикостероид хэрэглэсэн.

Эндофтальмитын хяналт

Халдварын гаралтай эндофтальмит үүссэн өвчтөнүүдэд шилэнцэрт антибиотик тарьж хяналтыг явуулсан. яналтын өвчтөнүүдэд өвдөлтийн байдал, харах чадвар, шилэнцрийн үрэвсэл, гипопион болон оорх шинжүүдийн хавсарсан байдал зэргийг үнэлсэн. Үүнд: тарианы өмнөх харааны чадвар (not BCVA), anti- VEGF тарьсан сар өдөр, шилэнцрийн антибиотик тарьсан сар өдөр, тарьсан эмнэлэг, эмчийн нэр, anti-VEGF-ийн төрөл (bevacizumab эсвэл ra­nibizumab), тариаг тарьсан тоо, өвчний онош, болрын байдал, шилэнцрийн байдал, үүсгэгчийн нэр, антибиотикийн төрөл, хяналтын хугацаа.

Үр дүн

Судалгааг 17 сарын туршид явуулсан. Энэ хугацаанд нийт 27736 нүдэнд шилэнцэрт anti- VEGF тарьсан. Үүнээс 10956 нүдэнд bevacizum­ab, 16778 нүдэнд ranibizumab тарьсан. Үүнээс 23 тохиолдолд (0,083%) халдварын гаралтай эндофтальмит үүсч яаралтай шилэнцэрт антибиотик тарьсан. Энэ 23 тохиолдлоос 21 нь шинээр судасжсан AMD, үлдсэн 2 нь BRVO-аас үүссэн шар толбоны хаванг эмчлэх зорилгоор anti-VEGF тарьсан. алдварын гаралтай эндофтальмит гэж үзсэн бүх тохиолдолд өвдөлт, шилэнцрийн үрэвсэл, хараа муудах зэрэг шинжүүд үүссэн. Ихэнх тохиолдолд 23-аас 18 (78%)-д гипопион үүссэн. Энэ 18-аас 5-д нь өсгөвөр эерэг гарсан. Үлдсэн 13-д нь өсгөвөрт ямар нэг үүсгэгч илрээгүй. Anti- VEGF тарианаас хойш унджаар 3,4 хоногийн дараа эндофтальмит үүссэн (хэлбэлзэл 1-6 хоног). Энэ хугацаанд өсгөвөрт үүсгэгч илрээгүй тохиолдол 3,5 өдөр, илэрсэн тохиолдолд 3,1 өдөр байсан.

Нэг тохиолдолд шилэнцрийн тарианаас хойш 17 хоногийн араа эндофтальмит үүссэнийг нь уг судалгаанаас хассан. Уг тохиолдол нь гэрээр өөр эмчилгээ авсан байсан.

Шилэнцрийн антибиотикыг эндофтальмит үүссэн бүх тохиолдолд тарьсан. Тохиолдолуудаас шилэнцрийн биопси авч үүсгэгчийг тодорхойлсон.

Нийт 23 тохиолдолын 7-д нь буюу 30,4%-д өсгөвөр нэмэх гарсан. Үүнээс 3-д нь цус задлагч стафиллококк илэрч Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, Streptococcus mitus, En­terococcus faecalis тус тус 1 илэрсэн.

Харааны үр дүн

23 эндофтальмитын тохиолдолоос 15 буюу 65%-д нь хараа 3 сарын отор эргээд сайжирсан. 3 тохиолдол нь 6 сарын отор эргэж сайжирсан. Нийт 18 тохиолдол буюу 75%-д нь хараа сайжирсан. Гэвч 5 тохиолдолд хараа сайжраагүй.

1 тохиолдол нь хараа 20/300-аас гэрэл мэдрэхгүй болтол, бас нэг нь 20/40-өөс хуруу тоолох хүртэл, гурав ахь нь 20/400-ээс хуруу тоолох хүртэл, үлдсэн 2 нь 20/50-аас 20/100 хүртэл муудаад эргэж сэргээгүй.

23 тохиолдолоос 4-д нь буюу 17%-д нь торлогийн ховхролт, шилэнцрийн цус харвалт, хүнд хэлбэрийн эндофтальмит үүссэний улмаас шилэнцрийн мэс засал хийгдсэн.

7 өсгөвөр эерэг тохиолдолоос 4-нх нь хараа 3 сарын араа сайжирсан. Нэг тохиолдолд нь 6 сарын араа сайжирсан. Гэвч үлдсэн 2-т нь хараа сайжраагүй. Сайжраагүй 2 тохиолдол нь Streptococcus viridians, Streptococcus mitus-оор үүсгэгдсэн байсан.

16 тохиолдолд нь өсгөвөрт ямар нэг үүсгэгч ургаагүй. Үүнээс 11-д хараа 3 сарын отор, 2 тохиолдол нь 6 сарын отор хараа нь эргэж сайжирсан. Нийт 13 буюу 81%-д нь сайжирсан.

Өсгөвөр эерэг болон сөрөг тохиолдолуудын хооронд хараа сэргэлтийн хувьд ялгаа байхгүй ойролцоо байсан. 

 
Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Орчуулсан М.Мөнхсайхан


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 857
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК