1Анагаах Ухааны Хүрээлэн, 2П.Н.Шастины нэрэмжит Кпиникийн төв эмнэлэг
Subclavian steal syndrom is a one of interesting and important problem of vascular surgery and neurology. Blood flow in the vertebral arteries caused by a proximal subclavian artery occlusion. Subclavian steal Takayasu type usually in younger individuals. We were analysed 75 patients with subclavian steal syndroms, among them were nonspecific aortoarteriitis 43 (57.3%), atherosclerosis 32 (42.7%). Mean ages for nonspecific aortoarteritis-30.37±1.1, for atherosclerosis-62.2±1.8.
The investigation was carried using clinical data and angiography and vascular ultrasound dopplerography. The study shows that mean reason of subclavian steal syndrom were aortoarteriitis and atheroslerosis. Most commonly lesion are localized III (78.9%) segments of the a.subclavia. Patients with subclavian steal, may present with symptoms of upper extremity arterial insuffiency (41.8%) and vertebro-basillar insuffiency (37.3%).
Diagnosis of subclavian steal syndrome easy for clinically, how'ever topical diagnosis impossible to establish without an angiography and vascular dopplerography. Wave forms recorded by doppler tracings will be dampened in those vessels whose origins are stenosed or occluded. The study shows that arteriography and vascular dopplerography is the most important methods to evaluation stenosis and vascular flow.
Pp. 14-18, Tables 3, Figures 2, References 19.
Судалгааны ажлын үндэслэл: Сүүлийн үед артерийн судасны эмгэг ихсэж байгаагийн дотор гол судасны нумын салааны (ГСНС) эмгэг, түүний дотор эгэмний доод артерийн бөглерөл (ЭДАБ) элбэгтохиолдож байна [6, 8,12,15]. Энэ эмгэгийн тухай одоогоос 100 гаруй жили.йн өмноөс судлаачид бичиж байсан түүхтэй. Анх 1839 онд J.Davis аль нэг гарт судасны лугшилт тодорхой-логдохгүй тухай, 1908 онд Японы нүдний эмч
Такаяси гарт артерийн лугшилт, даралт тодорхойлогдохгүй болж, залуу эмэгтэйн хараа мууд-сан тухай бичсэнээс хойш Такаясийн овчин гэж нэрших болсон, 1944 онд Martorell, Fabre нар гол судасны нумын хам шинж буюу брахеоцефал судасны нарийслын тухай бичиж, Марторелля-ийн хам шинж, 1948 онд Shimizu гол судас, түүний салааны үрэвсэлт овчнийг (аортоартериит) су-дасны лугшилт илэрдэггүй өвчин хэмээн нэрших зэргээр хэвлэлд энэ овчний 50 гаруй нэршил бичигдсэн байдгаас хамгийн түгээмзл нэршил нь Такаясийн хам шинж юм [6,17].
Өвөрмөц бус аортоартериит (БАА) буюу Такаясийн эмгэг улс орон бүхэнд харилцан адилгүй тохиолддог бөгөөд Азийн орнуудад харьцангуй элбэгтохиолддогболовч гол судсанд үүсэх өөрчлөлт адилгүй байдаг. Тухайлбал Японд гол судасны нуманд (ГСН) элбэг байхад Тайлан-дад хэвлийн гол судсанд (ХГС), Солонгост ГСН болон ХГС аль алинд нь тохиолддог байна. Үүний шалтгааныг Азийн орнуудын хүн амд HLA бүлгийн генийн аллелей еор өөр байдагтай холбоотой гэж үздэг [18.19].
Манай оронд дээрх эмгэг 1999 онд хийсэн судалгаагаар дээд мөчний цусан хангамжийн ду-тагдлын (ЦХД) шалтгааны 38.1%, артерийн судасны мэс заслын овчний дотор 12.6%-ийг эзэлж байсан [6] боловч сүүлийн үед нэмэгдэх хандлага ажиглагдаж байна. Энэ эмгэг зөвхөн ӨБАА-ийн үед ч бус атеросклерозын (A3) үед цөөнгүй тохиолдож, гарт судасны лугшилт, даралт тодорхойлогдохгүй байхаас илүү тархины цусан хангамжийн дутагдлын хэлбэрээр (ТЦХД) илрэх, зарим тохиолдолд тархины харвалт үүсэх, хараа, сонсгол муудах зэргээр хүндрэх явдал цоөнгүй тохиолдож байгаа нь судлаачдын анхаарлыг татаж байгаа юм. ГСНС-ы эмгэгийг эрт оношлох нь дээд мөчний төдийгүй ТЦХД-ыг илрүүлэх ул-маар тархины ишемийн харвалтаас сэргийлэх чухал ач холбогдолтой.
Судалгааны ажлын зорилго. ЭДАБ-ийг эмнэлзүйн шинж болон артериографи, допплерографийн шинжилгээгээр тегс оношлох, түүний шалтгааныг судлах.
Судалгааны ажлын хэмжээ, арга зүй. Судалгаанд хамрагдсан бүх тохиолдолд судал-гаааны картын дагуу эмнэлзүйн судалгаа явуулж, нийт 56 евчтенд артериографийн, 12 өвчтөнд судасны допплерографийн шинжилгээ хийлээ. Эмнэлзүйн судалгаагаар олонтаа тохиолдох шинж тэмдгүүдийг судлаж, тэдгээрийг АА болон АЗ-ын шалтгаанаас хамаарч өорчлөгдөж байгаа эсэхэд дүгнэлтхийсэн юм. Артериографийн шинжилгээ-гээр a.subclavia-r анатомийн 4 сегментэд хувааж судалсан. Допплерографийн шинжилгээгээр зөв-хөн a.subclavia-aac гадна a.carotis communis болон a.vertebraiis-ын цусны урсгалын хурдыг тодор-хойлж, a.subclavia-ийн нарийсал, бөглөрөл ямар түвшинд байгаа, түүний захын урсгал ямар бай-гаад дүгнэлт өгсөнөөс гадна a.vertebralis өөрч-лөгдсөн эсэх, түуний урсгал атеград эсвэл ретро-град байгаа эсс.ийг тодорхойлсноор вертебро-базилляр дутагдлыг (ВБД) илрүүлсэн.
A.Subclavia-ийн нарийсал, бөглөрөлийн улмаас ЭДАБ-ийн шинж илэрсэн эрэгтэй 23(30.7%), эмэтэй 52(69.3%) нийт 75 овчтөн судалгаанд хамрагдсаны 43 тохиолдол буюу 57.3%-ийг аортоартериит (АА), үлдсэн 32 тохиолдол болох 42.7%-ийг атеросклероз (A3) эзэлж байна. АА-ийн дундаж нас 30.37 + 1.09, АЗ-ын дундаж нас 62.23±1.85, АА эмэгтэйчүүдэд (62.23±1.85), A3 эрэгтэйчүүдэд (62.5±8.4) олонтаа тохиолдож бай-гаагаас үзэхэд АА залуу эмэгтэйчүүдэд, A3 эрэг-тэйчүүдэд илүү тохиолддог нь харагдаж байна (Хүснэгт 1). ЭДАБ-ийн шинж зүүн гарт 60.0%, ба-руун гарт21.3%, хоёр гарт 18.7% тохиолдож, ана-томийн онцлогтой холбоотойгоор зүүн талд илүү ажиглагдаж байна. АЗ-ын шалтгаант Такаясийн эмгэг бүхий тохиолдлын дунд зүрхний ишеми өвчин (ЗИӨ), артерийн даралт ихсэлт, зүрхний хэм алдагдал цоонгүй тохиолдож байна.
Хүснэгт 1
Судалгааны ажлын үр дүн. A.Subclavia-ийн оерчлолтийн үед аль нэг гарын ЦХД-ын шинж ил-рэхээс гадна ТЦХД-ын шинж илэрдэг бөгоөд энэ үед өвчтөнд ажиглагдах үндсэн зовиурыг хүс-нэгт-2 оос харж болно. Эмнэлзүйн зарим шинж дээр дурьдсан хоёр бүлгийн өвчтнүүдэд харилцан адилгүй байдал ажиглагдаж байна. Тухайлбал толгой евдох, толгой эргэх, чих шуугих, огиудас хүрэх шинж тэмдэг ойролцоо хувьтай тохиолдож байхад (Хүснэгт 2), нүд бүрэлзэх, дотор муухай-рах, хараа, сонсгол муудах, хэл ээдрэх шинж II бүлгийн өвчтнүүдэд элбэг тохиолдож байгаа нь энэ бүлгийн нийт тохиолдлын 84.3% нь артерийн даралт ихсэх овчин хавсарсан байсантай холбоо-той байжболох юм. I ба II бүлгийн нийттохиолдлын дунд үе үе ухаан балартах (ТИА) шинж 20.9%; 15.6%; хэл яриа ээдрэх шинж 13.9%, 28.1%), хэв-тээ байрлалаас гэнэт босоход дотор муухайрч, нүд бүрэлзэх шинж 48.8%, 46.8% шинж илэрч байна. Дээд мөчний ЦХД-ын шинж болох гар ба-дайрах, гар өвдох, хөрох, булчин шуугдах шинж
Хүснэгт 2
Дээр дурьдсан үндсэн зовиураас гадна бодит үзлэгээр илрэх гол шинж тэмдэгүүдийг хоёр бүл-гийн хооронд харьцуулан судлахад аль нэг гарт судасны лугшилт, артерийн даралт тодорхойлог-дохгүй байх шинж I ба II бүлэгт 81.4±5.9%, 18.7±6.9% (р<0.05); 57.1="" .="" i="" ii="" p="">
Артөриографийн (АГ) шинжилгээгээр a.subclavia-ийн өөрчлолтийг! бүлгийн өвчтнүүдэд судлаж үзэхэд нийт 57 сегментийн еөрчлөлт илэр-сэний дотор I сегмент буюу гарах хэсгийн еөрч-лолтЗЗ.3%, II сегмент45.6%, III сегмент8.8%, IV сегмент 12.3%-ийн еөрчлөлттэй байлаа. Үүнъ.. үзэхэд ӨБАА-ийн үед a.subclavia-ийн I II сег-ментийн өөрчлөлт (78.9%) их, III IV сегментийн еөрчлелтхарьцангуй цөөн (21.1%) тохиолддогнь ажиглагдаж байна. I ба II сегментийн өөрчлөлтийн үед a.vertebralis нэгэн зэрэг гэмтэх магадлал их байдаг бөгөөд нийт 43 тохиолдлын 48.8% (21)-д a.vertebralis-ын өөрчлөлт илэрсэн (Хүснэгт 3) нь эмнэлзүйн шинжээр 19 тохиолдолд вертеброба-зилляр дутагдал чпэрсэн нь үүнийгбаталж байгаа юм. АЗ-ын шалтгчант ЭДАБ-ийн үед a.vertebralis-ийн өорчлөлт 59.4% байгаа нь аль ч бүлэгт a.subclavia, a.vertebralis-ийн хавсарсан эмгэголон-таа тохиолддогийг харуулж байна. A..subclavia болон a.vertebralis-aac гадна ГСН-ын бусад са-лааны (a.carotis, truncus brachiocephalicus) өөрчлөлт I бүлэгт 16.3±5.2%, II бүлэгт (допплерографийн шинжилгээгээр) 46.8±8.2% тохиолдож (р<0.05) байгаа нь АЗ-ын үед судасны олон байрлалын өөрчлөлт ӨБАА-аас элбэг тохиолдож байгаа нь ажиглагдаж байна.
АГ-ийн шинжилгээгээр a.subclavia-ийн I сег-ментийн өөрчлөлт"эй-6, II III сегментийн өөрчлөлттэй 8 нийт 14 сегментийн өөрчлөлт бүхий 12 тохиолдолд судасны допплерографийн (СДГ) шинжилгээ хийж, харьцуулан үзэхэд бүх тохиол-долд оөрчлөлттэй талдаа a.subclavia-ийн урсгал тодорхойлогдохгүй, зевхон коллатерал хэлбэртэй байсны дотор 3 тохиолдолд буюу 27.3%-д a.vertebralis-ийн 50%-иас дээш нарийсал тодор-хойлогдов. СДГ-ийн шинжилгээгээр реактив гипереми сорил эерэг тохиолдол 63.6%, сөрөг нь 54.5% тохиолдож байна. Эдгээр шинж тэмдэгүүд нь a.subclavia-ийн өөрчлөлттэй сегментийн байрлалаас хамаарч, хэрэв I сегментийн бег-лөрөлтэй бол захын урсгал коллатерал хэлбэртэй, a.vertebralis-д ретроград урсгал ирэх онцлогтой байхад II III сегментийн бөглөрлийн үед мөн захын урсгал коллатерал хэлбэртэй байхын зэрэгцээ a.vertebralis-д антеград урсгал ирэх ялгаатай байлаа (Зураг 1, 2).
Зураг 1. Өвчтөн О. 37 настай эмэгтэй. A.subclavia sinistra-ийн I сегментийн ӨБАА-ийн шалтгаант бөглөрлийн үеийн дрпплерографийн зураглал. (зүүн нь коллатерал хэлбэртэй)
Зураг 2. Өвчтөн Б. 76 настай эрэгтэй. A.subclavia sinistra-ийи I II сегментийн АЗ-ын шалтгаант бөглөрлийн үеийн допплерографийн зураглал(Зүүн нь коллатсрал урсгалтай)
Хүснэгт 3
Хэлцэмж. ӨБАА улс орнуудад харилцан адилгүй тохиолддог нь Азийн орнуудад HLA бүлгийн генийн аллелей өор өөр байдагтай хол-боотой гэж үздэг [17,18,19]. Эмнэлзүй-ангиограф-ийн судалгаагаар манай оронд ӨБАА ГСНС-д элбэг тохиолддог байдал ажиглагдаж байгаа нь Японд хийгдсэн судалгаатай ижил төстэй байдал илэрч байгаа бөгөөд цаашид манай оронд ӨБАА-ийн генотипийн судалгаа хийх нь монголчуудын дунд энэ эмгэгийн онцлогийг тогтоох ач холбог-долтой юм. ӨБАА-ийн шалтгаант ЭДАБ-бүхий нийт тохиолдлын 93.0±3.8% нь эмэгтэйчүүд байгаа нь энэ эмгэгийг залуу эмэгтэйчүүдийн өвчин [18] гэдэг нь бидний судалгаагаар батлагдаж байна. ЭДАБ-ийн шалтгааны 57.3%-ийгӨБАА, 42.7%-ийг A3 эзэлж байгаа нь А.В.Покровский (2003) нарын судалгаатай харьцуулахад манайд АЗ-ын шалт-гаан харьцангуй бага мэт харагдаж байгаа нь мон-голчуудын дунд ӨБАА цөөнгүй байдагтай холбоо-той байж болох юм. Нөгөөтэйгүүр судалгааны хэмжээ ч нөлөөлж байж болзошгүй юм. Ийм уч-раас ӨБАА-аар өвдож байгаа монголчуудын дунд HLA бүлгийн генийн аллелей тодорхойлж, Азийн орнуудаас ялгарах онцлогийгтодорхойлох шаард-лагатай юм.
А. Subclavia-ийн эмгэгийг аль нэг гарт пульс, артерийн даралт тодорхойлогдохгүй байх эмнэл-зүйн шинжээр нь пношлоход хялбар боловч ТЦХД ямар байгаа, энз нь a.subclavia-ийн сегментийн еөрчлөлтөөс хэрхэн хамаарч байгааг артерио-графи болон судасны допплерографийн шинжил-гээгуйгээр нарийн тогтоох боломжгүй юм. Эдгээр шинжилгээгээр a.vertebralis-ийн өөрчлөлт бүх тохиолдлын 53.3%-д тохиолдож, эмнэлзүйн шинжээр вертебробазилляр дутагдал 37.3% илэрч байгаа нь зарим тохиолдолд ишемийн инсульт, хараа сонсголгүй болох, ортостатик коллапс-д орох зэрэг хүндрэл гарч байгаа нь ЭДАБ бүхий тохиолдлыг эрт илрүүлэх нь эдгээр хүндрэлээс сэргийлэх, улмаар мэс заслын аргаар нехен сэр-гээх ач холбогдолтой [3,8,16].
Судасны допплерографийн шинжилгээгээр ӨБАА-ийн үед судасны нүх нэгэн жигд нарийс-сан, хана нь зузаарсан байдаг бөгөед АЗ-оос ялгаатай нь эхо ойлт багатай, цусны урсгалын хурд нэгэн жигд буурсан байх онцлог илэрч байна. A.subclavia-ийн нарийслын зэрэг, сегментийн байрлалаас хамаарч СДГ-ийн үзүүлэлт харилцан адилгүй байгаа нь ажиглагдлаа. Тухайлбал: II III сегментийн бөглөрлийн үед a.subclavia-д захруу коллатерал урсгал тодорхойлогдож, a.vertebralis-д антеград урсгал илэрч, реактив гипереми сорил сөреггарах онцлогтой байна. Харин a.subclavia-ийн I сегментийн нарийсал бөглорлийн үед захад коллатерал урсгал, a.vertebralis-д ретроград урсгал тодорхойлогдож, реактив гипөреми сорил эерэг гардаг онцлог ажиглагдаж байна.
A.subclavia 40-60% хүртэл нарийссан тохиолдолд допплерын спектр хэвийнхээс ялгагдахгүй боловч систолын урсгалын хурд 110-130 см/с-ээс их биш, диастолын урсгалын хурд <40см/с байгаа ба харин 60-75%, түүнээс илүү нарийссан тохиолдолд допплерын спектор өөрчлөгдөж, систолын урсгалын хурд 250см/с, диастолын урсгалын хурд 100см/с-ээс ихсэх хандлагатай байна.
Дүгнэлт:
- ЭДАБ-ийн шалтгааны 57.3%-ийгаортоартериит, 42.7%-ийг атеросклероз эзэлж байгаа нь манайд атеросклерозоос илүү аортоартериит-ын шалт-гаан их байх онцлогтой байж болох юм.
- ЭДАБ-ийн үед a.subclavia-ийн III сегментхамар-сан өөрчлөлт 78.9%, III IV сегментийн өөрчлөлт 21.1%, вертебробазилляр дутагдал 37.3% хүр-тэл тохиолдож байна.
- ЭДАБ-ийгэмнэлзүй, артериографи болон допп-лерографийн шинжилгээгээр төгс оношлохын тулд артериографийн шинжилгээгээр a.subclavia-ийн сегментийн оөрчлөлтийг, допплөрографийн шинжилгээгээр судасны цусны урсгалын хурдыгтодорхойлж, цаашид допплеро-ангиографийн харьцуулсан судалгаа явуулах бүрэн боломжтой гэж үзэж байна.
- Аортоартериит бүхий монгол хүмүүсийн дунд ШАбүлгийн генийн аллелей тодорхойлж, Азийн бусад орнуудынхаас ямар онцлогтой байгааг тогтоох шаардлагатай.
2. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В. и др. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. Учебно-методические пособие. М. 1997. 77с.
3. Покровский А.В., Белорцев Д.Ф., Колосов Р.В. Что влияет на стандарты \\\"качества\\\" выполнения каротидной эндартерэктомий. Ангиология и сосудистая хирургия (2003).
4. Саввинова В.Д., Жданов B.C., Галахов И.Е. Особенности эволюции атеросклероза аорты и коронарных артерий у практическо здоровых мужчин Москвы за 40 летний период. Кардиология. 2005. 6:14-19.
5. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под редакцией Никитина Ю.М., Труханова А.И., Видар. 1998.
6. Д.Цэгээнжав. \\\"Такаясийн хам шинж\\\" Артерийн судасны өвчний онош, мэс засал эмчилгээ. Ном, 1999, х.78-90.
7. Д.Цэгээнжав. Такаяси-ийн оношлогооны алгоритм. Эрүүл мэндийн Анагаах ухааны хүрээлэн. 2001.
8. Д.Цэгээнжав. Такаяси эмгэгийн мэс засал эмчилгээ. Эмчилгээний арга. АУХ. 1996.
9. Д.Цэгээнжав. Б.Нацагдорж. Такаяси евчний онош, эмчилгээний зарим асуудал. Эрдэм шинжилгээний бүтээл. АУХ, АУИС 1993.
10. Д.Цэгээнжав. Гол судасны нумын салааны эмгэгийн шалтгаан, мэс засал эмчилгээний асуудалд. Монголын мэс засалчдын чуулга уулзалтад зориулсан Эрдэм шинжилгээний хурал. 2004. х.13-18
11. Д.Цэгээнжав. Гол судасны нумын салааны эмгэгийн мэс засал эмчилгээний асуудалд. Монголын Анагаах Ухаан. 2005, №3, х.21-27.
12. Ярустовский М.Б. Распространенность отбор и эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений брахеоцефальных артерий. Дисс док мед наук. М. 1993. 66с.
13. Edwards W.H., Jr.Tapper S.S. et al. Subclavian revascularization. Ann. Surg. 1994. 219:6: 673-78.
14. Ishimoto R., Kikuchi K., Ura Tsuchihashi K., Kuroda S et al. A case of Burger\\\'s disease solitary invilved in the left subclavian and axillary artery. Kokyn To. Junkan. 1993. 41:5;475-79.
15. Laurian C, Cron J., Gigon F et al. Atherosclerotic lesion of the subclavian artery, indications for subclavian carotid transposition. J. Mai.Vase. 01. oct. 1998.23(4):431-36.
16. Sterpetti A.V., Schultz R.D., Farina A., Feldhaus R.J. Subclavian artery revascularization: between carotid-subclavian artery bypass and subclavian carotid transposition. Surgery. 1989. 106:4: 624-29.
17. Suwanwela N., Piyachon C. Takayasu arteritis in Tailand. Clinical and imaging features. Int. J.Cardiol. 1966. 54suppl. p. 117-134.
18. Yajima M., Numano F., Park Y., Sagar S. Comparative studies of patients with Takayasu arteritis in Japan, Korea and India: Comparision of clinical manifestations, angiography and HLA-B antigens. Jpn. Circulat J. 1994; 58:9-14.
19. Park M.H., Park Y.B. HLA typing of Takayasu arteritis in Korea. Heart Vessels. 1992. 7:81-84.
