1 Эх Нялхсын Эрдэм Шинжилгээний Төв, 2Эрүүл Мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль
Triple surgical method was worked out and introduced first time for pathologies such as stress incontinence, urethra-vaginal prolaps, rectocele and fecal incontinence. This method was based on Richter 's method. But method of recognition of retracted external anal sphincter and its reconstruction was newly worked out and introduced.
Besides his improving and modifying incision location of opening anterior wall of vagina was our contribution for urogynecology.
Pp. 30-32, References 16
Судалгааны үндэслэл. Дэлхийн улс ор-нуудын урогинекологийн (шээс-бэлгийн эрхтэп судлал) судалгааны ажлын зонхилох хэсгийг давсагны ажиллагааны алдагдал буюу шээс задгайрал, шээс алдах өвчнүүд эзэлсээр байна. Иймд, Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага (ДЭМБ) [1] энэ өвчний ангилал, онош, эмчилгээний удирдамжийг шинэчлэхийг зааж, зарим арга хэмжээнүүдийг авч байна.Тухайлбал, ДЭМБ ба манай Эрүүл Мэндийн Яамны удирдлагаар, Эх Нялхсын Эрдэм Шинжилгээний Төв (ЭНЭШТ)-ийн Эх барих эмэгтэйчүүдийн клиник (ЭБЭК)-ийн Эмэгтэйчүүдийн мэс заслын тасагт хийгдэж буй арга ажиллагаанд тулгуурлан, уг овчнийг манай орны нөхцелд оношлон, эмчлэх клиникийн удирдамж [2] гарган, мөрдөж байна.
Эмэгтэйн шээс-бэлгийн эрхтэнүүд зэрэгцэн байрладгаас шалтгаалан янз бүрийн нөлөоллийн үед зэрэг гэмтэх нь цөенгүй тохиолддог богөөд төрсний дараах жилүүдэд, аарцгийн сулралын нэг хэлбэрээр шээс задгайрал өвчин илэрдэг.
Судлаачдын дүгнэлтээр, шээс дарамтат задгайрал өвчний 90% гаруй хувьд бэлэгэрхтэний унжилтууд хавсарсан [3] байхад давсагны цүлхэнтэй өвчтений 40-50% -нь шээс дарамтат задгайрал хавсарсан байдаг [4].
Шээс дарамтат задгайрал, аарцгийн сулрал өвчнүүдийн эмгэг жам нь тус тусдаа бөгөөд хоо-рондоохолбоотой олон шалтгаануудтай байдгаас тэдгээрийг оношлох, эмчлэх нэгдмэл дүгнэлт гар-гахад бэрхшээлтэй боловч торж байсан эмэгтэй-чүүдэд эдгээр өвчнүүдийн онош, эмчилгээ ихэвч-лэн хамт хийгддэг.
Эмийн-физик эмчилгээний олон аргууд байдаг боловч шээс дарамтат задгайрлын мэс заслын эмчилгээ бол хамгийн дээд тусламж юм [5].Шээс задгайрлын мэс засал нь эхлэн сонирхогч эмчийн хийдэг үйлдэл биш бегөөд урогинеколо-гийн төвд оношлож, эмчлэх [3] ба зөв оношлон, мэс заслыг зохих аргаар хийсэн байхад 2-жилийн дараах эдгэрэлт 80-90% байдаг [3].
Эмэгтэйчүүдийн шээс дарамтат задгайрал евчнийг эмчлэх мэс заслын аргуудад Гиордан (1907), Гоебель (1910), Келли (1913), Стоек(1917), Прайс(1933), Алдриж(1942), Рихтер (1982) зэрэг эрдэмтздийн үтрээний хүрцээр хийдэг аргуудаас гадна хэвлийн хүрцээр дамжин Ретцийн зайгаар хийдэг Маршал-Марчетти-Крантц (1949), Бёрч (1968), Хирш (1990)-ийн аргууд болон суулгац ма-тералуудаар давсагний хүзүүг сойх зэрэг 200 гаруй мэс заслын аргууд байдаг. Эдгээрээс, дэлхийн орнуудад 20 шахам торлийн мэс заслыг хөгж-лийнхээ түвшинд тохируулан, түгээмлээр хэрэг-лэжбайгаагаас манай Клиникийн Эмэгтэйчүүдийн мэс заслын тасагт, хэвлий ба үтрээн хүрцээр 5-торлийн мэс засал хийж эхэлснээс хойш 4-жил өнгерчээ.
Дээрхи олон аргуудаас, өртөг зардал бага-тай, сайн үр дүнтэй болох Келли ба Рихтерийн аргыг зонхилон хийсэн бөгөөд энэ хоёр аргыг гадаад орнуудад өноө үед ч өргөн хэрэглэсээр [6] байна.
Бид, сүүлийн 4- жилд, шээс задгайрал ба аарцгийн сулралын 400 гаруй мэс засал хийснээс эдгэрзлт 98%, хошногоны дутлын мэс засал 51-ийг хийснээс эдгэрэлт 100% болсон ба 2004 оноос хойш шээс задгайрал, аарцгийн сулрал ба хошногоны дутал хавсарсан 21 тохиолдолд хийсэн гурвалсан мэс заслын аргын үр дүн нь 100% -ийн эдгэрэлттэй байна,
Түлхүүр үг: Гинекологи, урогинекологи
Зорилго: Эмэгтэйчүүдийн шээс дарамтат зад-гайрал өвчнийг эмчлэх мэс заслын тохирсон аргыг сонгож хэрэглэснээр эмчилгзэний үр дүнг дээш-лүүлэн, эмэгтэйчүүдийн эрүүл мэндийгсайжруу-лах
Зорилт:
- Гадаадын эрдэмтэдийн зонхилох аргуудтай нарийвчлан танилцаж манай орны нөхцөлд үр дүн сайтайг сонгох
- Дарамтат шээс задгайрал өвчний онш, мэс заслын эмчилгээг аарцгийн сулралын өргөн ухагдуунаар үнэлэх
Материал, арга зүй. Хөгжингүй орнуудын эр-дэмтэдийн бичсэн сурах бичиг, ном, интернэтийн мэдээллүүд болон өерийн омнөх туршла-гаас харахад, үтрээн хүрцээр суулгац (өерийнх нь бул-чингийн хальс ба нийлэгжүүлсэн гогцоонууд) ашиглан давсагны хүзүү орчиноос сойх мэс зас-лууд нь мэс ажиллагааны болон материалын ен-дөр өртөгтэй боловч давсагны цүлхэн, үтрээний үүдэвчийн сулрал (хярзангийн хуучин урагдал)-д нэмэлт мэс заслыг хийдэг байхад хэвлийн хүрцээр давсаг, шээвч сойх мэс заслууд нь давсагны томоохон цүлхэн, үтрээн үүдэвчийн сулрал эмчлэгдэхгүй үлддэг. Бид, хэвлийн хүрцээр, умайг мэс заслаар авсны дараа Ретцийн зайгаар давсаг шээвч сойх хагалгааг үргэлжлүү-лэн хийдэг.
Бид шээс задгайрал ба шээс-бэлгийн эрхтэ-нүүдийн унжилтыг аарцгийн сулрал хэмээх нэгдмэл ухагдуунаар үнэлж, үтрээн хүрцээр эмчлэх мэс заслын аргуудад Келл [7]-ийн нэг арга ба Рихтер [8]-ийнхоёраргыгсонгосон. Өндөр настангуудад Келлийн арга илүү тохиромжтой байсан.
Өвчний хүндрэлийн II ба III зэргийн үед мэс заслын эмчилгээ хийхийг эрхэмлэдэг боловч, I зэргийн үед хийх эмийн-физик эмчил.гээний аргууд манай улсд байхгүй онөө үед өвчтопд шээс задгайрал ба унжилтууд тогтоворжиж эхэлсэн, тэд төгс эмчлүүлэхийг хүссэн тохиол-долд шилжих зэрэглэл санаачлан хэрэглэснээр мэс заслын заалт нэмэгдэж эцсийн үр дүнд сайнаар нөлөөлсөн.
Келлийн мэс заслын аргын үндэс нь: шээ-гүүрийн гадна амсараас 1-см-ийн доош зайнаас эхлэн үтрээн ханыг нээж, доош, хоёр хажуу тий-ших шээгүүрийн эхлэл, давсагны хүзүү орчны зөөлен эдийг хурц аргаар салган чөлоөлж, давсагны хүзүү, шээгүүрийн хоёр талаарх холбогч эдүүдийг урагш татаж гаргаад давсагны хүзүү, шээгүүрийн урдуур 2-3 зангилаатсэдлоор холбон оёж, нэмэлт оёдол тависнаар давсагны хүзүү өргөгдөнө. Үтрээн илүүдэл арьсыг оөлөн, шархыг оёно.
Энэ аргын дутагдалтай талууд нь:
- Тухайн хагалгааны хүрээнд хамрагдах хальс, булчин, холбоосын нэрийг ширхэгчилэн заагаагүй;
- Шээгүүр-давсаг-үтрээн талуудыг салгах талбайн заагийгтоон үзүүлэлэлтээр нарийвчлан тусгаагүй;
- Давсагны хүзүү ба шээгүүрийн эхлэл хэсгийн бэхэлгээ оёдлууд нь уг эрхтэндээ ойрхон эд дээр бэхлэгдэж байгаа;
- Үтрээн үүдэвчийн сулралыг эмчлэхийг тусгаагүй зэрэг болно.
Дээрх дутагдалуудыг арилгаж чадсан Рихтерийн мэс заслын аргын үндэс нь:
Шээгүүрийн гадна амсарын дороос эхлээд умайн хүзүүний заагхоорондын зүслэгээр үтрээн урд ханыг нээж, ээрцэг-давсаг-үтрээн хальс хоорондын зайгаар шээгүүр, давсаг, үтрээн ха-ныг салгахдаа гол шугамаас 5-см-ээс багагүй тал-байгаар салгана. Ингэснээр ээрцэг-шэвч ба давсаг-үтрээн хажуугийн бага аарцгийн бат бех хальс, холбоосонд хүрнэ. Давсагны томоохон цүлхэний (I, III зэргийн) үед давсаг-умайн хүзүүний холбоосыг салгаснаар унжиж буй умайн хүзүүнд татагдахгүй болно.
Шээс бэлгийн өрцийг нөхөн сэргээхдээ, давсаг-умайн хүзүүний холбоос, ээрцэг-давсаг-үтрэний хальсуудыг бага аарцгийн хана талаас оёж, холбоно. Шээгүүр, давсагны хүзүү орчны өрцийг ээрцэг талаас холбон, оёдлоо шээгүүрийн урдуур зангидна. Мен, 1-2 бэхэлгээ оёдлыг бага аарцгийн захын хальсыг оролцуулан өмнох оёдлын гадуур зангидна. Ингэснээр, өрц чангарахын зэрэгцээ оёдлын зангилаанууд давсаг шээгүүрийн өнцөгийг дороос нь тулж, хэмжээг нь багасгаиа. Үтрээн илүү арьсыг оөлон шархыг оёно.
Хярзан нөхон сэргээх мэсзаслыгчухалчилан иэмэхдээ, аарцгийн өрц хэмээх утгаар m. levator ani ба bulbospongiosus-ийгчангалахыгшаарддаг нь аарцгийн ёроолын булчингийн тэнцвэржилтэнд илт тустай юм.
Гэвч, Рихтерийн аргад дутагдал байсныг бид илрүүлж, еерчлон сайжируулсан. Үтрээн урд ханыг нээх эхний зүслэгийн байршилд Рихтер болон бусад мэс заслчдаас еор талбайг сонгосон. Энэ нь, давсаг-умайн хүзүүний нугалаасаар тойруулан 2-2,5 см зүслэг хийн бага зэрэг дээш томосгоод түүнийхээ голоос эхлэн шээгүүрийн амсар чиг-лүүлэн үтрээн ханыг нээдэг. Уг нугалаас дагуу сул завсар ихтэй, доод-дээд хэсэг нь давсаг-умайн хүзүүний холбоосын хэсгээр тусгаарлагдсан тул давсаг гэмтэх эрсдэл бараг байхгүй ба гэмтсэн ч давсагны ёроолым оёдолуудын эдгэрэл нь шээгүүрийн оёдлуудаас илүү найдвартай буюу шээгүүрийн гэмтлээс бүрэн сэргийлэгднэ.
1. Бидний судалгаагаар, шээс дарамтат задгайрал өвчний үед хошногоны дутал (энэ бол хярзангийн IV зэргийн урагдал биш) 12,5% хавсарсан байна. Энэ үед хийх мэс заслын эмчилгээг Рихтерийн аргад тусгаагүй байна. Иймээс бид Рихтерийн аргад суурилсан мэс заслын гурвалсан аргыгболовсруулан хэрэглэсэн. Энэ нь, Рихтерийн аргаар хярзанг нехен сэргээсний дараа, арьсны оёдлыг хийхгүйгээр үлдээж Гентерийн гурвалжин зүслэгийн суурийгхярзангийн араар , хурц аргаар хажуу-доош чиглэн томосгон, гүнзгийрүүлж, хошного хунигч булчингийн тасар-хайн үлдэцийг олж, оёж холбоно. Ингэхдээ, хярзангийн арьсанд ил, далд зүслэгхийхгүй. Эцэст нь, Гентерийн гурвалжингийн суурийн омнех зүс-лэгийн шархийгоёсноор хярзангийн арьсбитүүрнэ. Хошного хунигч булчинг таних 6 шинж, нэмэлт 3 аргыг шинээр боловсруулан хэрэглэсэн нь үр дүн сайтай байна.
Бид, умайн унжилтын II ба III зэрэг, шээс задгайрал евчин хавсарсан үед мэс заслыг үтрээн хүрцээр хийхдээ, умайг авсны дараа дотор эрхтэний цүлхэн хожим үүсэхээс сэргийлсэи хэвлийн гүн гялтанжуулалт, дайврын үлдэцүүдээс алдсан цус хэвлийд хурахаас сэргийлсэн хоёр онцгийн оёдлууд, үтрээний урвалт хожим үүсэхээс сэргийлсэн холбоосон бэхэлгээ зэрэг Рихтерийн аргуудыг хэрэглэдэг ба эдгээрийн ач холбогдол нь бусад эрдэмтэдийнхээс илүү бодит үр дүнтэй байдаг.
Дүгнэлт
- Шээс дарамтат задгайрал өвчний оношло-гоо, мэс заслын эмчилгээний тактик боловсруу-лахдаа зэргэлдээх эрхтэнүүдийн байршил.үйл ажилла-гааны өөрчлөлт, хамаарлын холбоогаарцгийн сул-ралын нэгдмэл ойлголтоор, төгс шийдэхийг чу-халчлахын зэрэгцээ өөрийн орны урогинекологийн өнөөгийн түвшинтэй уялдуулсан болно. Бидний сонгож хэргэлэсэн Келли, Бёрч, Хирш, Рихтерийн хоёр арга зэрэг мэс заслын 5 арга нь эзэмшиж чадваас үр дүн сайтай арга болохыг судалгааны үр дүнгээр батлав.
- Хошного дутлын мэс заслын эмчилгээг Рихтерийн аргад суурилан шинээр боловсруулж, хэрэглэсэн нь эмчилгээний үр дүн сайтай болохыг батлав.
- Шээс задгайрал өвчний оношлогоо, мэс заслын эмчилгээгурогинекологийн тасагт, мэргэжсэн эмч хийх ёстойг бидний судалгааны үр дүн харуулж байна.
2. Шээсзадгайрал. Зонхилонтохиолдох өвчин, эм-гэгийн оношлогоо эмчилгээний удирдамж. Улаанбаатар, 2005, х.398-400
3. Helmut Kyank, Reinhold Schwarz. Operationen bei Stressincontinenze. Gynaekologische Operationen. Leipzig. 1986, 176
4. Х.Хирш, О.Кезер, Ф.Икле Хирургическое лече-ние недержанпя мочи, вызванное напряжением, Оператнвная гмнекологня. Москва. 2001, 407
5. Up To Date Patient information; Urinary incontinence http://patients, uptodate.com/topic.asp
6. Х.Хирш, О.Кезер,Ф.Икле Хирургпческое лече-ние стрессового недержаиия мочи, Оператпвпня гинекология. Москва. 2001, 413
7. Richard F. Mattingly8 MD. Operation for cystourethrocele and Kelly urethral plication. The Linde\\\'s Operative Gynecology. 1977,540-549
8. Helmut Kyank, Reinhold Schwarz. Wahl des Operationsverfahrens. Gynaekologische Operationen. Leipzig. 1986. 78-83, 178
