Халдварт өвчин судлалын үндэсний төв
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Татран нь Clostridium tetani гэдэг анаэроб бактериар сэдээгдэн үүсдэг өвчин. Татрангийн савханцар нь грамм эерэг, хөдөлгөөнтэй, тэжээлт орчинд өсгөвөрлөхөд нэг үзүүр нь бүдүүрч өргөссөн байдаг тул сүлбээр зүүтэй төстэй харагдана. Ургал хэлбэр нь бөтбөрийн цохиур мод маягтай байдаг. Шилбүүрийн антигений бүтцээр нь татрангийн савханцарыг дотор нь 10 серотип болгон ангилдаг Гэхдээ их биеийн О антиген нь бүх серотипэд байдаг онцлогтой юм. Нянг японы эрдэмтэн Kitasito 1987 онд өсгөвөрлөн гарган авч хорны бүтцийг судалж тогтоосон байна. Германы эрдэмтэн Nicolaier 1984 онд туршлагын амьтанд шарх гарган хөрсний шороогоор бохирдуулаад дараа нь тэр газраас татрангийн нян илэрч байжээ. Rosenbach,Behing нар татрангийн хорыг саармагжуулж чаддаг иилдсийг адууны цуснаас бэлтэгжээ.
Тархвар судлал: Жилдээ 300-500 мянган хүн өвчилж тэдгээрийн 45% орчим нь нас бардаг байна. Харин нярайд нас баралт 80 % хүртэл тохиолддог.
Татран нь, татрангийн эсрэг вакцинд хамрагдаагүй хүмүүсийн дунд алаг цоог байдлаар гардаг. Өвчин хөдөө орон нутагт, зуны дулаан улиралд гарч ихэвчлэн эрэгтэйчүүдэд тохиолдоно.
АНУ-д дархлаажуулалтын дүнд нярайн татран гарах нь багассан (1998-2000 оны хооронд 1 тохиолдол бүртгэгдсэн байна) 1947 оны сүүлчээр жилд500-600 тохиолдол бүртгэгдэж байсан бол 1947 онд 1 сая хүн амд 3.9 тохиолдол бүртгэгдэх болсон, 1998-2000 он гэхэд 1 сая хүн амд 0.16 тохиолдол бүртгэгдэх болсон. өвчлөх эрсдэл нь өндөр настай хүмүүсийн дунд их байсан.
1988-1994 онуудад татрангын вакцин хийсний дараа биед эсрэг бие үүссэн байдлыг судалж үзэхэд 6-11 настай хүүхдүүдийн дунд 91% 70-с дээш насны хүмүүсийн дунд 30% байсан байна.
Их Британид жил бүр 50 тохииолдол бүртгэгддэг.
Манай оронд алаг цоог байдлаар (2006, 2008 онуудад тус бүр 1 тохиолдол) гарч байна. Энэ өвчин цөөн тохиолддог боловч үхэл эндэгдэл ихтэй байдаг.
Эмгэг жам:.Clostridium.Tetani нь өтгөн, хөрс шороо, багажинд удаан хугацаагаар хадгалагддаг. Арьс салстыг гэмтээх, шарх шалбархай, чих цоолох, мэс засал, үр хөндөлт, төрөлт, түлэгдэлт гэх мэтийн улмаас биед нэвтэрч орж тэндээ агааргүй орчинд өсөж үрждэг. Clostridium.Tetani нь хүчтэй гадар хор ялгаруулна (өндөр молекулт протеин).Энэ нь дотроо тетаноспазмин, тетаногемолизин, мэдрэл булчингийн синапс дахь ацетилхолиний нийлэгжилтийг урдасгах үйлдэлтэй протеин гэсэн 3 фракцтай.Хүчтэй нь нейротоксин буюу тетаноспазмин юм. Тэр нь хөдөлгөөний импульсыг зохицуулагч мотонейронд очих бүх импульсыг саатуулснаар мотонейронд замбараагүй үүссэн цочирлоос биеийн тулгуур эрхтний (араг ясны) хөндлөн судалт булчингууд хөшилдөн чангарч үе үе хүчтэй агшиж таталт болно (опистотнус). Тетаноспазмин нь одоогийн мэдэгдэж байгаа бактерийн хоруудын дотроос хамгийн хүчтэйд тооцогдож, түүний 175 нг (нанограмм) тун нь хүнийг агшин зуур үхүүлэх чадвартай юм.
Түгмэл татрангын үед ялгаруулсан хүчтэй гадар хор нь тунгалаг болон цусны урсгалаар захын мэдрэлийн хөдөлгөөний ширхэгээр дамжин цус тархины хоригыг шууд нэвтлэн нугас болон уртавтар тархинд хүрнэ. Хор нь хүрч очсон газраа бэхлэгдэн, мэдрэлийн хөдөлгөөний нейроныг цочрооно. Энэхүү нөлөөлөл тархины багана хэсэгт орших торлог байгууламжаар дамжин үйлчилнэ. Үүнээс болж тархинд үүсэх бүх л төрлийн саатал арилж, түүний физиологийн тохируулга алдагдана. Ингэснээр хөдөлгөөний нейронд үүссэн сэрэл хөндлөн судалт булчинд эмх замбараагүй дамжснаар түүний агшилтыг улам нэмэгдүүлдэг.
3-н хэлбэрээр явагддаг.
Түгээмэл хэлбэр- элбэг тохиолддог хэлбэр. Бүх биеийн булчингууд чангарч таталт өгдөг. Халдвар авснаас дунджаар 7 хоногын дараа өвчлөл үүсд г. 3-н өдрийн дотор өвчлөл үүсэх нь 15%, 14 хоногын дараа өвчлөл үүсэх нь 10% байдаг.
Хөндлөн судалт булчингууд чангарч өвчний эхний шинж тэмдэг нь зажлуурын булчин чангарч (тризм) юм идэх зажилхад төвөгтэй болдог. Улмаар бүх биеийн булчингууд таталт болно. Хүзүү хөшингө болж юуны түрүүнд ар нуруу, мөр, хөл гарын булчингууд чангарч татдаг. Нүүрний булчин чангарсанаас инээж байгаа юм шиг харагддаг үүнийг сардоник инээмсэглэл гэнэ. Нурууны булчингууд арагшаа чангарч нумалж татдаг,энэ байдлыг opistotonus гэнэ. Зарим тохиолдолд хажуу тийш нумран эхийн хэвлийд байгаа ураг шиг байрлалд ордог.
Нярайн татран: Ихэвчлэн түгээмэл хэлбэрээр тохиолддог. Нас баралт өндөртэй. Амьдарлын 2 дахь долоо хоногт өвчин нь гол төлөв илэрч мэдэгдэнэ. Хоолондоо дургүй болж, хөхөө зуурна.
Хэсэг газрын татран: шархны эргэн тойрны булчингууд чангарч татвалзана.
Тархины татран: Тархи болон чих гэмтсэний дараа үүснэ. Гавал тархины нэг болон хэд хэдэн мэдрэлийн үйл ажиллагаа алдагдана, Ялангуяа 7-р хос мэдрэл илүүтэй өртөгдөнө. Нууц хугацаа нь богино, нас баралт өндөр.
Өвчнийг явцаар нь хөнгөн, дунд, хүнд, маш хүнд хэлбэрүүдэд хуваана.
- Хөнгөн хэлбэр: Нууц хугацаа 20 хоног, түүнээс ч цөөн байж болно. Энэ үед булчингуудын чангарал бага илэрч, тризм, сардоник инээмсэглэл, опистотонусын шинжүүд сул мэдэгдэнэ. Халуун хэвийн эсвэл субфебриль байна.
- Дунд зэргийн үед: Нууц хугацаа ойролцоогоор 15-20 хоног. Халдвар орсноос хойш 3-4 дэх хоногуудад шинж тэмдэгүүд нь илэрч булчингийн таталт тод байна. Халуурна, бага зэрэг тахикади байна.
- Хүнд хэлбэр: Нууц хугацаа 7-14 хоног. Эмнэлзүйн шинжүүд илүү тод илэрсэн байна. Таталт хүчтэй илэрч, таталт хооронд булчингийн тонус чанга хэвээр байна.Хөлөрнө. Зүрхний цохилтын тоо олширно. Өндөр халуурна. Цөөнгүй тохиолдолд пневмони-р хүндэрнэ.
- Маш хүнд хэлбэр: Нууц хугацаа 7 хоног хүртэл. Өндөр халуурна, тахикарди, тахипноэ,зай завсаргүй үргэлжилсэн хүчтэй таталтын улмаас хөхрөлт өгч, амьсгал боогдон асфикси болох аюултай.
Энэ онд ХӨСҮТ-д эмчлэгдсэн нэг тохиолдолын талаар хийсэн клиник ажиглалтыг сийрүүлэн бичив.
Т.Д 58 н/эр Өвөрхангай аймагийн харъяат. Өвчний 15 дахь хоногт ХӨСҮТ-д шилжиж ирсэн.
Клиник онош : Татран хүнд хэлбэр
Зовиур: халуурна (38°), бүх биеийн булчингууд чангарна, өвдөнө, 5 минутын зайтай хүчтэй нумарч таталт өгнө, зажлуурын булчин чангарсан, юм идэж чадахгүй, ярих үед зовиуртай, ам зуурна
Өвчний түүхээс: Өвчин 4 сарын 20-нд малд явж байгаад тэмээнээс унасан, унасан талын чих сэтэрч их хэмжээний цус алдсан. 10-д хоног чих хавдартай байсан. 5 сарын 1-с зүүн талын нүд, зажлуурын булчин чангарч, юм идэж чадахгүй болсон. Энэ үед сумын эмнэлэгт үзүүлж аймагруу явсан. Тархины гэмтэлтэй гэж хотруу ирсан. Энэ хугацаанд эмчилгээ хийлгээгүй. 5 сарын 6-аас хүчтэй нумарсан таталтууд ойр ойрхон өгөх болсон. Тархины гэмтэлтэй гээд гэмтлийн эмнэлэгт 5 сарын 10-нд хэвтэж эмчилгээ хийлгэж эхэлсэн. Энэ үедээ 5 минутын зайтай хүчтэй таталтууд өгч, халуурч зовиур ихтэй байсан учраас байнгын тайвшруулах, таталт намдаах эмнүүд хийлгэж байсан. 5 сарын 12-нд ХӨСҮТ-д ирж хэвтсэн
Үзлэгээр: Ирэх үедээ биеийн байдал хүнд байрлал албадмал, бүх биеийн булчингууд чангарч татсан. Ухаан санаа хэвийн, асуусан асуултыг сайн ойлгоно. Зажлуурын булчингууд чангарсан, хэлээ гаргаж чадахгүй, хэл яриа нь ойлгомж муу ярих, гэрэл, дуу чимээнд мэдрэг хүчтэй нумарсан таталт өгнө. өөрөө таталтаасаа айсан байдалтай байнгын түгшүүртэй. Таталтын дараа маш их хөлөрнө, бүх биеийн булчингууд эмзэглэл ихтэй. Халуун 38,5°. Царай баргар,хөлөрсөн.
Зүүн чихний дэлбэн хавдсан, ил шархгүй байсан. Зүрхний авиа тод жигд, эмгэг шуугиангүй. Артерийн даралт тогтмол өндөр 130/80-150/90, халуурах, таталт өгөх үед тахикардитай, тахиапноэтэй байсан. Уушиг 2 талдаа цулцангийн амьсгалтай.
Уруул омголтож хатсан, хэлээ бүрэн гаргаж чадахгүй. Хэвлийн булчингууд чангарсан үзлэг хийх үед зовиур ихтэй, элэг дэлүү тэтрэгдэхгүй. Шээс гарц дунд зэрэг. Захад хавангүй.
Эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 2 хоногт биеийн байдал хүнд 20-30 минутын зайтай хүчтэй таталтууд өгч байсан.
5 сарын 15-с зажлуурын булчингын чангарал багасч ярих чадвар дээшилсэн. Халуурахаа больсон. Таталтын тоо цөөрч хоногтоо 1-2 удаа болсон.
5 сарын 19-с бүх биеийн булчингуудын чангарал багасч эхэлсэн. Хүчтэй таталт өгөхөө больсон.
5 сарын 21-с босож сууж чаддаг болсон, тризм арилсан. Эрчимт эмчилгээний тасгаас энгийн тасагт шилжсэн.
5 сарын 23-нд эмнэлэгээс гарсан.
Шинжилгээнд :
ОАК: лейкоцит 15*109 г/л, СОЭ -12 мм/цагт, Тбн -78 %, гемоглобин 120 г/л, тромбоцит 200 *109 г/л, лимфоцит 10,2 %, моноцит 4%, сбн – 3%
ОАМ: уураг 15 мг/дл, цус 20 мг/дл
Биохими: билирубин 1,1 мг%, ГОТ 136 ОУН/Л, ГПТ 156 ОУН/Л
ЭХО: элэгний эхо ойлт ихэссэн, голомтот өөрчлөлтгүй, цөсний хүүдийн хана зураарсан, цөс өтгөрсөн. Элэгний аяганцар тэвшинцэр өргөссөн. Нойр булчирхай, дэлүү хэвийн
Эмчилгээнд
1. Татрангын эсрэг ийлдэс эмчилгээг юуны урьд хийнэ. Ийм учраас татрангын эсрэг ийлдсийг эхний өдөр 120000 МЕ, 2 дахь өдөр 60000МЕ, 3, 4 дэх өдөр 30000 МЕ-р хийсэн. Уг эмчилгээ нь цусандахь татрангын савханцарын хүчтэй гадар хорыг саармагжуулахад чиглэгдсэн байна. Одоогоор манайд эмчилгээнд хэрэглэж байгаа ийлдэс нь адууны цуснаас цэвэршүүлж гаргасан тул гетерген чанартай. Иймд ийлдсийг хийхээс өмнө харшлын урвал өгөх эсэхийг заавал тодорхойлно. Үүний тулд Безредкийн аргыг хэрэглэнэ. Нярайд 10000-20000 МЕ, дунд насны хүүхдэд 50000-75000 МЕ. Ингэхдээ 1:100 шингэлж уг ийлдэсээс 0,1 мл авч шууны дотор 1/3 –д арьсан дотор тариад 20 минутын дараа урвал өгөхгүй бол дахин шингэлээгүй ийлдэснээс 0,1 мл авч дахин тарина. Хэрэв урвал илрэхгүй бол 30 минутын дараа бүх тунг хийнэ. Судсаар бол бүх тунгийн 1/3 байх ёстой. Сүүлийн үед гадаадын зарим орнуудад өндөр үр дүнтэй, харшлын урвал өгдөггүй хорыг саармагжуулах эмчилгээг хэрэглэх болсон. Энэ нь хүний цуснаас бэлтгэсэн иммуноглобулин юм. Үүнийг судсаар 3000 МЕ –р хийнэ. Тэр ч байтугай халдвар орсон шархыг тойруулан иммуноглобулиныг тойруулж тарьж хэрэглэнэ. Ийлдэс нь зөвхөн хорыг саармагжууахаас нянд ямар ч нөлөө үзүүлэхгүй.
2. Антибиотикийг зөвхөн халдвар авсан үед хийхээс гадна шархыг бохирдуулсан татрангын нянгын эсрэг хийнэ. Энэ тохиолдолд Цефазолиныг 1,0 гр *6 цагаар 5 хоног тарьж хэрэглэсэн.
3. Татран өвчний үндсэн шинж нь хүчтэй олон дахисан таталтууд байдаг ба таталтыг зогсоохын тулд зарим үед олон төрлийн таталтын эсрэг эмүүдийг зөвсонгож хэрэглэх нь чухал байдаг. Татрангын таталтын эсрэг дараах эмнүүдийг хэрэглэж болно.
- Наркоток үйлчилгээтэй эмүүд
- Тиопентал натри-насанд хүрэгчдэд 2-2,5%, хүүхдэд 1%-ийн уусмалыг 1 минутанд 1 мл орохоор тооцон судсаар хийнэ.
- Промедол - насанд хүрэгчдэд 0.025-0.05 гр уулгах, 1-2%-ийн уусмалыг 1 мл-ийг арьсан дор тарина. 2-оос дээш насанд 0.003-0.01 гр-ийг хэрэглэнэ. 2 хүртэлх насанд хэрэглэхгүй.
- Фентанил – 0.005%-1.0мл судас буюу булчинд тарина.
- Тармадол 5%-1-2 мл 2-14 насанд 1-2 мг/кг. насанд хүрэгчдэд 4-8 мг/кг булчинд тарина.
- Морфин 1%-1 мл, 0.05 мг/кг –р булчинд тарина.
- Нойрсуулах үйлчилгээтэй эмүүд
- Хлоралгидрат – 0.2-0.5 гр –р уулгах буюу бургуй байдлаар хэрэглэнэ.
- Седуксин -0.05-0.2 мг/кг/цаг –р булчинд эсвэл судсаар хийнэ.
- Нейролептик бүлэгт хамаарах эмүүд
- Аминазин 2.5%-2.0мл, 6 сараас дээш насны хүүхдэд 0.55мг/кг-р 4-6 цагаар уух буюу булчинд, насанд хүрэгчдэд 25-50 мг-р хоногт 3- 4 удаа булчинд буюу уухаар хэрэглэнэ.
- Галоперидол 0,5%-1 мл 3-12 насанд 0.05мг/кг/ хоногт, насанд хүрэгчдэд 50-100 мг-р булчинд тарина.
- Дроперидол 0.25%-5.0-10.0 хүүхдэд 200-300 мкг/кг, насанд хүрэгчдэд 2.5-5мг булчинд тарина.
- Ганглиоблокатор
- Пентамин 5%-1мл- р эхэлж дараа нь тунг 1.5- 2мл-д хүргэнэ.
- Бензогексан 2.5%-1 мл, насанд хүрэгчдэд 2.5%-0.5-1 мл булчинд тарина.
- Булчин сулруулах болон кураре төст бэлдмэлүүд
- Тубокурарин хлорид 1%-2-5 мл. 0.4-0.5 мг/кг-р судсаар хийнэ.
- Тракриум 1%-1 мл 1-с дээш насны хүүхэд болон насанд хүрэгчдэд 0.1-0.2 мг/кг судсаар хэрэглэнэ.
- Ардуан 0.05 мг/кг-р судсаар хийнэ.
Хөнгөн, дунд хэлбэрийн үед хлоралгидрат, тайвшруулах холимог (аминизин, промедол, димедрол), седуксинийг
Хүнд хэлбэрийн үед дроперидол, фентанил, барбитуратуудыг
Нэн хүнд хэлбэрийн үед тубокурарин, оксибутират натри, седуксиныг барбитуратуудтай хослон хэрэглэнэ.
Тухайн тохиолдол нь хүнд хэлбэр байсан тул таталт намдаах зорилгоор тайвшруулах холимог, дроперидол, тиофентал натри, седуксин зэргийг хэрэглэсэн юм.
Мөн өвдөлт намдаахаар трамадол,промедол 1.0, морфин 0,05 мг/кг –р булчинд өвдөлт өгөх үед тариж байсан.
Оношлогоо болон ялган оношлогоо
Татранг клиникийн шинж тэмдэгээр оношлоно. Татрангын үед ам зуурч зажилж чадахгүй хөшилдөх (тризм), юм залгиж болохгүй хоолой багалзуур нь шахах (дисфаги), нүүрний булчингууд нь татаж шүд нь арзайж Risus sardonicus буюу эмгэг инээмсэглэл гэгдэх дүр төрх харагдах зэрэг татран өвчний сонгодог гурвуул шинж дээр үндэслэн өвчний хүчтэй таталтаас ч өмнө оношлож болно. өвчин нь даамжрах тутам биеийн байдал хүндэрч татаж эхэлдэг бөгөөд энэ үед өвчтөн толгойгоо ар тийшээ гэдийлгэж нуруугаа хүчтэй хөвчлөн татна. (опистотонус) татрангийн сонгомол энэ шинж өөр ямарч өвчний үед гардаггүй.
Таталдах нь маш хүчтэй байх боловч ухаан саруул байх нь менингококкын халдвар, энцефалит зэрэг өвчнөөс ялгаатай. Таталтын хооронд булчин нь хөшилдөж чангарсан, тэмтэрхэд хатуу өвдөлттэй байдаг нь стрихинин, фенотиазид, метоклопорамидаар хордсон үеийнхээс ялгаатай байдаг. Түүнчлэн стрихрнинээр хордсон хүний хүүхэн хараа томорч, хараа нь мууддаг бол фенотиазин, метоклопорамид хэтрүүлэн хэрэглэсэн үед нүүр, хэлнйи булчин илүүтэй татаж хөхрөлт амьсгал боогдож болно. Идээт ангин, шүд буйл хавдах, эрүү гэмтэх үед зажлах булчин татаж амаа нээж чадахгүй болдог боловч нарийн үзлэгээр ямар өвчин болох нь тодорхой болно. Галзуу өвчний эхэн үеээс ус, агаар, дуу чимээнээс айж таталдах, юм залгих гэхэд багалзуур нь хүчтэй агшиж цэр шүлсээ үргэлж гоожуулж байдаг нь энэ өвчний өвөрмөц шинж болно. Хүүхэн хараа томрох, зүрх нь хүчтэй дэлсэх, судасны лугшилт олширох зэрэг нь бас чухал шинж юм.
Лабораторийн оношлогоо:
Татрангийн онош тавихад лабораторийн шинжилгээ хийх явдал бий. Гэхдээ оношийн ач холбогдол бага гэж үздэг яагаад гэвэл тарангийн үед таррангийн хорын эсрэг биеийг илрүүлэх серологи шинжилгээ хийхэд урьд нь вакцин тарилганаас тэртэй тэргүй эсрэг бие үүссэн байж болно. Эсрэг бие өвчний 3-4 дэх долоо хоног дээр нэмэгдэж гардаг. Олонхи халдварт өвчний адил тийм өсөлт татрангийн үед ажиглагдахгүй байдаг. Яагаад гэвэл татрангийн хор маш хүчтэй өчүүхэн тун ч үхэлд хүргэдэг учраас антигений хариу урвал биед үүсгэж амждаггүйтэй холбоотой гэж үздэг. Бактериологи шинжилгээний хувьд гэвэл хөрш шороотой харьцаж эрсдэлтэй нөхцөлд ажилладаг эрүүл хүний шархлаанаас Bacilli tetani 30% хүртэл илэрдэг судалгаа бий. Иймд нян судлалын шинжилгээ нь төдийлөн ач холбогдол бага байна.
Урьдчилан сэргийлэлт
Манай улсад сахуу,татран, хөхүүл ханиадны эсрэг 3- т вакциныг (АКДС), сахуу,татрангийн эсрэг 2- т вакциныг (АДС) тусгай товлолын дагуу 1967 оноос хойш хийж эхэлсний үр дүнд эдгээр 3 халдвараар нэгэн зэрэг өвчлөхөөс олон хүүхдийг хамгаалж, нас баралтыг бууруулж чадсан байна. Гуравт вакциныг мөрдөгдөж байгаа товлолын дагуу хийхдээ, анхдагч дархлаажуулалтын эхний тунг хүүхдийг 2 сартайд нь, хоёрдогч тунг сарын дараа буюу 3 сартайд нь, гуравдагч тунг бас дахиад 1 сарын дараа буюу дөрвөн сартайд нь тус тус хийдэг. Хийх нэг удаагийн тун нь 0.5 мл. Дархлааг сэргээх зорилгоор давтан вакцинжуулалтыг 2 настайд нь сахуу – татрангийн 2-т вакцинаар хоорондоо 30 -45 хоногийн зайтай 2 тунгаар явуулдаг. Татрангаас сэргийлэх арга хэмжээг арьс нь ил шархалж гэмтсэн үед авч байх зайлшгүй шаардлагатай.Хэрэв уг хүн урьд нь вакцинаар бүрэн тариулсан бол халдвар авлаа ч гэсэн өвчлөхгүй байдаг, Гэхдээ биенд нь тогтсон дархлааны хүч 10-15 жилийн дараа сулардаг учраас халдвараас сэргийлэх тарилгыг гэмтэл авсан тохиолдол бүрт мэдрэг чанарыг урьдчилан шалгаж үзсэний дараа заавал хийдэг заавартай. Ялангуяа ил шархтай үед хорын эсрэг эмчилгээний ийлдсийг 3000-6000 ЕД –ээр тэр даруйд нь тарина. Гадаадын зарим орнуудад хүний цуснаас гаргаж авсан иммуноглобулинийг 250 ЕД тунгаар булчинд тарьдаг.
Ийлдэс ба иммуноглобулин хоёрын аль аль нь хүний цусанд 4 долоо хоногийн туршид антитоксинийг 0.01 ЕД/мл хэмжээгээр буюу өвчнөөс хамгаалах түвшинд хадгалж чадна. Хэрэв уг хүн урьд нь огт вакцин хийлгээгүй юм уу, эсвэл 3 тунгаар тариулаагүй, мөн вакцин хийлгэсэн боловч 15-20 жил өнгөрсөн бол татрангийн хорын эсрэг ийлдэсийг анатоксинтой (0.5 мл) нэгэн зэрэг, 2 өөр газар тус тусд нь хийнэ.
2. С.Н.Соринсон (1993) “Инфекционные болезни в поликлинической практике” СанктПетербург
3. В.К.Пирогожин (1995) “Инфекционные болезни” Москва-Санкт –Петербург
4. Ю.В.Лобзин, А.П. Казанцева (1996) “Руководство по инфекционным болезням” Санкт -Петербург
5. “Лекций по инфекционным болезням” Под редакцией Н.Д. Юшук (1996) Москва
6. А.П.Казанцев, Т.М.Зубек (1999) “Дифференциальная диагностика инфекционных болезней” Москва
7. G.Mandel, R, Douglas, E. Bennett’s (2001) ‘Principles and practice of infectious diseases’
8. Е.П.Шувалова, (2001) “Инфекционные болезни”
9. Н.Цэнд. (2002) “Тарилгатай халдварт өвчнүүдийн тандалт, сэргийлэлт, оношлогоо, эмчилгээ”
10. “Халдварт өвчин” (2003) сурах бичиг. УБ.
11. “Полный справочник инфекциониста “ 2004
12. “Эмнэлзүйн Анагаах Ухааны Оксфордын гарын авлага” 2004
13. “Principles of internal medicine” Harrison’s Grow Hill. (2005)
14. М.Чүлтэмсүрэн, Ч.Ерөөлт, Л,Хүрэлбаатар (2007) “Эмийн лавлах” УБ хот
