Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Монголын анагаах ухаан, 1987, 4(64)
Эх барихуйн практик дахь геморрагийн шок (Төгсгөл)
( Лекц )

Б. Жав 

Анагаах ухааны дээд сургууль

 

Судсанд цус түгээмлээр бүлэгнэх хам шинжийн эмчилгээ

Эх барихын гаралтай цус алдалтаас үүсэх СЦТБ хам шинжийн эмчилгээ, нь юуны түрүүнд хам шинжийн шат, эх барихын эмгэгийн шинж чанар бусад шалтгаанаас ихээхэн хамаарна. Шалтгаантай уялдаж гарах СЦТБ хам шинжийн клиникийн илрэлүүд (цус бүлэгнэхгүйгээр гоожих, тариа хийсэн тэр хэсэгт цусан бундуу үүсэх, арьсаар жижигхэн цусан харвалт гарах, цус алдалт тархмал байдалтай болох г.м) болон лабораторийн шинжилгээгээр оношлоно.

Гемокоагуляцийн систем дэх өөрчлөлтүүдийг тооцооны үндсэн дээр СЦТБ хам шинжийн эмчилгээг өвөрмөцөөр хийнэ. СЦТБ хам шинжийн эмчилгээ:

1.  Хам шинжийн үндсэн шалтгааныг арилгах

2.  Төвийн ба хязгаарын гемодинамикийг хэвийн болгох

3.  Цусны бүлэгнэлтийн шинж чанарыг сэргээх

4.  Судсанд цус бүлэгнэх процессыг багасгаж хязгаарлах

5.  Фибрин уусгалтын идэвхжлийг хэвийн болгоход чиглэгдэнэ.

* Түрүүч нъ 1987 оны гуравдугаарт бий

Прокоагулянтууд агуулагдсан цусны бүтээгдэхүүн, бэлдмэлүүд, донорын шинэхэн бэлтгэсэн цусыг сэлбэх замаар цусны бүлэгнэлтийн шинж чанарыг сэргээнэ. СЦТБ хам шинжтэй байхад эргэж байгаа цусны хэмжээний хомсдлыг гагцхүү донорын шинэхэн бэлтгэсэн цусыг сэлбэж арилгана. 3-аас илүүгүй хоногийн хугацаанд бэлдсэн донорын цус, 2 цагаас илүүгүй хугацаанд консеревлосон цус, хуурай ба антигемофильны сийвэн, фибриноген, криопреципитат хэрэглэнэ.

Фибриногеныг 250, 500 мл-ийн багтаамжтай шилэн саванд савлан бэлтгэнэ. Хэрэглэхийн өмнөхөн натри хлорийн 0,9%-ийн уусмалаар шингэлнэ. Фибриноген багадалтын хүнд хэлбэрийн үед фибриногенийг (цусанд фибриногены концентрац      1г/л, түүнээс бага байвал) эмчилгээнд хэрэглэнэ. Фибриногены бүрэлдэхүүнд биологийн идэвхтэй уураг, фибринмономер, гепарин, фибриногены задралын бүтээгдэхүүн бүхий фибринмономерийн бүрдмэл байдаг учраас эмчилгээнд хэрэглэж байгаа фибриногены тунг 1—2 г хүртэл ихэсгэнэ. СЦТБ хам шинжийн   үед   хэрэглэж байгаа фибриногены хэмжээг нягтлан тооцож мэдэх шаардлагатай. Донорын шинэ бэлтгэсэн бүлээн цусанд 2г/л, хуурай сийвэнд 1г/л, антигемофильны сийвэнд 3,5-4 г/л фибриноген байна. Фибриногены бэлдмэлд 8 г/л хүртэл уураг, криопреципитат      10—21 г/л байдаг. Фибриногены бэлдмэлүүдийн ерөнхий тун 4 г-аас их байж болохгүй.  Цэвэр фибриногеныг биш, харин фибриноген агуулагдсан бэлдмэлүүдийг эмчилгээнд хэрэглэхэд илүү үр дүнтэй. Криопреципитатанд VIII хүчин 200 нэгж агуулагдана. Нэг кг жинд 3—5 нэгж оногдохоор тооцож хэрэглэнэ. СЦТБ хам шинжийн III ба IV шатанд криопреципитатыг хэрэглэхэд илүү үр дүнтэй, Антигемофильны сийвэнд прокоагулянтуудын идэвх 60—80% хүртэл агуулагдана. Жишээлбэл антигемофильны глобулин идэвх 0,6 нэгж/мл байна. Ийм учраас СЦТБ хам шинжтэй өвчтөнд энэхүү сийвэнг хэрэглэж болно. Хуурай сийвэнд протромбины бүрдлийн хүчин зүйлс их байдаг. Гагцхүү бүлгийн тохироог шалгаж тохирох бүлгийн цусны хуурай сийвэнг сэлбэнэ. Нэг хоногийн хугацаатай консеревлосон шинэхэн цусыг, өвчтөний тромбоцит   100*109/л байвал СЦТБ хам шинжийн эмчилгээнд хэрэглэж болно. Протромбины комплексийн хүчин зүйлсийн идэвхжил буурсан, цус багадсан байхад 5 хоног хүрэхгүй хугацаатай консеревлосон цусыг хэрэглэж болно. СЦТБ процессыг зогсоох үүднээс цусанд гепарин хийж гепаринжуулсан цус сэлбэнэ. Гепарин өргөн хүрээний үйлчилгээ үзүүлнэ. Гепарин тромбоцитын наалдах чанарыг багасгаж, үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэйгээс гадна эдүүд дэх исэлдэх-сэргэх процессыг сайжруулан, шокийн үед эрхтэн гэмтэхээс сэргийлнэ. Хамгийн гол нь антитромбопластин ба антитромбины идэвхжил ихэдсэн нөхдөлд шууд үйлчилгээтэй антикоагулянтны үйлчилгээ үзүүлнэ. Гемокоагуляц, тромбины бүх шатыг зогсоож, тэгснээрээ бүлэгнэлтийн эсрэг хоёрдахь системийн  идэвхжлийг   тасална. Ге­парин, антиторомбин III-ын үйлчилгээг эрчимжүүлнэ. Гепариныг тарихад гепарин бүрдэл антитромбин III үүснэ. Гепарин бүрдэл антитромбин III бүлэнгийн бүтэц, цусны бүлэгнэлтийн процессын хурдцанд нөлөөлснөөс бүлэн сэвсгэр, амархан уусамтгай болно. Ийм учраас удаан хугацаагаар фибрин хуримтлагдсан тохиолдолд гепарин чухал ашигтай. Өөрөөр хэлбэл элэг, дэлүү гэмтсэн, өвчин үүсгэгч нянгийн ферментийн нөлөөгөөр фибрин yycгаx процесс дарангуйлагдсан, хязгаарын цусны эргэлт архаг явцтайгаар өөрчлөгдсөн (үжил, жирэмсний хожуу хордлого г. м) үед гепарин сайн нөлөөтэй. СЦТБ бүлэгнэх хам шинжийн цочмог хэлбэрийн үед эргэж байгаа цусанд их хэмжээний тромбин байдаг учраас түүнийг саармагжуулах шаардлагатай. Гэхдээ энэ хэлбэрийн СЦТБ хам шинжтэй байхад гепарин хэрэглэх эсэх нь нэг мөр болж шийдэгдээгүй байна. Гепарин тарихад цус алдах нь ихсэж болох талтай. Шокийн үед цусны бүлэгнэлтийн өөрчлөлт нь зөвхөн СЦТБ хам шинжийн үр дагавар төдийгүй, мөн гемодилюцийн хямрал, прокоагулянтуудын хэсэг алдагдахтай холбоотой байдаг. Ийм учраас цус их алдсан өвчтөнд гепарин хэрэглэж болохгүй. Гепарин эмчилгээ хийх заалтыг сайтар сонгож хамгийн бага тунгаар эмчилнэ. Эмчилгээнд хэрэглэх гөпарины тун эргэж байгаа цусан дахь тромбин, фибриноген, тромбоцитын концентрацаас ихээхэн хамаарна. Гепарин эмчилгээ хийх явцад гөмокоагуляцийн системд байнгын хяналт тавина.

Тарьснаас хойш 15 минут болоход гепарины бүлэгнэлтийн эсрэг үйлчилгээ эхэлнэ. Энэ үед цус ихээр алдахгүй бол гепарин эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Хэрэв цус их алдвал гепарин эмчилгээг зогсоож Ли-Уайтын аргаар цусны бүлэгнэлтийн хугацааг давтан тодорхойлж, протамин сульфатаар цусны бүлэгнэлтийн хугацааг зохицуулах эмчилгээ хийнэ. Цусны бүлэгнэлтийн хугацаа хэт ихэссэн нөхцөлд       (15 минутаас их) тарьсан гепарины тунгийн 1/2-ийг 1:1 гэсэн тооцоотойгоор 1%-ийн протамин сульфатын уусмалаар саармагжуулна. Гепарин эмчилгээ эхлэхийн өмнө эгмийн дор тавьсан гуурсыг гепаринаар угаасан, гепаринжуулсан цус сэлбэсэн, түрүүнд нь гепарин эмчилгээ хийлгэж байсан эсэхийг сайтар магадлана. Дор дурдсан аргаар гепарин эмчилгээг хийнэ. Хам шинжийн шатыг харгалзан, коагуляцийн өөрчлөлт гүнзгийрэх тутам гепарины тунг эрс багасгана. Тухайлбал, цус хэт бүлэгнэх шатанд нэг кг жинд 50-70 нэгж, фибрин уусгалтын идэвхжилгүйгээр цусны бүлэгнэлт багасах шатанд зөвхөн 10— 30 нэгж/кг тарина. Цусны бүлэгнэлт огт явагдахгүй болсон шатанд гепарин эмчилгээ хийхгүй. Гепариныг 0,85%-ийн натри хлорын 100-150 мл, эсвэл 5%-ийн глюкозийн уусмалд найруулж, венийн судсанд нэг минутанд 30—50 дусал дуслахаар тарина. Орчин үед СЦТБ хам шинжийн цочмог хэлбэрийн үед гепариныг их тунгаар тарихад цус алдах нь улам ихэсдэг болох нь нэгэнт нотлогдоод байна. Гепарин эмчилгээ хийснээс цус алдах нь улам ихэссэн нөхцөлд протамин сульфат, үүнтэй төстэй эмэн эмчилгээ хийнэ. Гепарины үйлчилгээг саармагжуулахын тулд түүний тунг сайтар тогтооно. 100 нэгж гепариныг саармагжуулахад 1%-ийн 0,1 мл протамин сульфатын уусмалыг хэрэглэнэ. Төрсний дараах үед умайн гипотони цус алдалтыг эмээр эмчилж байгаа, ихэсийн талбайн судсаас цус алдаж байгаа болон төрөх замын зөөлөн эдүүд их хэмжээтэй гэмтсэн тохиолдолд гепарин эмчилгээ хийхгүй. Гагцхүү төрөх замын зөөлөн эдүүдийн урагдлыг оёсон, умайг үтрээн дээгүүр авах мэс ажилбар хийж цус алдахыг тогтоосны дараа гепарин эмчилгээ хийнэ. Декстраны бэлдмэлүүд, ялангуяа полиглюкин гепарин төстэй үйлчилгээтэй байдгийг анхаарвал зохино. Фибрин уусгалтын эсрэг үйлчилгээтэй эмэнд контрикал трасилол, гордокс орно. Эдгээр эмэн бэлдмэл анхдагч ба хоёрдогч фибрин уусгалтыг зогсоох үйлчилгээтэй. Өөрөөр хэлбэл цусны бүлэгнэх шинж чанарыг сайжруулж цус алдахыг зогсооно. Эдгээр эмийн нөлөөгөөр эдийн солилцооны өөрчлөлт зохицуулагдан, калликрейн, трипсин, хемотрипсины үйлчилгээний идэвхжил буурна. Эдгээр эм амин капроны хүчлээс 8—10 дахин илүү үйлчилгээтэй. СЦТБ хам шинжтэй өвчтөний венийн судсанд аажим тарина. Фибрин уусгалтын эмгэгийн эмчилгээний эхний шатанд нийллэг ингибиторууд, тухайлбал амин капроны хүчил (эпсикапрон, амикар г. м), памбу (амбен) хэрэглэнэ. Гэвч эдгээр эмийг эмчилгээнд хэрэглэх явцад бичил эргэлтийн системд бүлэн удаан хугацаанд байх, эдүүдэд хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ багасах, элэг бөөрөнд үхжлийн өөрчлөлтүүд үүсэх, бөглөрөл тархмалаар буй болох, тархины цусан хангамж өөрчлөгдөх хүндрэл гардаг учраас хэсэг орчимд цус тогтоох зорилгоор хэрэглэнэ.

Фибрин уусгалтын эсрэг үйлчилгээтэй бэлдмэлүүдийг жирэмсэн эхэд өгөхдөө эдгээр эм, цусны бүлэгнэлтийг ихэсгэж судсуудад тромбо үүсгэн, цусны аглиун чанарыг нэмэгдүүлэх, дотоодын фибрин уусгалтыг дарангуйлах үйлчилгээ үзүүлдгийг анхаарвал зохино. Энэ байдлаас үндэслэн фибрин уусгалтын эсрэг эмийн бэлдмэлүүдийг жирэмсэн ба төрөгч эхэд урьдчилан сэргийлэх зорилгоор, мөн СЦТБ хам шинжийн архаг, архагдуу явцтай хэлбэрийн үед хэрэглэхгүй. Харин хязгаарын цусны эргэлтийг сайжруулах замаар СЦТБ хам шинжинд эмчилгээний үйлчилгээ үзүүлдэг альбумин хэрэглэвэл илүү үр дүнтэй.

Фибрин уусгалтын эсрэг бэлдмэлүүдээр эмчилгээ хийхдээ юуны түрүүнд СЦТБ хам шинжинд оруулж байгаа эх барихуйн эмгэгийн шинж чанар, хам шинжийн шатууд, клиник илрэлүүд, коагулограммын байдал, хавсарсан жирэмсний хожуу хордлогын үгдрэлийн явцыг нягтлан тооцсоны үндсэн дээр нэн болгоомжтой хандвал зохино. Гагцхүү СЦТБ хам шинжийн III ба IV шатанд трасилол, контрикал, гордоксийг хэрэглэнэ. IV шатанд хэрэглэх тун III шатанд хэрэглэх тунгаас 2—3 дахин их байсан нөхцөлд л цус тогтох боломжтой. СЦТБ xaм шинжийн эмчилгээг еренхийд нь дор дурдсан байдлаар хийнэ. Үүнд: цусны бүлэгнэлт ихэдсэн шатанд венийн судсаар 250—5000 нэгж гепарин тарихад цус судсуудад бүлэгнэх явцыг зогсоох боломж бүрдэнэ.

Хоёрдугаар шатанд буюу фибрин уусгалтын идэвхжилгүйгээр цусны бүлэгнэлт багассан үед, хэрэв бүлэгнэлтийн хүчин зүйлсийн хэрэглээний процесс дөнгөж эхэлсэн гемокоагуляцийн өөрчлөлт гүнзгийрээгүй байвал венийн судсаар 2500—3000 нэгж гепариныг 0,85%-ийн натри хлорийн 100—150 мл уусмалд найруулж нэг минутанд 20—40 дусал дусах хурдтайгаар тарина. Мөн цусны бэлдмэл, бусад компонентууд ба цэвэр цус сэлбэж болно.

Гуравдугаар шатанд фибрин уусгалтын идэвхжил бүхий цусны бүлэгнэлтийн эмгэг гүнзгийрсэн үед эмчилгээнд фибриноген, сийвэн, альбумин, донорын бүлэн цус хэрэглэнэ. Фибрин уусгалтын эмгэгийг зогсоох үүднээс фибрин уусгалтын эсрэг үйлчилгээтэй  бэлдмэлүүдээс аль нэгийг тухайлбал, трасилол (50000—300000 нэгж), контрикал (50000—60000 нэгж), гордокс (100000—300000 нэгж) хэрэглэнэ. Энэ шатанд гепариныг маш болгоомжтой, зайлшгүй шаардлагатай гэж үзвэл клиникийн илрэлүүд, коагулограммын хяналтын дор, 1500—2500 нэгжээс их биш тунг венийн судсанд дуслаар тарина.

Цус огт бүлэгнэхгүй болсон шатанд эрчимт эмчилгээнд фибриноген (2—4г), криопреципитат (600 нэгж хүртэл), ижил бүлгийн сийвэн (1000 мл хүртэл), альбумин, донорын бүлээн цус өргөн хэрэглэнэ. Эдгээр эмчилгээтэй зэрэгцүүлэн фибрин уусгалтын эсрэг бэлдмэлүүдээс их тунгаар тарина. Шайрдлагатай бол давтан, тодорхой хугацаанд хэд хэдэн удаа тарина. Гепарин эмчилгээ хийж хэрхэвч болохгүй.

Ийнхүү цус алдалтын эмчилгээг СЦТБ хам шинжийн шатуудад тохируулж хийнэ. Цус тогтоох эмчилгээний үр дүн нь эмэн бэлдмэлүүдийг хэрэглэх зөв дэс дарааллаас шууд хамаарна. Эмчилгээг 0,85%-ийн натри хлорийн 100—150 мл, эсвэл 5%-ийн глюкозийн уусмалд гепариныг найруулж, нэг минутанд 30—50 дусал дусах хурдтайгаар венийн судсанд тарьж эхэлнэ.

СЦТБ хам шинжийн IV шатанд гепарин хэрэглэхгүй. Энэхүү хам шинжийн II шатанд гепарин тарьснаас хойш 15 минутын дараа, III ба IV шатанд эмчилгээг дөнгөж эхэлмэгц трасилол эсвэл контрикал тарина. СЦТБ хам шинжийн II шатанд гепарин тарьж эхэлснээс хойш 15 минут, III ба IV шатанд фибрин уусгалтын эсрэг бэлдмэл хийгээд 15 минут болоод цус орлох эмчилгээ хийнэ. Цус алдах нь тогтсоны дараа эсвэл эмчилгээнд зохих  үр дүнгүй бол цусны бүлэгнэлтийг давтан шинжилнэ.

Лабораторийн хяналт бол гепарин эмчилгээ хийх зайлшгүй нэг нөхцөл юм. Үүнд: цусны бүлэгнэлтийн рекальцификаци, тромбины хугацаа, бүлэгнэлтийн индексийг доорхи томъёогоор тус тус тодорхойлно.

Бүлэгнэлтийн      донорын рекальцификацийн хугацаа нормдоо 103 с

     индекс       =    өвчтөний рекальцификацийн хугацаа

Рекальцификацийи индекс нормдоо 0,8—1,0 байна. Гепарин эмчилгээг нэлээд идэвхтэй хийсний дараа энэхүү индекс 0,7 байж болно.

СЦТБ хам шинжтэй холбоотойгоор цус дахин алдаж болох учраас тодорхой чиглэсэн эмчилгээг давтан хийнэ. Дээр дурдсан цус алдах шалтгаануудаас гадна цусны бүлэгнэлтийн    системд гарах өөрчлөлтүүдийн шалтгаан нь элэгний үйл  ажиллагааны алдагдал тромбоцитын тооны эрс цооролттой холбоотой  байдгийг анхаарах хэрэгтэй. Энэ үед дээрх эмээс гадна эдгээр хүндрэлийг эмчлэхэд адроксон, дицинон,    серотонин бусад бэлдмэл хэрэглэнэ. Дицинон, эсвэл этамзилат нь тромбоцитуудын үйл ажиллагааны идэвхжлийг сайжруулан, капилляруудын хэврэгшлийг багасгах үйлчилгээтэй. 12,5%-ийн уусмал 2—4 мл-ийг венийн судсаар, эсвэл булчинд тарихад цус тогтоох үйлчилгээ тод илэрнэ. Шаардлагатай бол 4—5 цаг хүртэл үргэлжлүүлэн тарина.

Адроксин капилляруудын нэвчимтгий чанарыг багасгана. Харин цусны бүлэгнэлтийн системд үйлчлэхгүй. Энэ эмийг венийн судсаар, эсвэл булчинд        (0,025%-ийн 1 мл) тарина. Эмчлэх явцад 2—3 удаа тарьж болно. Хэсэг орчимд бөглөөс (эмэн уусмалд норгосон марлин бөмбөлөг) тaвинa. СЦТБ хам шинжээс нөхцөлдсөн цус алдалтыг эмчлэхээр цус алдалтын тогтох хугацаанд үндэслэх нь илүү ашигтай. Цусны бүлэгнэлтийн системд гарсан өөрчлөлт гүнзгийрч даамжирсан нөхцөлд цус алдахыг бүрэн зогсооход төдийчинээ  хугацaа  хэрэглэнэ. Цус алдахыг зогсооход чиглэгдсэн эмчилгээний үр дүнг дор дурдсан хүчин зүйлст үндэслэн дүгнэж болно.

Үүнд:  

1.  цус алдалтын эрчимжилт багасна.

2. алдаж байгаа цус эхлээд шингэн дараа нь бүлэгнэнэ.

Эмчилгээний явцад цагт алдсан цусны хэмжээнээс гадна гарч байгаа цусны байдалд онцгой анхаарна. Мөн гарч байгаа венийн цусан дахь гематокритын тоо, гемоглобины хэмжээнд өөрчлөлт байгаа эсэхийг магадлавал зохино.

СЦТБ хам шинжийн үед цус тогтоох эмчилгээ хийсний дараа гемостазтай хaрьцуулахад коaгyлограммын үзүүлэлтүүд амархан хэвийн болох талтай. Энэ нь алдаж байгаа цусан дахь плазминогены идэвхжүүлэгчийн идэвхжил өндөр, прокоагулянтуудын идэвхжил багассантай холбоотой. Үүнтэй уялдаж цус алдаж байгаа хэсэгт (умайн хөндий, гуурс тавьсан орчим, шарханд) амин капроны хүчил (5%-ийн уусмал 100—400 мл), хуурай тромбин (125—500 нэгж) ба адроксон эсвэл дицинон (1— 4 мл)  хэрэглэнэ. Хуурай тромби­ныг (125 нэгж) хэрэглэхийн өмнө       0,9%-ийн натри хлорийн уусмалд найруулж энэ уусмалд тампоныг норгож цус алдаж байгаа хэсэгт тавина. Цус гарч байгаа хэсэгт цус тогтоох үйлчилгээтэй эмийг хэрэглэхэд үр дүнтэй байдаг. Өвчтөний цусны бүлэг, резус хамаарал, өвчтөн ба донорын цусны тохироог тодорхойлохгүйгээр ямар ч нөхцөлд цус сэлбэж болохгүй. Цусны бүлэгнэлтийн өөрчлөлтийг эмчлэх эмчилгээтэй зэрэгцүүлэн амин чухал эрхтнүүдийн үйл ажиллагааны дутагдлаас урьдчилан сэргийлэх, бөөрний цочмог дутагдлaас урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ хийнэ. Бөөрний цочмог дутагдал үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх эмчилгээг дор дурдсан бүдүүвчээр хийнэ.

Натри  бикарбонатын уусмалд (4—5%-ийн 200—400 мл) гепариныг 2500 нэгж хүртэл  (хэрэв түрүүнд нь гепарин тариагүй юмуу, эсвэл түүнийг хэрэглэхэд эсрэг заалт байхгүй бол), гидрокортизон 250   мл найруулж   нэг минутанд 30—50 дусал дусах хурдтайгаар венийн судсаар тарина. Зэрэгцүүлэн 20—40 мг лазекс тарина. Энэхүү тунг   тарьснаас   хойш 15—30 минут болоход шээсний гарц сайжрахүй бол 80—120 мг-ыг тарина. Лазекстай  зэрэгцүүлэн  2,4%-ийн эуфиллин 5—10 мл   тарина. Мөн 0,25%-ийн новокаины уусмал 100—150 мл-ийг дуслаар тарина. Бөөрний түүдгэнцрийн  шүүлт өөрчлөгдөөгүй үед лазекс тарьсны дараа 30 минут болоод      15—20%-ийн маннитол эсвэл сорбитолын уусмалыг 10—15 минутын турш   (нэг удаагийн тун 09—1 г/кг удаан тарина. Дээр дурдсан эмийг тарихад олигтой үр дүн гарахгүй бол 4—6 цагийн дараа давтан  тарина. Давтан тарьснаас хойш шээс олигтой гарахгүй бол дахиж    шээс ялгаруулах   эм хэрэглэхгүй, өвчтөнг нефрологийн тасагт яаралтай шилжүүлж эмчилгээ хийх шаардлагатай. СЦТБ хам шинжтэй өвчтөнд ийм хэмжээний сийвэн, цусны бэлдмэлүүдийг сэлбэснээс ийлдэсний гепатитын халдвар    үүсэхээс сэргийлэх    зорилгоор өвчтөн  хүнд  байдлаас гарч байгаа эхний өдрүүдэд гаммаглобулин тарина.              

                                                                                                           Редакцид ирсэн 1986.02.27.

 


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 1340
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК