Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Эх барих, эмэгтэйчүүд, хүүхэд судлалын сэтгүүл, 2013, 1(13)
Эмийн нөлөөгөөр үүсэх бөөрний эмгэгийн оношилгоо, эмчилгээ
( Шүүмж, эргэцүүлэл )

М.Цэндсүрэн

ЭХЭМҮТ

 
Абстракт

In this review, the diagnosis and treatment for renal diseases, which are caused by drugs, are highlighted. Specially, acute renal failure is main topic in this review.

Орчин цагт эмийн үйлдвэрлэл эрчимтэй өсөн нэмэгдэж, үүнийг дагалдан эмчилгээ, оношилгооны зорилгоор хэрэглэх эмийн нэр төрөл, тоо хэмжээнд ихээхэн өөрчлөлт орж байгаа ба хүн амын дунд янз бүрийн харшлын эмгэг ихэсч, хоол хүнс, эмэнд хэт мэдрэг болсон  өнөө цагт эмийг зохистой, болгоомжтой хэрэглэх нь эмчилгээний үр дүнд шийдвэрлэх ач холбогдолтой болно. Эмийг сонгон хэрэглэхдээ тухайн эм бөөрний эдэд хир халгаатай болох, эмийн бодисын гаж нөлөөг ихэсгэх эрсдэлт хүчин зүйлийг зөв үнэлэх, урьд хэрэглэж байсан эмийн бодистой холбоотой гарч байсан урвал хүндрэлийг тодруулах, олон эм хавсран хэрэглэхгүй байхыг анхаарах шаардлагатай. Эмийн бодист бөөр гэмтсэн ихэнх тохиолдлыг эргэн судлахад бөөр гэмтэх эрсдлийг дутуу үнэлсэн тал харагддаг байна.

Бөөр нь бидний хэрэглэж байгаа олон төрлийн эмийн бодисыг биеэс ялгаруулахад гол үүрэгтэй. Бодисын солилцооны эцсийн бүтээгдэхүүн, хэрэглэж байгаа эм зэрэг нь бөөрний эдэд шүүгдэн их хэмжээтэй хуримтлал үүсгэдэг, сувганцрын эргэн шимэгдэлтээр түүдгэнцрийн шүүрэл дэх хорт бодисын хэмжээ улам өсч нефротоксины хуримтлал үүсэх нөхцөл бүрдэнэ. Эмийн нөлөөгөөр үүсэх бөөрний эмгэг дараах 4 төрлийн хамшинжээр илэрнэ:

  1. Бөөрний цочмог дутал (шээсний гарц эрс ховордох)
  2. Хавагнах хамшинж (бүх биеэр хавагнах)
  3. Кали алдагдал, хүчилшил бүхий бөөрний сувганцрын хямрал үүсэх
  4. Бөөрний архаг дутал үүсэх

Бид эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий зөвхөн эхний хамшинжийн талаар дэлгэрэнгүй мэдээлэл өгөхийн зорилоо. Бөөрний үйл богино хугацаанд алдагдан, биед азот (мочевин, креатинин) агуулсан, азот агуулаагүй бодисын солилцооны эцсийн  бүтээгдэхүүний хэмжээ эрс нэмэгдэх  эмгэг байдлыг бөөрний цочмог дутал (БЦД) гэнэ. Бөөрний дутлын үе шатыг шээсний хэмжээ гарцаар тодорхойлно.

Бөөрний  үйл алдагдал

Сийвэнгийн креатинины хэмжээ

Шээсний гарц

Эрсдэлтэй

1.5 дахин ихсэх

6 цагт 0.5мл/кг/цаг-аас буурах

Гэмтэлтэй

2.0 дахин ихсэх

12 цагт 0.5мл/кг/цаг-аас буурах

Алдагдалтай

3.0 дахин ихсэх

24 цагт 0.3мл/кг/цаг буюу 12 цаг шээс огт гарахгүй болох

Бөөрний үйл тогтвортой алдагдах     /4 долоо хоног дээш/

   

Архаг дутал

/3 сараас дээш/

   

БЦД-д хүргэсэн шалтгааны хувьд тодорхой ялгаатай БЦД-ын 3 хэлбэр байна.  Бөөрний дээрх- богино хугацааны бөөрний цус хангамжийн дутал: гипоперфуз, зүрхний дутал, эргэлдэх цусны хэмжээ буурахтай шууд холбоотой үүснэ. Эргэлдэх цусны хэмжээ буурах буюу шокын байдал, зүрхний дутал, элэгний хүнд өвчин ба тархмал хавантай тохиолдол энд хамаарна. Бөөрний доорх- шээсний цочмог саатал үүсч бөөр томорж тэмтрэгдэх, давсаг их хэмжээний үлдэгдэл шээстэй байх ба бөөр чулуужих өвчин, хэвлийн доод хэсгийн хавдрын улмаас бөөрний цус хангамж алдагдна. Бөөрний-бөөрний завсар эдийн цочмог үрэвсэл (эмийн нөлөөгөөр үүсэх харшил урвал), бөөрний сувганцрын цочмог үхжил хамаарна.  БЦД-ын нийт тохиолдлын 50-иас илүү хувийг эзэлнэ. Нефротоксин, бөөрний цус хангамжийн алдагдал гол нөлөөтэй. Мөн рентген тодруулагч бодис хэрэглэсний дараах тохиолдол энд хамаарна. Үүнээс үндэслэн БЦД үүсэх эрсдэлийг дараах байдлаар үнэлэн эмнэлзүйн практикт ашиглана.

Бөөрний цочмог дутлын эрсдэлийг үнэлэх:

Бөөрний дээрх

  • Бөөрний цус хангамж буурах
    • Бөөрний артер судасны нарийсал
  • Цус эргэлтийн дуталтай:
    • Цирроз
    • Хавагнах хамшинж
    • Зүрхний дутал

Бөөрний

  • Нефротоксин

Postrenal

  • Эргэлдэх цусны эзэлхүүн буурах
  • Бөөр гэмтэж эмзэг болсон байх
  • High doses of medicine
  • Metabolic disturbance (metabolic acidosis, alkalosis)

Эмийн нөлөөгөөр БЦД үүсэх явцыг доорх хүснэгтээр тайлбарлан харуулав. Эрсдлийг урьдчилан тооцож, ялангуяа доор дурьдсан эмийг өндөр тунгаар хэрэглэх, хавсран хэрэглэхээс зайлсхийх, бөөрний эдэд хор багатай эмийг сонгон хэрэглэх нь эмийн нөлөөгөөр үүсэх БЦД-аас сэргийлэх боломж бүрдүүлнэ.

Бөөрний дээрх

  • Биеийн  шингэний эзэлхүүн ба артерийн даралтыг багасган бөөрний цус хангамжийг бууруулах эмүүд
  • Шээлгэх, рентген тодруулагч, циклоспорин, такролимус, стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүд, интерлейкин-2, ACE ингибитор  

Бөөрний

  • Антибиотик

Бөөрний доорх

  • Кристалл үүсгэгч: aцикловер, сульфонамид, метотрексат, триамтерин, витамин С өндөр тунгаар

Бөөрний цочмог дутлын үед шээсээр илрэх өөрчлөлт

Бөөрний дээрх

  • Шээсний нийт хэмжээ, натрийн ялгаралт буурах
  • Шээсний осмос ихсэх
  • Шээсний тунадаст бортгонцор, улаан, цагаан эсүүд, уураг илрэхгүй.

Бөөрний

  • Шээсний тунадаст бортгонцор, улаан, цагаан эсүүд, уураг, олигоури илэрнэ.

Бөөрний доорх

  • Шээсний тунадаст улаан, цагаан эсүүд, давсны талст илэрч болно.

БЦД-ын үед шээсээр илрэх өөрчлөлт шалтгаан хамааралтай байна. Бөөрний дээрх шалтгааны үед шээсний нийт хэмжээ, натрийн ялгаралт буурч, шээсний осмос ихсэх > 500, сийвэнгийн креатинин:мочевин <12.4 хүрэх ба шээсэнд бортогонцор илэрнэ. Жишээ нь үжлийн үед хялгасан судасны нэвтрэмж ихсэх, альбумин буурах зэргээс шингэний хуваарилалт алдагдан, даралт өөрчлөгдөж бөөрний дээрх шалтгаант БЦД эхэлнэ. Энэ үед АСЕ ингибитор хэрэглэвэл бөөрний судасны зохицуулга алдагдан бөөр үргэлжлэн гэмтэх аюултай болно. БЦД бөөрний шалтгаантай бол шээсний тунадаст бортгонцор , улаан, цагаан эсүүд, уураг илэрч шээсний гарц багасна.  Хэрэв бөөрний доорх шалтгаантай бол шээсний тунадаст бортгонцор, улаан, цагаан эсүүд, давсны талстууд илэрнэ.

Бөөрний шалтгаант цочмог дуталд бөөрний сувганцрын цочмог үхжил, бөөрний завсар эдийн цочмог үрэвсэл, тромбозын микроангиопати хамаарна.  

Бөөрний сувганцрын цочмог үхжлийн үед сувганцар шууд гэмтэх бөгөөд кальци, гемоглобин сувганцрын эсийг гэмтээх, чөлөөт радикалууд үүсэх, фосфолипидийн метаболизм өөрчлөгдөх, сувганцрын эсийн энергийн солилцоо алдагдах байдлаар дөт сувганцрын хэсгийг давамгай гэмтээнэ. Аминогликозидийн нөлөөгөөр үүсэх бөөрний сувганцрын цочмог үхжилийн үед сийвэнгийн креатинин 5-10 хоногт аажим өсч, сувганцрын хучуур эс гэмтэн шээсний саатал үүснэ. Эхний үед шээс ховор биш, хоногт 500 мл хүрч болно. Шээсэнд бортгонцор, хучуур эс илэрч, натрийн ялгаралт 2-3% ихэснэ. Бөөрөнд халгаат эм хавсран хэрэглэх, аминогликозидийг давтан хэрэглэх, удаан хугацаагаар хэрэглэх (>10 хоног), өвчтөн шингэнээ алдах нь сувганцрын цочмог үхжилд хүргэх эрсдэлт хүчин зүйл болно. Амфотерицин В нь бөөрний хучуур эсэд шууд холбогдон эсийн ханын нэвтрэмжийг ихэсгэн үхжил үүсгэнэ. Сийвэнгийн креатинин өсч, магни, кали буурч хүчилшил үүснэ. Энэ тохиолдолд шээсний гарц буурахгүй ба бөөрөнд халгаат эмүүд хавсран хэрэглэх, шингэн алдах, амфотерицины хоногийн тун >0,5мг/кг-аас ихсэх нь эрсдэлийг нэмэгдүүлнэ.  Рентген тодруулагч бодис нь бөөрний цусан хангамжийг бууруулан, сувганцрыг шууд үхжүүлэх нөлөөтэй. Хэрэглэснээс хойш 12-24 цагийн дараа сийвэнгийн креатинин нэмэгдэх ба  4-10 хоногт биеийн байдал аажим сайжирна. Шээс ховор биш байна. Бөөрний үйлийн алдагдалтай байх, шингэн алдалт өвчний эрсдэлийг нэмэгдүүлнэ. Цисплатин, кокайн, судсаар хэрэглэх иммуноглобулин, циклоспорин, маннитол, полиэтиленгликоль зэрэг эмийн бодис бөөрний сувганцар үхжүүлэх нөлөөтэй.

Бөөрний завсар эдийн цочмог үрэвсэл халуурах, туурах, үеэр өвдөх хамшинж бүхий хэт мэдрэг урвал илэрнэ. Эм хэрэглэсэн давтамжаас хамааран эхний удаа хэдэн долоо хоног, давтан хэрэглэхэд 3-5 хоног, рифамицин хэрэглэхэд 1 хоногийн дараа, стеройд бус үрэвслийн эмүүдэд 18 сарын дараа илэрнэ. Пенициллин, цефалоспоринууд, кокайн, сульфонамид, стеройд бус үрэвслийн эмүүд, шээлгэх эм, ранитидин, омепразол, каптоприл, лити, фенитион, вальпроевийн хүчил (депакин), амфотерицин В, стрептокиназ, аминосалицилат, аллопуринол, рифамицин, зарим эмийн ургамалууд бөөрний завсар эдийн цочмог үрэвсэл үүсгэнэ. Бөөрний завсар эдийн цочмог үрэвслийн үед шээсэнд цагаан, улаан эс, цагаан эсийн бортгонцор, 75%-иас дээш тохиолдолд шээсээр эозинофил илэрнэ. Шээсний уураг их биш, натрийн ялгарал 1%-иас ихэснэ. Дээрх эмийг хэрэглэхээ зогсоосны дараа бөөрний дутал хэвээр үргэлжлэх, өвчний идэвхи намжихгүй бол бөөрний  эдийн шинжилгээ хийнэ.

Тромбозын микроангиопати нь халууралт, цус задралын цус багасалт, тромбоцитопени, төв мэдрэлийн тогтолцооны гэмтэл, бөөрний үйлийн алдагдлаар илрэх хамшинж юм. Эмнэлзүйн онцлог нь тромбоцит цөөрснөөр тууралт, цусархаг хамшинж илэрнэ. Эмгэг судлалын шинжилгээгээр бичил судсанд гиалины бүлэн үүсч олон эрхтэн тогтолцоог гэмтээнэ. Бөөрний афферент артериол, түүдгэнцрийн хялгасан судсанд бүлэн үүсч мембран зузаарч өөрчлөгднө. Тромбозын микроангиопати үүсгэх эмүүдэд циклоспорин, такролимус, тиклопедин, клопидогрел, эстрогентэй контрацептив, кинин, кокайн хамаарна.

Бөөрний доорх нефропати: эмийн нөлөөгөөр шээсэнд үл уусах талстууд нэмэгдэнэ. Эргэлдэх цусны хэмжээ багасах, бөөрний үйл алдагдах, шээсний орчин өөрчлөгдөх нь талст үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлнэ. Эмийн тунг зөв сонгох, шингэн түлхүү хэрэглэх, шээсний гарц, шүлтлэгийг нэмэгдүүлэх нь урьдчилан сэргийлэх ач тустай. Сул хүчлүүд хүчиллэг шээсэнд (рН<7) тунадасжих ба жишээлбэл метотрексат түүний нэгдэл сувганцарт тунадасжиж эмийн тун их тусам улам ихэснэ. Шээсний гарц ховор үед ацикловер сувганцарт зүү хэлбэрийн талст үүсгэнэ. Эмийг судсаар хурдан хийх (1цагт), өндөр тунгаар (>500мг/м2) хэрэглэх,  шингэний дутал, бөөрний үйл сулралын суурь өөрчлөлттэй байх, бөөрөнд халгаат эмийг хавсран хэрэглэхэд эрсдэл нэмэгдэнэ.  Сульфонамидын бүлэг эмүүд сул хүчил учир шээсэнд тунадасжина. Өндөр тунгаар хэрэглэхээс болгоомжилж, ялангуяа сульфадиазинийг анхааралтай хэрэглэнэ.

Эмчилгээний зарчим: нэн түрүүн цус эргэлтийг хянан тогтворжуулах (дундаж даралт > 60 мм.муб-аас багагүй байх, биеийн шингэний хэрэгцээг хэвийн барих, судасны тонусыг хэвийн хадгалах, цус эргэлт дэмжихэд анхаарах), өвчтөн цус, шингэн алдалт, үжлийн байдалтай бол эмчилгээг цаг алдалгүй хийх, антибиотик, мөөгөнцрийн эмийг оновчтой сонгох, тун хэмжээ, хэрэглэх аргыг зөв зохицуулах, бөөрөнд халгаат эмийг яаран зогсоох, мөн дараа дахин хэрэглэхээс сэргийлэх, бөөрний үйл алдагдлыг засах, эрдэс нөхөх, түүдгэнцрийн шүүрлийн хурдыг хянан эмийн тун зохицуулна.

Ном зүй

1. Папаян АВ., Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Санкт-Петербург 2008; 508-550
2. Шабалов НП, Детские болезни 6 издание 2010; 194-200, 261-278,
3. Yoshimura E, Fujii M, Koide S, et al. [A case of Chinese herbs nephropathy in which the progression of renal dysfunction was slowed by steroid therapy.] Jap J Nephrol 2000; 42:66–72.
4. Remuzzi G, Ruggenenti P . The hemolytic uremic syndrome. Kidney Int 1995; 47:2–19.
5. Pham PT, Peng A, Wilkinson AH, et al. Cyclosporine and tacrolimusassociated thrombotic microangiopathy. Am J Kidney Dis 2000; 36:844–850.
 
Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : АУ-ы доктор, клиникийн профессор С.Лхамсүрэн


Зохиогчийн оруулсан түлхүүр үгс


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 2211
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК