Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Инноваци - Шинэ Санаа, Шинэ Нээлт, 2013, 3(7-3)
Нойр булчирхайн хорт хавдрын мэс засал эмчилгээ
( Илтгэлийн хураангуй )
Akira Chikamoto, Shinya Abe, Daisuke Hashimoto, Katsunori Imai, Hidetoshi Nitta, Hiromitsu Hayashi, Masayuki Watanabe, Takatoshi Ishiko, Toru Beppu, and Hideo Baba
Department of Gastrointestinal Surgery, Kumamoto University
 
Абстракт

Pancreatic cancer is the fifth leading cause of cancer-related death in Japan. Surgical treatment is the effective way to achieve a long survival. Because of the development of surgical procedure and perioperative management, pancreatic surgery becomes safer. However, it still includes a certain number of morbidities and mortalities. It is important to perform safe operation for long survival. We herein introduce our operative procedure for pancreatic surgery including pancreaticoduodenectomy (PD) and distal pancreatectomy. In patients undergoing PD, leakage from the pancreatic anastomosis remains an important cause of morbidity and contributes to prolonged hospitalization and mortality. Recently, a new end-to-end pancreatojejunostomy technique without the use of any stitches through the pancreatic texture or pancreatic duct has been developed. In this novel anastomosis technique, the pancreatic stump is first sunk into deeply and tightened with a purse string in the bowel serosa. We modified this method in an end-to-side manner to complete the insertion of the pancreatic stump into the jejunum, independent of the size of the pancreas or the jejunum. Since April 2013, we have performed this new anastomosis technique in 36 patients. The breakdown of preoperative diagnosis of 36 patients were 13 pancreatic cancers, 8 extrahepatic bile duct cancers, 7 intraductal papillary mucinous neoplasms and so on. Of 36 PD, 32 were subtotal stomach preserving PD (SSPPD), and the rest were SSPPD combined with left hemihepatectomy or distal pancreatectomy, and middle pancreatectomy. The concentration of amylase in discharged fluid through an abdominal drain decreased day by day. According to the ISGPF definition, pancreatic fistula (PF) was observed in 4 patients (11%). Of 4, only 1 case had grade C PF. This case had a hemorrhage from pancreatic cut end. This occurred probably because the pancreatic cut end was not compressed by the intestinal wall with this technique. This case had reoperation and the hemostasis of pancreatic cut end was secured. The other severe complications were not observed. This new method can be performed safely and is expected to reduce the occurrence of leakage from PD. The development of PF following distal pancreatectomy is an unsolved problem. We introduce a simple technique, the parallel suturing technique, which prevents severe PF by hand-sewn closure of the pancreatic stump. After standard distal pancreatectomy in the described cases, the main pancreatic duct was secured. The stump of the pancreatic remnant was closed with three nonabsorbable monofilament sutures. The three sutures were positioned about 3 mm proximal to the cut end of the pancreas and tied parallel to the pancreatic stump. Ascites fluid was collected through a drain tube, and its concentration of amylase was measured on days 1, 2, 3, and 4 postoperatively. PF was diagnosed according to the ISGPF classification. On postoperative day 4, three patients were categorized as having grade A PF, six were diagnosed with no PF, and the drain tubes of the remaining three were removed on day 3. This simple technique may effectively lighten the severity of PF following distal pancreatectomy. It may have a particular advantage in patients with a wide pancreatic stump.

Япон улсын хорт хавдрын шалтгаант нас баралтын 5-р байрт нойр булчирхайн хорт хавдар орж байна. Өвчтөний насыг уртасгах гол эмчилгээ нь мэс засал бөгөөд нойр булчирхайн хорт хавдрын мэс засал эмчилгээ хийх арга техник, менежемент сайжирсны үндсэн дээр илүү аюулгүй болсон боловч мэс заслын дараах нас баралт тохиолдсоор байна. Өвчтөний насыг уртасгахын тулд мэс заслыг аюулгүй гүйцэтгэх нь хамгийн чухал юм. Бид өөрийн эмнэлэгт хийгддэг нойр булчирхайн мэс заслын хэлбэрүүд болох панкреатикодуоденоэктоми (PD), дистал панкреатэктомийн талаар танилцуулъя.
Панкреатикодуоденоэктомийн мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд нойр булчирхайн анастомоз хэсэгт нэвчдэс үүсэх нь эмнэлэгт урт хугацаагаар хэвтэх, улмаар нас барах гол шалтгаан болдог. Сүүлийн жилүүдэд нойр булчирхайн цоргыг оёхгүйгээр төгсгөл-төгсгөл панкреатожежуностоми (endto-end pancreatojejunostomy) техникийг өргөнөөр ашиглах болсон. Энэхүү шинэ анастомоз залгах техникээр нойр булчирхайн залгах хэсгийг гэдэсний залгаас хэсэгт нягт суулган, серозон бүрхүүлтэй залган оёно. Бид энэхүү аргыг төгсгөл-хажуугаар (end-to-side pancreatojejunostomy) болгон өөрчилж, нойр булчирхайн залгах хэсгийг хэмжээнээс үл хамааран өлөн гэдсэнд
оруулж, залгасан.
Бид энэхүү шинэ анастомоз залгах техникийг ашиглан 2013 оны 4 сараас хойш 36 өвчтөнд мэс засал хийсэн бөгөөд үүнээс 13 өвчтөн нойр булчирхайн хорт хавдар, 8 өвчтөн элэгний гаднах цоргын хорт хавдар, 7 өвчтөн цоргын хөхлөгийн муцинт хавдар гэсэн мэс заслын өмнөх оноштой байсан. Мэс засал хийлгэсэн тохиолдлын 32 нь хэсэгчлэн ходоод үлдээх панкреатикодуоденоэктоми (SSPPD), үлдсэн нь хэсэгчлэн ходоод үлдээх панкреатикодуоденоэктомийг зүүн гемигепатэктоми, дистал панкреатэктоми эсвэл дунд панктреатэктомитай хавсран гүйцэтгэсэн. Хэвлийн хөндийд тавьсан гуурсаар гадагшилсан шингэнд агуулагдах амилазын хэмжээ өдөр
ирэх бүрт буурч байсан. Олон улсын нойр булчирхайн фистул үнэлэх (ISGPF) ангиллаар 4 өвчтөнд (11%) нойр булчирхайн фистул үүссэн. Зөвхөн нэг тохиолдолд С түвшний фистул тодорхойлогдсон бөгөөд нойр булчирхайн тайрсан хэсгээс цус алдсан байсан. Энэ нь тухайн техникийн үед нойр булчирхайн тайрсан хэсгийг нарийн гэдсээр шахаагүйгээс болсон байж болох юм. Тухайн тохиолдолд мэс заслыг дахин хийж, цус алдаж буй хэсгийг аюулгүй болгосон ба бусад төрлийн хүндрэлүүд тохиолдоогүй. Энэхүү
шинэ арга нь мэс заслын аюулгүй байдлыг хангах бөгөөд нойр булчирхайн анастомоз хэсэгт нэвчдэс үүсэх тохиолдлыг бууруулж болох юм.
Дистал панкреатэктомийн үед үүсэх нойр булчирхайн фистул нь шийдвэрлэгдээгүй асуудал хэвээр байна. Бид хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн фистулаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд нойр булчирхайн залгах хэсгийг паралель оёх энгийн техникийг танилцуулж байна.
Тухайн тохиолдолд дистал панкреатэктомийн дараа нойр булчирхайн цоргонд ямар нэг гэмтэл үүсээгүй байсан. Нойр булчирхайн үлдцийн залгах хэсгийг гурван хайлдаггүй монофиламент утсаар оёсон. Ингэхдээ нойр булчирхайн тайрагдсан хэсгээс 3 мм зайтай оёсон бөгөөд нойр булчирхайн залгах хэсэгтэй паралелиар зангидсан.
Хэвлийн хөндийд тавьсан гуурсаар гадагшилсан шингэнд агуулагдах амилазын хэмжээг мэс заслын дараах 1, 2, 3, 4 дэх өдрүүдэд хэмжиж, ISGPF-ийн ангиллаар нойр булчирхайн фистулыг оношилсон. Мэс заслын дараах дөрөв дэх өдөрт 3 өвчтөнд А түвшний нойр булчирхайн фистул илэрсэн, 6 өвчтөнд фистул тодорхойлогдоогүй, 3 өвчтөний гуурсыг гурав дах хоногт авсан. Энэхүү энгийн аргын тусламжтайгаар дистал панкреатэктомийн дараа үүсдэг нойр булчирхайн фистулын хүндийн зэргийг бодитоор бууруулж болох юм. Мөн нойр булчирхайн залгах хэсгийн хэмжээ том тохиолдолд эерэг үр дүн үзүүлж болно.
 


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 834
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК