1Халдварт өвчин судлалын үндэсний төв,
2Монголын анагаах ухааны академи
Өгүүллийн PDF-ийг татах
During this period from 1 October 2012 to 30 June 2013 have been registered 1256.2 ILI per 10,000 population, which is 5.7% of all outpatient visits. In 2012/2013 season influenza activity has been reached the peak in the 5th week, 2013.
We were tested 3,532 naso-pharyngeal samples from ILI patients by rt-RT-PCR for detection of influenza viruses and it has been detected 462(13%) positive samples, among them 362(78.35%)A(H3N2), 99(21.4%) A(H1N1)pdm subtypes and 1(0.23%) influenza B strains.
2012/2013 season, majority of A(H1N1) pdm09 and A(H3N2) viruses characterized have been A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like and A/ Victoria/361/2011 (H3N2)-like, suggesting a good match with the current seasonal vaccine.
HA gene sequence results of A(H3N2) shown that those strains had changes of 3-25 nucleotides from A/Victoria/361/2011(H3N2) which is WHO recommended vaccine strain 2012/2013 in Northern hemisphere and more closely to strains of Korea, ENGLISH ABSTRACT OF THE ORIGINAL RESEARCH ARTICLES Europe and USA(GenBank accession numbers: A/Sainshand/389/2013(H3N2) EPI456591; A/ U l a a n b a a t a r / 2 0 3 / 2 0 1 3 ( H 3 N 2 ) E P I 4 6 1 8 4 5 ; A / Sainshand/731/2013(H3N2) EPI439016; A/Ulaanbaatar/366/2013(H3N2) EPI443680; A/Khovd/634/2013(H3N2) EPI439013; A/ Ulaanbaatar/702/2013(H3N2)EPI445806; A/ Choibalsan/483/2013(H3N2) EPI461838; A/ Ulaanbaatar/705/2013(H3N2) EPI461848).
Most of the Mongolian A(H1N1)pdm09 viruses closely related to strains isolated in China and Europe(GenBank accession numbers: A/ Sainshand/390/2013(H1N1)pdm09(EPI445800); A/ Kherlen/658/2013(H1N1)pdm09 (EPI445794); A/ Ulaanbaatar/451/2013(H1N1)pdm09 (EPI445803); A/ Sainshand/1940/2012(H1N1)pdm09(EPI386010); A/ Orkhon/528/2013(H1N1)pdm09( EPI445797).
The susceptibility of 2012/2013 strains were sensitive to oseltamivir, zanamivir and resistance to amantadine.
Acknowledgement
The authors would like to thank all members of GFP and Hospitals who collecting respiratory samples; surveillance officers of sentinel units for their collaboration with data reporting;
CDC, USA for supporting the routine surveillance of ILI in Mongolia through US/Mongolia Cooperative Agreement Project “Developing Sustainable Influenza Surveillance Network” IU511P000331 and Drs M.Tashiro, T.Odagiri, WHO Influenza Collaborating Center, NIID, Tokyo, Japan for their support to HI testing on Mongolian strains.
Mongolian Journal of infectious Disease Research 2013, №5 (55); 2-7; figures 4, tablec 4, references 11
Хүн амын эрүүл мэнд, нийгэм, эдийн засгийн ноцтой хямрал үүсгэж, ялангуяа буурай хөгжилтэй орнуудад илүү хохирол тарьж болзошгүй томуугийн цартахлын эрсдэл байсаар байгааг шувууны томуугийн A(H5N1), A(H7N9), гахайн гарвалтай A(H3N2)v вирүсийн хүний өвчлөлийн тархалт харуулж байна [1; 2]. Томуугийн халдварын тандалтын тогтмол байдлыг хангаж, “Томуугийн цар тахлын бэлэн байдлын суурь төлөвлөгөө” боловсруулан ажиллахыг ДЭМБ гишүүн орнууддаа уриалж байгаа билээ[3].
Монгол орны хувьд томуугийн тандалтын интернэтэд суурилсан сүлжээ байгуулан[4] үндэсний хэмжээнд болон ДЭМБ-ын томуугийн тандалт, хариу арга хэмжээний глобаль тогтолцоо( WHO GISRS-WHO Global Influenza Surveillance and Response System)-нд вирүсийн тархалт, өвчлөлийн мэдээг 7 хоног тутамд солилцон, вирүсийн омгийн төлөөллийг илгээх замаар бүх нийтийн эрүүл мэндийг хамгаалах нэгдмэл хүчин чармайлтанд хувь нэмэрээ оруулан ажиллаж байна.
Бид энэ өгүүлэлдээ Монгол улсын хэмжээнд 2012 оны 10 дугаар сараас 2013 оны 6 дугаар сарыг дуусталх хугацаанд бүртгэгдсэн томуу, томуу төст өвчн(ТТӨ)ий эпидемиологи, вирүс судлалын тандалтын дүнг нэгтгэн мэдээлж байна.
Материал: Эпидемиологийн тандалтын материал: ХӨСҮТ, ТҮТ-ийн томуугийн харуулдан тандалтын нэгжүүд (21 аймгийн Эрүүл мэндийн газар, Улаанбаатар хотын 9 дүүргийн Эрүүл мэндийн нэгдэл, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг, Улсын I ба III төв эмнэлэг, ЭХЭМҮТ, ХСҮТ, ХӨСҮТ, 126 өрхийн эмнэлэг)-эд 2012/2013 оны томуугийн улиралд бүртгэгдсэн ТТӨ-ий тохиолдлын тоо, эпидемиологийн мэдээлэл;
Вирүс судлалын шинжлэгдэхүүн: 2012 оны 10 дугаар сараас 2013 оны 6 дугаар сарыг дуусталх хугацаанд томуугийн харуулдан тандалтын нэгж (ТХТН) 79 эмнэлэгт томуу, томуу төст өвчин (ТТӨ)- тэй гэж оношлогдсон 3532 хүнээс цуглуулсан хамар залгиурын арчдас сорьц;
Аргазүй:
ТТӨ-ий өвчлөлийн толерант босго-ыг 2000 оны 40 дүгээр долоо хоногоос 2011 оны 40 дүгээр долоо хоног хүртэлх хугацаанд улсын хэмжээнд бүртгэгдсэн ТТӨ-ий мэдээнд тулгуурлан 2011/2012 онд шинэчлэн боловсруулсан Серфлингийн аргаар [5] тооцоолов.
Томуугийн вирүс илрүүлэх, дүйн тодорхойлох шинжилгээ-г хамар-залгиурын арчдаснаас томуугийн вирүсийн нүклейн хүчил ялгаж, бодит хугацааны (бх) урвуу-транскриптазын полимеразын гинжин урвал(бх-УТ-ПГУ)-аар ДЭМБ-ын Томуугийн лавлагаа төвүүдээс хангасан праймеруудыг ашиглан хийж, томуугийн вирүс эерэг гарсан сорьцыг MDCK эсийн өсгөвөрт халдааж, вирүс өсгөвөрлөх шинжилгээг бидний өмнө нь бичиглэсэн[6] аргуудаар гүйцэтгэв.
Томуугийн вирусын HA генийн нуклеотидын дараалал тогтоох шинжилгээ-г A(H1N1)pdm вирүсийн 5, A(H3N2) вирүсийн 8 омогт ABI Big Dye terminator v.3.1. Cycle Sequrncing цомог ашиглан ABI 3130 xl Genetic Analyser-аар бидний өмнө нь бичиглэсэн [7] аргаар хийж, генбанканд байршуулав.
Амьсгалын замын бусад вирүс илрүүлэх шинжилгээ-г долоо хоног тутамд 15 сорьцыг санамсаргүй түүврээр сонгон нийт 844 сорьцыг мультиплекс бх-УТ-ПГУ-аар Люксембургийн FastTrack Diagnostics (FTD) компаний цомгоор бидний өмнө нь бичиглэсэн [8]аргаар тус тус хийлээ.
Томуугийн вирүсийн эмийн бодист тэсвэржилтийн шинжилгээ-г Австрали улсын Мельбурн хот дахь ДЭМБ-ын томуугийн лавлагаа лабораторийн аргачлалын дагуу химолюминесценцэд суурилсан нейраминидаз саатуулах урвал (НСУ)-аар A(H1N1)pdm09 дэд хэвшинжийн 20, A(H3N2) дэд хэвшинжийн 56 омогт хийж лавлагаа хяналтуудтай харьцуулан,дараалал тогтоох шинжилгээг АНУ-ын Өвчний Хяналт Сэргийлэлтийн Төв(CDC)-ийн аргачлал, өвөрмөц праймер ашиглан Applied Biosystems 3130xl генетик анализатораар хийж, үр дүнг Geneious Pro 5.5.6, MEGA4, MEGA5, Fluserver программ ашиглан хийж, нуклеотидийн дарааллыг GISAID ген банканд оруулав.
Үр дүн, хэлцэмж:
2012 оны 10 дугаар сарын 1-нээс 2013 оны 6 дугаар сарын 30-ныг дуусталх хугацаанд улсын хэмжээнд ТТӨ-ий өвчлөл амбулаториор үйлчлүүлэгсдийн 5.7%, 10,000 хүн амд дунджаар 1256.2 тохиолдол болж, 2011/12 оны мөн үетэй харьцуулахад 10,000 хүн амд өвчлөл 70.6 тохиолдлоор илүү бүртгэгдэж, амбулаторийн үзлэгт томуугийн эзлэх хувь өмнөх жилийнхтэй ижил түвшинд байсан байна.
Улсын хэмжээнд ТТӨ-ий өвчлөл 2012 оны эпидемиологийн 40 дүгээр долоо хоногоос эхлэн толерант дээд хязгаараас илүү гарч 42 дугаар 7 хоногоос А(H3N2) дэд хэвшинжийн вирүс илэрч эхэлсэн ба 2013 оны 2 дугаар долоо хоног хүртэл өвчлөл толерант дээд хязгаараас дунджаар 10,000 хүн амд 0.8 тохиолдлоор илүү байснаа аажмаар нэмэгдэж 2013 оны 5 дугаар 7 хоногт 10,000 хүн амд 47.2 тохиолдол болж оргил үедээ хүрсэн боловч өмнөх томуугийн улиралтай харьцуулахад оргил үеийн өвчлөл 10,000 хүн амд 13.3 тохиолдлоор бага байлаа. 2013 оны 3 дугаар 7 хоногоос А(H3N2) ба A(H1N1)pdm вирүс зэрэгцэн эргэлтэнд орж, өвчлөлийн оргил үед вирүс илрэлтийн хувь хамгийн их буюу 43.0% байсан байна(Зураг 1).
Судалгааны хугацаанд ТХТН-ээс нийт 3532 сорьц цуглуулж шинжилсний 429(40.5%) нь амбулаториос, 2103(59.5%) нь эмнэлэгт суурилсан тандалтын нэгжүүдээс ирүүлсэн байна. Нийт шинжилсэн сорьцын 462(13%)-д нь томуугийн вирүс илэрсний 362(78.35%) нь А(H3N2), 99 (21.42%) нь A(H1N1)pdm, 1(0.23%) B нь хэв шинжийн вирүс байв. Амбулатори ба нэгдсэн эмнэлэгээс ирсэн сорьцонд томуугийн вирүс илрэлтийг Хүснэгт 1-д харуулав.
Томуугийн вирүс илрэлтийн хувь өнгөрсөн жилийн дүнтэй [9] ойролцоо байж A(H3N2), A(H1N1)pdm хэвшинжийн вирүс давамгайлан өвчлөлийн шалтгаан болсон байна. Азийн улс орнуудад 2012 оны 12 сарын сүүлчээс эхлэн томуугийн вирүс илэрч 2013 оны 1 дүгээр сарын 3 дахь долоо хоногт оргилдоо хүрсэн. БНХАУ-ын хойд мужууд, БНСУ-д A(H3N2) вирүс давамгайлан, A(H1N1)pdm, В вирүс зэрэгцэн өвчлөл үүсгэсэн бол Япон улсад A(H1N1)pdm вирүс бүртгэгдээгүй, A(H3N2), В хэвшинжийн вирүс эргэлтэнд байсан байна[10].
Харин Европ, АНУ-д A(H1N1)pdm, В вирүсийн тархалт илүү байжээ. Тухайлбал: Европ холбооны тандалтын сүлжээ лабораториудад 94000 сорьц шинжилсний 63% нь А, 37% нь В хэвшинж байж, А вирүсийн 66% нь A(H1N1)pdm, 34% A(H3N2)нь дэд хэвшинж байсныг мэдээлсэн байна. Мөн Хойд америкийн орнуудад A(H1N1)pdm давамгайлж, хүйтний улирлын төгсгөл буюу 4 сарын сүүлчээр В вирүсээр үүсгэгдсэн дэгдэлдүүд гарч 65-аас дээш насны хүмүүс, хүүхэд насанд хүндрэл өгч эндэгдэл бүртгэгдсэнийг ДЭМБ мэдээлжээ[11].
Эмнэлэгт хандаж сорьц өгсөн хүмүүсийн 2355(66.7%) нь 0-5 насны хүүхэд байсан ба энэ насанд вирүс илрэлт 268(11.3%) байгаа нь бусад насны бүлэгтэй харьцуулахад хамгийн бага байлаа. Харин 15-64 насны бүлгээс цуглуулсан сорьцонд томуугийн вирүс илрэлт 19.5% байгаа нь насанд хүрэгчид томуугийн вирүсийг тээж дамжуулах үзэгдэл бага насны хүүхдүүдээс илүү байгааг харуулж байна (Хүснэгт 2).
2012 оны 10 дугаар сарын 1-нээс 2013 оны 6 дугаар сарын 30 хүртэлх хугацаанд амьсгалын замын бусад вирүс илрүүлэх шинжилгээг нийт 844 сорьцонд мультиплекс бх-УТ-ПГУ-аар хийхэд 496(58,8%)-д нь үүсгэгч илэрлээ. Зураг 2-д мультиплекс бх-ПГУ-аар илрүүлсэн ТТӨ-ий үүсгэгчийн бүрэлдэхүүнийг харуулав.
2010/2011 оны томуугийн улиралд манай судлаачдын хийсэн судалгаагаар [8] сорьцын 46.9%- д нь үүсгэгч илэрч, респиратор-синцитиаль вирүс (8.9%), риновирүс (6.8%) давамгайлан эргэлтэнд байсан бол 2012/2013 онд 58,8%-д нь үүсгэгч илэрч риновирүс, иж томуугийн вирүс давамгайлан ТТӨ үүсгэсэн байна(Зураг 2).
Эсийн өсгөвөрт ялгасан томуугийн вирүсийн төлөөлөлийг Япон улсын Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Хүрээлэн (ХӨҮХ)-д илгээж эсрэгтөрөгчийн хэвшинжийг цус наалдахыг саатуулах урвал(ЦНСУ)аар тодорхойлсон дүнгээр манай улсад 2013 оны 2 дугаар сарын эхээр ялгасан A/Sainshand/731/2013(H3N2), A/Ulaanbaatar/702/2013(H3N2) омгууд эсрэгтөрөгчийн шинжээрээ A/Sapporo/125/2012(H3N2), A/ Victoria/361/2011(H3N2) омогтой төстэй харин A/ Khovd/634/2013(H3N2) омог лавлагаа ийлдэсүүдэд бага таньцтай ялган дүйгдсэн байна(Хүснэгт 3). Хүснэгт 4
Монголд 2013 онд ялгасан A(H1N1 )pdm 2009 омгийн төлөөллийн эсрэг төрөгчийн шинжийг ЦНСУ-аар тодорхойлсон дүн
2013 оны 1; 2 дугаар сард ялгасан A(H1N1) pdm омгууд нь 2012/2013 оны вакцины A/ California/07/2009 (H1N1)pdm омогтой төстэй буюу “home titer ” нь Монгол омгууд ба лавлагаа омгуудад адилхан 640 байгаагаас харахад манай омгуудад фенотипээрээ ялгарах эсрэгтөрөгчийн хувилбар ажиглагдахгүй байна (Хүснэгт 3). Өнгөрсөн хүйтний улиралд дэлхийн бөмбөрцгийн хойд хагасын улс орнуудад ялгасан омгууд нь эсрэгтөрөгчийн шинжээрээ 2012/2013 оны улирлын томуугийн 3-т вакцины омогтой ерөнхийдөө төстэй тодорхойлогдсоныг ДЭМБ-ын томуугийн тандалтын сүлжээний нэгдсэн тайлан мэдээлэлд дурьджээ[11].
Монголд ялгасан A(H1N1)pdm09 дэд хэвшинжийн вирүсийн хувьд Европын орнууд болон БНСУ-д ялгасан омгуудтай НА генийн нүклеотидын дараалалаараа ойролцоо байгаа нь тодорхойлогдов (Зураг 3).
Ген банк дугаар: /Sainshand/390/2013(H1N1)pdm09(EPI445800); A/kherlen/658/2013(H1N1)pdm09(EPI445794); A/Ulaanbaatar/451/2013(H1N1)pdm09(EPI445803); A/Sainshand/1940/2012(H1N1)pdm09(EPI386010); A/Orkhon/528/2013(H1N1)pdm09(EPI445797);
Манай улсад ялгасан А(H3N2) омгуудын НА генийн нүклеотидийн дараалал нь АНУ, Солонгос, Европийн орнуудад ялгасан омгуудтай ойролцоо, 2012/2013 оны томуугийн гуравт вакцины бүрэлдэхүүнд зөвлөмж болгосон A/ Victoria/361/2011(H3N2) омогтой нэг багцад орж эдгээр омгуудаас 3-25 нүклеотидээр ялгаатай байв (Зураг 4).
Ген банк дугаар: A/Sainshand/389/2013(H3N2) EPI456591; A/Ulaanbaatar/203/2013(H3N2) EPI461845; A/Sainshand/731/2013(H3N2) EPI439016; A/Ulaanbaatar/366/2013(H3N2) EPI443680; A/Khovd/634/2013(H3N2) EPI439013; A/Ulaanbaatar/702/2013(H3N2) EPI445806; A/Choibalsan/483/2013(H3N2) EPI461838; A/Ulaanbaatar/705/2013(H3N2) EPI461848;
2012/2013 онд дэгдэлт үүсгэсэн A(H1N1)pdm09 , А(H3N2) дэд хэвшинжийн омгууд хөрш зэргэлдээ орнуудаас болон улс орон дамжин тархаж өвчлөл үүсгэсэн байна.
Эмийн бодист тэсвэржилтийг тодорхойлох химолюминесценцэд суурилсан НСУын шинжилгээгээр NA-ын идэвхийг 50% саатуулах(IC50) Оселтамивир/Занамивирын төвшрүүлэг манай A(H1N1)pdm09 омгуудад IC50=0.35/0.46 nM, A(H3N2) омгуудад IC50=0.4/1.7 nM байгааг лавлагаа хяналт A/Denmark/528/2009, IC50=116 nM омогтой харьцуулахад бага байгаа нь Монгол улсад 2012/2013 онд ялгасан омгууд эдгээр эмийн бодист мэдрэг байгааг харуулж байна. NA генийн секвенсийн дүнгээр эмийн бодист тэсвэржилтийг нөхцөлдүүлдэг H275Y, E119V, R292K зэрэг мутацууд тодорхойлогдсонгүй. Ген банк дугаар: EPI445799, EPI445802, EPI445796, EPI460844, EPI445793, EPI462271, EPI462274, EPI443681, EPI456590, EPI460763, EPI439012, EPI445805, EPI462622, EPI439015
Харин М2 генийн нуклеотидийн дарааллыг тогтоосон дүнгээр амантадинд тэсвэржсэн S31N мутац А хэвшинжийн бүх омогт илэрлээ. Ген банк дугаар: EPI445798, EPI445801, EPI445795, EPI462789, EPI445792, EPI462270, EPI462273, EPI461847, EPI461844, EPI456589, EPI461839, EPI439011, EPI445804, EPI461850, EPI462272, EPI439014.
ДЭМБ-ын мэдээлж байгаагаар 2012-2012 оны томуугийн улиралд Дэлхий бөмбөрцгийн хойд хагасын орнуудад ялгасан 3000 омогт эмийн бодист тэсвэржилтийг тодорхойлсон дүнгээр 1% орчимд нь NA ингибиторийн төрлийн эмэнд тэсвэржилт илэрсэн, А хэвшинжийн бүх омгууд амантадинд тэсвэржсэнийг мэдээлсэн байна[11].
Дүгнэлт:
2012/2013 оны томуугийн улиралд ТТӨ-ий өвчлөл өмнөх 2 улиралтай харьцуулахад намдуу байж, A(H1N1)pdm09, А(H3N2) дэд хэвшинжийн вирүс давамгайлан өвчлөл үүсгэжээ. Монголд ялгасан вирүсийн шинж төрх нь улирлын томуугийн вакцины найрлаганд орсон омгуудтай ерөнхийдөө төстэй байгаа нь улирал угтуулан вакцинжуулалт хийхэд үр дүнтэй байхаар байна. Эмийн бодист тэсвэржилтийн тандалтаар Монгол улсад 2012/2013 онд ялгасан омгууд оселтамивир/занамивирт мэдрэг, амантадинд тэсвэржсэн байгаагаас харахад томуугийн дэгдэлтийн үед Тамифлю-г хэрэглэхэд зохимжтой хэвээр байна.
Цаашид орон нутагт томуугийн вирүс илрүүлэх чадавхыг сайжруулж, дэгдэлтийн хариу арга хэмжээний оновчтой, шуурхай, тогтвортой байдлыг ханган, цар тахал үүсгэж болзошгүй томуугийн вирүсийн орчлыг тандан судлах ажлыг эрчимжүүлэхэд мэргэжлийн байгууллагууд хамтран ажиллах шаардлагатай байна.
Талархал:
Томуугийн өвчлөлийн дүн мэдээ болон сорьц цуглуулах ажлыг гүйцэтгэсэн ТХТН- үүдийн эмч, сувилагчид, томуугийн харуулдан тандалт болон лабораторийн урсгал шинжилгээг “Томуугийн харуулдан тандалтыг бэхжүүлэх” төслийн хүрээнд дэмжиж байгаа АНУ-ын ӨХСТ, Монголд ялгасан томуугийн омгуудыг ЦНСУ-аар дүйн тодорхойлоход тусласан Япон улсын Токио хотын ХӨҮХ-ийн ДЭМБ-ын томуугийн лавлагаа төвийн дарга Мацато Таширо, лабораторийн эрхлэгч Токато Одагири нарт зохиогчид талархлаа илэрхийлж байна.
2. П.Нямдаваа, (2012): Томуугийн тандалтын тогтвортой байдлыг баталгаатай байлгахын учир, Халдварт өвчин судлалын Монголын сэтгүүл 6(49):1-2.
3. ДЭМБ, (2012): “Цар тахлын бэлэн байдлын суурь төлөвлөгөө” (Томуугийн вирүсийн омог солилцох, вакцин хүртэх боломж бусад өгөөж, Халдварт өвчин судлалын Монголын сэтгүүл 1(44); 6(49) 22-44)
4. http://www.flu.mn/mgl
5. Б.Ганцоож, А.Бурмаа, Р.Туул, Л.Энхбаатар, П.Нямдаваав (2012): Улсын хэмжээний томуу, томуу-төст өвчний өвчлөлийн толерант хязгаарын шинэчилсэн бодолт, Халдварт өвчин судлалын Монголын сэтгүүл, 1(44): 2-5
6. Darmaa, B., Tsatsral,S., Naranzul, T. Et al.(2009): Influenza virus strains circulating in Mongolia in 2003-2007, Mongolian Journal of Health Sciences, 6(1): 8-19
7. Ч.Майцэцэг, Н.Баясгалан, С.Цацрал ба бусад., (2011): Мултиплекс бх-ПГУ болон R-Mix хибрид эсийн өсгөвөрийн аргаар амьсгалын замын вирүсүүдийг илрүүлсэн дүн, Халдварт өвчин Судлалын Монголын сэтгүүл, 4(41):50-55
8. Нямдаваа, П., Энхсайхан, Д., Ч.Майцэцэг ба бусад (2010): Монгол Улсад ялгасан Томуугийн А(H1N1) 2009 цартахлын вирүсийн молекул генетикийн төрх, Халдварт өвчин Судлалын Монголын сэтгүүл, 5(36):7-12
9. А.Бурмаа, Б.Дармаа, Ц.Наранзул ба бусад, (2012): 2011-2012 оны томуугийн улиралд Монгол улсад бүртгэгдсэн томуу, томуу төст өвчин, Халдварт өвчин судлалын Монголын сэтгүүл, №6(49), x.5-10
10. WHO, Western Pacific Regional Office Influenza Situation Update. http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/influenza /en/index.html accessed on August 25, 2013;
11. WHO, Weekly epidemiological record,(2013): 88, 225-232; Review of the 2012-2013 winter influenza season, northern hemisphere, http://www.who.int/wer accessed on August 25,2013;
