Москвагийн анагаах ухааны нэгдүгээр дээд сургууль
Өгүүллийн PDF-ийг татах
ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОГО K ДИУРЕТИКАМ OTEKA У БОЛЬНЫХ C ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК C ПОМОЩЬЮ ИЗОЛИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ
Д. Цогтбаяр, П. В. Клепиков, В. М. Ермеленко, Ю. С. Милованов
Первичная и развивающаяся в ходе лечения резистентность к действию диуретиков у больных с нефротическими отеками создает существенные трудности в проведении обследования и лечения больных. Значительный прогресс был достигнут после введения к клиническую практику, методы изолированной ультрафильтрации (ИУФ).
Проанализировано применение ИУФ у 16 больных с массивными упорными отеками при нефротическом синдроме различной этиологии. Проведение ИУФ было эффективно у 16 больных и позволило снизить массу тела больных за счет изъятия безбелкового ультрафильтрата в среднем на 9,8± 2,6 кг (максимально на 23 кг).
Удаление безбелковой жидкости при проведении ИУФ не сопровождалось существенньми сдвигами содержания элекиролитов в сыворотке, не вызывало изманения объема циркулирующей крови и не приводило к последующему снижению, диуреза, что делало ИУФ более физиологичной процедурной по сравнению с массивной диуретической терапией. Болеё эффективной ИУФ была у больных с гиперволемическим вариантом нефротического синдрома.
Эмийн эмчилгээнд шээс хөөх хүчтэй бэлдмэлүүдийг (фуросемид, этакрин хүчил болон бусад) өргөн хэрэглэж байгаа боловч энэ эмчилгээнд үл мэдрэг тодорхой бүлэг өвчтөн байдаг.
Тэдгээр өвчтөний нэг хэсэгт шээс хөөх эмүүдэд тэсвэртэй, чанар нь эмгэгийн онцлогоос болсон анхдагч шинжтэй байхад нөгөө хэсэг өвчтөнд энэ чанар эмчилгээний явцад бий болдог.
Гипокалиеми, гипонатриеми, гипотони, тромбоз болон хордлого зэрэг хүндрэлээс болж зарим өвчтөнд шээс хөөх эмийг хэрэрлэх боломжгүй тохиолдол ч гардаг.
Бидний судалгаагаар бөөрний гэмтлийн хам шинж бүхий өвчтөний дотор шээс хөөх эмүүдэд тэсвэртэй байх тохиолдлын давтамж 3—6% байна. Ийм өвчтөнүүд хэдэн жилийн өмнө эмнэлгийн тусламж авч бараг чаддаггүй байв. Харин их хавантай үед тусгаардамал ультрафильтраци (гемодиализын явцад нэгэн зэрэг хийлгүйгээр) хэрэглэх аргыг 1976 онд Bezgstzom санаачилсаны дараа дээрхи өвчтөний эмчилгээнд мэдэгдэхүйц дэвшил гарсан юм. Дараагийн жилүүдэд тусгаарламал ультрафильтрацийг (хэт шүүрлийн арга) гемодиализийн эмчилгээнд байгаа өвчтөнд ч бөөрний хэвийн үйл ажиллагаатай боловч уушиг, зүрхний эмгэгийн улмаас хавагнасан өвчтөнүүдэд үр дүнтэй хэрэглэсэн тухай мэдээ нийтлэгдэх болов. (1, 2, 5, 6, 8).
Тусгаарламал ультрафильтрацийн арга нь харьцангуй хялбар юм. Энэ аргаар эмчлэхэд нэг удаа ашиглах диализатор, цус өгөх шахуурга л шаардагдана.
Диализаторыг өвчтөний цусны эргэлтийн системд холбохоор том венийн судсуудад гуурс (катетер) тавих буюу венийн гуурсаар хангалттай цус гүйх боломжгүй тохиолдолд артери-венийн шунт тавьж холбоно.
Саяхан нийтлүүлсэн материалд (4) бөөрний гэмтлийн хам шинж бүхий 6 өвчтөнд тусгаарламал ультрафильтраци хэрэглэсзн тухай дурьдсан нь одоогоор нийтлэгдсэн цорын ганц судалгаа юм.
Үүнтэй уялдан бид бөөрний гэмтлийн хам шинж өвчний улмаас үүссэн шээс хөөх эмүүдэд тэсвэртэй хаван бүхий өвчтөнүүдэд тусгаарламал ультрафильтраци хэрэглэсэн туршлагынхаа дүнг нийтлүүлэн хэлэлцүүлэх нь ашигтай байж болох юм гэж үзэв.
Бид тусгаарламал ультрафильтрацийн тусламжтай бөөрний өвчтэй, мэдэгдэм хавантай 16 хүнд эмчилгээ хийсэн юм. Тэдгээрийн 9 нь Брайтын нефрит өвчнөөр, 6 нь люпус нефрит, 1 нь чихрийн шижингийн гаралтай нефропатигаар тус тус өвчилсөн байв. Бүх өвчтөн маш хүнд ирсэн бөгөөд өвчтөний биеийн байдлыг анасарка, асцит, гидроторакс зэрэг илэрхий хавангийн хам шинжээр тогтоосон юм.
Олонхи өвчтөнд шингэн хоригдсон байв. Тухайлбал, 7 өвчтөнд олигоури илэрч, хоногийн шээс 500 мл-ээс бага, 8 өвчтөнд 1 л-ээс, хэтрэхгүй, дөнгөж нэг өвчтөний хоногийн шээс 1 л-ээс их байв. Бүх өвчтөнд шээсээр хоногт алдах уургийн хэмжээ 6.7—20 гр, нэг тохиолдолд 41 гр байв. Ийнхүү хоногт шээсээр их хэмжээний уураг алдсанаас цусны ийлдсийн уургийн түвшин эрс багасч, альбумины дундаж түвшин 11 - 30 гр/л хүрэв. Таван өвчтөнд бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн байв. Есен өвчтөнд харилцан адилгүй бөөрний дутагдал (ийлдсийн креатинин 180—600 мкмоль/л) ажиглагдсан ба 2 өвчтдөд беөрний ажиллагааны илэрхий дутагдал (креатинины хэмжээ 1150, 1100 мкмоль/л) тохиолдсон.
Ийнхүү шээс хөөх эмчилгээ үр дүн өгөхгүй, өвчтөний амь насанд аюултай хаван үүссэн явдал нь дээрхи өвчтөнд тусгаарламал ультрафильтраци хэрэглэх шаардлагатайг харуулав. Тусгаарламал ультрафильтрацийг ЗХУ-д үйлдвэрлэсэн ДИП—02 маягийн нэг удаа ашиглах хулдааст диализатор буюу Швед улсын «Gambro 180» маягийн гуурст диализаторын тусламжтайгаар хийсэн юм.
Диализаторыг өвчтөний цусны урсгалын системд холбохдоо, 7 өвчтөнд том венд (6 өвчтөнд V. cubitalis, 1 өвчтөнд гуяны венд) холбох замаар, 9 өвчтөнд венд холбох боломжгүйн улмаас артери—венийн шунт тавьж тус тус залгав.
Тусгаарламал ультрафильтрацийг хэрэглэх үедээ бид ус—давсны солилцооны үзүүлэлтүүд, мөн түүнчлэн клиник-лабораторийн хэд хэдэн хэмжигдэхүүнийг тодорхойлон хяналт хийж байв.
Үр дүн: Үр нөлөө сайтай ультрафильтрацийг нэг удаа хэрэглэхэд 1 цаг 20 минутаас 6 цагийн хугацаанд 1500—6000 мл уураггүй ультрафильтрат (дунджаар 2890± 170 мл) өвчтөний биеэс ялгарч байв.
Үүний үр дүнд ультрафильтрацийн эмчилгээний курс дууссаны дараа өвчтөний биеийн жин дунджаар 9,8±2,6 кг—аар, хамгийн дээд хэмжээ нь 23 кг—аар буурсан юм. Нийт 16 өвчтөнд тусгаарламал ультрафильтрацийг 56 удаа хийв.
Ультрафильтрацийн тусламжтай эмчлэх арга 11 өвчтөнд мэдэгдэхүйц үр дүнтэй болсон бөгөөд эдгээр өвчтөнд 3—5, 12 удаа хүртэл эмчилгээ хийсэн юм.
Тусгаарламал ультрафильтрацийн арга цусны эргэлтийн эзлэхүүн ихтэй өвчтөнд хамгийн илүү үр дүн өгч байгаа нь ажиглагдлав. Хоёр өвчтөнд эмчилгээг 1—2 удаа хийсний дараа диализатораар цус урсах бололцоогүй болсонтой уялдан цаадид ультрафильтрац хийхээ зогсоосон юм.
Бөөрний дутагдалын даамжрах хэлбэр бүхий 2 өвчтөнг программт (тооцоот) гемодиализын эмчилгээнд шилжүүлэв.
Эмийн эмчилгээнээс ялгаатай нэг зүйл бол тусгаарламал ультрафильтрацийг хэрэглэх үед шээсний ялгаралт (диурез) багасаагүй юм. Өөрөөр хэлбэл, тусгаарламад ультрафильтрацийн эмчилгээ дууссаны дараа өвчтөнд усны сөрөг баланс хадгалагдаж байв.
Бөөрөер дамжуулалгүйгээр уураггүй изотоник шингэнийг ялгаж авахад лазикс тарьснаас ялгаатай нь цусны ийлдэс дэх натри, калийн агууламж өөрчлөгдеөгүй бөгөөд харин ийлдсэн дэх нийт уургийн түвшин дээшлэх хандлагатай байв. Энэ аргыг хэрэглэх явцад шээс хөөх эмийн эмчилгээний үед ажиглагддаг шиг уургийн алдагдал, ихсээгүйг тэмдэглэх нь чухал гэж үзэж байна.
Тусгаарламал ультрафильтрацийг хэрэглэхийн өмнө болон хэрэглэсний дараа судсаар эргэлдэх цусны эзэлхүүнийг тодорхойлж үзэхэд 1500—6000 мл ультрафильтрацийг ялган зайлуулсан ч судсан доторх шингэний эзэлхүүнд мэдэгдэхүйц өөрчлөлт гардатгүй нь тодорхойлогдов. Өөрөөр хэлбэл тусгаарламал ультрафильтрацийн үед бие махбод шингэнээ алдах нь хавангийн (эд завсрын) шингэний эзэлхүүн багассанаас болдог байна.
Дүгнэлт: Дээрх аргыг боловсруулах хүртэл бие махбодод хурсан шингэний хэмжээг багасгах 4 янзын арга хэрэглэж байв. Энэ нь: шээс ялгаралтыг идэвхжүүлэх арга шээс хөөгч бэлдмэлүүд, усан иммерси), хөндийн болон арьсан доорх өөхөн эслэгийн дотор цорго тавих арга, (парацентез, плеврын пункц— хатгалт), бөөлжих, гүйлгэх, үйлдлийг идэвхжүүлэх арга (бөөлжүүлэх болон суулгах эмүүд), шээс ялгаралтыг идэвхжүүлэх аргуудыг (хөлөргөх арга, хуурай агаарын угаалга— баня)-уудыг ашиглаж байжээ. Дурдсан аргуудын ихэнх нь учир дутагдалтай болох нь илт юм. Тухайлбал электролитын цочмог өөрчлөлт үүсч, шингэний хамт уураг алдагдан, уургийн дутагдал нь бөөрний гэмтлийн хам шинжийн үед онцгой мэдэгдэм байдаг.
Түүнчлэн шингэнийг зайлуулсаны дараа аяндаа ялгавал зохих шээсний хэмжээ эрс багасах, цусны даралт багадах зэрэг хортой үр дагавар гарч болно. Шээс хөөгч эмүүдийг удаан хугацаагаар хэрэглэснээс зөвхөн электролитын өөрчлөлт гарах биш, мөн бодисын солилцооны бусад хямралд (гиперурикеми) хүргэж болно.
Түүнээс гадна бөөрний шууд гэмтэл үүсч болох юм (7). Бөөрний гэмтлийн хам шинжийн улмаас үүссэн хавантай өвчтөнүүдийг эмчлэх тусгаарлагдал ультрафильтрацийн арга нь хэт их шингэн хуралдах хэмжээг богино хугацаанд багасгах нөхцлийг бүрдүүлж байна. Гэхдээ хэдхэн цагийн дотор 3—6 л ультрафильтратыг ялган зайлуулах нь мэдэгдэхүйц хүндрэл үүсгэхгүй, уургийн алдагдал, электролитын мэдэгдэхүйц өөрчлөлт бий болгохгүй байгаагаараа онцлог юм. Энэ нь бие махбодод хуримтлагдсан илүүдэл шингэнтэй тэмцэх уламжлалт аргуудын үед тохиолддог шиг диурезыг багасгах зохицлын шинжтэй дараагийн өөрчлөлтөнд хүргэдэггүйгээрээ онцгой чухал юм. Тусгаардамал ультрафильтрацийн арга нь уламжлалт аргуудтай харьцуулахад хэд хэдэн хэмжигдэхүүнээрээ хүний бие махбодод хурсан илүүдэл шингэнийг зайлуулах физиологийн илүү тохиромжтой үйлдэл мөн гэж үзэж байна.
Тусгаарламал ультрафильтрацийг бөөрний гэмтлийн гаралтай хавангийн үед, юуны өмнө хаван хөөх бусад бэлдмэл үр дүн өгөхгүй бол хэрэглэж болно.
Редакцид ирсэн 1988.07.10
