1ЭНЭШТ, 2ЭМШУИС
The study of the clinical types and laboratory findings of the neonatal sepsis
Bacterial infection continues to be the major cause of morbidity and mortality in the newborn of the developing countries. In Mongolia, 46% of deaths in neonates were due to sepsis in the period of 2004-2007. In Ulaanbaatar city 49.3% of late neonatal deaths were due to sepsis. Because the prognosis for sepsis largely depends on early identification and treatment, these neonates are subjected to extensive diagnostic evaluation and empirical systemic antibiotic treatment, pending laboratory results. Neonatal Sepsis is most likely to be caused by group B streptococci in developed countries and E. coli, Klebsiella sp. and Enterobacter sp. in developing countries.
Methods
The present prospective study was performed in the neonatology unit of a tertiary-care Maternal and Child Health Resear Center after obtaining approval from the institutional ethics committee. Ninety seven neonates, ranging from birth to 30 days old, at risk of bacterial infection were evaluated. Risk factors were based on abnormal feto-maternal clinical findings, as described in standard textbooks of neonatology. One hundred and fifty two neonates with absence of feto-maternal risk factors were included in the present study as controls. This was to highlight the basic difference in the values of haematological parameters between neonates clinically suspected of infection and those who were without any risk factors. An extensive perinatal history, as well as a complete record of clinical signs and laboratory data, were recorded in each case. Blood samples were obtained from peripheral venipuncture in all neonates within 24 h of admission, before initiation of antibiotic therapy.
Conclusions
1. Most common risk factors of neonatal sepsis are maternal bacterial vaginosis (OR=5.7), kidney disease during pregnancy (OR=2.4), gestosis of pregnant women (OR=3.2), maternal infectious disease (OR=2.3), and anemia (OR=1.6).
2. Enterobacteriaceae was the most common organism isolated (55%), followed by Escherischia coli, and Klebsiella.
3. Among 73% of neonatest the clinical signs of sepsis were identified during the early neonatal period, 62% of them during the first 3 days of life. The common clinical type of neonatal sepsis was hypoergetic.
4. 60% of neonates were preterm and 44% were LBWI.
5. The haematological findings significantly associated with sepsis and their comparison with the values recommended.
6. A haematological score can be obtained by a complete blood count and examination of peripheral blood smear, thus permitting an objective assessment of haematological changes that occur in a neonate suspected of sepsis.
Оршил
Нярай хүүхдэд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ боловсронгуй болж, оношлогоо, эмчилгээний арга зүй сайжирсаар байгаа боловч нярайн халдварын тохиолдол төдийлөн буурахгүйгээр үл барам нярайн эндэгдлийн зонхилох шалтгаан хэвээр байгааг судлаачид анхааруулсаар байна. ДЭМБ-ын мэдээгээр нярайн эндэгдлийн үндсэн шалтгааны 1-р байрыг (32%) нярайн үжил эзэлдэг (ДЭМБ, 2004). Үжлийн тархалт 1000 амьд төрөлтөнд ОХУ-д 2.4-4.6 (Яцык Г.В, Корнюшин Г.А, 2000), АНУ-д 1-8, хэт бага жинтэй төрсөн нярайд 13-27 (Gomella, 2005), манай улсад 3.31 тохиолдол байна (Эрүүл мэндийн үзүүлэлтүүд, 2007). Үжлээр өвдсөн дөрвөн хүүхэд тутмын нэг нь мэнэнгээр хүндэрдэг ба мэнэнгийн тархалт 1000 амьд төрөлт тутамд нэг тохиолдож, нас барах эрсдэл өндөр (30-60%), эдгэрч гарсан хүүхдийн 50% нь мэдрэл сэтгэцийн эмгэг үлдэцтэй болдог ажээ (Яцык Г.В., 2001). Улсын хэмжээний тусламж, үйлчилгээ үзүүлдэг ЭНЭШТ-ийн нярайн эмгэгийн тасагт хэвтэгсдийн 22%, эндэгдлийн 33.5%-ийг үжил эзэлж байсан ба (З.Гэрэлмаа, Д.Малчинхүү, 2003) 2004-2007 онуудын дүн бүртгэлийн тайлан мэдээгээр нярайн халдвар нярайн өвчлөлийн бүтцэд 20%, эндэгдлийн бүтцэд 46%-ийг эзлэх болжээ. Улаанбаатар хотын хожуу нярайн эндэгдлийн шалтгааны 49.3 %-ийг үжил эзэлж байгаа нь анхаарал татаж байна (З.Гэрэлмаа нар 2008). Нярайн эрт үжлийн гол үүсгэгч нь Streptococcus B, E.coli; Haemophilus Influenzae; listeria monocytogenes байдаг бол хожуу илрэлтэй үжлийн үүсгэгч нь коагулаза сөрөг Staphylococcus аurues; E.coli; Klebsiella байдаг болохыг эрдэмтэд тодорхойлжээ (Gomella T, 2005). Манай оронд 1970 оноос эхэлж нярайн үжлийг Ж.Раднаабазар, (1970), С.Дуламсүрэн (1983), ургийн халдварыг С.Лхамсүрэн (1998) нар судлан, эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэлтийн аргыг боловсруулсан ба 2006 онд судлаач Ч.Наранцэцэг нярайн үжлийн эрт оношлогооны талаар судалснаас өөр судалгааны ажил үгүй байна. Иймд бид нярайн үжлийн шалтгаан, нөлөөлж буй хүчин зүйлс, эмнэлзүйн хэлбэрүүд, оношлогоо, эмчилгээг цогцоор судлах зорилгоор уг судалгааг хийлээ.
Судалгааны ажлын зорилго
Нярайн үжлийн шалтгаан, эмнэлзүйн хэл бэр, оношлогоо, эмчилгээ, сэргийлэх аргыг боловсруулахад судалгааны ажлын гол зорилго оршино.
Судалгааны ажлын зорилт
1. Нярайн үжлийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсийг тогтоох
2. Нярайн үжлийн эмнэлзүйн хэлбэрүүдийг тогтоох
3. Үжлийг оношлох оношлогооны шалгуур боловсруулах
4. Нярайн үжлийн эмчилгээ, сэргийлэлтийн оновчтой арга боловсруулах.
Судалгааны хэрэглэгдэхүүн, мэдээлэл цуглуулсан арга зүй
Судалгаа нь эмнэлэгт суурилсан тохиолдол хяналтын судалгаа бөгөөд ЭНЭШТ-ийн ХДК-ийн нярайн эмгэг судлалын тасагт 2007 оны 1-р сараас 2008 оны 10-р сарын хугацаанд эмчлүүлсэн 0-30 хоногтой 249 нярайг хамрууллаа. Тохиолдлын бүлэгт үжлийн өндөр эрсдэлт хүчин зүйл бүхий 0-30 хоногтой 97 нярай, хяналтын бүлэгт үжлийн эрсдэлт хүчин зүйл үгүй 152 нярайг хамруулав. Судалгааны ажлын боловсруулалтыг SPSS-11.5 программыг ашиглан гүйцэтгэж, итгэмжийн интервал 95%, хүчин чадал 80%, тохиолдол ба хяналтын бүлгийн харьцаа 1:2 байхаар тооцлоо. Нийт 77 асуулт бүхий асуумжийн дагуу судалгааны карт бөглөж, мэдээллийг эхээс ганцаарчилсан ярилцлагын аргаар авав. Хүүхдэд түгээмэл үйлдлийн стандартын дагуу эмнэлзүйн үзлэг, ажиглалт, шинжилгээг хийж, холбогдох мэдээллийг картанд тэмдэглэсэн ба судалгаанд хамрагдсан хүүхдийн эхээс бичгээр зөвшөөрөл авсан болно. Эрсдэлт хүчин зүйлийг эхийн болон хүүхдийн талаас нөлөөлөх хүчин зүйл, эмнэл зүйн болон лабораторийн шинжүүд гэж ангилан судалгааны бүлэг тус бүрт үжлийн эрсдэлт хүчин зүйлсийг харьцуулан судаллаа. Хүүхдэд үжлийн эрсдэлт хүчин зүйлсийн зэрэгцээ эмнэлзүйн 4 шинж, лабораторийн 4 шинж ажиглагдсан тохиолдолд, эсвэл хүүхдэд үжлийн голомт, эмнэлзүйн 3 шинж, лабораторийн 3 шинж ажиглагдсан тохиолдолд үжил гэсэн онош тавьж байсан.
Судалгааны ажлын үр дүн
Судалгаанд хамрагдсан нярайн 37% нь ЭНЭШТ-өөс, 13% нь Клиникийн 1-р амаржих газраас (КНАГ), 12% нь 2-р амаржих газраас, 10% нь 3-р амаржих газраас, 28 % хөдөө орон нутгаас ирсэн ба нийт нярайн 47 % нь гэртээ гарсны дараа эмнэлэгт хэвтсэн байна.
Хэлцэмж
Нярайн үжил үүсэхэд нөлөөлөх хүчин зүйлд эхийн эрүүл мэндийн байдал ялангуяа эхийн бөөрний замын эмгэг, нянгийн гаралтай үтрээний үрэвсэл, хорионамнионит, жирэмслэлт, төрөлтийн байдал, нярайн бүтэлт, дутуу, бага жинтэй төрөх зэрэг олон хүчин зүйл статистикийн үнэн магадтай нөлөөлдөг болох нь гадаад, дотоодын судлаачдын үр дүнтэй (Яцык Г.В, Корнюшин Г.А, 2000,Tricia Lacy Gomella, 2005, Ч.Наранцэцэг, 2006) тохирч байгаа боловч бидний судалгаагаар жирэмсэн эхийн цус багадалт
нярайн үжил үүсэхэд үнэн магадтайгаар нөлөөлж
байгаа нь батлагдлаа.
Дутуу болон бага жинтэй нярай үжилд илүүтэй
өртдөг болохыг нотолсон судлаачдын дүнтэй бидний
үр дүн (дутуу нярай- 60%, бага жинтэй нярай - 44%)
тохирч байгаа ба цаашид дутуу болон бага жинтэй
төрсөн нярайн асаргаанд анхаарлаа хандуулж, сайн
хянах шаардлагатайг харуулж байна.
Нярайн үжлийн оношлогоонд С урвалж уургийн
хэмжээг тоогоор илэрхийлж тодорхойлох нь чухал ач
холбогдолтой байдгийг гадаадын судлаачид нотолж
байгаа боловч ЭНЭШТ-ийн нөхцөлд энэ шинжилгээг
тоогоор илэрхийлэхгүй +; ++; +++ тэмдгээр илэрхийлж
байгаа нь үжлийн оношлогооны шаардлага хангахгүй
байгаа тул цаашид С урвалж уургийн хэмжээг тоогоор
гаргахад анхаарах хэрэгтэй байна.
ЭНЭШТ-ийн нярайн тасагт хэвтэн эмчлүүлсэн
нярайн үжлийн гол үүсгэгч нь Энтеробактер (55%),
цөөн тохиолдолд Pseudomonas aeruginosa, E.coli,
Kliebsiella илэрсэн нь эрт илрэлтэй үжил Streptococcus
B, E.coli байдаг бол хожуу илрэлтэй үжлийн үүсгэгч нь
коагулаза сөрөг Staphylococcus аurues; E.coli; Klebsiella
байдгийг нотолсон судлаачдын үр дүнтэй (Gomella
T, 2005, Ч.Наранцэцэг, 2006) тохирохгүй байна. 2006
онд ЭНЭШТ-д хийгдсэн судалгаагаар нярайн үжлийн
үүсгэгч нь Staphylococcus аurеus (75%) байсан бол
манай судалгаагаар эмнэлгээс шалтгаалах халдварын
үүсгэгч энтеробактер давамгайлан илэрсэн нь
анхаарал татаж байна.
Дүгнэлт:
1. Жирэмсэн эмэгтэйн бактерийн гаралтай вагиноз,
хорионамнионит, шээс-бэлгэсийн замын эмгэг,
гестоз, халдварт өвчнөөр өвчлөх, цус багадалт
зэрэг нь нярай хүүхэд үжлээр өвчлөх эрсдэл болох
нь бидний судалгаагаар нотлогдлоо.
2. Дутуу болон бага жинтэй төрсөн нярай үжлээр
илүүтэй өвчилж байна.
3. Үжлийн гипо- ба гиперэргийн хэлбэр үндсэндээ
ойролцоо хувьтай тохиолдож байна.
4. Гипоэргийн хэлбэрийн үед тархины идээт мэнэн
гиперэргийн хэлбэртэй харьцуулахад 2-3 дахин
илүүтэй ажиглагдаж байв.
5. Эмнэлзүйн А хэлбэрийн үед цусан дахь билирубин,
чихэр, калийн хэмжээ тус тус ихэсч, кальци, уургийн
хэмжээ багасч байгаа нь ажиглагдлаа.
6. Хожуу нярайн үжлийн зонхилох үүсгэгч нь (55%)
нь энтеробактер байгаа ба энэ нь цефалоспорины
бүлгийн антибиотикт илүү мэдрэг байв.
7. Нярайн үжлийн эмчилгээнд цефалоспорин болон
карбапенемийн бүлгийн антибиотикийг хавсран,
иммуноглобулинтай хамт хэрэглэх нь үр дүнтэй
байлаа.
8. Нярайн үжлийн зонхилох үүсгэгч нь эмнэлгээс
шалтгаалах халдварыг үүсгэгч эмгэгтөрөгч байгаа
нь нярайг асрахдаа халдвар хамгааллын дэглэм,
ялангуяа гар угаах дэглэмийг чандлан сахиж,
эмнэлгийн нэг удаагийн хэрэгсэл ашиглах нь чухал
болохыг харуулж байна.
Зөвлөмж:
1. Жирэмсний гестоз, эхийн шээс-бэлгэсийн
замын халдвар, бактерийн гаралтай вагиноз,
хорионамнионит, халдварын гаралтай эмгэгүүд
нь нярайн үжлээр өвчлөх эрсдэлийг ихэсгэдэг тул
жирэмсний хяналтын чанарыг сайжруулах, эхийг
эрүүлжүүлэх, жирэмсэнтэй хавсарсан өвчнийг
эмчлэх, дутуу төрөлтөөс урьдчилан сэргийлэх арга
хэмжээг авах шаардлагатай байна.
2. Эхчүүдийн эрүүл мэндийн боловсролыг
дээшлүүлэх, жирэмсэн эх, нярайд илрэх аюултай
шинж, нярайн асаргаа, сувилгааны талаарх
мэдээлэл өгөх сургалтыг жирэмсэн үед нь явуулах
3. Нярайн нэн шаардлагатай тусламжийн зарчмыг
төрөлт бүрийн үед хэрэгжүүлэн дутуу, бага жинтэй,
бүтэлттэй төрсөн нярайн тусгай асаргааг цаг
алдалгүй, ур чадвартай хийх нь чухал байна.
Нярайд шаардлагагүй ажилбар хийхээс
зайлсхийж, хөхөөр хооллож, дулаан байлгах,
дэмжих эмчилгээнд онцгой анхаарал хандуулах
шаардлагатай.
5. Хүүхдэд антибиотикийг зохистой хэрэглэх,
ялангуяа 1 ба 2 шатны эмнэлгүүдэд шаардлагагүй
тохиолдолд урьдчилан сэргийлэх зорилгоор
антибиотик эмчилгээ хийхгүй байх
6. Эмнэлгээс шалтгаалах халдвараас сэргийлэх
талаар:
1) Эмнэлгийн ажилтнуудын халдвар хамгааллын
талаарх мэдлэгийг дээшлүүлэн, сургалт
явуулах, ялангуяа гар угаахын чухлыг таниулах,
гар угаах зөв дадалд сургах, угааж занших
2) Төрөлт ихэссэнтэй холбоотой нярайн өвчлөл
ихэсч байгаа тул нярайн тасгийн талбай, ор,
хүний нөөцийн асуудалд зохицуулалт хийж, нэг
сувилагчид оногдох өвчтөний тоог цөөрүүлэх
3) Нярайд хэрэглэгдэх эм, эмнэлгийн хэрэгслээр
хангалттай хэмжээгээр хангах (нэг удаагийн
хэрэглээний хамрын хос гуурс, уян зүү,
ходоодны гуурс, соруулах гуурс, Амбу хүүдийний
маск гэх мэт)
4) Эмнэлгийн тоног төхөөрөмжийг хүртээмжтэй
болгох (инкубатор, амьсгалын аппарат,
пульс оксиметр, фото эмчилгээний аппарат,
инфузомат г.м)
7. Үжлийн оношлогоонд түгээмэл үрэвсэлт урвалын
шалгууруудыг ашигладаг болох, лабораторийн
шинжилгээг эмчилгээ эхлэхээс өмнө хийж, С
урвалж уургийн хэмжээг тоон утгаар нь илэрхийлэн
тодорхойлж байх.
8. Үжлийн эмчилгээний тактикийн талаар:
1) Антибиотик эмчилгээнд үүсгэгчийн мэдрэг
чанарт тулгуурлан цефалоспорины 3, 4-р
бүлгийн антибиотик, эсвэл карбапенемийн
бүлгийн антибиотикийг аминогликозидтэй
хавсран хэрэглэх
2) Staphyllococcus aureus илэрвэл цефалоспорины
3, 4-р бүлгийн антибиотик, эсвэл карбапенемийн
бүлгийн антибиотикийг ванкомицинтэй хавсарч
хэрэглэх
3) Иммуноглобулиныг 4 мл/кг тооцон дуслаар 3-
5 удаа хэрэглэхийг стандарт эмчилгээ болгон
оруулах саналтай байна.
2. З. Гэрэлмаа, Нярай судлал, сурах бичиг, Жиком пресс, 2003 он
3. ДЭМБ-ын тодорхойлолт, Интернет хаяг: www. who.int/ health defination
4. Ч.Наранцэцэг, “Нярайн үжлийн эрт оношлогоо” анагаах ухааны магистрын зэрэг горилж бичсэн диссертаци, 2006. УБ
5. Эрүүл мэндийн үзүүлэлтүүд, 2007, ЭМХҮТ
6. Баранов А.А., “Рациүнальная фармокотерапия детских заболевания” Москва, 2007. 218 с.
7. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунология послеоперационного сепсиса // Анестезиология и реаниматология. - 2000. № 1.
8. Иванов Д.О. “Клинико-лабораторные варианты сепсиса у новорожденных” диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Санкт Петербург, 2002.
9. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. - М.: Медицина, 1993. 224 с.
10. Мельникова Н. И. Острая почечная недостаточность и методы ее коррекции у новорожденных. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 1996.
11. Шабалов Н.П.,// Неонатология.- М.: Медицина.-1999.-255 с.
12. Яцык Г.В., Абрамян А.С., Сюткина Е. В., и др.// Педиатрия.-1994.-№4.- С.49-53.
13. Khan M.A.// Indian J. Medical Sciences.-1992.-Vol.46, N 8.- P.102-238.
14. Levene M.I.,Gibson N.A,. Fenton A.C.// Dev.Med. Child Neoro.- 1990.-Vol.32.-P. 567-574.
15. Dubowitz L. M.,Bydder G.M., Mushin J.// Archive. Dis. Child.- 1985.-vol.60. P.349-355.
16. E. Squire, B. Favara, J. Todd. Diagnosis of neonatal bacterial infection: hematologic and pathologic findings in fatal and nonfatal cases. Pediatr. 64:60-64, 1979.
17. Kamal K. Singhal, Edmund F. La Gamma. Management of 168 neonates weighing more that 2000 g receiving intrapartum chemoprophylaxis for chorioamnionitis; Evaluation of an early discharge strategy. Arch Pediatr Adolesc. Med 150:158-163, 1996.
18. Kurlar et al. Time to positivity for detection of bacteremia in neonates. J Clin Microb. 27:1068-1071, 1989.
19. Pichichero et al. Detection of neonatal bacteremia. J Pediatr 94:958-960, 1979.
20. Rowley et al. Incubation period necessary to detect bacteremia in neonates. Ped Infect Dis. 5:590-591, 1986.
21. Ruderman et al. Quantitative blood cultures in the diagnosis of sepsis in infants with umbilical and Broviac catheters. J Pediatr 112:748-751, 1988.
22. Schelonka et al. Volume of blood needed to detect common neonatal pathogens. J. Peds. 129:275-8, 1996.
23. Michael K. Yancey, Patrick Duff, Paul Kubilis, Penny Clark, Barbara Horn Frentzen. Risk factors for neonatal sepsis. Obstet Gynecol. 87:188-194, 1996.
