1ENT department of the State Central Clinical Hospital, 2Health Sciences University of Mongolia, Department of Histology, 3Health Sciences University of Mongolia, Chairman of Department of ENT, 4State Central Clinical Hospital, Department of Surgery, 5Health Sciences University of Mongolia, Department of Pathology, 6National Center of Oncology
Background
The laryngeal cancer (LC) composing 40-60 % of all head and neck cancer is the most common one. In our country, after the introduction of total laryngectomy in 1972 at the Central State Clinical Hospital the voice rehabilitation was not undertaken till present. Therefore, we aimed our study goal in performing the improved voice rehabilitation therapy after total laryngectomy in Mongolia for prolonging the patient life expectation, improving the patient quality of life.
Methods
This study was performed at the ENT- Department of the State Central Clinical Hospital, the Bacteriological Laboratory, the Phoniatry Cabinet, the laboratory of State Center of Pathology in period between 2004-2006.
Primary tracheoesophageal puncture surgery or implantation during the total laryngectomy was performed in 7 patients, secondary tracheoesophageal puncture surgery or implantation after the total laryngectomy was undertaken in 6 patients.
We used in our study kinds of prothesis: Blom-Singer prosthesis, A- indwelling low pressure B-low pressure . We developed voice exercise methodology based on Mongolian phonetic and involved the patients in voice rehabilitation session after the prosthesis insertion.
Results
Among the patients received the voice rehabilitation prosthesis, in 11 (84.6%) the voice and speech function were recovered, and three patients (23,1%) could not speak completely. From them, 6 of 7 patients received the primary puncture (85.7%), and 4 (66,6%) of 6 received the secondary puncture .
Voice frequency evalation after total laryngectomy by videolaryngostroboscopy compared with the frequency of healthy persons was decresed in 5-11 times, after the prosthesis implantation it neared almost to the indicators of the healthy. But the voice strength, maximal phonation time, word number etc. indicators were 14-17.2% less than those in the control group.
From 13 patients involved in our study, 6 received the indwelling low pressure prosthesis ( A group). 7- low-pressure prosthesis ( B group); in 5 (83,3%) from A group and 5 from B group (71,4%) the voice was recovered. By studying the prosthesis usage duration, from 5 patients of A group 2 used the prosthesis for 1 year, 2- for 1.5 year and 1 patients used prosthesis for doubled duration. 5 patients of B group used their prosthesis for the period 1-2.5 times longer than prescribed. The main cause for prothesis exchange is fungial growth /infection/ on the prosthesis valve and its external parts, which impaired the sound production.
Conclusion
Voice prosthesis was in 84,6% cases of our study effective; primary puncture doesn’t require repeated surgery, its voice rehabilitation is rapid and more effective. (Р<0.01).
Толгой хүзүүний хавдруудын дотор хамгийн элбэг 40-60% тохиолддог хорт хавдар нь төвөнхийн өмөн (ТӨ) юм.1,3,5 Орчин үеийн чих хамар хоолойн практикт төвөнх бүтэн авах мэс заслын дараа дуу авиа нөхөн сэргээх гурван аргыг дэлхий нийтээр хэрэглэж байна.Үүнд улаан хоолойгоороо ярих, хиймэл төвөнхийн буюу цахилгаан аппарат ашиглах, протезын аргууд орно.4
Протезын арга нь өртөг багатай, хэл яриа богино хугацаанд сэргэдэг, үүссэн дуу авианы чанар харьцангуй өндөр үзүүлэлттэй, нэмэлт аппарат шаардлагагүй учир өөрийн дуу авиа гардаг, өвчтөнд зовиургүй зэрэг олон давуу талтай учраас энэ аргыг хөгжингүй орнуудад өргөн хэрэглэж байна.4
Манай орны хувьд Баярмаа.Э нарын эмгэг судлалын оношлогооны судалгаагаар ТӨ-ийн эрт үед 19.8%, хожуу үед 80.2% оношлогдож байгаа ч ТӨ-ийн мэс засал болон дуу авиаг нөхөн сэргээх эмчилгээний талаар судалгааны ажил өнөөг хүртэл хийгдээгүй байгаа билээ.2
Дэлхийн өндөр хөгжилтэй орнуудад өвчтөний амьдралын чанарт онцгой анхаарал хандуулж байгаа бөгөөд төвөнх бүтэн авах мэс засал хийлгэж хэл яриагүй болсон өвчтөнүүдийн дуу авиаг нөхөн сэргээж физиологийн болон нийгмийн асуудлыг цогцоор нь шийдэх алхамууд амжилттай хийгдэж байна.
Манай орны хувьд 1972 оноос УКТЭ-ийн чих хамар хоолойн тасагт төвөнх бүтэн авах мэс заслыг анх удаа хийснээс хойш дуу авиаг нөхөн сэргээх эмчилгээ огт хийгдээгүй байна. Иймээс бид Монгол улсад төвөнх бүтэн авах мэс заслын дараа дуу авиаг нөхөн сэргээх протез эмчилгээний аргыг сонгон хэрэглэж өвчтөний амьдрах чадварыг уртасган, амьдралын чанарыг дээшлүүлэхэд чиглэсэн дорвитой судалгааны ажил хийх зорилго тавьсан билээ.
Энэхүү судалгааны ажлыг УКТЭ-ийн чих хамар хоолойн тасаг, Бактериологийн лаборатори, Дуу авиа судлалын кабинет, Улсын Эмгэг Судлалын Төвийн лабораторит 2004-2006 онуудад хийж гүйцэтгэв.
УКТЭ-ийн чих хамар хоолойн тасагт ТӨ оноштой нь эмгэг судлалын шинжилгээгээр батлагдаж, төвөнх бүтэн авах хагалгаа хийлгэсэн 13 өвчтөнд улаан хоолой цагаан мөгөөрсөн хоолойн хананд нүх үүсгэн хэлбэржүүлэн Singer Blom-ын протезыг суулгах эмчилгээг хийж, видео бичлэгээр баталгаажуулан проспектив судалгаа хийв. Дуу нөхөн сэргээх протезыг төвөнх авах хагалгааны явцад буюу анхдагч аргаар 7 өвчтөнд, мэс заслын эмчилгээ хийлгэснээс хойш буюу хоёрдогч аргаар 6 өвчтөнд тус тус хийсэн.
Судалгаанд АНУ-д үйлдвэрлэсэн 1.8-3.6 см урттай, 5.4-6.8 мм голчтой 3 төрлийн протезийг хэрэглэсэн (Inhealth Tech., Santa Barbara, California). Эдгээр протезын агаарын урсгалын эсэргүүцэл нь 1- 3.8 кРа-д (дундаж 1.9 кРа) хэлбэлзэх бөгөөд эрүүл хүний төвөнхийн дууны хөвчийн агаарын урсгал нь 3.5-4.3 кРа даралтанд хэлбэлзэн дуу авиаг үүсгэдэг байна.
Бид судалгаандаа Blom Singer-түр, байнгын -А бүлгийн, бага даралтын буюу Б бүлгийн гэсэн 3 төрлийн протез ашигласан.
Бид судалгаандаа Монгол хэлний авиа зүй дээр тулгуурлан зохиосон ярианы хичээлийн аргачлалыг боловсруулж, протез суулгасанаас хойш өвчтөнүүдийг дуу авиаг гаргаж сургах хичээлд хамруулсан. Протезоор үүсч буй дуу авианы давтамж хүчийг видеоларингостробоскопийн аргаар тодорхойлсон. Фонацийн дээд хугацаа, нэг минутанд хэлэх үгийн тоо, үгийн ялгарал, дуу авиа сонсогдох байдал зэргийг эмчийн бодит үзлэгээр тогтоов. Ийнхүү протеын үйл ажиллагааг Harrison-Robilliard-Shultz-ийн (1992) олон улсын шалгуураар үр дүнг тооцов.
Дуу авиа нөхөн сэргээх протез суулгасан 13 өвчтөний 11 (84,6%) нь дуу авиа бүрэн сэргэсэн бол 3(23,1%) нь огт ярьж чадахгүй байв. Эдгээрийн анхдагч аргаар протез суулгасан 7 өвчтөний 6 (85.7%), хоёрдогч аргаар протез суулгасан 6 өвчтөний 4 (66,6%) нь дуу авиа сэргэсэн.
Анхдагч аргаар протез тавиулсан 1 өвчтөн нь гуурсан хоолойн багтраа өвчний улмаас цагаан мөгөөрсөн хоолойд трахестомийн байнгын гуурстай байлгах амьдралын заалтаар протезийг авч судалгаанаас гарсан. Хоёрдогч аргаар протез суулгасан 1 өвчтөн нь улаан хоолойн m.crycopharyngeal булчингийн агшилт бүхий хүндрэл илэрсэн байхад нөгөөд нь үүссэн дуу авианы үзүүлэлтүүд нь маш сул, нийгмийн харилцаанд орох шаардлага хангахгүй байсан тул өвчтний хүсэлтээр протезуудыг авсан.
Протез тавигдсанаас хойш дуу авиа бүрэн сэргэх хугацаа дунджаар 1 сар байв. Судалгааны явцад 2 өвчтөний хүзүүний арьсан дахь стомийн нүхэнд нь агаар чийгшүүлэгчтэй, ярих үед өөрөө хаагддаг зориулалтын таглааг хэрэглэсэн нь хуруугаараа дарах үйлдэл хийхгүй, агаар алдагдаж исгэрэх чимээ гарахгүй, дуу авианы чанар сайжрах давуу тал ажиглагдсан.
Хүснэгт 1–ээс үзэхэд төвөнх бүтэн авахуулсны дараа дуу авианы давтамжийг видеоларингостробоскопийн аргаар тодорхойлон эрүүл хүнийхтэй харьцуулахад 5-11 дахин багассан байхад протез суулгасны дараа эрүүл хүмүүсийнхтэй ойролцоо үзүүлэлттэй байв. Харин дууны хүч, фонацийн дээд хугацаа, үгийн тоо зэрэг үзүүлэлтүүд хяналтын бүлэгтэй харьцуулбал 14-17,2%-иар бага байлаа.
Судалгаанд хамрагдсан 13 өвчтөний 6 өвчтөнд байнгын протез (А бүлэг), 7 өвчтөнд бага даралтын протезууд(Б бүлэг)-ыг суулгасны А бүлгээс 5 (83,3%) Б бүлгээс 5 (71,4%) дуу авиа сэргэсэн юм. Протез ашигласан хугацааг судалж үзвэл А бүлгийн 5 өвчтөний 1 жил ашигласан нь 2 өвчтөн, 1.5 жил ашигласан нь 2 өвчтөн, 2 дахин илүү хугацаагаар ашигласан нь 1 өвчтөн байв.
Б бүлгийн 5 өвчтөн нь 1-2.5 дахин илүү хугацаагаар ашигласан байлаа.
Протезын гадна хэсэг ба хавхлагт мөөгөнцөр ургаж нүх нь битүүрснээс дуу авиа үүсэх үйл ажиллагааг алдагдуулах нь протез шинээр солих гол шалтгаан болж байсан. 2007 оны эхний 6 сарын байдлаар дуу авиа нь сэргэсэн 10 хүний А бүлгийн 5 өвчтөн тус бүр 1-2 удаа, Б бүлгийн 5 өвчтөний 2-7 удаа шинээр солиулж урьдчилан сэргийлэх хяналтанд байна.
Төвөнх бүтэн авах мэс заслын дараа дуу авиаг нөхөн сэргээх протезийн эмчилгээ нь өвчтөний амьдралын чанарыг эрс сайжруулан нийгмийн идэвхтэй харилцаанд орох боломжийг дээшлүүлж өгч байгаагаараа практик ач холбогдолтой билээ. Бидний судалгаанд хамрагдсан 13 өвчтөний 84,6%- д нь эмчилгээ үр дүнтэй болж дуу авианы үйл ажиллагаа сэргэсэн нь Sultan A.,Pradhan, Anil K.D’Cruz (2002) нарын судалгаатай (88,3%) харьцуулбал тоон үзүүлэлт бага байгаа боловч, үр дүнгийн үзүүлэлт нь дүйж байна.7 Төвөнх бүтэн авах мэс заслын явцад протез суулгах буюу анхдагч арга нь мэс засал хийснээс хойш дахин хагалгаанд орж протез суулгах буюу хоёрдогч аргатай харьцуулбал үр дүн сайтай байгаа нь бидний судалгаанаас ажиглагдсан билээ. Carlos T, Ana L, Agricio N (2005) нарын 5 судалгаанаас үзвэл анхдагч аргаар хийгдсэн протез эмчилгээний үр дүн 58-94% хоёрдогч нь 61-64% байхад бидний судалгаагаар анхдагч аргаар тавигдсан протез 85,7%, хоёрдогч нь 66,6%- иар дуу авиа сэргэсэн байгаа нь ойролцоо үр дүн үзүүлж байв.4
- Дуу авиа нөхөн сэргээх протез эмчилгээ нь 84,6% үр дүнтэй байсан ба анхдагчаар протез суулгах арга нь давтан хагалгаа шаардахгүй, авиа сэргэлт түргэн илүү үр дүнтэй байна (Р<0.01).
- Протезоор үүсэх дуу авианы үзүүлэлтүүд нь эрүүл хяналтын бүлэгтэй ойролцоо байв.
2. Баярмаа Э. Төвөнхийн эрт өмөнгийн эмгэг судлалын оношзүйн асуудалд. АУ-ны докторын диссертаци. УБ. 2006; х.97-99
3. Angelos CN, Constantinos DM, Dimitrios GP et al. Second Primary Neoplasms in Patients With Laryngeal Carcinoma. Laryngoscope 2000;110:58-64.
4. Kwang-Moon Kim, Young Mo Kim, Yoon-sang Shim et al. Epidemiologic Survey of Head and Neck Cancers in Korea. J Korean Med Sci 2003; 18: 80-87
5. Lyon LG, John R, Jack LG et al. Recurrent Advanced (T3 or T4) Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:35-38.
6. Sultan AP, Anil KC, Prathamesh S et al. Near-Total Laryngectomy in Advanced Laryngeal and Pyriform Cancers. Laryngoscope 2002; 112:375-380.
7. Carlos T, Ana L, Agricio N. Speech rehabilitation after total laryngectomy. Rev. Bros. Otorhinlaryngol 2003; 71:(4) 20-27
