Өгүүллийн PDF-ийг татах
Раэработка эффективных методов диагностики и лечения бесплодия с браке занимает одно из главных мест в гинекологии.
Лечение трубноперитонеального бесплодия, являющегося самым частым фактором отсутствия беремен^ности, представляет определенные трудности. В насто--яш,ее время проблему бесплодия, обусловливаемого непроходимостью
маточных труб на фоне спаечного проиесса в области придатков или их изменений по типу гидросальпинксов, возможно, разрешать путем приме^нения эндоскопических реконструктивно-пластических операций [1,2,3]. Но, несмотря на совершенство^вание доступа и техники выполнения
реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, исполь^зование различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде частота реокклюзии ма-точных труб остается достаточно высокой и колеблет^ся от 43 до 96% [2,4,5]. Повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза явилось целью настоящего исследования [6].
Материалы и методы
Обследование 124 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия показало, что средняя продолжитель^ность бесплодия составила6,0±2,1 лет. Первичное беслло-удие
было у 56,5% пациенток, вторичное — у 43,5%. Сред~>ний возраст женщин составил 27,6±4,1 лет. На догоспитальном этапе все пациентки проходили обследование с це->лью исключения других факторов бесплодия. Мужской фактор исключен на основании исследования спермы мужа. При изучении клинико-анамнестических данных отмечено, что у всех обследованных пациенток имелась типичная клиническая картина хронического сальпинго-офорита и спаечного процесса в малом тазе, проявляюща^яся болями внизу живота, нарушением менструальной и лоловой функций, нарушение функции соседних органов. У 53,2% женщин в анамнезе операции на органах брючнной полости и органах малого таза, что, несомненно, является одним из важных факторов в формировании спа^ечного процесса в малом тазе. В анамнезе обращает на себя внимание высокий процент хронических экстрагенитальных заболеваний, как правило, инфекционной этиологии. Это указание, во многом, предполагало ведущую роль трубно-перитонеального фактора в генезе бесплодия у данной категории больных. Диагноз трубно-перитонеального бес^плодия был подтвержден на основании данных гистеросальпингографии, эхогидротубации и исключении других факторов, способных привести к нарушению репродуктив-чной функции.
Оперативное лечение было проведено в первую фазу менструального цикла, что является профилактикой эн-дометриоза, позволяет избежать травматизации желтого тела и своевременно приступить к проведению послеопе^рационных реабилитационных мероприятий. Все опера^тивные вмешательства выполнены эндоскопическимдос^тупомсиспользованием эндоскопического оборудования фирмы "Каг1 310Г2".
При проведении диагностической лапароскопии было выявлено, что маточные трубы непроходимы в ампулярных отделах у 124 женщин. У102 пациентоксактосальпинксы были небольшого диаметра (до 2 см) с нормальным цветом серозного покрова и складчатой структурой сли->зистой оболочки, а также с обычной макроскопической картиной цилиндрического эпителия после создания нео^стом, а у остальных 22 женщин маточные трубы были либо толстостенными
2009 аны 02 /42}
на всем протяжении. либо сутолщения^ми. В тех случаях, когда диаметр сактосальпинксов пре^вышал 2 см. они были тонкостенными с атрофичным эпи-п-елиальным слоем эндосальпинкса и отсутствием склад-"чатости ампулярного сегмента.
Любые вмешательства на маточных трубах с целью вос^становления их проходимости начинались после тугого заполнения их метиленовым синим. После сальпингоовариолизиса. при проведении терминальной саль"/нгосто-"Мии, вскрывали ампулярный отдел маточной трубы с ис-"Пользованием ми-эобиполяра и ножниц. Размеры разреза были адекватными для выполнения эверсии серозной обо-^лочки трубы. Эверсия произзодилась путем захвата щип-щами слизистой оболочки маточной трубы на рассюянии примерно 1 см от края разреза, вторыми ...,'пиами в это время заворачивались края в виде "розетки".
Вариантом фиксации эвертированной слизистой для профилактики реокклюзии являлась круговая б.-полярная поверхностная коагуляция сероз-ого покрова дистального (ампулярного отлела г.<аточных труб» в виде манжетки шириной 4-6 мм. Такой подход, позволял достаточг+о эф-
фективно. за счет сокращения тканей, достигать але-зат-^ного выворачивания эндосальпин-:са. Учитывая высокий процент реокклюзии ампулярных отделов маточных пос-^ле провеле-.1я сальпингостомии по данным некоторых авторов [2,5,6], был использован другой вариант фикса-^ции эвертироваыой слизистой эндосальпинкса, при котором ампулу трубы осторожно вскрывали но>-ицами. чтодавало свободный ток раствора синего красителя, затем проводили эаерсию слизистой маточной трубы по мето~д.'ке, описанной выше. Затем вывернутую слизист) ю ам^пулы фиксировали путем псщшивания - эая фимбрии к серозной оболочке аитулы с помощью швов с интракор-поральным наложением узлов (с использова-.-е'.- тонкой атравматичной рассасываю-^ейся синтетической нити — "викрил 6-0"). Один из важных моментов — мягкое завя-^зыег-.-с узла с формированием небольшсго -о лостаточ^но крепкого узла. Для оценки эффективности выполнения терминаль-ой саг=_ингостомии тем или иным вышеу^а-занным способом и для оценки получеиных результатов, женщин, подвергнутых восстановлению маточныхтруб в дистальных отделах, мы разделили на две кпинические группы с фиксацией эвертированной слизистой биполяром (контрольная, п=64) и с фиксацией эвертирован^ной слизистой швами основная, п=60). У 41 пациентки основной Фуппы выявлена 1-Н степень спаечного процес^са в полости малого таза, а у 19 - Ш-1\/ степень выражен^ности спаек. В контрольной фуппе степень спаечного про^цесса распределилась следующим образом: 1-И степень — у 40 пациенток, Ш-1\/ степень — у 24 (р>0,05).
При сравнительной оценке анамнеза, зозрастного рас-"пределеният длительности оесплодия, соматического статуса, факторов, способствующих возникновению трубно-перитонеальной формы бесплодия, предшествующих ме^тодов лечения и результатов клинико-лабораторных обсле^дований больных основной группы и фуппы сравнения достоверных различий ни ^о одному из определяемых па^раметров не зыявлено (р>0,05).
В послеоперационном периоде у пациенток обеих групп использовали методы экстракорпоральной гемокоррекции, аключающие ультрафиолетовое облучение фови, мембранный плазмаферез и инкубацию аутогенной клеточ^ной массы с антибиотиком и глюкокортикоидом, -идротубации, физиолечение с
.юпользованием магнитолазера [6].
Статистическая обработка результатов проведена с ис^пользованием показателей зариационной статистики. Для оценки достоверности различий применялся критерий со-гласия XI (хи-квадрат). При параметрическом распреде^лении был .юпользован 1-критерий Стьюдента, при непа^раметрическом распределении — -ритерий Манна-Уитни для несвязанных и критерий Уилкоксона для связанных выборок. При р<0,05 различия между группами рассмагфивались как статистически достоверные.
Результаты и обсуждение Для оценки проходимости маточных труб в период от 3 до 12 мес. после операции всем обследованным женщинам ~роизведена гистеросальпингография, а 45 пациенткам — контрольная лапароскопия с хромогидротубацией, в этот же период 9
пациенток были опери^рованы по поводу трубной беременности (все пациентки оперированы эндоскопическим доступом, 7 прове^дена туботомия и удаление плодного яйца, а двум — сальпингэктомия). Кроме того, повторное оперативное лечение перенесли 3 женщины, его причиной были кисты яичников, в обоих случаях операция проведена эндоскопическим доступом. Из протоколов всех этих процедур получены подробные результаты о состоянии оперированных маточных труб и других органов малото таза и брюшной полости.
Общая частота восстановления проходимости ма^точных труб при I—II и Ш-1\/ степени выраженности спаек в малом тазе составила в основной и контрольной группе после сальпингостомии - 39 (60,9%) и 24 (40,0%) соответственно (р<0,05). Восстановление проходимо-сти маточных труб при III \л\У степени выражености спаечного процесса в малом тазе в основной группе составила 25 (64,1%), в контрольной
— 9 (42,8%). Нагляд-ным также явилось значительное отличие в восстанов^лении маточных труб после сальпингостомии при III-1\/степени выраженности спаечного процесса, в основ^ной группе, где использована фиксация эндосальпин-кса к серозе маточной трубы швами, процент восста^новления проходимости маточных труб составил 52,0 (13), а в группе сравнения 28,6 (8) (р<0,05).
Таким образом, восстановление проходимости ма-"точных труб у пациенток основной группы после про^веденного хирургического лечения с фиксацией эвертированной слизистой маточной трубы швами незна-чительно снижалось с ростом выраженности спаечното процесса в малом тазе; повышалось в сравнении с группой традиционного хирургического лечения при 1-И ст. спаечного процесса и былозначительно выше при Ш-1\/ ст. спаечного процесса.
Как известно, основным критерием эффекгивности реконструктивных
вмешательств на маточных трубах яв^ляется наступление маточной беременности. Характер репродуктивной функции после проведенного хирурги^ческого лечения прослеживался в течение 12-18 месяцев.
Наступление беременности у обследованных паци^енток наблюдалось в 44 (35,5%) случаев, у 37 (29,8%) женщин беременность была маточной, а у 8 (6,4%)
— наступившая беременность былавнематочной. Отме-"чено уаеличение числа случаев внематочной беремен^ности при массивных спайках в малом тазе в группе сравнения, так при 1-11 степени выраженности спаеквмаломтазевнематочнаябеременность наступила в 2 (2,7%) случаев, а при Ш-1\/ степени — отмечена в 4 (5,6%) случаев. В основной группе частота настулления внематочной беременности составила 1 (1,4%) и 2 (2,9%) соответственно.
Наступление маточной беременности после саль^пингостомии при I—II степени спаечного процесса в основной группе и группе сравнения отличалось незна-"чительно и составило 15 (36,6%) и 12 (27,3%) соответ-ютвенно, а при Ш-1\/ степени выраженности слаечного процесса, где использована фиксация эеертированной слизистой трубы швами, настулление беременности было значительно выше и составило 8 (27,6%) против 3 (10,7%) соответственно (р<0,05).
Сраанительно небольшое число случаев наступле-"ния беременности у наших пациенток после сальпин-тостомии было обусловлено сочетанием у подавляюще^го числа больных тяжелых повреждений дистального отдела маточных труб и спаечного процесса в малом тазе. Характерным, в равной степени для обеих клини->ческих групп, также явилось сочетание отсутствия спа^ечного процесса в малом тазе или наличие единичных спаек и реокклюзия дистального отдела трубы после проведенной сальпингостомии.
Таким образом, использование эндоскопических реконструктивно-
пластических операций с фиксацией эвертированной слизистой маточной трубы швами по^зволило уменьшить реокклюзию маточных труб при 1-П степени спаек в малом тазе; значительно повысить восстановление проходимости маточных труб и наступ^ление беременностиприПМ\/степенивыраженности спаечного процесса в полости малого таза, и тем самым, позволило улучшить результаты эндоскопического хи-^рургического лечения больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
1, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаеа О.А.
Современное лечение бесплодия П Мед. кафедра. —
Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и 2002. - № 1. - С.81-83. профилактика), — М.: Медицина, 1998. — С. 1-528. Цраева И.Б. Восстановление репродуктивной функции
2. Рыбников СВ. Комплексное применение у женщин с внематочной беременностью лри лечении эндоскопических операций и методов плазмаферезом эндоваскулярным лазерным
экстракорпоральной гемокоррекции
при бесплодии облучением крови: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -трубно-перитонеального генеза: Автореф. дис.... канд. М„ 1998. - 22 с.
мед. наук. — Кемерово, 2001. - 23 с. 6 . 01атопс1 М. Орегайуе 6упесо!оду. - РЫ1ас1е1-рЫа, 1993.
