Алматинский Государственный инстетут усовершенствования врачей
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Сахарный диабет типа 1 -одно из наиболее тяжелых заболеваний детского возраста, характеризующееся развитием абсолютного дефицита инсулина, приводящее кранней инвалидизации пациентов. Существенное ухудшение качества жизни больных сахарным диабетом, инвалидизация, высокая летальность обусловлены формированием специфичес-ких диабетических осложнен-ий, прежде всего, ангиопатии -универсального поражения сосудов во всех органах и тканях. Многочисленные исследования показали, что в генезе поздних осложнений диабета ведущая роль принадлежит гипергликемии. Данные последних лет особое значение придают гипергликемии, спровоцированной приемом пищи, т.е постпрандиальной. Следовательно, основным путем профилактики специфическихосложнений диабета должно быть избрано поддержание нормогликемии на протяжен-ии всех суток, вт. ч. непосредственно после приемов пищи (1,2). Инсулинотерапия является одним, из обязательных методов лечения сахарного диабета типа 1, направленным на-достижение компенсации углеводного обмена. Одним из результатов DCCT(2) явился вывод о том, что единственной схемой инсулинотерапии, позволяю-щей достичь стабильной компенсации сахарного диабета, является интенсифицированная инсу-линотерапия (ИИТ). ИИТ предполагает моделирование физиологических колебаний инсулинемии путем сочетания препаратов инсулина короткого и пролонгирванного действия. Однако, традиционные препараты инсулина короткого действия, призванные имитировать болюсную секрецию инсулина не вполне отвечают требованиям современной диабетологии (3). Позднее начало действия этих препаратов (через оС минут после подкожной инъекции) обусловливает необходи-мость заблаговременного, за полчаса до еды, введения инсулина. Запоздалое достижение и длительное сохранение максимума действия (через 2-4 часа после введения) может привести к появлению поздней гипогликемии, для профилактики которой пациенты вынуждены обязательно соблюдать дополнительные приемы пищи между основными. Необходимость строгого соблюдения режима инсулинотерапии и питания отрицательно влияет на качество жизни пациентов, особенно ведущих активный образ жизни, и зачастую игнорируется ими (особенно подростками ) (4). Кроме того, вышеуказанные особенности фармако- кинетики препаратов инсулина короткого действия неудобны для использования их в лечении детей младшего возраста.больных сахарным диабетом.Немотивированный отказ от приема пищи после заранее сделанной инъекции инсулина может вызвать
тяжелую гипогликемию. Таким образом, обычные препараты инсулина короткого действия не способны решить основную на сегодняшний день задачу инсулинотерапии устранение постпрандиальной гипер-гликөмии. Более успешно указанную задачу решает появившийся недавно аналог человеческого инсулина ЛайсПро (Хумалог, Eli Lilly). Перестановка местами аминокислот пролина и лиз ина в 28 и 29 положениях В-цепи придала новые качества этому препарату( 5). Действие его начинается практически сразу после инъекции, максимальная концентрация в крови достигается в течение одного часа, а продолжительность действия не превышает четырех часов. Значит, Хумалог по своим фармакокинетическим характеристикам наиболее приближен к природному инсулину, что позволяет устранять посталиментарную гипергликемию без риска отсроченных гипогликемий и с наиболее удобным для пациентов режимом инъекций (6). Установлено также, что наряду с гипергликемией в генезе осложнений сахарного диабета большая роль принадлежит нарушениям жирового обмена. Имеется тесная взаимосвязь между обменом углеводов и жиров. Декомпенсация сахарного диабета обязательно сопровождается изменениями в липидном обмене в той или иной степени (7).
Дислипидеми при сахарном диабете проявляется в виде повышения концентрации и изменения физико-химических свойств липопротеидов очень низкой и низкой плотности, триглицеридов, холестерина и снижения уровня липопротеидов высокой плотности. Известно, что ЛПНП являются липопротеинами с самым высоким содержанием холестерина. Следовательно, указанные нарушения липидного спектра сыворотки крови приводят к атеро-склеротическим изменениям сосудистой стенки. Таким образом, "идеальный" препарат для лечения сахарного диабета должен эффективно устранять постпрандиальную гипергликемию, корректировать нарушения жирового обмена и быть удобным в применении. Целью данного исследования явилось изучение влияния Хумалога на гликемию в течение суток и показатели липидного обмена у детей, страдающих сахарным диабетом типа 1. Проведено наблюдение за 50 детьми с сахарным диабетом типа 1 в возрасте от 2 до 15 лет с различной длительностью заболевания: 16 больных были с впервые выявленным диабетом, 29 болели диабетом до 5 лет, 5 -от 5 до 10 лет. До перевода на Хумалог больные получали обычные препараты человеческого инсулина по интенсифицированной схеме. '-Суточная доза инсулина составляла, в среднем, 0,61 единиц на 1 кг массы тела, причем 55% суточной дозы приходилось на долю инсулина короткого действия, 45% -на долю пролонгированного. К
моменту перевода на Хумалог 85% больных находились в состоянии декомпенсации сахарного диабета, 9% -в состоянии субкомпенсации, 6% имели хорошую компенсацию диабета. Перед назначением Хумалога все пациенты и их родители прошли обучение в Школе диабета, в программе которого особое внимание уделялось важности правильного планирования питания, соблюдения режима физических нагрузок, проведения самоконтроля. Перевод больных на Хумалог осуществлялся в условиях стационара. Первоначально Хумалог назначался в режиме интенсифицированной инсулинотерапии в той же дозе, что и обычный инсулин короткого действия. Доза базисного инсулина также оставалась прежней. У всех больных испытывались два времени введения Хумалога -непосредственно перед едой и сразу после приемов пищи. Для постоянного применения Выбиралось то время введения, при котором достигался лучший гликемический контроль. Эффективность сахароснижающего действия Хумалога оценивалась путем контроля уровня гликемии перед основными приемами пищи, через 1 и 2 часа после них. Также определялся уровень гликемии в 3 часа ночи. Под контролем уровня гликемии и с учетом клинической симптоматики производилась коррекция доз
как Хумалога, так и базисного инсулина. С момента назначения Хумалога были внесены изменения в режим питания больных. Ввиду быстрого достижения максимума и короткой продолжительности действия отпала необходимость соблюдения дополнительных приемов пищи (второго завтрака, полдника и второго ужина), они были отменены.С целью профилактики гипогликемий пациентам также было предложено перенести время физических нагрузок. Они рекомендовались спустя 3 часа после приемов пищи, a не через 40-60 минут, как при использовании обычных препаратов инсулина короткого действия. Наблюдениб за больными осуществлялось в течение 3 месяцев. Контрольные осмотры пациентов с измерением уровней гликемии в течение суток проводились спустя 1,2 и 3 месяца после ',Л;1ачала исследования. В промежутках между контрольными
посещениями пациенты, по возможности, проводили самоконтроль уровня гликемии и вели дневники самоконтроля. Динамика уровней гликемии у детей, получавших Хумалог, представлена в таблице 1. До назначения Хумалога уровень гликемии перед приемами пищи колебался от 10,5±3,6 до 12,1 ±4,4 мм оль/л, через 1 час после них достигал 12,7+4,8 -15,8±4,4 ммоль/л, a через 2 часа -11,9±4,4 -14,1 !5,4 ммоль/л. В ночное время гликемия также была высокой: 11,113,8 ммоль/л. Таким образом, исходные уровни гликемии соответствовали состоянию декомпенсации сахарного диабета. Замена обычного быстродействующего инсулина на Хумалог не приводила к немедленной нормализации уровня гликемии, на это требовалось, в среднем, 7- 10 дней. К концу госпитализации уровень сахара крови перед основными приемами пищи составлял 6,5 ±2,2 -7, 0±1,7 ммоль/л. Через 1 час после едыПпе гликемия колебалась в пределах 8,2±2,1 -10,3±1,2 ммоль/л, а через 2 часа -6,5±1,0 -8,1±1,3 ммоль/л. Результаты нашего наблюдения показали отчетливое и стойкое улучшение гликемического контроля на фоне применения Хумалога. Через 1 месяц после перевода на Хумалог уровень гликемии перед основными приемами пищи составлял 4,7±1,0 -7,3±1,8 ммоль/л.Через 1 час после приемов пищи гликемия колебалась в пределах 6,8±1,1 -9,1±2, 1 ммоль/л, а через 2 часа -6,8±2,3 -8,1±2,2 ммоль/л.Через 2 месяца после начала терапии Хумалогом были получены следующие данные перед основными приемами пищи уровень сахара крови составлял 4,9±0,7 -9,6+0,8 ммоль/л, через 1 час после них -5,8±1,2 -10,4+1,1 ммоль/л, а через 2 часа -8,5±2,9 -9,8±2,2 ммоль/л. Через 3 месяца после перевода на Хумалог уровень гликемии перед приемами пищи составлял 5,0±1,5 -6,3±1,3 ммоль/л. Через 1 час после еды гликемия колебалась в пределах 7,2±2,5 -7,7±2,8 ммоль/л, через 2 часа -5,3+1,4 -6,3±1,7 ммоль/л. Следует отметить, что на
фонө Применения Хумалога ночной уровень сахара крови также снизился до нормальных цифр. К концу первой госпитализации он составлял 7,4±2,3 ммоль/л, через 1 месяц -6,1 ±1,8 мм оль/л, через 2 месяца -8,4±2,8 ммоль/л, через 3 месяца -5,1 ±1,1 ммоль/л. Уровни гликемии в течение суток у больных, получающих Хумалог непосредственно перед приемами пищи, по сравнению с вводящими Хумалог сразу после еды, не имели достоверный различий в течение всего периода наблюдения. Достоверного изменения потребности в инсулине за период наблюдения не отмечалось, однако, обнаружена тенденция к уменьшению суточной дозы инсулина от 0,61 до 0,59 единиц на 1 кг массы тела. У 49 детей, страдающих сахарным диабетом типа 1, проведено исследование липидного спектра сыворотки крови до перевода на Хумалог и через 3 месяца после начала лечения Хумалогом.Определялись следующие показатели: липопротеиды очень низкой (ЛПОНП), низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), холестерин сыворотки (ХС), холестерин липопротеидов очень низкой (ХОНП), низкой (ХНП), высокой плотности (ХВП), триглицериды (ТГ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) Полученные данные
представлены в таблице 2.
Как следует из таблицы, на фоне лечения Хумалогом отмечалась положительная динамика показателей липидного обмена. Уровень атерогенных
фракций липопротеидов ЛПОНП и ЛПНП -достоверно снизился, на 53,2% и 34,6% соответственно. Отмечена тенденция к повышению содержания ЛПВП (на 12,2%).Содержание ХОНП и ХНП уменьшилось на 76,8% и 6,4% соответсвенно, уровень ХВП увеличился на 29,3%, при этом содержание ХС практической не изменилось. Уровень ТГ уменьшился с 0.82.0,29 до 0,5±0,10 мм оль/л, содержание НЭЖК достоверно снизилось: с 1,05±0,17 до 0,62±0,07 ммоль/л.Коэффициент атерогенности уменьшился на 32,9%.
выводы
1.У детей с сахарным диабетом типа 1 лечение Хумалогом в режиме ИИТ позволяет достичь стабильно хорошей компенсации углеводного обмөна.
2. Применение Хумалога при сахарном диабете типа 1 приводит к уменьшению содержания атерогенных фракций липидов в сыворотке крови.
2. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-tenn complications in insulin-dependent diabetes meliitus // N. Engl. J. Med.329:977-986,1993.
3. Чокина A. P. Эффективность различных схем инсулинотерапии при сахарном диабете у детей: Дисс. .К.М.н. // Алматинский институт усовершенствования врачей (АИУВ). Защита 1998.30.09.
4. Петеркова В.А.,Волеводз Н.Н. и др. Опыт применения различных режимов введения инсулинаультракоротког о действия, хумалога, у детей// 1. Кпин Эндокринология.№ 5, 2000, с.7-10.
5. Майоров А.Ю. 5-летний опыт применения аналога инсулина Хумалог: и перспективы его использования //Совермөнные концепции Клин эндокринологии, М.,1999, с. 41-43.
6. Guntram Schernthaner, Wolfgang Wein et at. The introduction of lispro insulin after meal // Diabetes Care, Vol. 21, No. 4, 1998. 1. Dyslipoproteinemies et diabete sukre.Brun J.-M. STV: Sang, thrombose, vaisseaux. 1997.9,№1.\\
