Өгүүллийн PDF-ийг татах
Неспецифическими гранулемами являются опухолеподобные образо-вания гортани, состоящие из грануляционной ткани, покрытой тонким эпителиальным слоем. Встречаются они относительно редко и составляют около 3% от всех доброкачественных образовании гортани \20\.
К неспецифическим гранулемам относятся контактные, постинтубационные, послеоперационные, а также гранулемы неизвестной этиологии. Контактная гранулема: это изъязвление слизистой оболочки одного или обеих голосовых отростков черпаловидных хрящей неспецифической этиологии с грануляциями или без них. Для определения этого заболевания употребляют такие термины как контактная язва, контактная фиброма, и пахидермии, хотя по гистологической структуре, внешнему виду и данным микроларингоскопии эта гранулема с пахидермией ничего общего не имеет. Контактные гранулемы чаще возникают у мужчин вследствие низкого тембра голоса и грубой атаки звука. По \16\ из 16 больных этим заболеванием женщин было всего -2. Контактная гранулема встречается в зрелом возрасте. По\16\среди больных не было людей моложе 30 лет.
Фаринголарингеальный рефлюкс является важным патогенетическим фактором не только у пациентов, перенесщих интубацию\3\. По данным разных авторов фаринголарингеальный рефлюкс выявляется в 30,3-74,5% случаев контактных гранулем\5\.
Голосовая перегрузка на фоне гипертонуса внутренних мыщц гортани часто способствует развитию контактной гранулемы. В 10-13% случаев контактные гранулемы считаются идиопатическими. В клинической картине обращают на себя внимание першение, непродуктивный
кашель, периодическая и постоянная дисфония, при крупных гранулемах-нарушение дыхания. \22\ указывает, что одним из ведущих факторов, вызывающих развитие контактных гранулем гортани, является гастроэзофагал ьный рефлюкс, распространенность которого среди взрослого населения достигает 50%. Основные проявления рефлюкса-изжога и эзофагит, а причина- в недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Для лечения рефлюкса определяюшим является изменение характера питания и ' образа жизни пациентов: отказ от курения, употребления кислых, острых, горячих продуктов, кофе, шоколада, алкоголя. Необходимо выдерживать 4-6 часовой интервал перед сном после приема пищи. Определенный эффект оказывают медикаментозные средства\антациды и ДР\- \9\ считают основной причиной возникновения контактных гранулем раздражение задних отделов гортани на фоне рефлюкса и гиперкинеза голосовых складок. Лечение должно быть направлено на устранение причинных факторов. Авторы рекомендуют хирургическое лечение в случаях необходимости получения гистологического заключения, при нарушении дыхательной функциии и неэффективности консервативного лечения. \12\ приводи-т опыт эффективной фонопедической коррекции гипер-кинеза голосовых складок. Объективные параметры голосовой функции служили достоверным доказательством. Предложенный автором подход позволил уменьшить воспаление и улучшить репаративный процесс в задних отделах гортани.
Контактной называют гранулему потому, что она чаще двусторонняя.
По нешнему виду его сравнивают с молотоком и наковальней, поскольку с одной стороны имеет место гранулема молоток), a с другой-изъязвление (наковальня). Контактная гранулема не влияет на подвижность гортани, поскольку они локализуются исключительно в области голосовых отростков черпаловидных хрящей. Нарушение. фрагментарной подвижности можно определить лишь с помощью стробоскопии.
По цвету гранулема напоминает грануляционную ткань: она ярко-красного цвета, поверхность ее не блестит, поскольку контактная гранулема, как правило, не имеет, в отличие от гортанного' полипа эпителиальной оболочки, поэтому при осмотре под микроскопом, определить микроизъязвление на ее поверхности оченьтрудно. Атипии сосудистого рисунка (извилистость сосудов, прерывистоеть стволиков с отдельными варикозными расширениями, микрокровоизлияние, нарастание количества мелких веточек по мере приближения к опухоли) для' контактных гранулем не характерны. Сосуды хорошо реагируют на сосудосуживающее средства (проба положительная).
Постинтубационная гранулема: В современной клинической практике врачи широко ислользуются интубации гортани-как с целью проведения наркоза так и для обеспечения вентиляции легких при неотложных состояниях. В этих случаях в среднем у 22,4% 'больных травмируется слизистая оболочка гортани \14\. Травма в основном выражается в разрыве слизистой оболочки, образовании гематомы, развития отека и др. Хотя в большинстве случаев последствие. травмы бесследно проходят, но если травма была грубая и присоединяется вторичная инфекция, развивается гранулема, хондроперихондрит \13\. Гранулемы возникают вследствие нарушения кровообращения слизистой оболочкидортани в малоподатливых местах (голосовые отростки черпаловидных хрящей, подголосовое пространство, кольца трахей) вследствие сдавления ее инtyбaциoннoй трубкой из-за несоответствия диаметров трубки и гортани при длительной интубации. Типичным местом возникновения интубационных гранулем является голосовой отросток черпаловидного хряща и передняя комиссура\17.21\. Ишемия тканей приводит к нарушению их целостности, чаще на медиальной поверхности голосового отростка черпаловидного хряща образуется постепенно гранулирующая язва серо-белого или темно-красного цвета. Сроки возникновения различные-от 2 до 30 недель. Обычно через 2-4 недели формирование интубационной гранулемы заканчивается, но рост продолжается, нередко достигая больших размеров, опускаясь в подскладковое пространство.
Вторичное инфицирование, заброс кислого содержания из пищевода у лежачего больного способствуют развитию продуктивного воспаления в области голосового отростка черпала. Поверхность интубационной гранулемы ярко-красная, иногда блестящая, микроизъязвлении и микрокровоизлияния нет. Сосуды хорошо реагирует на сосудосуживающее средство. Признаков атипии сосудистого рисунка не имеются. Подвижность галосовых складок сохраняются \14\. Интубационные гранулемы встречаются чаще у женщин (80%) 1:800-1000 эндотрахеальных наркозов\19\. Интубационная гранулема по гистологической структуре не отличается от контактной.
Послеоперачционные гранулемы возникают в результате различных хирургических вещательств в полости гортани: биопсии, микрохирургические операции, ларинготомии, частичные резекции гортани.
Клинически они проявляют себя першением, непродуктивным кашлем, периодической или постоянной дисфонией. При гранулемах, локализующихся в задних отделах гортани нарушении голоса может не быть. При больших гранулемах больные ощущают чувство инородного тела в горле, может быть нарушение дыхания. Маленкие гранулемы могут протекать бессимптомно. \4\ приводят результаты клинического опыта обследования и лечения неспецифических гранулем голосовых складок, в рамках 55 больных с 61 гранулемой. 14 гранулем возникли после интубации. 10 пациентов были профессионалами голоса. У 76% больных выявлен гастроэзофагальный рефлюкс. У 50% отмечен рецедив после хирургического удаления. В результате активной антирефлюксной терапии, изменению образа жизни и фонопедйческим упражнениям в большинсте случаев удалось добиться положительного результата. Подводя итог исследованию, авторы рекомендуют концентрировать внимание на лечении рефлюкса, голосовых расстройств и нарушений. \2\ относят к разновидности послеоперационных гранулем тефлоновые гранулемы, проявляющиеся в лрогрессирующей дисфонии и нарушении дыхания. В качестве оптимального метода лечения авторы предлагают латеральную ларинготомию. \3\ указывает на необходимость гистологической верификации гранулем, поскольку сходные клинические проявления могут быть при целом ряде заболеваний гортани. В качестве примера' он приводит случай актиномикоза голосовой складки. Ларингоскопическая картина была типично для гранулемы гортани. Изменения в легких позволили заподозрить специфическую природу заболевания и выполнить биопсйю „гранулемы,,.
Макроскопически неспецифические гранулемы выглядит чаще как округлой и бобовидной формы опалесцирующие массы белого или желтого цвета на широком основании. Встречаются также грибовидной и полиповидной формы гранулемы на ножке, различной величины, односторонние, двусторонние и множественные\10\. Поверхность может. быть изъязвлено, хотя определить это даже под микроскопом трудно. ЛЕЧЕНИЕ \1. 7\ считает, что в случае неэффективности антацидной и фонотерапии в течение 6 месяцев, при большой гранулеме нарушаюшие дыхание, показано хирургическое лечение. \6\ отмечают не всегда эффективную хирургическую удалению гранулем в области черпал, т.к. часто развивался рецидив заболевания, тогда как фонопедическое лечение в сочетании с лечением рефлюкс-эзофагита может привести к полному исчезновению гранулем и без хирургического лечения. По наблюдениям \18\ , склонны к рецедивированию только гранулемы , вызванные непрямой травмой по классификации J.Abitol, или гранулемы, возникшие при сочетании прямой и непрямой травм.\9.10\ приводили итоги лечения больных с гранулемами гортани методом внутригортанного введения ботулотоксина. У 5 больных .после 1 инъекции, и у 1 больного после 2 инъекции наблюдались исчезновение гранулемы гортани. Механизм действия заключается в том, что при введении ботулотоксина гиперкинез голосовых складок уменьшается или устраняется предотвращая взаимное травмирование голосовых отростков и дает время для эпителизации раневой поверхности. \18\ считают, что выявление и лечение заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки перед операцией имеет принципиальное значение предшествуя хирургическому лечению гранулем. Өреди наблюдаемых у 4 пациентов выявлены диафрагмальные грыжи, у 3- язвенная болезнь желудка, у 1-рубцовый стеноз пилорического отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции. Во всех случаях авторы наблюдали исчезновение гранулем после лечения найденных заболеваний. Даже при отсутствии органической патологии желудочно-кишечного тракта необходимо применение антацидов, режима питания \нельзя принимать горизонтальное положение сразу после еды, перегружать желудок, принимать пищу за 4-6 часов до сна\, и голосового режима в течение месяца.
Применение лазера в хирургии неспецифических гранулем гортани позволяет очень прецизионно иссека.ть гранулемугоставляя раневую поверхность минимально возможных размеров, так как операция проводится бескровно. Чем меньше раневая поверхность, тем меньше риск рецидива гранулемы. Для профилактики рецидива гранулемы \7.8\ предлагарт использовать небольшую мощность лазерной энергии для' предотвращения термического повреждения подлежащих тканей. Техника удаления гранулем и нодозных образований сходная: Гранулема захватывается щипцами, слегка оттягивается, основание пересекается лазером контактно при мощности 4Вт, экспозиции 1-2сек. Если гранулема на широком основании, то сначала намечаетсй линия разреза без оттягивания щипцами гранулемы, далее отсечение должно производиться так, чтобы не произошло обнажение хряща, в противном случае эпителизация будет проходить медленно, риск рецидива гранулемы возрастаеТ. Подобная техника удаления-более оправдана при гранулемах на ножке. Такие гранулемы, как правило, существуют длительно и выглядит более зрелыми без воспалительного компонента. После пересечения ножки остается незначительная точечная раневая поверхность покрытая тонким слоем коагулята. Минимальная раневая поверхность быстро эпителизируются при соблюдении всех условии режима питания, разговора и медикаментозного лечения. Гранулемы на широком основании после отсечения часто рецедиви-рует, причем выбор инструмента в данном случае не является определяющим. Выход из этого трудного положения позволяет делать контактный лазер при технике LITT \19\ при малой мощности излучения, когда торец кварцевого волокна вводится в толщу гранулемы. Ткань подвергается при этом денатурации без формирования вначале общирной раневой поверхности. В дальнейшем гранулема, подвергнутая внутри-тканевому разогреву, лизируются, голосовой отросток эпителизируются. Сокращение гранулемы занимает 3-5 суток, эпителизация-2 недели. Залогом предотвращения рецедива также является правильное ведение больного в послеоперационном периоде. Соответствующий режим питания должен строго соблюдаться в послёоперационном периоде. Более того, первые 7-8 дней необходимо соблюдение абсолютного голосового покоя. При необходимости назначают противокашлевые препараты. \19\ предлагают удаление постинтубационных и посттравматических гранулем проводиц? только после полного стихания воспалительных явлений в гортани.
2. Billante C.R., Burcard K.A., Clary J.M., Childs P., Nettervill J.L. Voise outcome following lateral laryngotomy to remove teflon granulomas. ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2001.sep-0ct.63. (5).-p302-306.
3. Delahunty J.E., Cherry J. Experimentally prodused vocal cord granulomas. WLaryngoscope. 1988., Vol 78, -p.1941-1947.
4. Fernandes S.H. Actinomycosis of the vocal cord granulomas: a case report. Malays. J. Pathol. 1999. Dec. 21(2).-p.111-115.
5. Havas T.E., Priestley J., Lovinger D.S. A management stategy for vocal process granuloma. WLaryngoscope. 1999. Vol. 109, -p.301-306.
6. Hoffman H. T.,Overholt E., Karnell M., McCulloch T.M. Vocal process granuloma.: Head and neck. 2001. Dec.23(12).-p. 1061 -1074.
7. Kashima N.K. The CO2 laser in the management of laryngeal disorders. Pt. 1. Benign disorders, Pt. 2a. Malignant disease of the larynx, -p. 67-75. In: The C02 Laser in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Ed. Oswal V.H., KashimaH.K., Flood L.M. publ. Wright. 1988.-200p.
8. Muler Н., Peytral G.L., Vacher S.et al. Bilan de six annees de microchirurgie au laser C02 en laryngologie. H Ann.Otolaryng.(Paris). -1984,-Vol. 101 ,-№5.-p.411-414.
9. Nasri S., Sercarz J. A., McAlpin T., Berke J. S. Treatment of vocal fold granulomausing botulinum toxin type-A. U Laryngoscope. 1995. Vol.105,-p. 585-588.
10. Orloff L.A., Goldman S.N. Vocal fold granuloma: successful treatment with botulinum toxin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. Oct. 121(4).-p.410-413.
11. Phonosurgery and its potential research // 7- конгресс евр. Фонеатров. - 1991.-C. 166.
12. Ylitalo R., Hammerberg B. Voice characteristics, effects ofvoise therapy, and long-term follow-up of contact granuloma patients. J.Voise. 2000. Des.14(4).-p. 557-566.
13. Евдощенко E.A., Косаковский А.Л.\\\\ ЖУНГ,- 1986.-№5.-С.49.
14. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. -М.,1991.....с.
15. Лусинян Н.А. Микроскопия и микрохирургия гортани и гортаноглотки. Дис. ... док. мед. наук.-М., 1997. -208с.
16. Метонидзе С.Э. Микроскопия и микрохирургия гортани и^гортаноглотки. Дис. ... канд.мед. наук.-М.,1979.-.......с.
17. Павловский В.М. ЖУНГ.-1975.-№1 .-С.103-104.
18. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А., Байков В.В. Контактный лазер в фонохирургии неспецифических гранулем гортани. Вестн. Росс. Воен. Мед. Акад. 2002.№2.(8).-С. 53-57.
19. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лц_зерная хирургия в оториноларингологии. Минск.-2000.-221 с.
20. Садовский В. И. Микроэндоларингеальная диагностика и хирургия. -Гомель, -2003. -167с
21. Триантифилиди И.Г. Доброкачественные образование гортани и предраковые заболевание гортани и трахеи: Метод. рекомендации. -М., 1978.-21с.
22. Трухманов А.С. Гастроэзофагальная эзофагальная болезнь; Клиника и диагностика, лечение. Болезни органов пищеварения. Том 3. №1. 2001
