Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Монголын анагаах ухаан, 2014, 3(169)
Зүрхний нээлттэй хагалгааны үед зүрх саажуулах уусмал дотоод тогтворт орчинд нөлөөлөх нь
( Судалгааны өгүүлэл )

Б.Гэрэлмаа1, Л.Ганболд2

1УГТЭ, 2АШУҮИС

 
Абстракт

Background

Open cardiac surgery in CPB condition has increased dramatically in the recent 5 years. Therefore, multidisciplinary researches are needed on this new technological method. The surgical results and perioperative complications depends on keeping normal level of homeostasis parameters during CPB in the open heart surgery.

Materials and Methods

To study the influence of blood cardioplegic and Del Nido’s solution on homeostasis during cardiopulmonary bypass, we concluded retrospective sample survey using CPB reports  from 535 patients, who underwent cardiac surgery with CPB between 2008 and 2012, in 3rd Hospital’s cardiovascular surgery department.

We calculated average parameters of homeostasis, and studied an aortic cross clamp, CPB time, hemodilution and heart recovery process, on three stages of the surgery.

We did comparative study on 21 cases of children, who went under congenital heart disease surgery; using Del Nido’s and blood cardioplegic solution.

Result

In recent 5 years, artery blood indicators were pH=7.45±0.06, paCO2=28.8±5.86 mm.Hg, paO2=398.3±99.33 mm.Hg, BE=-4.15±2.51 mmol/l, HCOҮ3=20.57±2.18 mmol/l, Ht=28.15±5%, K+=4.12±0.87 mmol/l and Na+=140±3.22 mmol/l during open cardiac surgery in CPB condition (n=535).

In case group (n=21), these indicators were pH=7.33±0.09, paCO2=37.49±12.11 mm.Hg, paO2=465.76±77.54 mm.Hg, BE=-6.2±2.78 mmol/l, HCOҮ3=20.44±2.46 mmol/l,  Ht=27.38±5.12%, K+=3.65±0.46 mmol/l and Na+=141.22±2.64 mmol/l. In control group (n=21), above results were pH=7.40±0.07, paCO2=28.52±6.34 mm.Hg, paO2=394±88.92 mm.Hg, BE=-5.52±2.37 mmol/l, HCOҮ3=18.84±2.39 mmol/l, Ht=27.66±3.52%, K+=3.86±0.66 mmol/l and Na+=141.2±3.22 mmol/l.

Conclusions:

  1. When acid and alkaline balance was normal during CPB, hyperoxia and hypocapnia are appeared through gas analysis (p=0.0001). Metabolic acidity and hyperoxia showed up in the case group, who had used Del Nido’s solution (p=0.0001).
  2. As the beginning of CPB, patient’s hematocrit is reduced by 10.26% (p=0.0001). The influences of both Del-Nido and blood cardioplegic solutions are the same on hemodilutes (p=0.26).
  3. While blood cardioplegic solution is used, heart is refreshed with 80.3% sinusial rhythm (p=0.0001).
  4. Aortic cross clamp time and increases repetition of cardioplegic solutions are correlated with cardiac recovery time positively (r=0.445, p=0.0001, n=520).

Keywords: Acid and alkaline balance, cardiopulmonary bypass, cardioplegic solution, homeostasis, hematocrit, heart recovery

Pp.38-41, References 17

Үндэслэл

Манай оронд сүүлийн 5 жилд ЦЗЭ-ийн нөхцөлд хийгдэж буй зүрхний нээлттэй хагалгааны тоо хурдацтай нэмэгдэж байгаа бөгөөд технологийн энэхүү шинэлэг аргачлалын талаар олон талт судалгаа хийх шаардлагатай байна. 

ЦЗЭ-ийн үед цус биеийн гадна, физиологийн бус гадаргуугаар урсаж, шахуургын хүрдэнд механикаар гэмтэж, дүүргэгч уусмал, эмийн бодисуудын нөлөөгөөр шингэрч, ялтас эсийн тоо болон бүлэгнэлт буурч, температурын хэлбэлзэлд өртөж дотоод тогтворт орчинд өөрчлөлт ордог [1].

ЦЗЭ-ийн үед гомеостазын үзүүлэлтүүд хэвийн түвшинд байхаас мэс заслын үр дүн, хагалгааны тойрон үеийн хүндрэлүүд хамаардаг [2].

Хагалгааны үед зүрхний булчинг сайтар хамгаалж чадаагүй тохиолдолд миокардын ишеми, хаван үүсэх, сэрэл дамжуулалтын алдагдал, перфузийн дараахь эрт үеийн зүрхний цочмог дутагдал илэрнэ [3].

Зорилго

Цусны зохиомол эргэлттэй зүрхний хагалгааны явцад зүрх саажуулах цусан суурьтай болон ДелНидoгийн уусмалуудын дотоод тогтворт орчинд үзүүлэх нөлөөг харьцуулан судлах.

Зорилт:

  1. ЦЗЭ-ийн үеийн хүчил шүлтийн тэнцвэр, хийн солилцооны үзүүлэлт, эрдсийн дундажийг тогтоох, зүрх саажуулах Дел-Нидoгийн болон цусан суурьтай уусмал хэрэглэсэн бүлгүүдэд дээрх үзүүлэлтүүд хэрхэн өөрчлөгдсөнийг харьцуулан тодорхойлох 
  2. Хүчилтөрөгчжүүлэгчийг дүүргэгч шингэн, зүрх саажуулах уусмалын өвчтөний цус шингэрүүлэлтэд үзүүлэх нөлөөг тогтоох
  3. ЦЗЭ-ийн үед зүрх сэргэсэн байдлыг судлах 
  4. Гол судсыг хавчсан болон ЦЗЭ-ийн үргэлжлэх хугацааг тогтоож, зүрх сэргэх байдалтай ямар хамааралтайг тодорхойлох

Материал, арга зүй

  1. УГТЭ-ийн Зүрх судасны мэс заслын тасагт 2008-2012 он хүртэл 5 жилийн хугацаанд ЦЗЭ-тэй хагалгаанд орсон нийт 535 өвчтөний хяналтын картанд ретроспектив түүвэр судалгаа хийсэн. Судалгаанд хамрагдагсдыг 4 бүлэгт хувааж, хагалгааны 3 үе шатанд гомеостазын үзүүлэлтүүдийн дунджийг тодорхойлж, гол судас хавчсан болон ЦЗЭийн хугацаа, цус шингэрүүлэлт, зүрх сэргэсэн байдлыг судлав.
  2. Хүүхдийн зүрхний төрөлхийн гажиг засах мэс засал хийгдсэн, онош, биеийн жин, биеийн гадаргуугийн талбай нь ижил, ЦЗЭийг адил нэг аргачлалаар удирдан явуулсан, зүрх саажуулах Дел-Нидoгийн болон цусан суурьтай стандарт уусмал хэрэглэсэн тус бүр 21 тохиолдлыг дотоод тогтворт орчны үзүүлэлтүүдээр харьцуулан судлав.

Үр дүн

Сүүлийн 5 жилийн хугацаанд зүрхний нээлттэй хагалгааны ЦЗЭ-ийн үед (n=535) артерийн цусны рН=7.45±0.06, раСО2=28.8±5.86 мм.муб, раО2=398.3±99.33 мм.муб, ВЕ=-4.15±2.51 ммоль/ л, HCOҮ3=20.57±2.18 ммоль/л, Ht=28.15±5%, К+=4.12±0.87 ммоль/л, Na+=140±3.22 ммоль/ л байв. Тохиолдлын бүлэгт (n=21) дээрх үзүүлэлт рН=7.33±0.09, раСО2=37.49±12.11 мм.муб, раО2=465.76±77.54 мм.муб, ВЕ=- 6.2±2.78 ммоль/л, HCOҮ3=20.44±2.46 ммоль/ л, Ht=27.38±5.12%, К+=3.65±0.46 ммоль/л, Na+=141.22±2.64 ммоль/л, хяналтын бүлэгт (n=21) рН=7.40±0.07, раСО2=28.52±6.34 мм.муб, раО2=394±88.92 мм.муб, ВЕ=-5.52±2.37ммоль/л, HCOҮ3=18.84±2.39 ммоль/л, Ht=27.66%±3.52, К+=3.86±0.66 ммоль/л, Na+=141.2±3.22 ммоль/л байна.

Хүчилтөрөгчжүүлэгчийг дүүргэгч болон зүрх саажуулах уусмалын хэмжээ нь ЦЗЭ эхлэхэд өвчтөний гематокритийг 10.26-аар, тохиолдлын бүлэгт 5.45±8.45-аар, хяналтын бүлэгт 5.1±7.78- аар бууруулсан.

Судалгаанд хамрагдагсдын 80.3%-д зүрх өөрөө, синусын хэмтэйгээр, 16.4%-д фибрилляцтай, 2.1%- д нь адреномиметик дэмжлэгтэй, 1.2% нь хүчтэй адреномиметик дэмжлэгтэй, дефибрилляцийн сэдээлтээр зүрхний үйл ажиллагаа сэргэж тэнцвэржсэн байна.

Өгсөх аортыг хөндлөн хавчсан хугацаа дундажаар 48.14±26.27 минут, ЦЗЭ үргэлжилсэн нийт хугацаа 66.66±31.22 минут байв.

Гол судас хавчсан хугацаа (r=0.314, p=0.0001, n=511), зүрх саажуулах уусмалыг давтан хийсэн тоо (r=0.279, p=0.0001, n=511) нэмэгдэх тутам зүрх сэргэхэд инотропик эмийн хүчтэй дэмжлэг, олон удаагийн дефибрилляц шаардагдаж байна

Хэлцэмж

Бидний судалгаагаар титэм судасны мэс заслын ЦЗЭ-ийн үед дундаж артерийн даралт, биеийн хэм бага байгаа учир цусны эргэлтийн хурд болон дундаж артерийн даралтыг нэмэгдүүлэх [4, 5, 6], биеийн хэмийг нормотермийн нөхцөлд ойртуулах шаардлагатай байна [7, 8, 9, 10]. 

Судалгааны үр дүнгээс харахад титэм судасны мэс заслын үед зүрх сэргэж тэнцвэржих хугацаа хамгийн урт буюу 31 минут байгаа бөгөөд энэ төрлийн мэс заслын үед зүрх саажуулах шинэ төрлийн уусмал сонгон хэрэглэх, миокардыг реперфузын гэмтлээс сайн сэргийлэх, ЦСЗСУыг юүлэх арга технологийг төгөлдөржүүлэх шаардлагатай бөгөөд [11, 12] Дел-Нидогийн уусмалыг хэрэглэх бүрэн боломжтой гэж үзэж байна [13, 14].

ЦЗЭ-ийн үеийн хүчилтөрөгчийн парциаль даралт их, нүүрсхүчлийн парциаль даралт болон суурийн дутагдал, гидрокарбонат нь хэвийн хэмжээнээс бага байгаа учир мэдээгүйжүүлэг болон цусны зохиомол эргэлтийн үед агаар, хүчилтөрөгчийн холимог хэрэглэж, хийн солилцоог засах арга замыг эрчимтэй хайх нь зүйтэй [15, 16, 17].

Дүгнэлт:

  1. ЦЗЭ-ийн үеийн ХШТ нь хэвийн түвшинд, хийн солилцоо нь гиперокси, гипокапнийн байдалд байна (p=0.0001). Дел-Нидогийн уусмал хэрэглэсэн бүлэгт бодисын солилцооны хүчилшил, гиперокси тодорхойлогдлоо (p=0.0001).
  2. ЦЗЭ эхлэхэд өвчтөний гематокрит 10.26- аар буурдаг (p=0.0001). Дел-Нидогийн болон ЦСЗСУ хэрэглэсэн үед өвчтөний цус шингэрүүлэлтэд үзүүлэх нөлөө нь хоорондоо ялгаагүй байна (p=0.26).
  3. ЦСЗСУ хэрэглэх үед 80.3%-д зүрх синусын хэмтэй сэргэсэн байна (p=0.0001). 
  4. Гол судсыг хавчсан хугацаа, зүрх саажуулах уусмалыг давтан хийсэн тоо ихсэх нь зүрх сэргэж тэнцвэржих хугацаатай шууд, эерэг хамааралтай (r=0.445, p=0.0001, n=520).
Ном зүй

1. Романовский Д.Ю. Патофизиологическая оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях ИК. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2004. С.18
2. Пиданов О.Ю. Защита миокарда при аортокоронарном шунтировании. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Новосибирск. 2002. С. 22
3. Glenn P. Gravlee, Richard F. Davis, Alfred H. Stammers, Ross M. Underleider. Cardiopulmonary bypass. Principles and practice. Third edition. Chapter 10. Miocardial Protection. 2008. P.172-186
4. Nevin M, Colchester AC, Adams S, Pepper JR. Evidence for involvement of hypocapnia and hypoperfusion in aetiology of neurological
deficit aftercardiopulmonary bypass. Lancet. 1987:26;2(8574):1493-5
5. Millar SM, Alston RP, Andrews PJ, Souter MJ. Cerebral hypoperfusion in immediate postoperative period following coronary artery bypass grafting, heart valve, and abdominal aortic surgery. The British Journal of Anesthesia 2001;87(2):229-36
6. Croughwell ND, Newman MF, Lowry E, Davis RD Jr, Landolfo KP, White WD, Kirchner JL, Mythen, MG. Effect of temperature during cardiopulmonary bypass on gastric mucosal perfusion. British journal of anesthesia. 1997; 78(1): 34-8
7. Buckberg G, Brazer J, et al. Studies of the effects of hypothermia on regional myocardial blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass.
Thorac Cardiovasc Surg ;1997. p.73, 87-94
8. Belway D, Tee, Nathan HJ, Rubens FD, Boodhwani M. Temperature management and monitoring practices during adult cardiac surgery under cardiopulmonary bypass, results of a Canadian national survey. Perfusion. 2011;26(5):395-400
9. Nussmeier NA. Management of temperature during and after cardiac surgery. Тexas Нeart Institute Journal. 2005;32(4):472-6
10. Hugo Leonardo de Moura Luz, Josй Otбvio Costa Auler Junior. Temperature and acidbase balance in coronary bypass grafting with cardiopulmonary bypass, under hypothermia and normothermia. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2002:52(2)35
11. Лукьянов Н. Г. Особенности реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СанктПетербург. 2004. С.36
12. Frederick A. Hensley, Donald E. Martin, Glenn P.Gravlee. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. Third edition. Philadelphia. Chapter 22. Intraoperative myocardial protection. 2003. P.575-591
13. Gregory S. Matte BS. Pedro J. Del Nido. MD “History and Use of del Nido Cardioplegia Solution at Boston Children’s Hospital” The journal of Extra Corporeal Technology. 2012; 44: 98-103
14. Charette K. Gerrah R. Quaegebeur J. Chen J. Riley D. Mongero L. Corda R. Basha E. “Single dose myocardial protection technique utilizing del Nido cardioplegia solution during congenital heart surgery procedures”. Perfusion 2012; 27(2):98-103
15. Young RW. Hyperoxia: a review of the risks and benefits in adult cardiac surgery. The Journal of Extra-Corporeal Technology 2012;44(4):241-9
16. Allan Carson, Lucien.E. Morris M.D, William. K, et all. Acid-Base Management for Open-Heart Surgery. Circulation. 1964; 29:456-466
17. Karabulut H, Toraman F, Tarcan S, Demirhisar O, Alhan.С. Adjustment of sweep gas flow during cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2002;17(5): 353-6
 
Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Академич Н.Баасанжав


Зохиогчийн оруулсан түлхүүр үгс


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 351
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК