Өгүүллийн PDF-ийг татах
Диабетическая пефропатия (ДН) - специфическое поражение почек ири сахарном диабете (СД), характеризующееся развитием гломерулосклероза Впервые классическое описанис ДН было дано Киммелстилом и Уилсоном в 1936г.
ДН с одинаковой частотой осложняет течение как СД 1 типа так и СД 2 типа, развиваясь у 40-50% больных. ДН вышла на первое месго среди причин смертности и инвалидности при СД I типа. Половина всех больных, страдающих СД 1 типа, погибает от терминальной почечной недостаточности уже через 15-20 лет от начала болезни в возрасте от 30 до 40 лет. ДН имеет тенденцию к нарастанию, что существенно ухудшает прогноз диабета - этого, казалось бы. "укрощенного" заболевания.
За последние годы достигнут значительный успех в изучении механизмов формирования и прогрессирования ДН, что имело значение для обоснования патогенетических методов лечения. Причины развития ДН. как и других сосудистых осложнений СД, связаны с плохой компенсацией углеводных нарушений, г.е. с гипергликемией. Гипергликемия вызывает нарущения внутрипочечной гемодинамики, проявляющиеся внутриклубочковой гипертснзией, гиперфильтрацией и
гиперперфузией. Внутриклубочковая гипертензия способствует нарушению проницаемости базальной мембраны клубочков (БМК), развигию микроальбуминурии и загем протеинурии, отложению белков в мезангиальном матриксе, что ведет к его расширению и гломерулосклерозу. Однако на рашшх стадиях ДН при жестком контроле за содержанием сахара в крови и использовании препаратов, устраняющих внутриклубочковую гипертензию. эти функциональные нарушения обратимы.
Во многих исследованиях доказана высокая распространенность нарушений лииидного обмена при СД : повышается содержание общего холестерина, триглицеридов, Р-липопротеидов, свободных жирных кислот. Гиперлипидемия приводит к повреждению эндотелиальных клеток клубочков, отложению липидов в мезангии и вызывает развигие гломерулосклероза. Также гиперлипидемия ускоряет прогрсссирование атеросклероза, в том числе и почечных сосудах. Очевидно, что ранняя и адекватная коррекция липидного обмена весьма актуальна в плане профилактики ДН.
Немалую роль в развитии ДН играет нарушенный синтез гликозаминогликанов (ГАГ), входящих в состав БМК и обеспечивающих зарядоселективность почечного фильтра. Снижение синтеза одного из основных ГАГ - гепарансульфата, ведет к потере отрицательной заряженности БМК и соответственно к потере ее зарядоселективности, что приводит к повышению экскреции альбумина с мочой. Восполнение запасов ГАГ в мембранах сосудов могло бы восстановить нарушенную проницаемость БМК и уменыпить потери белка с мочой. Для этих целей рекомендуется применение препаратов из группы ГАГ, к которым относится низкомолекулярный гепарин. Необходимо отмегить, что ГАГ входят в состав простагландинов (ПГ) и они присутствуют во всех органах и тканях. В последние годы все большее подтверждение находит теория о роли тромбоксана А2 (ТХА2) как медиатора генерализованных сосудистых поражений при СД. ТХА2 стимулирует
агрегацию тромбоцитов, вызывает спазм сосудов микроциркуляторного русла. Кроме того, ТХА2 обладает специфическим воздействисм на почечную ткань. Доказаио, чго ТХА2 способствует повышению проницаемости БМК для белка, что усиливает протеинурию, а такжс стимулирует гиперпродукцию мезангиального матрикса. которое обуславливаег процесс склерозирования клубочков почск. Использование препаратов, таких как ПГ, являющихся антагонистами ТХА2, оказало бы тормозящес влияние на развитие и прогрессирование ДН.С учетом вышеописанных теорий патогенеза ДН, нам представляется перспективным применение в лечении ДН ПГ, и в частности простагландина Е1 (ПГЕ1), который объединяет действис различных сосудистых препаратов (вазодилататоров, дезагрегантов и ангиопротекторов).
Таким образом, патогенез ДН весьма сложен и гетерогенен. Очевидно, что ДН можно рассматривагь как вторичный феномен при СД, а патологические изменения в почках - как проявление общих метаболических расстройств. Это позволяет высказать предположение о единых механизмах формирования самого СД и его "осложнений", в частности ДН.С учетом вышсизложенного, нами предлагается концепция диабетической ангионефропатии. В этой концепции содержатся нонимание и трактовка некогорых структурных изменений сосудистой системы почек и его ткани. развивающихся при СД. Именно закономерный ответ сосудистого клубочка нсфрона па патологические воздействия является обязательным признаком принадлежности данных отделов к элементам системы. В этом заключается специфика изменений сосудистой системы почек на влияние гех факторов, которые составляю г сущность СД и его осложнений.
Введеиие термина "диабетичсская ангиоисфропатия" в обиход целесообразно ввиду недостаточной информативности употреблясмого в настоящее время гермина "диабетическая нефропатия" или таких пространных формулировок, как "поражение гючек при сахарном диабете" и других, им подобных.
Термин "диабетическая ангионефропатия" объединяет процессы. разные качественио и количественно, протекающие в сосудах и ткани почек.
Наиболее детально классификация ДН, учигывающая постепенное развитие структурно-функциональных нарушений почек, была разработана датским исследователем C.T.Moqensen в 1983 г. Эта классификация представлена в таблице 1, она рекомендована к применению экспертами ВОЗ. Как видно из классификации, протеинурия - первый клинический признак патологического процесса в почках -появляется лишь на чегвертой стадии ДН.
Первые же три стадии протекают бессимптомно и клинически не выявляются (так называемая доклииическая стадия ДН). Особенность ДН заключается в том, что только первые три стадии могут быть обрагимыми при тщательной коррекции гипергликемии и устранении внутриклубочковой гипертензии. Появление протеинурии свидетельствует о том, что уже 50% клубочков склерозированы и процесс в почках принял необратимый характер. С момента появления протеинурии наблюдается характерный для ДН темп снижения СКФ - 1 мл/мин за 1 мес (или 10-12 мл/миы за 1 год), что приводит к развитию терминальной стадии хронической почечной недостаточносги (ХПН) уже через 5-7 лет с момента выявления стойкой протеинурии. Поэтому так важно для прогноза заболевания диагностировать ДН на доклипической стадии.Признаки доклинической стадии ДН:
1. Гиперфильтрация - высокая скорость клубочковой фильтрации iCKO) и отсутствие функционального почечного резерва (ФПР). Под резервом ф|^:ь:рационной функции почек понимают увеличение СКФ в ответ на воздействие ог^деленного стимула: пероральной нагрузки белком, инфузии допамина. Отсутствие ФПР свидетельствует о возможности скорого срыва компенсации и прогрессирования ДН.
ФПР считается как сохранный при приросте СКФ после нагрузки белком более чем на 10%, как сниженный - от 5 до 10% и как отсутствующий - менее 5%.
2. Микроальбуминурия (МАУ) - наиболее надежный критерий диагностики доклинической стадии ДН. Под этим термином подразумевают выделение белка с мочой (от 30 до 300 мг/сут), превышающую допустимые нормальные значения, но не достигающую степени протеинурии. МАУ не удается выявить с помощью обычных реагентов на белок в моче. Она обнаруживается радиоиммунологическими и :.1ммунохимическими методами. В настоящее время существуют тест-полоски для экспресс-диагностики МАУ. Тест-полоски для мочи "Micral-test" используются для скрининга МАУ прежде чем сформируется манифестная форма нефропатии.
Согласно данным литературы и нашим результатам субмаксимальная физическая нагрузка в виде велоэргометрии провоцирует появление и усиление МАУ и протеинурии при наличии ДН. Обычно МАУ развивается в период 5-10 лет после -оявления гипергликемии и прогрессирует в течение ближайших 5 лег в сторону :-ыраженной ДН. Поэтому вссм больным СД через 5 лет от начала заболевания нгобходимо ежегодно проводить исследование мочи на МАУ.
Клинические признаки диабетичсского гломерулосклероза соответствуют четвертой стадии ДН - протеинурия (более 300 мг/сут), нефротический синдром, -ртериальная гипертония или их сочетание. При прогрессировании ДН высокая тротеинурия ведет к развитию нефротического синдрома.
^ртериальная гипертония развивается при снижении СКФ. Гипертония является лним из основных факторов прогрессирования ДН. Коррекция артериальной нпертонии уменьшает протеинурию и замедляет снижение функции почек при ДН. :ЛН начинается, как правило, через 12-15 лет после дебюта СД. После появления гзотемии ДН начинает прогрессировать, хотя и с различной скоростью. ХПН пачинается, как правило, через 12-15 лет после дебюта СД. После появления азотемии ДН начинает прогрессировать, хотя и с различной скоростыо.
Профилактика развития ДН проводится с момснта установления диагноза СД. На ранних стадиях заболсвания профилактические мероприятия закшочаются в тщательной коррекции углеводных нарушений. Следует стремиться к стойкому поддержанию уровня гликозилированного гемоглобииа (HbAlc) нс более 7% (в норме до 6,5%). Активное лечение ДН следует начинать при выявлемии МАУ с цслыо предупреждения прогрсссироваиия этого осложнения. На этой стадии сще эффективен хороший метаболический контроль. Необходимо сокращение потрсбления белка до 1,0 г/кг массы гела, так как ограничение пищсвого белка уменьшает i инерфильтрацию и замедляет развитие альбуминурии. Гиполипидемическая диега с ограиичением потребления жиров животного происхождения. Липидоснижающая терания с использованием статинов (ловастатин применяется в течение первых 6 педель по 10 мг/сут, при отсутствии желасмого результата, дозу увеличивают до 20 мг/сут).Ингибиторы АПФ назначают дажс при нормальном артериальном давлении (АД), так как эти препараты оказывают не только гипотензивное действис, но и уменынают внутриклубочковую гипертензию, снижают МАУ и протеинурию. т.е обладают нефропротективным дсйствием. Доза ингибиторов АПФ составляст для эиалаприла - 5 мг/сут, периндоприла - 2 мг/сут, цилазаприла - 1 мг/сут. В течение года необходимо провести 2 курса лечения продолжительностыо 2-3 мес.
Ранее широко используемое лечение антиагрегантами с помощью курантила и аспирина заменила более совремеипая, с позиций исследований последних лет, комплексная терапия липидоснижающими препаратами и гликозаминогликанами (сулодексид). "Сулодексид" или "Вессел Дуэ Ф" - препарат из группы г ликозаминогликанов, представляет собой низкомолекулярный гепарин. Он новышает содержание гепарансульфата в БМК, восстанавливает селективную проницаемость клубочкового фильтра. Сулодексид вводят в течение 15 дней в/м no 1 амиуле (600 ЕД) ежедневно 5 дней, после этого делают двухдневный перерыв. Затем назначают внутрь по 1-2 капсуле два раза в день в течение 30 дней. Полный курс лечения повторяют не менее 2 раз в год.
Нами ранее было показано иоложительное влияние препарата из группы ПГ вазапростана иа состояние клубочкового аппарата почек у больных с начинающейся (стадия МАУ) и с выраженной (стадия протеинурии) ДН. Это проявилось в снижении экскреции альбумина с мочой, восстановлении ФПР (на стадии МАУ), увеличении СКФ и снижении уровня крсатинина в сыворотке крови(на стадии протеинурии). В состав вазапростана входит ПГЕ1 в виде его стабильной формы - альпростадила в комплексе с альфа-циклодекстрином, улучшающим стабильность ПГЕ1 и его растворимость в воде. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 20 мг (1 ампула), разведенного в 200 мл физиологического раствора, в течение 1,5-2 час ежедневно. Продолжи гельность курса лечения - 10 инфузий.
При наличии протеинурии компепсация метаболических нарушений нс замедляет прогрессирования ДН. Погребление белка должно составлягь 0,8 г/кг массы тела, в среднем 50-60 г белка в сутки. Гиполипидемическая диета в сочетании со статинами. Проводится полный курс лечения вазапростаном. Курс лечения сулодексидом. Коррекция АД с назначением ингибиторов АПФ постоянно или длительными курсами (не менее 6 мес) с короткими перерывами (не более 1 мес). Доза ингибиторов АПФ составляет для эналаприла - 10-20 мг/сут, периндоприла - 4-8 мг/сут, цилазаприла -2,5-5 мг/сут. Тсмп снижения СКФ при этом замедляется до 2,5-3 мл/мин/год, следовательно скорость прогрессирования ДН уменыпается в 4-5 раз. Помимо ингибиторов АПФ, н качестве гипотензивных средств необходимо применять антагонисты кальция, петлевые диурегики и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Из гругшы мочсгонных нрепаратов в качестве гипотензивных средств применяют петлевые диуретики (фуросемид, урегит). Тиазидовые и калийсберегающие диуретики при СД нежелательны и противопоказаны при присоединении ХПН. Исключенисм из тиазинодобных диуретиков при лечении ДН является индапамид. в суточной дозе 2,5 мг, обладающий такжс специфическим действисм на сосуды. Индапамид, воздействует на сосудистую стенку, предуиреждает агрсгацию тромбоцитов, снижает чувствигельность стенки сосуда к прессорным аминам и оказывает сильное влияние па продукцию сосудорасширяющих простагландинов.
В последние годы в клиническую практику начали внедрять иовыс хороию переносимые лекарсгвенныс средства для лечсния АГ - блокаторы рецепторов ангиотензина II. Блокагоры рсцепторов ангиотензина II предсгавляют интерес при лечснии ДН, т.к не имеют иротивопоказаний по параметрам метаболического синдрома и аналогично ингибигорам АПФ влияюг на почсчную гемодинамику. При этом отсутствуют такие побочные эффекты ингибиторов АП(1>, как кашель и ангионевротический отек. Доза блокаторов рецепторов ангиогензина II составляег для лозартана - 50 mi /сут, валсартана - 80 мг/сут. Прспараты принимаются однократно внутрь. Гипотензивпый эффект проявляется через 3-4 нед после иачала лечения.
Из мстодов немедикамептозного лечения ДН необходимо отмегить лазеротерапию и применение озона. Согласно литературным данным и иашим результатам внутривенпое лазсрное облучение крови (BJIOK) светом гелий-пеонового лазера (ГНЛ) можно применять как на стадии микроальбуминурии, так и протеинурии. Курс лечения (8-10 сеансов) ВЛОК светом ГНЛ, с продолжительностыо одиого сеанса 20-30 минут, с мощностыо на горцс световода 1,5-3,0 мВт позволял достичь положительной динамики при ДН в виде восстановления ФПР. уменьшения нротеипурии и увсличения СКФ.
Персиективным в лечении ДН является озонотераиия. для доказательства ес эффективности требуются дальнейшие исслсдоваиия.
На более поздних стадиях ДН, при присоединении ХПН. лсчение включает низкобелковую диету (0,6 г белка на 1 кг массы тела). Для обеспечения достаточпого количества незаменимых амипокислот 30 г белка должно быть животного происхождения (мясо, яйца, творог). Коррекция гликемии проводится только инсулином короткого действия. Кроме ингибиторов АПФ (в дозе вдвое меньшей от обычной) назначают другие гипотензивныс средства (допегит). Необходима коррекция фосфорно-кальциевого обмена, анемии, отечного синдрома.
В терминальную стадию ХПН (СКФ ниже 15 мл/мин) возникает необходимость заместительной терапии - гемодиализ (перитонеальный диализ) или трансплантация почки. К сожалению, выживаемость больных ДН при использовании этих методов лечения низкая.
Таким образом, ДН - это одно из самых вероягных осложнений СД, развивающееся при неудовлстворительпой компснсации метаболических нарушений. Важна ранняя диагностика ДН на доклинической стадии (необходимо определение ФПР и активное выявлсние МАУ) с целыо предупреждения прогрессирования нефропагии. Активное лечение ДН слсдуст начинать на стадии микроальбуминурии: оптимальная компенсация СД, липидоснижающая терапия с использованисм статинов, раннее патогенетическое леченис ингибиторами АПФ, ПГЕЦвазапростаном) и гликозаминогликанами (сулодексид), лазеротерапия. Данные мсроприятия дают возможность замедлить прогрессировапис ДН, надолго отодвинуть развитие терминальной стадии ХПН и гем самым продлить жизнь больпых СД.
