Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Онош, 2002, (013) 2002.No1(013)
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ
( Судалгааны өгүүлэл )
Шубаева Г.С.
 
Республика Казахстан, г.Алматы, Научный Центр педиатрии и детской
 
хирургии (НЦПиДХ)
 
Абстракт
Острый лейкоз (ОЛ) является одной из актуальных проблем гематологии. Применение современных программ полихимиотерапии (ПХТ) дает возможность достигать полной и длительной ремиссии в 75-80% случаев [1] Одной из таких программ является германская программа БФМ, в которой предусмотрена интенсивная схема введения цитостатических препаратов, в том числе глюкокортикостероидов (ГКС), на протяжении нескольких недель. Общеизвестно, что при ОЛ у детей нередко возникают нарушения углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета (СД) [2,3,4], Патогенез их различен. По данным литературы, в генезе их имеют значение лейкозная инфильтрация тканей поджелудочной железы [2], контринсулярный эффект ГКС [2,3], изменение инсулиназной и инсулиназо-ингибирующей активности крови и лимфатической системы, а также панкреатиты [2,4], В доступной нам литературе не встретилось работ, в которых бы изучался характер имеющихся нарушений углеводного обмена.Целью нашего исследования явилось определение характера нарушений углеводного обмена у детей с OJI и на основе полученных данных разработка путей их коррекции.Материал и методы Всего под наблюдением находилось 118 детей с ОЛ в возрасте от 1 года до 17 лет. Все они были взяты под наблюдение с момента установления диагноза OJ1. Большинство обследованных составили дети с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) - 96(81%), детей с острым миелобластным лейкозом (OMJ1) было 22(19%). Детям с
 
0J1JT проводилась ПХТ no программе БФМ-90, а детям с ОМЛ - БФМ-87. Диагноз OJI у обследованных больных устанавливался на основании общепринятых критериев. Оценка общего состояния больных ОЛЛ с применением предусмотренных программой БФМ критериев тяжести гюзволило разделить их на три группы риска: группа стандартного (SRG), группа среднего (MRG) и группа высокого риска (HRG). Среди больных превалировали мальчики 69(58,5%), девочки составили 49(41,5%). Средний возраст детей с ОЛЛ составил 8,7±0,46 лет, что достоверно отличается от среднего возраста детей с ОМЛ: который был равен 10,6±0,86 годам (р<0,05). У 2 детей семейный анамнез был отягощен случаями СД 2 типа.Все пациенты с ОЛ обследовались до начала и на каждом этапе ПХТ Для выявления нарушенин углеводного обмена все дети с ОЛ были подвергнуты обследованию согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1999г.) [5], Обследование на каждом этапе начиналось с определения у всех пациентов содержания глюкозы в капиллярной крови натощак Определение гликемии производилось глюкозооксидазным методом. При уровне гликемии натощак <6,1ммоль/л проводился тест на толерантность к глюкозе с использованием сухого вещества глюкозы из расчета 1,75г/кг массы пациента, но не более 75г. При определении вида нарушения углеводного обмена использовались критерии диагностики, предложенные Комитетом экспертов ВОЗ (1999г.). В зависимости от состояния углеводного обмена все дети были подразделены на группы: с нормальным углеводным обменом, нарушенной гликемией натощак (НГН), нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), СД. Кроме того, для оценки функции инсулярного аппарата поджелудочной железы определялся базальный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови радиоиммунным методом. Контрольную группу составили 15 детей в возрасте от 3 до 14 лет, поступивших в хирургическое отделение НЦПиДХ на плановую операцию по поводу паховой грыжи и водянки оболочек яичка.
Резүльтаты и обсүждение Всего по результатам определения исходной гликемии натощак на всех этапах лечения у болъных с ОЛ было выявлено 25 случаев НГН и 9 - СД (таблица 1). Как указывалось выше, во всех случаях (109), когда исходная гликемия иатощак была <6,1 ммоль/л, проводился ТТГ. На этом этапе не было диагностировано ни одного случая НГН, поскольку в 22 из них гликемия через 2 часа оказалась в пределах >7,8, но <11,1ммоль/л, что позволило диагностировать НТГ В 3 определениях показатели гликемии натощак оказались <6,1ммоль/л, но через 2 часа после нагрузки глюкозой они превышали 11,1ммоль/л, в связи с чем, у них был диагностирован СД. Кроме того, НТГ и СД выявлены также в нескольких определениях, когда исходная гликемия натошак была нормальной (таблица 2).
Отмечено, что у детей с ОЛЛ SRG, MRG нарушения углеводного обмена чаще наблюдались на фоне 1 и 2 протоколов, в которых предусмотрен прием ГКС (на 1 протоколе - преднизолон в дозе 60мг/м2 в течение 28 дней, на 2 протоколе - дексаметазон в дозе 10мг/\Г в течение 21 дня). С меныией частотой нарушения углеводного обмена встречапись до начала ПХТ и совсем не встречались на М протоколе, использующемся в период достижения ремиссии OJI и не включающем в комплекс химиотерапии ГКС. У детей с OJIJI HRG нарушения углеводного обмена также чаще встречались на фоне HR-блоков ПХТ, включающих кратковременный (в течение 5 дней) прием дексаметазона в дозе 20 мг/м*"У дегей с ОМЛ нарушения углеводного обмена отмечались чаще до начала ПХТ, несколько реже - на протоколе консолидации, включающем прием преднизолона в дозе 40мг/м" в течение 28 дней, и совсем редко на остальных этапах ПХТ, не включающих ГКС. В целом многократное исследование углеводного обмена у одних и тех же детей позволило выявить нарүшения углеводного обмена у 39 детей Из них НТГ выявлена у 26 детей, СД - у 13, причем у 2 детей сначала наблюдалась НТГ. а затем на следующих этапах - СД.СД обнарүжен в олном случае при ОМЛ до начала ПХТ, в i i случаях при OJ1J1 SRG, MRG (i - до начала ПХТ, 4 - на 1 протоколе, 6 - на 2 протоколе) и в 2 случаях при OJUI HRG на HR-блоках. При зтом дважды нарушения углеводного обмена, позволившие говорить о лранзиторном СД, были обнаружены у одного и того же ребенка: сначала на I протоколе, а затем повторно - на 2 протоколе. Большинство случаев СД у детей с ОЛ манифестировало на. фоне приема ГКС - 12(86%). Среднесуточная гликемия у детей с СД составила 12,2±1,12ммоль/л, длигельность СД 13,5+2,41 дней.Клинически ни НГН, ни НТГ никак себя не обнаруживапи В то же время у детей с СД, обнаруженным путем определения гликемии натощак (9), определялись явные симптомы дефицита инсулина, как-то: жажда, полиүрия, сүхость кожи и слизистых. Проследить обычную для дефицита инсулина потерю массы тела не удалось, вероятно, в связи с гем:, что больные получали глюкокортикостероидную терапию,сопровождающуюся, как известно, появлением избытка массы. При СД. выявленном с помошью ТТГ (5), каких-либо клинических проявлений диабета не обнаружено.Исследование база.пьного содержания ИРИ в крови детей с OJ1 выявило его достоверное повышение по сравнению с кон1рольной группой (таблица 3). Как следует из таблицы, уровень ИРИ при ОЛ оказался почти в 1,6 раза выше, чем в контрольной групгте, что свидетельствует о том, что у детей с ОЛ на фоне приема ГКС наблюдается гиперинсулинемия. Индивидуальный анализ базального ИРИ выявил в группе дегей с ОЛЛ SRG, MRG до ПХТ 4 случая гиперинсулинемии, на 1 протоколе 19, на М протоколе - 4 и на 2 протоколе - 44. У детей с ОМЛ до ПХТ гиперинсулинемия не наблюдалась, на индукции был всего 1 случай. на консолидации 7 и на интенсификации - 1. В группе детей с OJ1JI HRG до начала ПХТ был 1 случай гиперинсулинемии. а на HR-блоках Пониженный уровень ИРИ определялся у 12 детей Среди детей с HTI гиперинсулинемия отмечалась в 14, а среди детей с СД в 6 случаях Гипоинсулинемия встречалась у детей с НТГ в 7, a у детей с СД - в 5 случаях. В остальном инсулинемия была нормальной. Причем, необходимо отметить, что случаи самого низкого и самого высокого уровня базального ИРИ при обследовании детей с ОЛ оказались именно в группе СД. Таким образом. в ряде случаев СД при ОЛ обусловлен резистентностью периферических тканей к эндогенному инсулину. Однако встречающиеся наряду с этим случаи гипоинсулинемии свидетельствуют о снижении секреторной активности Р-клеток. Необходимо отметить, что все нарушения углеводного обмена были транзиторными
Всем детям с НТГ и СД назначалась физиологическая диета с исключением легкоүсвояемых углеводов. Детям с СД, независимо от содержания инсулина в крови, на весь период гипергликемии назначалась инсулинотерапия по интенсифицированной схеме. Наша тактигка согласуется с таковой других авторов, которые при СД на фоне ОЛ также применяли только инсулинотералию. Обоснованность инсулинотерапии при указанном состоянии диктуется известным токсическим влиянием таблетированных сахароснижающих препаратов на печень и почки Кроме того, введение экзогенного инсулина способствует снижению гиперфункции островкого аппарата поджелудочной железы. Длительность инсүлинотерапии в среднем соетавила 15,4±2,76 дней. среднесуточная доза инсулина 0,6±0,05 ЕД/кг. 
Выводы:
1 Риск развития нарушений углеводного обмена у детей с ОЛ обусловлен как самим лейкозным процессом. так и побочным действием пхт.
2 . Частота нарушений углеводного обмена при ОЛ v детей составила 33%. Значительную часть СД ү детей с ОЛ составил стероидный сахарный диабет, в основе которого лежит резистентность к инсүлину.
3. СД у детей с ОЛ является показанием к назначению инсулино терапии.
Objective. Study of the state of carbohydrate metabolism in children with acute leukaemia prior to and during various stages of chemotherapy (CT).
Materials and Methods. 118 leukaemic children at the age between 1 and 17 were, received CT under the protocol of BFM examined. Glycemia, basal insulin level, glucose-tolerance test was earned out.
Results. Of which 13(11%) had diabetes mellitus (DM), 26(22%) - violation of tolerance to glucose (VTG) were discovered. DM was observed mainly against the background of treatment with glucocorticosteroids and to the beginning of CT. Dietotherapy was carried out, as well as intensified insulin therapy in average daily dose of 0.6 units/body weight. Basal insulin level in cases of violation of carbohydrate metabolism was increased, normal and decreased.
Conclusions. 1 Violations associated with carbohydrate metabolism in cases of leukaemia in children were preconditioned both by a specific generalised process itself, and by CT.
2. Frequency of violations of Carbohydrate Metabolism was 33%. Reduction of sensitivity of peripheral tissues to insulin forms the basis for DM in cases of leukaemia in children.
3 DM in leukaemic children is evidence for prescribing the insulin therapy
 
Ном зүй

3. Герайн В., Омарова К., Саүранбаева Ж. Результаты программного лечения детей с ОМЛ в рамках кооперированного исследования в Казахстане и России/У Педиатрия и дет.хирургия Казахстана -1999.-№3-4 -с. 56-60.

2. Юсубов Р.А. Функциональное состояние поджелудочной железы при различных формах лейкоза: Автореф.дис. д.м.н.-Баку. 1973.-45с

3. Степанова Т.В., Поздняков A.M., Ширяева Л.И.. Трубникова Г В.. Осипова Е.В. Осложнение глюкокортикоидной терапии у больных острым лимфобластным лейкозом при применении программы BFM-90 МинскА Труды участников конференции по противоопухолевой терапии.-М., 1996 -с.97.

4. Stensel D., Derwich К., Warzywoda М. Pancreas failure and diabetes mellitus as a complication of treatment of acute lymphoblastic leukemia in children// SIOP-ASPH/O Meeting-Abstracts.-1999.-P.280.-№32

5. Балаболкин М.И., Клебанова E.M., Креминская B.M. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсацигп сахарного диабета// Терапевтический архив.-2000.-№10.-с.5-10
 


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 440
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК