Онош, 2001, (009) 2001.No1(009)
Ходоодны үрэвслийн үүсэлтэнд хеликобактерийн нөлөөлөл
( Судалгааны өгүүлэл )
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Абстракт
Warren, Marshall нар 1983 онд савханцар хэлбэртэй, кампилобактертай төстэй бактер хүний ходоодноос илрүүлжээ. Тухайн үед уг бактерийг ходоод, гэдэсний хэвийн бичил биетэн гэж үзэж байсан бөгөөд ходоод, гэдэсний эмгэгтэй холбон судлах асуудал судлаачдын анхаарлыг тэр үедээ төдийлөн татаагүй байна. Энэ үеэс зарим судлаачид ходоод, гэдэсний хам шинжтэй өвчитнүүдийн 30-50%-д бактер илэрч байгаа талаар мэдээлж байсан боловч чухам ямар бактер болохыг нь нарийвчлан тогтоогоогүй байжээ. Ходоод, гэдэсний үрэвслийн үүсэлтэнд бактер нөлөөтэй байж болох таамаглал төрүүлсэн судлагааны эдгээр үр дүнгээс үүдэн Warren, Marshall нарын илрүүлсэн савханцар хэлбэртэй бактер ходоодны салст давхарга үрэвсэхэд чухам ямар учир холбогдолтой болохыг нарийв-члан судлах шаардлага гарч ирсэн байна.
Marshall (1984) еөрийн судлагааны явцад уг савханцрыг C.pyloridis гэж нэрлэснийг 1987онд (Marshall, Goodwin) С.pylori гэж өөрчилжээ. Харин Goodwin 1987 онд кампилобактераас гадна ходоод, гэдэсний үрэвсэл үүсгэгч савханцар нь бичи-ламьсудлалын хувьд ялгаатай болохыг тогтоож, Helicobacter гэсэн шинэ нэршид гаргасан байна. Нарийвчилсан судпагааны явцад зарим сүүн тэжээлтэн амьтанд хеликобактерийн терөлд хамаарагдах омгийн хувилбарууд илэрч байгаа нь тогтоогджээ.
Эдгээр төрөл, зүйлийн дотроос Н.pylori нь ходоодны В хэлбэрийн үрэвсэл, ходоод, дээрх гэдэсний шархлааны үндсэн шалтгаан болох нь эмнэлзүйн ажиглалт, бичиламьсудлалын шигжилгээгээр батлагдаж, улмаар үүсгэгчийн бүтэц, хоруу шинж, эстэй харилцан үйлчлэх механизмыг молекулын төвшинд судлаад байна.
Хеликсбактер пилори
Хеликобаюгер нь Грамын аргаар будахад фуксинийг шингээх эсийн ханын өвермөц тоггоцтой, нэг талдаа багц шилбүүр бүхий хөдөлгөөнт бактер.
Шилбүүр нь уургаас тогтох бөгөед төгсгөл нь тахиралдсан хэлбэртэй учир бусад шил-бүүртэн бактераас ялган танихад энэ шинжийг тухайн үед оношлогоонд ашиглаж байв. Гэвч шинжилгээний энэ арга нь оношзүйн хувьд төдийлөн найдвартай биш тул өвөрмец чанартай шинжилгээний өөр аргуудыг практикт нэвтрүүлэх шаардлага тавигдаж эхэлжээ. Хеликобактерийн молекул бүтэц, өсч үржих болон удамших онцлогыг нарийвчлан суд-ласаны дүнд эсийн хананы гадар мембран нь 19- С циклопропионы хүчил, липополисахарид агуулдаг болохыг тогтоожээ. Эдгээр бактерууд нүүрс-усыг задладаггүй, харин ДНХ-аза, алкалин фосфатаза, леицин аминопептидаза, цитохромоксидаза, у- глутаминаминпеп-тидаза, каталаза, уреаза зэрэг фермент нийлэгжүүлдэгээс ү- глутаминаминпептидаза, ката-лаза, уреаза ферментийн идэвхээр нь бактерийн төрөл зүйлийг өөр хооронд нь болон ижил
Хеликобактер ходоодны салстын хучуур эсзд уржиж, эмгэгшуулэх механизм
Бактер ямар замаар дамжиж, өвчлөл үүсгэж байгаа нь хараахан бүрэн тогтоогдоогүй боловч орчны эрүүл ахуйн нөхцөл дорой, хүн амын бөөгнөрөл ихтэй асрамжийн газар болон хуаран, сэтгэц-мэдрэлийн эмнэлэгт он удаан жил хэвтэж эмчлүүлэгсдийн дунд халдвар тархалт өндөр бүртгэгддэг нь ахуйн хавьтлаар үүсгэгч дамждаг байж болзошгүй гэсэн таамаглалын үндэслэл болдог.
Түүнчлэн тэмбүү өвчтэй эмэггэйчүүд (Marshall et al, 1984), гомосекс (Aceti et al, 1987), мах боловсруулах үйлдвэрт ажиллагсад болон хортон шавьж устгах ажил үйлчилгээ эрхэлдэг хүмүүсийн дунд (Morris et al, 1986) хеликобактерийн өвөрмөц эсрэгбие өндөр хувыай илэрч байгааг мэдээлсэн байна. Эмнэлгийн нөхцөлд ходоод дурандах ажилбарын үед ариутгаагүй дуран хэрэглэснээс үүсгэгч шууд дамжиж болохыг зарим судлаачид ажиглажээ. Ходоод, дээрх гэдэсний эс эдийг хеликобактер гэмтээхэд хэд хэдэн хүчин зүйл хавсран үйлчилдэг. Эдгээр хоруу чанарын хүчин зүйлийн эд эсийг эмгэгшүүлэх молекул механизмыг in vitro болон in vivo нөхцөлд харьцуулан судлаад байна.
Ходоодны салс ихээр ялгардаг антрумын хэсэгт Н.pylori салстаар бүрхэгдэн өнгөц байрладаг. Хеликобактер багц шилбүүрийн (ЗОнм диаметртэй, 12- 15нм) тусламжтай ходоодны салстыг дамжин, адгезинаараа хучуур эсийн гликопротеинон рецепторт бэхлэгддэг. (Зураг2)
Н. pylori- ийн шилбүүрийн Fyypar нь FlaA, FlaB гэсэн уургуудаас тогтох бөгэөд гадна талаа-
:аа липид (Z_), yypar (Р)- аас тогтсон бүрхүүлтэй учир ходоодны хүчлийн нөлөөнд тэсвэртэй :=йдаг. Шилбүүрийн энэ онцлог шинж нь хеликобактер ходоодны салстыг нэвчин, хучуур гадаргуу дах рецептортой комплементар чанартай полисахаридаараа адгез болох _аашид хоруу чанарын бусад хүчин зүйлийн нөлөөллөөр эс гэмтэх нөхцлийг бүрдүүлдэг "айна. Бактер ходоодны салст давхаргын хучуур эсэд холбогдоход хоруу чанар нь ихэсч, -уур эсийн мембраныг гэмтээх болон бусад ферментийг ялгаруулах үйл ажиллагаа нь :»имждэг байна.
Хеликобактер өндөр идэвхтэй уреаза ферментийг нийлэгжүүлдэг. Уг фөрментийн үйл-- -элээр шээг (мочевин)- ээс нүүрс уст исэл, аммон (шүвтэр)- ийн ион үүсдэг байна.
Аммонийн ионы нөлөөгөөр ходоодны хүчил саармагжин Н. pylori өсч үржих тохиромжтой экосистем бүрдэхийн зэрэгцээ NH4 салс бүрхүүлийн цэнэгийг өөрчилснөөс ходоодны хүчил, пепсин ходоодны хөндий рүү шилжих нь саатаж, ходоодны салст давхарга руу эргэн нэвчиж хучуур эсийг гэмтээдэг байна.
Уреаза (Ure) фермент нь игөА 26.5 kD, ureB 60.3 kD хэсгүүдтэй димер бөгөөд nixA гөнийн нууцалбарласан уурагтай ureB хэсгийн идэвхтэй төвөөр холбогдоно. Хучуур эсшйн рецептортой nixA фрагмент өндөр авцаал шинж чанар (affinity)- тай болох нь тогтоогдоод байна. UreA, ureB гений зэрэгцээ urel, ureE, ureF, ureG, ureH генээр зохицуулагдан синтөзлэгдэж буй уургууд нь өөр хоорондоо эвсэн нэгдэж, хелико-бантерийн уургын хэсгүүдийг бүрдүүлдэг байна. .
Хеликобактерийн омгийн 50 орчим хувь нь эс хордуулагч уураг (цитотоксин) нийлэгжүүлдэг. Молекул биологийн аргаар хеликобактераас цитотоксин нийлэгжих механизмыг сайтар судлаад байна. Тухайлбал хеликобактерийн өсөлт үржлийн явцад 140 kD молекул жинтэй урьдал уураг үүсч, ходоодны хучуур эсийн уураг нийлэгжих явцад хучуур эсийн уургийн сигнал секвенцийн N- болон С- төгсгөлд холбогдоно. Энэ үед хучуур эсийн гад!на талд байрлаж буй 95 kD молекул жинтэй уургийн хэсэг 37 kD, 38 kD нэгжүүд болон задарч, бактерийн урьдал уурагтай нэгдэн улмаар 600kD молекул жинтэй цитотоксины шинж чанарыг агуулсан уураг болон хувирдаг.
Эс хордуулагч уургийн үйлчлэлээр эсийн бүтэц өөрчлөгдөн, эсийн дотор хөндий зай (iвакуоль- хоосовч) үүсдэг байна. Цитотоксины дээрх шинж чанарыг үндэслэн "ва-куольжуулагч" цитотоксин буюу энэ уургийн синтезийг зохицуулдаг генийг нь vac (vacua!) A , гэж тэмдэглэх болсон байна.
Цитотоксин хүчиллэг орчинд ялангуяа пепсинд задардаггүй шинжтэй. Хеликобактерийн омог, бүрт эс хордуулагч уураг нийлэгжүүлдэг vacA ген агуулагдах боловч зарим омогт цитотоксин синтезлэгдэхгүй байгаагийн учир шалтгааныг өнөө үөд бүрэн нарийн судлаж топгоогоогүй байна.
Хеликобактер эс хордуулагч уураг синтезлэн гаргаж, тодорхой хугацаа өнгөрсний дараа ялгарсан цитотоксин нь дархлаа өдөөх шииж чанартай 120- 130 kD молекул жинтэй, садА гэдэг уурагтай нэгдэж, ходоод, дээрх гэдэсний хучуур эсийг гэмтээх чанар нь эрчимждэг байна.
Мөн садА уураг нийлэгжүүлдэггүй омог байгаа нь судпагааны явиад илэрсэн байна. садА уураг нийлэгжүүлддэггүй омог нь садА уураг нийлэгжүүлдэг омгийг бодвол хоруу чанар султай. Тийм учраас бактерийн эдгээр омгуудыг өөр хооронд нь ялган таних шинжилгээ хийх нь евчний явц, тавилан, эмчилгээний үр дүнг тогтооход чухал ач холбогдолтой учраас ©сгөвөр бэлтгэн генсеквенцийн аргаар геномыг тодорхойлох аргуудыг практикт нэвтрүүлэхийг зорьж байна.
Хеликобактерийн дээрх онцлог шинж чанарыг үндэслэн цитотоксин болон садА уураг нийлэг-жүүлдэг хоруу чанарт омог буюу Н. pylori I- тип, цитотоксин болон садА уураг нийлэг-жүүлдэггүй хоруу чанар багатай омог буюу Н. pylori II- тип гэдэг нэршил хэрэглэдэг болсон байна.
Генсеквенцийн шинжилгээгээр цитотоксины нийлэгжих процесст садА уургийн синтезийг зохицуулдаг ген нөлөөлдөггүй болох нь ажиглагджээ. Сад уургийн мэдээллийн дэс дарааллыг судлан бүртгэх явцад cagB, cagD, садЕ г.м 20 орчим төрлийн ген экспресслэгдэх боломжтой бөгөөд эдгээр уураг нь хүний ходоодны хучуур эсийн орчинд интерлейкин8 (IL8)-ийн нийлэгжилтийг идэвхжүүлдэг болох нь тогтоогджээ. Хеликобактерийн липополисахаридын бүтцийг судлахад полисахаридан тогтоц бүхий хажуугийн гинж буюу олигосахарид бактерийн омгийн 85 орчим хувьд нь илэрсэн байна. Полисахаридын хажуугийн эдгээр бүтэц хүний цусны бүлгийн LewisX, LewisY эсрэгтөрөгчтэй ойролцоо бүтэцтэй (идентичен) байгааг В. Аппелмелк, Р. Нефинн нар анх олж тогтоосон бөгеөд эдгээр эсрэгтөрөгч ходоодны хучуур эс болон хоол боловсруулах системийн тодорхой хэсгүүдэд илэрдэг байна. Хеликобактерийн антиген шинжтэй липополисахаридан молекулын олигосахарид ийнхүү LewisX, LewisY эсрэпгөрөгчтэй адил төстэй байгаа нь уг бактерийг дархлалын эс таньж ил-рүүлэх, устгах үйл ажиллагааг толерант (түвдэх) шинжтэй болгож, дархлалын хамгаалах үйл ажиплагаанаас зайлж нуугдах нөхцөл бүрдүүлэхийн зэрэгцээ хеликобактерийн эсрэг үүссэн эсрэгбие солбицох урвалд орж, дархан бүрдлийн нөлөөллөөр эс гэмтэхэд хүргэдэг талтай. Түүнчлэн хеликобактераас ялгардаг супероксид-дисмутаза (SOD) болон каталаза фермент ходоодны орчинд үүссэн хоруу шинж чанартай хүчилтөрөгчийн радикалыг идэвхг/йжүүлдэг
Ллчилгээтэй бөгөед чухам эс гэмтээх үйлдэлд нөлөөтэй эсэх нь хараахан тодорхой--огдоогүй байна. Знош зуйн аргууд Келикобактерийн халдварын оношлогоонд дор дурьдсан аргуудыг хэрэглэж байна. '- икроскопийн арга <одоод дурандах үед ходоодны их бие (corpus)- ийн болон антрумын салст давхаргаас амьсорил (биопси) авч, Вартинстаррын аргаар юм уу эсвэл бусад арга (Грамын,Гимзийн, ^ооун-Хоппсын арга )- уудаар будаж үүсгэгчийг дүрс хэлбэрээр нь тодорхойлно. Бактерологийн арга -янгийн өсгөвөр ялгахын тулд амьсорилыг хадгалах болон тээвэрлэх орчинд хийж, 40°С эмд 24 цагаас илүү хадгалж болохгүй._инжлэгдэхүүнийг шинэхэн бэлдсэн агарт суурилсан, хүний эритроцитын 10%- ийн болон адууны 10%- ийн идэвхгүйжүүлсэн ийлдэс бүхий тэжээлд 5%- ийн хүчилтөрөгчтэй орчинд 37°С хэмд 72-152 цаг өсгөвөрлөхөд үүсгэгч өсч үрждэг.Энэ арга микроскопын аргаас мэдрэг чанараараа давуу байхын зэрэгцээ хеликобактерийн есгөвөр ялгах нь халдварыг баталгаажуулах, үүсгэгчийн эмийн бодист мэдрэг чанарыг -эдорхойлох оношлогоо- эмчилгээний ач холбогдолтой байдаг. Уреаза тестийн аргаИинжилгээний энэ арга нь хеликобактераас ялгарч байгаа ферментийн үйлчлэлийг -одорхойлдог шууд бус шинжилгээний арга юм. Уреаза ферментийг тодорхойлох олон хувилбарт аргууд байгаа бөгөөд эдгээр аргуудыг эмнэлгийн практикт өргөн ашиглаж, ходоод гэдэсний эмгэгийг хеликобактерийн шалтгаантай байна уу эсвэл өөр шалтгаантай юу гэдгийг ялган оношлох, хүн амын дунд хеликобактерийн =алдвар тархалт хир зэрэг байгааг тогтоох эпидемиологийн судлагаанд түгээмэл хэрэглэж "айна. Оношлргооны энэ арга нь 90%- ийн мэдрэгчанар,100% -ийн өвөрмөц чанартай. Уреаза амьсгалын тест - pylori- ийн халдвартай үед уреаза фермеитийн үйлчлэлээр аммони, С02 илүүдлээр үүсдэгт чдэслэнэ. Тэмдэгт нүүрстөрөгчтэй холбосон шээгийг ашиглан спектрометрээр хэмжилт хийдэг. /йлдэс судлалын арга !:еликобактерийн халдварын дараа өвчитний цусанд хеликобактерийн зсрэгтөрөгч эвөрмөц gA, IgG үүсдэг. IgM үүсэх боловч өвөрмөц шинж султайн улмаас оношлогоонд хэрэглэж болох эсэх нь бүрэн тогтоогдоогүй байна.
Н. pylori- өвөрмөц IgA, IgG- ыг илрүүлэхэд фермент холбоот эсрэгбие (ФХЭБ)- ийн урвалыг -үгээмэл ашигладаг. IgA- ийн таньц өндөр байвал халдвар аваад удаагүй байгааг ^лэрхийлдэг. Гэхдээ шинжилгээний уг үзүүлэлт нь практик амьдралд төдийлөн ач хол-богдолгүй байна. Учир нь хеликобактерийн халдвар авахад эхэн үедээ шинж тэмдэг -едийлөн илрэхгүйгээс өвчтөн тухайн үедээ эмнэлгийн байгууллагад хандаж үзүүлдэггүй болохоор хеликобактерийн халдварыг цочмог үед нь оношлох магадлап харьцангуй бага эайдаг.
Ч.pylori- IgG халдварын дараа цусанд хадгалагдах, нас ахих тусам илрэлт нь ихсэх хандлагатайг судлаачид мэдээлжээ. Хэрэв Н.pylori- IgG- ийн таньц тогтмол өндөр байвал хеликобактер хоруу чанар ихтэй, эмчилгээ үр дүн муутай болохыг илэрхийлдэг. Н.pylori- IgG-ийн таньц буурч байгаа үзүүлэлт эмчилгээний үр дүнд нян устаж эрүүлжиж байгааг харуулдаг байна. Ийлдэс судлалын шинжилгээ мэдрэг чанараараа 100%, өвөрмөц чанараараа 79% болох нь тогтоогдсон байна. Молекул биологийн арга
Хеликобактерийг илрүүлэхэд ходоодны дурангаар эд авахаас гадна өвчитний ялгадас, амны хөндийн салстаас арчдас авч, үүсгэгчийн нуклеин хүчлийн дэс дарааллыг илрүүлэх молекул биологийн аргаар шинжилж байна.
Ийм аргуудад полимеразагын урвал (PCR- polymerase chain reaction) урвал , гибридизац (in situ болон колон)- ийн арга, ДНХ- секвенцийн шинжилгээ, рестрикционс фрагмент полиморф RFLP)- ийн шинжилгээнүүд ордог.
Эдгээр шинжилгээний арга нь лабораторийн ажилтны мэргэжпийн өндөр ур чадварын хамт -арийн багаж техник, удаан хадгалагдах боломжгүй урвалж оношлуур шаардагддагаас _|инжилгээний өртөг өндөр байдаг тул хөгжилтэй орнуудын эмнэлгүүдэд өвчитний захиал--аар хийгдэх юм уу судлагааны зорилгоор ашиглагдаж байна.
үйлчилгээтэй бөгөөд чухам эс гэмтээх үйлдэлд нөлөөтэй эсэх нь хараахан тодорхой-логдоогүй байна.
Онош зуйн аргууд
Хеликобактерийн халдварын оношлогоонд дор дурьдсан аргуудыг хэрэглэж байна. Микроскопийн арга
Ходоод дурандах үед ходоодны их бие (corpus)- ийн болон антрумын салст давхаргаас амьсорил (биопси) авч, Вартинстаррын аргаар юм уу эсвэл бусад арга (Грамын, Гимзийн, Броун-Хоппсын арга )- уудаар будаж үүсгэгчийг дүрс хэлбэрээр нь тодорхойлно. Бактерологийн арга
Нянгийн өсгөвөр ялгахын тулд амьсорилыг хадгалах болон тээвэрлэх орчинд хийж, 40°С хэмд 24 цагаас илүү хадгалж болохгүй.
Шинжлэгдэхүүнийг шинэхэн бэлдсэн агарт суурилсан, хүний эритроцитын 10%- ийн болон адууны 10%- ийн идэвхгүйжүүлсэн ийлдэс бүхий тэжээлд 5%- ийн хүчилтөрөгчтэй орчинд 37°С хэмд 72- 152 цаг өсгөвөрлөхөд үүсгэгч өсч үрждэг.
Энэ арга микроскопын аргаас мэдрэг чанараараа давуу байхын зэрэгцээ хеликобактерийн өсгөвөр ялгах нь халдварыг баталгаажуулах, үүсгэгчийн эмийн бодист мэдрэг чанарыг тодорхойлох оношлогоо- эмчилгээний ач холбогдолтой байдаг. Уреаза тестийн арга
Шинжилгээний энэ арга нь хеликобактераас ялгарч байгаа ферментийн үйлчлэлийг тодорхойлдог шууд бус шинжилгээний арга юм.
Уреаза ферментийг тодорхойлох олон хувилбарт аргууд байгаа бөгөөд эдгээр аргуудыг эмнэлгийн практикт өргөн ашиглаж, ходоод гэдэсний эмгэгийг хеликобактерийн шалтгаантай байна уу эсвэл өөр шалтгаантай юу гэдгийг ялган оношлох, хүн амын дунд хеликобактерийн халдвар тархапт хир зэрэг байгааг тогтоох эпидемиологийн судлагаанд түгээмэл хэрэглэж байна. Оношдогооны энэ арга нь 90%- ийн мэдрэг чанар,100% -ийн өвөрмөц чанартай. Уреаза амьсгалын тест
Н.pylori- ийн халдвартай үед уреаза ферментийн үйлчлэлээр аммони, С02 илүүдлээр үүсдэгт үндэслэнэ. Тэмдэгг нүүрстөрөгмтэй холбосон шээгийг ашиглан спектрометрээр хэмжилт хийдэг.
Ийлдэс судлалын арга
Хеликобактерийн халдварын дараа өвчитний цусанд хеликобактерийн эсрэгтөрөгч өвөрмөц IgA, IgG үүсдэг. IgM үүсэх боловч өвөрмөц шинж султайн улмаас оношлогоонд хэрэглэж болох эсэх нь бүрэн тогтоогдоогүй байна.
Н. pylori- өвөрмөц IgA, IgG- ыг илрүүлэхэд фермент холбоот эсрэгбие (ФХЭБ)- ийн урвалыг түгээмэл ашигладаг. IgA- ийн таньц өндөр байвал халдвар аваад удаагүй байгааг илэрхийлдэг. Гэхдээ шинжилгээний уг үзүүлэлт нь практик амьдралд төдийлөн ач хол-богдолгүй байна. Учир нь хеликобактерийн халдвар авахад эхэн үедээ шинж тэмдэг төдийлөн илрэхгүйгээс өвчтөн тухайн үедээ эмнэлгийн байгууллагад хандаж үзүүлдэггүй болохоор хеликобактерийн халдварыг цочмог үед нь оношлох магадлал харьцангуй бага байдаг.
Н.pylori- IgG халдварын дараа цусанд хадгалагдах, нас ахих тусам илрэлт нь ихсэх хандлагатайг судлаачид мэдээлжээ. Хэрэв Н.pylori- IgG- ийн таньц тоггмол өндөр байвал хеликобактер хоруу чанар ихтэй, эмчилгээ үр дүн муутай болохыг илэрхийлдэг. Н.pylori- IgG-ийн таньц буурч байгаа үзүүлэлт эмчилгээний үр дүнд нян устаж эрүүлжиж байгааг харуулдаг байна. Ийлдэс судлалын шинжилгээ мэдрэг чанараараа 100%, өвөрмөц чанараараа 79% болох нь тоггоогдсон байна. Молекул биологийн арга
Хеликобактерийг илрүүлэхэд ходоодны дурангаар эд авахаас гадна өвчитний ялгадас, амны хөндийн салстаас арчдас авч, үүсгэгчийн нуклеин хүчлийн дэс дарааллыг илрүүлэх молекул биологийн аргаар шинжилж байна.
Ийм аргуудад полимеразагын урвал (PCR- polymerase chain reaction) урвал , гибридизац (in situ болон колон)- ийн арга, ДНХ- секвенцийн шинжилгээ, рестрикционс фрагмент полиморф (RFLP)- ийн шинжилгээнүүд ордог.
Эдгээр шинжилгээний арга нь лабораторийн ажилтны мэргэжлийн өндөр ур чадварын хамт нарийн багаж техник, удаан хадгалагдах боломжгүй урвалж оношлуур шаардагддагаас шинжилгээний өртөг өндөр байдаг тул хөгжилтэй орнуудын эмнэлгүүдэд өвчитний захиал-гаар хийгдэх юм уу судлагааны зорилгоор ашиглагдаж байна.
Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 1107
Сүүлд хийгдсэн
