Монголын анагаах ухаан, 2014, 4(170)

Цусны зохиомол эргэлтийн үеийн гомеостазын байдал

( Судалгааны өгүүлэл )

Б.Гэрэлмаа¹, Л.Ганболд²

¹УГТЭ, ²АШУҮИС

 

   Өгүүллийн PDF-ийг татах

Абстракт

Background

Open cardiac surgery in CPB condition has increased dramatically in the recent 5 years. Therefore, multidisciplinary researches are needed on this new technological method. The  surgical results and perioperative complications depends on keeping normal level of homeostasis parameters during CPB in the open heart surgery.

Materials and Methods

To study the parameters of homeostasis during cardiopulmonary bypass, we concluded retrospective sample survey using CPB reports from 535 patients, who underwent cardiac surgery with CPB between 2008 and 2012, in 3rd Hospital’s cardiovascular surgery department.

We calculated average parameters of homeostasis, and studied heart recovery process.

Result

In recent 5 years, artery blood indicators were pH=7.45±0.06, paCO2=28.8±5.86 mm.Hg, paO2=398.3±99.33 mm.Hg, BE=-4.15±2.51 mmol/l, HCO¯3=20.57±2.18 mmol/l, Ht=28.15±5%, K+=4.12±0.87 mmol/l and Na+=140±3.22 mmol/l during open cardiac surgery in CPB condition (n=535).

1. When acid and alkaline balance was normal during CPB, hyperoxia and hypocapnia are appeared through gas analysis (p=0.0001).
2. While blood cardioplegic solution is used, heart is refreshed with 80.3% sinusial rhythm (p=0.0001).

Үндэслэл

Зүрхний нээлттэй хагалгааны үеийн ЦЗЭийг удирдахь арга болон эмгэг физиологийн өөрчлөлтүүдийг хэвийн түвшинд байлгаж чадахь эсэхээс мэс заслын үр дүн, хагалгааны тойрон үеийн хүндрэл ихээхэн хамаардаг [1]. ЦЗЭ-ийн ажиллагааны үед цус биеийн гадна эргэлт хийхдээ физиологийн бус гадаргуугаар урсаж дотоод тогтворт чанарт өөрчлөлт ордог байна. Цус биеийн гадна эргэлдэх үедээ ЦЗЭ-ийн шахуургын хүрдэнд механикаар гэмтэж, температур хэт хэлбэлзэх, дүүргэгч уусмал, эмийн бодисуудаар шингэрэх ба ялтас эсийн тоо өөрчлөгдөх, бүлэгнэлт болон фибринолизийн алдагдалд хүрнэ [2]. Манай оронд сүүлийн 5 жилд цусны зохиомол эргэлт (ЦЗЭ)-ийн нөхцөлд хийгдэж буй зүрхний нээлттэй хагалгааны тоо хурдацтай өсөж, ЦЗЭ-ийн төхөөрөмж, удирдан явуулах аргачлал сайжирснаар бөөр, ходоод гэдэсний зам, төв мэдрэлийн системийн гэмтэл, хагалгааны болон хагалгааны дараах эрт үеийн хүндрэл мэдэгдэхүйц багассан. ЦЗЭтэй хагалгааны үеийн дотоод тогтворт орчны өөрчлөлтүүдийг судлан тогтоосоноор ЦЗЭ-ийн үеийн хүндрэлийг бууруулах, хагалгааны дараах эрчимт эмчилгээний ор хоног цөөрүүлэх, зүрх саажуулах давуу чанартай  уусмалыг сонгон хэрэглэж, мэс засал эмчилгээний ойрын үр дүнг сайжруулна [3].

Зорилго

Цусны зохиомол эргэлттэй зүрхний нээлттэй хагалгааны үеийн дотоод тогтворт орчны үзүүлэлтүүдийн дундажийг тодорхойлох.

Зорилт:

1. ЦЗЭ-эхэлсний дараах үеийн хүчил шүлтийн тэнцвэр, хийн солилцооны үзүүлэлт, гемотокрит, эрдсийн дундажийг тогтоох,
2. ЦЗЭ-ийн үед зүрх сэргэсэн байдлыг судлах

Материал, арга зүй

УГТЭ-ийн Зүрх судасны мэс заслын тасагт 2008- 2012 он хүртэл 5 жилийн хугацаанд ЦЗЭ-тэй хагалгаанд орсон нийт 535 өвчтөний хяналтын картанд ретроспектив түүвэр судалгаа хийсэн. 

Судалгаанд хамрагдагсдыг хийгдсэн мэс заслын төрлөөс хамаарч зүрхний төрөлхийн гажиг, хавхлагын гажиг, титэм судасны эмгэгтэй, бусад гэсэн судалгааны 4 бүлэгт хувааж, ЦЗЭ эхэлж, зүрх саажуулах уусмалын эхний тунг хийснээс 6 минутын дараах артерийн цусны рН, рСО2, рО2, ВЕ, НСО3, Нt, К, Na-ийн хэмжээг түүвэрлэж, зүрх хэрхэн сэргэснийг судаллаа.

Үр дүн

1. Шинжилгээний үр дүн Артерийн цусны рН дунджаар 7.45, буферийн суурийн илүүдэл ба дутагдал -3.73 ммоль/л, бикарбонат 20.88 ммоль/л байв (р=0.001). Биеийн хэм дундажаар 35.64 °С, рСО2 33 мм муб, рО2 328.10 мм муб. Бүх тохиолдолд нүүрсхүчлийн хийн парциаль даралт хэвийн хэмжээнээс бага, хүчилтөрөгчийн парциаль даралт байх ёстой хэмжээнээс их байгаа нь статистикийн хувьд үнэн магадтай байна.

Table 1. Arterial blood gas, acid and alkaline balance, electrolytes and hematocrit

Хавхлагын хагалгааны үед дунд зэргийн хөргөлттөй байхад хийн солилцооны өөрчлөлт илүү их байна. Хагалгааны бүх үе шатуудад, судалгааны бүлгүүдэд, цусны натри, кали нь хэвийн хэмжээнд байна (р=0.001).

2. Зүрх сэргэсэн байдал

Зүрхний төрөлхийн гажиг засах мэс заслын үед 88.4% буюу 320 тохиолдолд зүрх өөрөө, синусын хэмтэй сэргэсэн байна.

Figure 1. Heart recovery

Харин 39 тохиолдол буюу 10.8%-д нь зүрх фибрилляцтай сэргэж, дефибрилляц хийжээ. 3 тохиолдол буюу 0.8%-д нь зүрхний хэм сэргэлгүй хэсэг хугацааны асистолийн дараа адреномиметик дэмжлэгтэйгээр өөрөө сэргэжээ.

Зүрхний нэг ба хоёр хавхлага солих мэс заслын үед 60 % буюу 60 тохиолдолд зүрх синусын хэмтэй өөрөө, 29 %-д фибрилляцтай, 7%-д нь адреномиметик дэмжлэгтэй өөрөө, харин 4% буюу 4 тохиолдолд 1-2 адреномиметик эмийн дэмжлэгтэйгээр, олон удаа дефибрилляц хийж зүрхний үйл ажиллагаа сэргэжээ.

Титэм судасны эмгэгийн улмаас мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 59.5%-д нь синусын хэмтэй өөрөө, 33.3%-д нь фибрилляцтай, 2.4%-д нь адреномиметик дэмжлэгтэй өөрөө, 2 тохиолдолд буюу 4.8%-д нь хүчтэй адреномиметик эмийн дэмжлэгтэйгээр олон удаа дефибрилляц хийж зүрхний үйл эргэн сэргэжээ.

Тосгуураас бүлэн, хоргүй хавдар авахуулах мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 76.9%-д зүрх синусын хэмтэй өөрөө, 23.1% д фибрилляцтай сэргэсэн байна.

Хэлцэмж

Бидний судалгаагаар ЦЗЭ эргэж эхэлснээс хойш 15 дахь минутанд артерийн цусны рН=7.45±0.06, ВЕ=-4.15±2.51, HCOҮ3=20.57±2.18 байв. Судлаач Ё.Бодьхүү, Л.Галсумъяа нарын судалгаагаар ХШТ-ийн үзүүлэлт нь рН=7.45 байсан байна [4]. “Зүрхний нэг буюу олон хавхлага хиймлээр солих үеийн ЦЗЭ-ийг удирдан явуулах арга” MNS 6124:2010 дугаартай Монгол Улсын Стандартад ЦЗЭ-ийн үеийн рН=7.35-7.45, ВЕ=-3.0;+3.0 ммоль/ л, HCO3=22-28 ммоль/л байхаар заажээ [5].

А.М.Караськовын судалгаагаар гипотермийн перфузийн үед ЦЗЭ эхэлсний дараа дээрх үзүүлэлт нь рН=7.46±0.035, ВЕ=-3.49±1.5 байсан байна [1]. Энэ нь амьсгалын гаралтай алкалоз тал руу хэлбийж буйг зааж байгаа ба хүчилтөрөгчжүүлэгчийн дүүргэгч шингэнд гидрокарбонат хийдэгтэй холбон тайлбарлажээ.

Артерийн цусны рН хэвийн хэмжээнд байгаа боловч, цусан дахь ь гидрокарбонат, буферийн суурийн хазайлт хэвийн хэмжээнээс бага байна. 

Ихэнх судлаачдын дүгнэснээр ЦЗЭ эргэж эхлэхэд цусан дахь гидрокарбонат, буферийн суурийн хазайлт багасдаг байна [6]. Артерийн цусны хүчил шүлтийн тэнцвэрийн байдал нь суурийн дутагдалтай дунд зэргийн эерэг хамааралтай байна (r=0.528, p=0.0001). ЦЗЭ-ийн үед суурийн дутагдал гүнзгийрэх тутам цусны рН багасч ацидоз илэрдэг нь дээрх хамаарлын бодитойг харуулж байна. Бид ВЕ-ийн дутагдаж буй хэмжээг биеийн жингээр үржүүлж, 0.3-аар үржүүлснээр хийх ёстой 4%-ны гидрокарбонатын хэмжээг олж, засдаг [5]. Бидний судалснаар артерийн цусны рН нь цусны гидрокарбонатын хэмжээтэй маш сул, эерэг хамааралтай байлаа. (r=0.154, p=0.003). Хийн солилцооны үзүүлэлтүүдээс хүчил шүлтийн байдал хамаардаг эсэхийг шалгасан ба нүүрсхүчлийн хийн хэсэгчилсэн даралт нь цусны рН-тай r=-0.698, p=0.0001 буюу хүчтэй сөрөг хамааралтай байв. Судлаач Л. Ганболдын судалгаагаар раСО2 хэмжээ 10 мм.муб. өндрөөр буурахад цусны рН 0.1-ээр, гидрокарбонатын хэмжээ 1 ммоль/л-ээр нэмэгддэг [7].

Бүх тохиолдолд ЦЗЭ-ийн үед нүүрсхүчлийн хийн хэсэгчилсэн даралт хэвийн хэмжээнээс бага, хүчилтөрөгчийн хэсэгчилсэн даралт байх ёстой хэмжээнээс их байгаа нь статистикийн хувьд үнэн магадтай байна. Хавхлагын хагалгааны үед дунд зэргийн хөргөлттөй үед хийн солилцооний өөрчлөлт илүү их байна. Энэ нь хагалгааны явцад бид агаар хүчилтөрөгчийн холимог биш, цэвэр хүчилтөрөгч хэрэглэдэг, мөн ЦЗЭ-ийг хөргөлттөй нөхцөлд удирдан явуулдагтай холбоотой.

Мөн биеийн хэм буурахад нүүрсхүчлийн хийн уусамтгай чанар нэмэгдэж, цусан дахь ь хэмжээ нь буурах ба хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ буурч цусан дахь хэмжээ нь нэмэгддэг [8]. Бие махбодын температур 1°С-аар буухад хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ 5-7%-аар буурдаг [9]. Энэ нь ЦЗЭийн үед гарч болох хүчилтөрөгчийн дутагдлаас сэргийлж, тодорхой хугацаанд аппаратын цус шахах хэмжээг багасгах боломж олгодог сайн талтай. Бидний судалгаагаар ЦЗЭ-ийн үед өвчтөний биеийн хэм дундажаар 31.46°С байгаа ба ХШТ-ийн үзүүлэлтийг үнэлэхдээ альфа стат хэмнэл ашигладаг боловч хүчилтөрөгчжүүлэгчид нүүрсхүчлийн хий холбох, агаар хүчилтөрөгчийн холимог хэрэглэх, хөргөлтийн хэмийг багасгах зэрэг арга хэмжээг клиникт нэвтрүүлэх шаардлагатай байна.

ЦЗЭ-ийн үеийн гиперокси нь гүн хөргөлтийн үед тархи хамгаалах үр нөлөөтөй [10]. Зарим судлаачдын судалснаар тархины микроэмболи үүсэхэд гипокапни, гиперокси нь нөлөөлнө гэжээ [11, 12, 13]. Мөн гипокапни болоход тархины судас нарийсч, тархины цусан хангамж буурдаг [14]. 

ЦЗЭ-ийн үед цусан дахь эрдсийн үзүүлэлтүүд хэвийн хэмжээнд буюу натри=140.0±3.22, кали=4.12±0.87 байв. “Зүрхний нэг буюу олон хавхлага хиймлээр солих үеийн ЦЗЭ-ийг удирдан явуулах арга” MNS 6124:2010 дугаартай Монгол Улсын Стандартад цусны натрийг 135-145 ммоль/ л, калийг 3.5-4.5 ммоль/л, хлор 90-100 ммоль/л, кальцийг гол судас нээхийн өмнө 0.5-0.8 ммоль/л, гол судас нээсний дараа 1.1-1.3 ммоль/л байхаар заажээ.

Хүчилтөрөгчжүүлэгчийн дүүргэгч уусмалын бүтэц, хэмжээ нь өвчтөний цус шингэрүүлэлт, осмос, онкотик даралт, эрдэс, ХШТ-т хамгийн ихээр нөлөөлдөг бөгөөд хүний хэвийн физиологийн түвшинд ойр байх тутам ЦЗЭ хэвийн, аюулгүй явагддаг [15]. УГТЭ-ийн ЗСМЗ-ийн тасаг хийгдсэн зүрхний мэс заслын үед өвчтөний гематокрит дунджаар 10.26%-аар буурч, дунджаар 28.15±5% байгаа нь байвал зохих зохимжтой хэмжээнд байна. Өмнөх судлаачдын судалснаар ЦЗЭ-ийн үеийн гематокрит 29% байжээ [4].

Дийлэнх тохиолдолд зүрх өөрөө сэргэж буй нь тухайн стандарт болсон ЦСЗСУ-ын давуу чанарыг илэрхийлж байна. Гэвч зүрх фибрилляцтай сэргэх хувийг бууруулах олон арга зам байгаа бөгөөд бид судалж, эмнэлзүйд хэрэглэх шаардлага тулгарч байна. Титэм судасны болон хавхлагын мэс заслын үед гол судасны хавчаар авахын өмнө титэм судсыг бүлээн цусаар угаах арга нь зүрхний эргэн сэргэлтэд сайнаар нөлөөлдгийг олон зүрх судасны төвүүд, судлаачид бичиж, эмнэлзүйд ашиглаж байна.

Харин манай улсад өмнө нь Л.Галсумъяа, Ё.Бодьхүү нарын хийсэн судалгаагаар 57.7% д зүрхний агшилт өөрөө, 42.2% д нь 1-4 удаа дефибрилляци хийж зүрхийг сэргээжээ [4]. Зүрх өөрөө, синусын хэмнэлтэй сэргэх хувь нэмэгдсэн нь зүрх саажуулах цусан суурьтай уусмалын жорыг 2008 оноос төгөлдөржүүлж, юүлэх хэм, биед оруулах даралт зэргийг тодорхой нэгэн аргачлалаар хийдэг болсонтой холбоотой хэмээн үзэж байна.

Дүгнэлт:

1. ЦЗЭ-ийн үеийн ХШТ, эрдэс, цус шингэрүүлэлт нь хэвийн түвшинд, хийн солилцоо нь гиперокси, гипокапнийн байдалд байна (p=0.0001).
2. ЦСЗСУ хэрэглэх үед 80.3%-д зүрх синусын хэмтэй сэргэсэн байна (p=0.0001).

Ном зүй

1. Караськов А.М. Гипотермия в хирургий открытого сердца. Новосибирск. 1999. с.39- 60.118-127
2. Романовский Д.Ю. Патофизиологическая оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях ИК. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2004. с.18
3. Романовский Д.Ю. Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургий. 2003. с.30-32
4. Бодьхүү Ё, Галсумъяа Л. Зүрхний хавхлагыг хиймэл хавхлагаар солих хагалгаанд ЦЗЭийг явуулах асуудалд. Зүрх судасны эмгэг судлалын тулгамдсан асуудлууд. Илтгэлийн хураангуй. Анагаах Ухааны Хүрээлэн. 1998. х.23-25
5. “Зүрхний нэг болон олон хавхлага хиймлээр солих мэс заслын үеийн ЦЗЭ-ийг удирдан явуулах арга” Монгол Улсын Стандарт MNS 6124:2010. Улаанбаатар. 2010
6. Меньшугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока. Руководство для врачей. СанктПетербург. 1998. с.111-116
7. Ганболд Л. Ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн үеийн артерийн цусны хийжилт, хүчил суурийн байдалд хийсэн дүгнэлт. АУ магистрийн зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл. Улаанбаатар. 1998. х.30
8. Karabulut H, Toraman F, Tarcan S, Demirhisar O, Alhan.С. Adjustment of sweep gas flow during cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2002;17(5):353-6
9. Glenn P. Gravlee, Richard F. Davis, Alfred H. Stammers, Ross M. Underleider. Cardiopulmonary bypass. Principles and practice. Third edition. Chapter 10. Miocardial Protection. 2008. p.172-186
10. Young RW. Hyperoxia: a review of the risks and benefits in adult cardiac surgery. The Journal of Extra-Corporeal Technology 2012;44(4):241-9
11. Nussmeier NA. Management of temperature during and after cardiac surgery. Тexas Нeart Institute Journal. 2005;32(4):472-6
12. Eric Jenkins at all. Protocols and Guidelines for Adult Perfusion. University of Michigan medical center. 2004. р 6-45, 35-40
13. Sanjay OP, Devnath A, Thejas BC. Arterial blood gas management during CPB. Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2005;20(1):98-102
14. Галсумъяа Л.Бодьхүү Ё, Пүрэвсүрэн Д. Цус шингэрүүлэлттэй ЦЗЭ-ийн гемодинамик метаболик үзүүлэлт. ЗСМЗ-ын эрдмийн бүтээлийн товчоон. 2009. х 6-9
15. Frederick A. Hensley, Donald E. Martin, Glenn P.Gravlee. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. Third edition. Philadelphia. Chapter 20. Pathophisiology of Cardiopulmonary Bypass. 2003. p.513-537

 

Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Академич Н.Баасанжав

Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 848