Академич Т.Шагдарсүрэнгийн нэрэмжит анагаах ухааны хүрээлэн
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Background: Atrial septal defect (ASD) repair surgery is the most common open heart surgery. In last 5 years, a total of 729 patients underwent in open heart surgery, whereas 561 patients (76.95%) had congenital heart disease (CHD), its 284 patients (50.6%) had ASD.
Objective: To describe approach of cardiopulmonary bypass (CPB) in surgery of common ASD.
Methods: We analyzed condition and process of CPB in ASD repair surgery (Department of Cardiovascular Surgery, Shastin Central Hospital of Mongolia) in 118 patients who had undergone genetic testing in Research Center of Leipzig and Halle, Germany and Mongolian Academy of Medical Sciences. This has been found to be adequate for the routine open heart case, flow rates of 2.6-3.5 l/m2/ min. The perfusionist should record the flow rate, arterial blood pressure, gas flow rate, temperature and time regularly every 5, 10, 20, 30 minutes during bypass or when one of these parameters in changed.
The beginning of bypass an activated clothing time (ACT) may be performed at the pump side to determine anticoagulation status. With clotting times below 300 sec additional heparin should be administrated depending on the stage of the operative procedure.
Results: The process of extracorporeal circulation of ASD repair surgery was observed in 118 patients who underwent in genetic testing. There were 32.2% (38) males and 67.8% (80) females. Mean age were 22.3±12.9 and mean body weight were 70kg. O2 consumption was 240 ml/min and CO2 production was 196 ml/min. In the beginning of surgery mean blood pressure were 92±5 mmHg and 58 mmHg after the dissection of major vessels. It is associated with a decrease of venous return to heart and cardiac output. After 30 minutes of CPB, blood pressure was 63 mmHg. During CPB, metabolic acidosis is always a result of inadequate perfusion. Although the acid-base status may be immediately corrected by the administration of bicarbonate the abnormal process leading to the metabolic acidosis is not corrected until perfusion becomes adequate. The best corrective measure is therefore to take whatever steps necessary in order to increase perfusion.
Conclusion:
- Perfusion measurement of the chosen cases was measured in the level of international expertise.
- Hemodynamic aberrations were observed in the beginning of CPB, which demonstrates a requirement for increasing the pump flow rate of the machine (2.6-3.5 l/m2/min).
- Due to the fact that ASD repair surgery lasts for short period, CPB can be done in 320C of body temperature. Hence there is no need of hemoconcentration.
Үндэслэл: Нээлттэй зүрхний хагалгааны ихэнх хувийг тосгуур хоорондын таславчийн цоорхойг (ТХТЦ) хаах мэс засал эзэлж байгаагаас үзэхэд ТХТЦ элбэг тохиолддог зүрхний төрөлхийн гажгийн (ЗТГ) нэг юм. Тархалт нь 5-37,1%, насанд хүрэгчдийн дунд 20-37%, хүүхдэд 7,8-11% тохиолддог [4]. 1969-1970 онд зүрхний мэс заслаар эмчлэгдсэн өвчтөний дотор 23%-ийг ТХТЦ гажиг эзэлнэ [3]. Сүүлийн үеийн судалгаанд уг гажгийн эзлэх хувь өссөөр 5 жилийн судалгаанд нийт 729 өвчтөн зүрхний мэс заслаар эмчлэгдсэний 561 (76,95%) ЗТГ, үүний 284 (50,6%) нь ТХТЦ гажиг[1, 2], мэс заслын эмчилгээний 88% (n=642)-ийг ЦЗЭ нөхцөлд хийжээ. Иймд уг гажгийн шалтгааныг тодорхойлох зорилгоор молекул генетикийн судалгаа АУХ-гийн ЗСМЗС-т хэрэгжиж, тухайн гажгийг засах мэс заслын нөхцлийг судлах нь цаашид зүрхний мэс заслын хөгжилд болон уг гажгийн улмаас гарч болох эрсдэл, хүндрэл нас баралтыг багасгахад судалгааны ач холбогдол оршино.
Зорилго: Зүрхний элбэг тохиолддог төрөлхийн гажгийн мэс заслын нөхцөл цусны зохиомол эргэлтийг явуулах үндсэн техник арга, зарчмыг судлан боловсруулахад оршино.
Зорилт: Цусны зохиомол эргэлтийг явуулах тоног төхөөрөмж, үндсэн параметр, алгоритм, цусны хөдлөл зүй, хийн солилцооны онцлогийг судалж дүгнэх
Материал, арга зүй: ШУГТЭ-ийн ЗСМЗТ-т ТХТЦ засах мэс хийгдсэн 118 тохиолдолын судалгааны материалд түшиглэн АУХ болон ХБНГУ-ын Лейпцег, Халле хотын удам зүйн хүрээлэнгийн молекул биологийн лабораторт шинжилгээ хийгдсэн сонгомол өвчтөнүүдийн хагалгааны нөхцлийн явц, үр дүнг судлав. ЗЦЭ-ийг АНУ-ын “Cobi” машин болон зохих холбогдох төхөөрөмж (хөргөх), нэг удаагийн оксигенатор “Medtronic”, кардиоплегийн иж бүрдэл, цус шүүх “Hemocor”, хийн хөдлөл зүйг япон улсын тусгай урвалжийг хэрэглэн шинчлэх, цусны хөдлөл зүйн үзүүлэлтийг мониторт хянасан болно.
Үр дүн: Молекул генетик судалгаанд хамрагдсан ТХТЦ оноштой мэс засал хийгдсэн 118 өвчтний ЗЦЭ-ийн явцад судалгааг явуулав. Зүрхний ТХТЦ 118 өвчтөнөөс эрэгтэй 32% (38), эмэгтэй 67,8% (80). Дундаж наслалт 22,3±12,9. Аппаратны хүрдний хэмжээг тогтооход биед эргэлдэх цусны эзэлхүүн биеийн жингийн 1:13, 1:11 гэсэн тооцооны аргыг ашиглан, цус шингэрүүлэлт 28% (+3,5) хэмжээгээр явагдсан байна [4]. Аппаратын эхлэн дүүргэлт дунджаар 1,7л натрийн хлоридын 0,9% уусмалаар, заримдаа рингерийн бэлдмэл сонгон, гепарин эмийн тунг 3мг/кг тооцоолон цусны идэвхжүүлсэн бүлэгнэх хугацааг 300сек доошгүй үед ЦЗЭ-ийг эхлүүлэх үргэлжлэх хугацаанд 480сек хэтрээгүй байна [7,8]. ТХТЦ-н гажгийн мэс заслын ЦЗЭ-ийн үед зүрхний булчингийн хамгаалалтыг химийн калийн бэлдмэл-өвчтөний цусны хамтаар 1-2 удаа хийсэн (500 мл калийн уусмал) бөгөөд хагалгаа дуусмагц зүрх өөрөө ихэнх тохиолдолд бүрэн сэргэсэн байна (92%, n=590).
Цусны хөдлөл зүйг (АД, ТВД, ЗЦБ, Цусны О2 хангамж) мониторт ажиглан ЦЗЭ-ийг явуулах үндсэн критерт үзүүлэлт тооцоог өвчтөний биед эргэлдэх цусны эзэлхүүнтэй харицуулан хийгдсэн болно. Сонгогдсон тохиолдолын өвчтөний дундаж жин 70кг О2-240 мл/мин СО2-196 мл/мин ба аппаратны хүрдний дундаж хэмжээ 3,5-аас 5,0 л/м2/мин явагдсан байна.
Судалгааны тохиолдлын ЦЗЭ-ийн үргэлжилсэн хугацааг тодорхойлоход гол судас хавчилт 20+8 мин, перифузийн үргэлжилсэн хугацаа 40+8 мин байлаа.
ЦЗЭ-ийн цусны хөдлөл зүй, хийн солилцоог перфузийн үргэлжлэлд 5,10,20,30 мин дүгнэлт хийв.
Figure 1. Arterial blood hemodynamics by CPB time (n=642) MAP- mean arterial pressure, CVP- central venous pressure
Артерийн даралт хагалгаа эхлэх үед дунджаар 92±5 бөгөөд зүрхний томоохон судсыг ялгах үед 58 mmHg байв. Энэ нь зүрхэнд венийн цусны эргэлт багасах, цусны минутын эзэлхүүн багасахтай холбоотой болно. Аппаратны венийн цусны эргэлтээс хүчилтөрөгчийн хангамжаар артерийн цусыг өвчтөнд өгөхөд АД дундажаар 62 mmHg (35%, p<0,05), ЦЗЭ 30 мин үргэлжилэхэд 63 mmHg байлаа. Гадаадын судлаачдын дүгнэлттэй ойролцоо явагдсан болно [7, 8, 10].
ЦЗЭ-ийн нэг чухал үзүүлэлт нь өвчтөний О2- ийн хэрэгцээ болно. Судалгаанд авагдсан тохиолдолуудад дунджаар 2,5-3,5 мл/кг/мин тооцогдсон болно. Дундаж жин 70 кг О2-240 мл/ мин, СО2-196 мл/мин ба аппаратны хүрдний шахах дундаж хэмжээ 3,5-аас 5,0 л/м2/мин явагдсан нь [5, 6, 7] судлаачдын дүгнэлттэй ойролцоо болно.
Өвчтөний эд эсийн О2-ийн хэрэгцээг хамгаалах зорилгоор биеийн халууныг 320С бууруулж тухайн үед цусны элементийг хамгаалах гарах өөрчлөлтөөс сэргийлэх зорилгоор аппаратны хүрдны хэмжээг бууруулах шаардлагатай болно.
Судалгааны тохиолдолын ЦЗЭ-ийн үргэлжилэх хугацаанд цусны хийн үзүүлэлтэд дээр заагдсан хугацаануудад дүгнэлт хийж, тухайн гарсан өөрчлөлтийг засах эмчилгээ хийгдсэн болно.
Table 1. Arterial blood metabolism by CPB time (n=642) (M±m)
Дээрх графикт цусны хийн үзүүлэлтэд ЦЗЭ-ийн эхлэх үед хийн үзүүлэлтийн хэлбийлэлт хазайлт ажиглагдаж байна. Энэ нь хагалгааны эхэн үед зүрхний томоохон судасуудыг ялгах аппаратын эхлэн дүүргэх шингэний шахалтын хэмжээтэй хамааралтай болох нь харагдаж байна. Иймд хийн үзүүлэлтийн хэлбийлтийг засах эмчилгээ (4% содын уусмал) хийх аппаратны хүрдний шахалтын хэмжээг ихэсгэв [4, 7]. Биеийн халууныг 320С хэмд бууруулан явуулсан болно [4, 5, 6, 9].
Хэлцэмж: Молекул генетикийн судалгаанд түүвэрлэгдсэн зүрхний төрөлхийн ТХТЦ гажгаар ЦЗЭ-ийн нөхцөлд мэс засал хийгдсэн 118 тохиолдолд перфузийн үеийн гемодинамик, гомеостазын үеийн болон перфузийн үндсэн үзүүлэлтүүдийг ОХУ-ын Новосибирск “Цусны эргэлтийн эмгэгийн төв”, “ЗТГ-ийг мэс заслаар эмчлэх үеийн нойрсуулалт, ЦЗЭ эрчимт эмчилгээний протокол” [7], АНУ Мичиганы их сургууль “Хүүхдийн мэс заслын үеийн перфузийн протокол” [8] удирдамжтай харьцуулан судлав.
ЦЗЭ-ийн аппаратны хүрдний шахалт 60+12 мл/ кг/мин, 2.4-2,6 л/м2/мин, артерийн даралт 60- 70 mmHg, ТВД 8-12 mmHg, хийн хөдлөл зүйд артерийн цусны хүчилтөрөгчийн хангамж 95-98%, венийн цусны хүчилтөрөгчийн хангамж перфузийн эхэнд 63-65%, явцад 72%, РaО2 венийн цусанд 36-42 mmHg, артерийн цусанд рН 7.49, PaСO2 46-48 mmHg байгаа нь хагалгааны эхэн үед хийн үзүүлэлтийн хазайлт ажиглагдсан нь судлаачдын дүгнэлттэй уялдаж байлаа [4, 9, 10].
Дүгнэлт:
- Уг судалгаанд сонгогдсон тохиолдолуудын перфузийн үндсэн үзүүлэлтүүд гадаадын судлаачдын түвшинд явагдсан болно.
- ЦЗЭ-ийн эхэн үед цусны хөдлөл зүй (АД 60 mmHg), хийн солилцооны хазайлт илэрч байгаа нь тодорхойлогдож аппаратны хүрдний шахах хэмжээг ихэсгэх шаардлагатай нь харагдаж байна (2,6-3,5 л/м2/мин).
- ЗТГ ТХТЦ-г засах мэс заслын ЦЗЭ-ийн онцлогт биеийн халууныг 320С-ын түвшинд явуулах хагалгааны үргэлжлэх хугацаа бага тул цус шүүлтийг хийх шаардлагагүй болно.
2. Баасанжав Н, Цэгээнжав Д, Лхагвасүрэн З. Зүрхний титэм судас, судсан дотуурх мэс заслын эмчилгээ. 2012
3. Бундан Ц. Зүрхний төрөлхийн гажиг. 1985
4. Галсумъяа Л. Выбор оптымального варианта гемодилюции при операции открытого сердца с исскуственного кровообращения. К.м.н. дисс. 1999
5. Моондой Ж, Сүхбаатар О. Мэдээгүйжүүлэг, эрчимт эмчилгээ. 2013
6. Сүхбаатар О. Зүрхний гажгийн мэс заслын үеийн хүчил шүлтийн тэнцвэр. К.м.н. дисс. 1978
7. Щунькин. А.В., Струнин О.В., Прохоров С.Н., Протоколы анестезиологического обеспечения и после операционной интенсивной терапии пациентов с врождёнными пороками сердца. 2003
8. Eric Jenkins, Russell Butler, Kevin Criffith. University of Michigan Protocols and Guidelinesfor pediatric perfusion. 1998
9. Matthew A.J. Acid-Base control during Hypothermia. 1984
10. Beer.C., Borst.L. Cardiopulmonary bypass. 1984
