Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Мэдрэл судлал монголын сэтгүүл, 2014, 2(2)
ГЭМТЛИЙН ГАРАЛТАЙ КАВЕРНОЗ СИНУСЫН ШУНТЫГ ХЭТ АВИАГААР ОНОШÈЛЖ, ЭНДОВАСКУЛßР АРГААР АМЖИЛТТАЙ ЭМЧИЛСЭН ТОХИОЛДОЛ
( Ховор тохиолдол )

 Даваадулам.Х.1, Сарангэрэл.Ж1,  Hans Henkes2

1 Рефлекс мэдрэлийн эмнэлэг, Улаанбаатар 2 ХБНГУ-ын Штуттгарт хотын эмнэлгийн Оношлогооны болон Эмчилгээний Нейрорадиологийн Төв

 

 

 

 
Абстракт

Товч утга:

 

Оршил: Гэмтлийн улмаас гүрээний артери нь каверноз синустай холбогдож, эмгэг шунт холбоос үүсгэх тохиолдолд цус хурах, нас барах эрсдэл өндөр ба эмчилгээ нь төвөгтэй, хараагүйдэл, тал биеийн саажилт гэх мэт хүндрэл үүсэх магадлал өндөр байдаг байна.

Тохиолдол: 50 настай эмэгтэй нүүрний зүүн талаар хүчтэй юм мөргөж унаж гэмтсэний дараа баруун нүд, нүүр лүү лугшиж өвдөж, хоёр чих лугшиж шуугих болсон. Хэд хоногийн дараа баруун нүд бүрэлзэн, гадагш бүлтийсэн. Гэмтлээс дараах 26 дахь хоногт мэдрэлийн эмчид үзүүлэхэд, баруун нүд урагш бүлтийсэн, гадагш доор байрлалтай, баруун дээш харахад юм хоёрлон харагдаж, баруун нүдний алим дээр чагнуур тавихад тод лугших шуугиан сонсогдсон. Тэр даруйд тархины судасны хэт авиан шинжилгээ хийхэд баруун талын гүрээний дотор артерийн сифон хэсэгт цусны урсгалын хурд эрс нэмэгдсэн, хуйлралтай болон эсэргүүцэл багатай байв. Гүрээний дотор артер- каверноз синусын шунт оношлогдож, өвчтөнийг мэдрэлийн мэс засалч руу илгээв. Нээлттэй мэс заслын хүндрэлийн эрсдэл өндөр байсан тул өвчтөн ХБНГУ-ын Штуттгарт хотын эмнэлэгийг зорьсон. Тэнд эндоваскулар аргаар “урсгал сааруулагч” материалаар шунтыг бөглөж, гайхамшигтай үр дүнд хүрсэн байна.

Дүгнэлт: гүрээний артери ба каверноз синус шунтын эмчилгээнд шинэ “урсгал сааруулагч” материал ашиглах нь цус хомсорч харвах хүндрэлээс зайлсхийх, мэргэжлийн нарийн мэдрэмж шаардсан, өндөр үр бүтээл бүхий эмчилгээний арга барил юм.

 

 

Удиртгал:

Ихэвчлэн гэмтлийн гаралтай бичил цууралтын улмаас

Гүрээний дотор артери (ГДА) болон хөндийт синусын

ГДА-ийн хана баХС шууд холбогдож, өндөр урсгалтай,

(ХС) холбоос шунт нь гавлын битүү болон ил гэмтэл,

шулуун холбоос (шунт) үүсдэг. Харин дурал шунтын

хагалгааны  үеийн  гэмтэл,  интракаверноз  аневризм

шалтгаан  нь  голчлон  төрөлхийн  артери-венийн  гаж

цоороход  тохиолддог.(зураг  1)  Үүнийг  анатомийн

хөгжил, холбогч эдийн эмгэг, хүүхэд төрүүлэх процесс

хуваарилалт (шулуун буюу дурал/хатуу бүрхүүлийн/,

зэрэг байдаг. Үүнд, ХС ба ГДА-ийн менингеал салаа, эсвэл

гүрээний дотор буюу гадна артерийн холбоо), мөн цусны

гүрээний гадна артерийн салаа хооронд эмгэг холбоос

урсгал (өндөр, бага г.м.) зэргээр ангилдаг байна. [1]

үүсдэг бөгөөд урсгал нь удаан, бага байдаг[1]. Каротис-

Удиртгал:

Ихэвчлэн гэмтлийн гаралтай бичил цууралтын улмаас

Гүрээний дотор артери (ГДА) болон хөндийт синусын

ГДА-ийн хана баХС шууд холбогдож, өндөр урсгалтай,

(ХС) холбоос шунт нь гавлын битүү болон ил гэмтэл,

шулуун холбоос (шунт) үүсдэг. Харин дурал шунтын

хагалгааны  үеийн  гэмтэл,  интракаверноз  аневризм

шалтгаан  нь  голчлон  төрөлхийн  артери-венийн  гаж

цоороход  тохиолддог.(зураг  1)  Үүнийг  анатомийн

хөгжил, холбогч эдийн эмгэг, хүүхэд төрүүлэх процесс

хуваарилалт (шулуун буюу дурал/хатуу бүрхүүлийн/,

зэрэг байдаг. Үүнд, ХС ба ГДА-ийн менингеал салаа, эсвэл

гүрээний дотор буюу гадна артерийн холбоо), мөн цусны

гүрээний гадна артерийн салаа хооронд эмгэг холбоос

урсгал (өндөр, бага г.м.) зэргээр ангилдаг байна. [1]

үүсдэг бөгөөд урсгал нь удаан, бага байдаг[1]. Каротис-

Удиртгал:

Ихэвчлэн гэмтлийн гаралтай бичил цууралтын улмаас

Гүрээний дотор артери (ГДА) болон хөндийт синусын

ГДА-ийн хана баХС шууд холбогдож, өндөр урсгалтай,

(ХС) холбоос шунт нь гавлын битүү болон ил гэмтэл,

шулуун холбоос (шунт) үүсдэг. Харин дурал шунтын

хагалгааны  үеийн  гэмтэл,  интракаверноз  аневризм

шалтгаан  нь  голчлон  төрөлхийн  артери-венийн  гаж

цоороход  тохиолддог.(зураг  1)  Үүнийг  анатомийн

хөгжил, холбогч эдийн эмгэг, хүүхэд төрүүлэх процесс

хуваарилалт (шулуун буюу дурал/хатуу бүрхүүлийн/,

зэрэг байдаг. Үүнд, ХС ба ГДА-ийн менингеал салаа, эсвэл

гүрээний дотор буюу гадна артерийн холбоо), мөн цусны

гүрээний гадна артерийн салаа хооронд эмгэг холбоос

урсгал (өндөр, бага г.м.) зэргээр ангилдаг байна. [1]

үүсдэг бөгөөд урсгал нь удаан, бага байдаг[1]. Каротис-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 1. А – ГДА нь ХС дотор байрласан анатомийн зураглал: судасны дотор талд өнчин тархи, гадна талд III, IV, VI, V1 мэдрүүлүүд байрлана. В – каротис-каверноз шунтын зураглал: артери-венийн эмгэг холбоос үүссэний улмаас нүд тойрсон вен судсуудын цусны урсгал ихсэж, өргөсч, нүд урагш

бүлтийнэ. [2]


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

каверноз шулуун шунтын байрлал нь тангенциал, холбоос богино, дотроо эндотель давхрагаар бүрхэгдсэн байдаг.

 

Судсуудын холбогдсон байдлаар дөрвөн төрөлд ангилдаг байна. Үүнд, (A) интракаверноз ГДА ба ХС холбогдсон, урсгал өндөр, даралт өндөр байна, (В) ГДА-ийн интракаверноз сегментийн хатуу бүрхүүлийн салаанууд ба ХС холбогдсон (dural shunt), (C)ГДА-ийн

 

 

17

 

ЭМНЭЛЗҮЙН СУДАЛГАА, АЖИГЛАЛТ

 

менингеал салаа ба ХС холбогдсон, (D) гүрээний дотор

жижиг, нягт буурсан голомтуудтай, энэ хэсгийг тойрсон

ба гадна артери хоёул ХС-тай холбогдсон (B,C хавсарсан

бага зэргийн эдийн хавантай, баруун нүд гадагш доош

хэлбэр). (зураг 2)

баурагш бүлтийсэн байрлалтай, нүдний хөндийд зөөлөн

 

эд хавагнасан, нэг том өргөссөн судас харагдсан.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 2. Гүрээний дотор артери ба каверноз синус хоорондын шунтын хэлбэрүүд: „type A“ - интракаверноз ГДА ба ХС-ын холбоос, „type В“ - интракаверноз ГДА-иын хатуу хальсны салаа ба ХС-ын холбоос, „type С“ –гүрээний гадна артерийн менингийн салаа ба ХС-ын холбоос, „type D“ – гүрээний гадна ба дотор артери ба ХС-ын холбоос.

 

Артери венийн даралтын зөрүүгээс хамаарч эмнэлзүйд хэсэг газрын хаван үүсэх ба үүнтэй холбоотой нүдний алимны хөдөлгөөн саажиж, нүд урагш бүлтийж, нүдний салст улайж, хялгасан судсууд өргөсч, лугших шуугиан сонсогдоно. Нүд хөдөлгөгч мэдрүүлийн гэмтлийн улмаас юмс хоёрлож харагдана, мөн гурвалсан мэдрүүлийн салаа ХС-ын түвшинд гэмтсэнтэй холбоотой нүд тойрон хөндүүрлэж, нүүрний арьсны мэдрэхүй ихсэж, дизэстези/ парестези илрэж болно. Ховор тохиолдолд нүдний торлогийн вен судсууд хэт өргөсч, нүдний даралт ихсэж, хараагүй болох магадлал бий. [1] Селектив ангиографи, тархины болон нүдний хөндийн соронзон резонанст томографи (СРТ), тархины компьютерт томографи (КТ), нүдний эхо зэрэг шинжилгээгээр оношлоно. Бамбай булчирхайн эмгэгийн үед үүсэх офтальмопати, орбитал миозит зэрэг эмгэгээс ялган оношлоно. Эмчилгээнд эндоваскуляр ажилбараар ХС-ыг ороомог (coil), хийлдэг бөмбөлөг (balloon), шингэн бодис (liquid agent) зэргээр бөглөж, хаана. Эдгээр материалыг зарим тохиолдолд өртсөн гүрээний дотор артерийн урсгал хаахад ашигладаг. [1]

 

Тохиолдол:

 

50 настай эмэгтэй нүүрний зүүн талаар юм мөргөж унасны дараа баруун нүд, нүүр лүү лугшиж өвдөнө, хоёр чих лугшиж шуугина гэсэн зовиуртай манай эмнэлэгт хандсан. Гэмтлээс хэд хоногийн дараа баруун нүд бүрэлзэн, гадагш аажим бүлтийх болсон. Бидний үзлэгт баруун нүд экзофтальмын байдалтай, нүдний алим гадагш доош байрлаж, хөдөлгөөн хязгаарлагдсан, баруун дээш харахад диплопи үүсч, баруун нүдний алимыг чагнахад тод лугших шуугиан сонсогдов. Өөр мэдрэлийн өөрчлөлт илрээгүй. Ирэх үед тархины СРТ-ын шинжилгээ авчирч, үүнд баруун чамархайн гадна арын доод хэсэгт олон


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 3, Дуплекссонографийн трансорбитал үзлэгт баруун нүдний хөндийд эрс өргөссөн судсууд харагдана. PW-допплерографийн бичлэгт баруун талын гүрээний дотор артерийн сифон хэсэгт цусны урсгалын хурд эрс нэмэгдсэн, хуйлралтай, захын эсэргүүцэл бага байв (PI 0.43).

 

Бид тэр дор ГДА болон ХС-ын эмгэг холбоос сэжиглэж, хэт авиан допплер болон дуплекссонографийн аргаар тархины судсуудыг шинжлэв. Үүнд, баруун ГДА нь гавлын дотор хэсэгт (C1-C4 сегментэд) их хэмжээгээр өргөссөн, цусны урсгалын хурд эрс ихсэж, эсэргүүцэл буурсан байсан (зураг 3).

 

Эмнэлзүйн шинж болон хэт авиан допплер- болон дуплекссонографийн шинжилгээг үндэслэн бид каротис-каверноз шунт гэсэн оношийг тавьж, өвчтөнийг мэдрэлийн мэс заслын эмч рүү илгээв. Эмчилгээний шинэлэг аргыг сонгохоор өвчтөн Герман улсыг зорьж, Штуттгарт хотын эмнэлгийн Нейрорадиологийн төвд хандсан байна. Тэнд хийгдсэн анхны ангиографийн шинжилгээнд шулуун хэлбэрийн, урд хэсгээр бөөрөнхий цүлхэн маягийн өргөсөлтэй, том хэмжээний шунт оношлогдсон (зураг 4А). Эхний өдрийн эмчилгээнд “Phenox” фирмийн #1p64

 

урсгал хорих ороомог (flow diverter) тавьсан боловч,

 

20 хоногийн дараа давтан ангиографийн шинжилгээнд шулуун шунт гүйцэд арилаагүй, эмгэг холбоосын хэмжээ том хэвээр байв (зураг 4В). Ингээд эмчилгээг үргэлжлүүлж, нэмэлтээр „Covidien“ фирмийн #2 хоолой (pipeline) ашиглаж, “Phenox” фирмийн #1p64 урсгал хорих ороомогийг нэмж оруулав. Уг эмчилгээний дараа

 

 

18

 

 

 

 

 

CLINICAL INVESTIGATION AND CASES

 

өвчтөний  зовиур  богино  хугацаанд  арилаж,  нүдний

Abstract:

 

экзофтальм эрс багасч, нүдний хараа сайжирч, лугших

 

Background: trauma is the most common cause of carotis-

 

шуугиан арилав. 6 сарын дараа хяналтын ангиографи

cavernosus fistulas, which presents with severe ophthalmologic

 

хийхэд каротис-каверноз шунтын ул мөр харагдахгүй

symptoms. Untreated there are risks of subarachnoid and

 

байв (зураг 4С). Одоогийн байдлаар өвчтөн зовиургүй,

intracerebral hemorrhages, also of cerebral infarction as

 

нүдний  даралт  хэвийн,  тогтмол  антиагрегант  эмийн

well as of loss of vision. The treatment consists nowadays of

 

бэлдмэл (аспирин 100 мг болон клопидогрел 75 мг)

endovascular obliteration of cavernous sinus, which require a

 

хэрэглэж байна.

precise competence of a physician.

 

 

 

 

Case report:a 50y old woman complained deep pain over

 

 

 

the right eye and pulsating tinnitus after falling accident. The

 

 

 

neurological examination was committed 26 days after the

 

 

 

accident and revealed an external ophthalmoplegia on the

 

 

 

right side with pulsating exophthalmos and tinnitus, diplopia

 

 

 

and  blurred  vision.  The  color-coded  duplexsonography

 

 

 

was implemented immediately, there the blood flow was

 

 

 

significantly increased in the right internal carotid artery,

 

 

Зураг 4. А – эмчилгээний өмнөх, шулуун каротис-

especially in the siphon part, with vivid turbulences and low

 

каверноз шунт харуулсан ангиографийн зураг, В – эхний

resistance. The carotis-cavernous fistula was suspected and

 

эмчилгээнээс 20 хоногийн дараах ангиографийн зурагт

the patient sent to the neurosurgeon. Due to high risk of open

 

шунт гүйцэд арилаагүй, холбоосын хэмжээ том хэвээр

surgery, the patient underwent to the neuroradiological center

 

байв, С – 2 удаа вен судас бөглөх „flow diverter“ ХС-

of Hospital Stuttgart, Germany. The use of flow diverters in

 

дотор байрлуулснаас 6 сарын дараах хяналтанд эмгэг

the endovascular procedure delivered stunning results.

 

холбоос бүрэн арилсан байв.

 

Conclusion: The use of flow diverters in the treatment

 

 

 

of carotis-cavernous fistula is a highly effective treatment

 

Хэлцэмж

method which requires accuracy and professional competence

 

 

Каротис-каверноз шулуун шунт нь 75%-д гэмтлийн

and reassures from serious neurological complications.

 

гаралтай үүсдэг. Нүд тойрсон вен судсуудын лугшилт

 

Key words: carotis-cavernous fistula, pulsating exophthalmos,

 

ихэссэний улмаас лугшилтат экзофтальм илэрч, нүдний

“flow diverters”, endovascular treatment

 

алимны  хөдөлгөөн  хязгаарлагддаг.  Эмчлэхгүй  удах

Ашигласан хэвлэл:

 

тохиолдолд,  нүдний  экзофтальм  ихсэж,  хараагүйдэл,

 

нүдний бүрэн саа үүсэх магадлалтай. Ховор тохиолдолд

1.

Miller NR: Carotid-cavernosus sinus fistula. In Walsh

 

тархин дотор цус хурдаг байна. Урд өмнө уг өвчнийг

 

голчлон нээлттэй мэс заслын аргаар эмчилдэг байсан

 

 

and Hoyt‘s Clinical Neuroophthalmology. 6th ed., 2005;

 

бол сүүлийн жилүүдэд эндоваскулар вен судсыг бөглөх,

 

 

Chapter 42; 2263-2296.

 

эмболизацийн эмчилгээг түлхүү хэрэглэх болсон. Манай

2.

Зургийг  татсан  веб-хуудас:http://www.behance.net/

 

оронд уг арга барил хараахан нэвтрээгүй тул нээлттэй

 

 

gallery/Academic-publication/2336468

 

мэс заслын арга, туяа эмчилгээний арга зэргийг сонгодог

3.

 

Carotid-cavernosus fistula. http://www.wikipedia.com

 

бөгөөд эмчилгээний дараа тал биеийн саажилттай үлдэх

4.

 

Petraru D, Costin D, Mihalache G: Direct carotid-

 

тохиолдол бий.

 

 

cavernosus fistula and glaucoma: case reports. Romanian

 

 

Хүндрэл багатай, орчин үеийн эмчилгээний аргыг

 

 

Neurosurgery 2011:XVIII 1:82-87

 

хайсан манай өвчтөн Герман Улсыг зорьж, Штуттгарт

5.

Anthony  E.Harris,  MD;  Patrick  G.McMenamin,

 

хотын  эмнэлгийн  Оношèëгооны  болон  Эмчилгээний

 

 

“Carotid Artery-Cavernous Sinus Fistula”, Archives of

 

Нейрорадиологийн   Төвд   эмболизацийн   эмчилгээг

 

 

Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;110(9):618-

 

амжилттай хийлгэсэн байна. Эмчилгээний дараахь 6

 

 

623

 

сарын турш нүд бүлтийх шинж аажмаар арилаж, нүдний

 

 

 

 

хөдөлгөөн сэргэж, нүдний даралт буурч, хэвийн болсон

 

 

 

 

байна.  Эндоваскулÿр  эмчилгээнд  нарийн  мэргэшиж,

 

 

 

 

дадлагажсан  боловсон  хүчин  шаардлагатай  бөгөөд

 

 

 

 

одоогийн байдлаар өртөг өндөр байна. Манай оронд

 

 

 

 

энэхүү  эмчилгээний  аргыг  нэвтрүүлэхэд  мэргэшсэн

 

 

 

 

мэргэжилтэн  бэлтгэх,  мөн  санхүүгийн  бэрхшээлийг

 

 

 

 

шийдэх зэрэг асуудлууд дэвшигдэж байна.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 1. А – ГДА нь ХС дотор байрласан анатомийн зураглал: судасны дотор талд өнчин тархи, гадна талд III, IV, VI, V1 мэдрүүлүүд байрлана. В – каротис-каверноз шунтын зураглал: артери-венийн эмгэг холбоос үүссэний улмаас нүд тойрсон вен судсуудын цусны урсгал ихсэж, өргөсч, нүд урагш

бүлтийнэ. [2]


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

каверноз шулуун шунтын байрлал нь тангенциал, холбоос богино, дотроо эндотель давхрагаар бүрхэгдсэн байдаг.

 

Судсуудын холбогдсон байдлаар дөрвөн төрөлд ангилдаг байна. Үүнд, (A) интракаверноз ГДА ба ХС холбогдсон, урсгал өндөр, даралт өндөр байна, (В) ГДА-ийн интракаверноз сегментийн хатуу бүрхүүлийн салаанууд ба ХС холбогдсон (dural shunt), (C)ГДА-ийн

 

 

17

 

ЭМНЭЛЗҮЙН СУДАЛГАА, АЖИГЛАЛТ

 

менингеал салаа ба ХС холбогдсон, (D) гүрээний дотор

жижиг, нягт буурсан голомтуудтай, энэ хэсгийг тойрсон

ба гадна артери хоёул ХС-тай холбогдсон (B,C хавсарсан

бага зэргийн эдийн хавантай, баруун нүд гадагш доош

хэлбэр). (зураг 2)

баурагш бүлтийсэн байрлалтай, нүдний хөндийд зөөлөн

 

эд хавагнасан, нэг том өргөссөн судас харагдсан.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 2. Гүрээний дотор артери ба каверноз синус хоорондын шунтын хэлбэрүүд: „type A“ - интракаверноз ГДА ба ХС-ын холбоос, „type В“ - интракаверноз ГДА-иын хатуу хальсны салаа ба ХС-ын холбоос, „type С“ –гүрээний гадна артерийн менингийн салаа ба ХС-ын холбоос, „type D“ – гүрээний гадна ба дотор артери ба ХС-ын холбоос.

 

Артери венийн даралтын зөрүүгээс хамаарч эмнэлзүйд хэсэг газрын хаван үүсэх ба үүнтэй холбоотой нүдний алимны хөдөлгөөн саажиж, нүд урагш бүлтийж, нүдний салст улайж, хялгасан судсууд өргөсч, лугших шуугиан сонсогдоно. Нүд хөдөлгөгч мэдрүүлийн гэмтлийн улмаас юмс хоёрлож харагдана, мөн гурвалсан мэдрүүлийн салаа ХС-ын түвшинд гэмтсэнтэй холбоотой нүд тойрон хөндүүрлэж, нүүрний арьсны мэдрэхүй ихсэж, дизэстези/ парестези илрэж болно. Ховор тохиолдолд нүдний торлогийн вен судсууд хэт өргөсч, нүдний даралт ихсэж, хараагүй болох магадлал бий. [1] Селектив ангиографи, тархины болон нүдний хөндийн соронзон резонанст томографи (СРТ), тархины компьютерт томографи (КТ), нүдний эхо зэрэг шинжилгээгээр оношлоно. Бамбай булчирхайн эмгэгийн үед үүсэх офтальмопати, орбитал миозит зэрэг эмгэгээс ялган оношлоно. Эмчилгээнд эндоваскуляр ажилбараар ХС-ыг ороомог (coil), хийлдэг бөмбөлөг (balloon), шингэн бодис (liquid agent) зэргээр бөглөж, хаана. Эдгээр материалыг зарим тохиолдолд өртсөн гүрээний дотор артерийн урсгал хаахад ашигладаг. [1]

 

Тохиолдол:

 

50 настай эмэгтэй нүүрний зүүн талаар юм мөргөж унасны дараа баруун нүд, нүүр лүү лугшиж өвдөнө, хоёр чих лугшиж шуугина гэсэн зовиуртай манай эмнэлэгт хандсан. Гэмтлээс хэд хоногийн дараа баруун нүд бүрэлзэн, гадагш аажим бүлтийх болсон. Бидний үзлэгт баруун нүд экзофтальмын байдалтай, нүдний алим гадагш доош байрлаж, хөдөлгөөн хязгаарлагдсан, баруун дээш харахад диплопи үүсч, баруун нүдний алимыг чагнахад тод лугших шуугиан сонсогдов. Өөр мэдрэлийн өөрчлөлт илрээгүй. Ирэх үед тархины СРТ-ын шинжилгээ авчирч, үүнд баруун чамархайн гадна арын доод хэсэгт олон


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 3, Дуплекссонографийн трансорбитал үзлэгт баруун нүдний хөндийд эрс өргөссөн судсууд харагдана. PW-допплерографийн бичлэгт баруун талын гүрээний дотор артерийн сифон хэсэгт цусны урсгалын хурд эрс нэмэгдсэн, хуйлралтай, захын эсэргүүцэл бага байв (PI 0.43).

 

Бид тэр дор ГДА болон ХС-ын эмгэг холбоос сэжиглэж, хэт авиан допплер болон дуплекссонографийн аргаар тархины судсуудыг шинжлэв. Үүнд, баруун ГДА нь гавлын дотор хэсэгт (C1-C4 сегментэд) их хэмжээгээр өргөссөн, цусны урсгалын хурд эрс ихсэж, эсэргүүцэл буурсан байсан (зураг 3).

 

Эмнэлзүйн шинж болон хэт авиан допплер- болон дуплекссонографийн шинжилгээг үндэслэн бид каротис-каверноз шунт гэсэн оношийг тавьж, өвчтөнийг мэдрэлийн мэс заслын эмч рүү илгээв. Эмчилгээний шинэлэг аргыг сонгохоор өвчтөн Герман улсыг зорьж, Штуттгарт хотын эмнэлгийн Нейрорадиологийн төвд хандсан байна. Тэнд хийгдсэн анхны ангиографийн шинжилгээнд шулуун хэлбэрийн, урд хэсгээр бөөрөнхий цүлхэн маягийн өргөсөлтэй, том хэмжээний шунт оношлогдсон (зураг 4А). Эхний өдрийн эмчилгээнд “Phenox” фирмийн #1p64

 

урсгал хорих ороомог (flow diverter) тавьсан боловч,

 

20 хоногийн дараа давтан ангиографийн шинжилгээнд шулуун шунт гүйцэд арилаагүй, эмгэг холбоосын хэмжээ том хэвээр байв (зураг 4В). Ингээд эмчилгээг үргэлжлүүлж, нэмэлтээр „Covidien“ фирмийн #2 хоолой (pipeline) ашиглаж, “Phenox” фирмийн #1p64 урсгал хорих ороомогийг нэмж оруулав. Уг эмчилгээний дараа

 

 

18

 

 

 

 

 

CLINICAL INVESTIGATION AND CASES

 

өвчтөний  зовиур  богино  хугацаанд  арилаж,  нүдний

Abstract:

 

экзофтальм эрс багасч, нүдний хараа сайжирч, лугших

 

Background: trauma is the most common cause of carotis-

 

шуугиан арилав. 6 сарын дараа хяналтын ангиографи

cavernosus fistulas, which presents with severe ophthalmologic

 

хийхэд каротис-каверноз шунтын ул мөр харагдахгүй

symptoms. Untreated there are risks of subarachnoid and

 

байв (зураг 4С). Одоогийн байдлаар өвчтөн зовиургүй,

intracerebral hemorrhages, also of cerebral infarction as

 

нүдний  даралт  хэвийн,  тогтмол  антиагрегант  эмийн

well as of loss of vision. The treatment consists nowadays of

 

бэлдмэл (аспирин 100 мг болон клопидогрел 75 мг)

endovascular obliteration of cavernous sinus, which require a

 

хэрэглэж байна.

precise competence of a physician.

 

 

 

 

Case report:a 50y old woman complained deep pain over

 

 

 

the right eye and pulsating tinnitus after falling accident. The

 

 

 

neurological examination was committed 26 days after the

 

 

 

accident and revealed an external ophthalmoplegia on the

 

 

 

right side with pulsating exophthalmos and tinnitus, diplopia

 

 

 

and  blurred  vision.  The  color-coded  duplexsonography

 

 

 

was implemented immediately, there the blood flow was

 

 

 

significantly increased in the right internal carotid artery,

 

 

Зураг 4. А – эмчилгээний өмнөх, шулуун каротис-

especially in the siphon part, with vivid turbulences and low

 

каверноз шунт харуулсан ангиографийн зураг, В – эхний

resistance. The carotis-cavernous fistula was suspected and

 

эмчилгээнээс 20 хоногийн дараах ангиографийн зурагт

the patient sent to the neurosurgeon. Due to high risk of open

 

шунт гүйцэд арилаагүй, холбоосын хэмжээ том хэвээр

surgery, the patient underwent to the neuroradiological center

 

байв, С – 2 удаа вен судас бөглөх „flow diverter“ ХС-

of Hospital Stuttgart, Germany. The use of flow diverters in

 

дотор байрлуулснаас 6 сарын дараах хяналтанд эмгэг

the endovascular procedure delivered stunning results.

 

холбоос бүрэн арилсан байв.

 

Conclusion: The use of flow diverters in the treatment

 

 

 

of carotis-cavernous fistula is a highly effective treatment

 

Хэлцэмж

method which requires accuracy and professional competence

 

 

Каротис-каверноз шулуун шунт нь 75%-д гэмтлийн

and reassures from serious neurological complications.

 

гаралтай үүсдэг. Нүд тойрсон вен судсуудын лугшилт

 

Key words: carotis-cavernous fistula, pulsating exophthalmos,

 

ихэссэний улмаас лугшилтат экзофтальм илэрч, нүдний

“flow diverters”, endovascular treatment

 

алимны  хөдөлгөөн  хязгаарлагддаг.  Эмчлэхгүй  удах

Ашигласан хэвлэл:

 

тохиолдолд,  нүдний  экзофтальм  ихсэж,  хараагүйдэл,

 

нүдний бүрэн саа үүсэх магадлалтай. Ховор тохиолдолд

1.

Miller NR: Carotid-cavernosus sinus fistula. In Walsh

 

тархин дотор цус хурдаг байна. Урд өмнө уг өвчнийг

 

голчлон нээлттэй мэс заслын аргаар эмчилдэг байсан

 

 

and Hoyt‘s Clinical Neuroophthalmology. 6th ed., 2005;

 

бол сүүлийн жилүүдэд эндоваскулар вен судсыг бөглөх,

 

 

Chapter 42; 2263-2296.

 

эмболизацийн эмчилгээг түлхүү хэрэглэх болсон. Манай

2.

Зургийг  татсан  веб-хуудас:http://www.behance.net/

 

оронд уг арга барил хараахан нэвтрээгүй тул нээлттэй

 

 

gallery/Academic-publication/2336468

 

мэс заслын арга, туяа эмчилгээний арга зэргийг сонгодог

3.

 

Carotid-cavernosus fistula. http://www.wikipedia.com

 

бөгөөд эмчилгээний дараа тал биеийн саажилттай үлдэх

4.

 

Petraru D, Costin D, Mihalache G: Direct carotid-

 

тохиолдол бий.

 

 

cavernosus fistula and glaucoma: case reports. Romanian

 

 

Хүндрэл багатай, орчин үеийн эмчилгээний аргыг

 

 

Neurosurgery 2011:XVIII 1:82-87

 

хайсан манай өвчтөн Герман Улсыг зорьж, Штуттгарт

5.

Anthony  E.Harris,  MD;  Patrick  G.McMenamin,

 

хотын  эмнэлгийн  Оношèëгооны  болон  Эмчилгээний

 

 

“Carotid Artery-Cavernous Sinus Fistula”, Archives of

 

Нейрорадиологийн   Төвд   эмболизацийн   эмчилгээг

 

 

Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;110(9):618-

 

амжилттай хийлгэсэн байна. Эмчилгээний дараахь 6

 

 

623

 

сарын турш нүд бүлтийх шинж аажмаар арилаж, нүдний

 

 

 

 

хөдөлгөөн сэргэж, нүдний даралт буурч, хэвийн болсон

 

 

 

 

байна.  Эндоваскулÿр  эмчилгээнд  нарийн  мэргэшиж,

 

 

 

 

дадлагажсан  боловсон  хүчин  шаардлагатай  бөгөөд

 

 

 

 

одоогийн байдлаар өртөг өндөр байна. Манай оронд

 

 

 

 

энэхүү  эмчилгээний  аргыг  нэвтрүүлэхэд  мэргэшсэн

 

 

 

 

мэргэжилтэн  бэлтгэх,  мөн  санхүүгийн  бэрхшээлийг

 

 

 

 

шийдэх зэрэг асуудлууд дэвшигдэж байна.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 1. А – ГДА нь ХС дотор байрласан анатомийн зураглал: судасны дотор талд өнчин тархи, гадна талд III, IV, VI, V1 мэдрүүлүүд байрлана. В – каротис-каверноз шунтын зураглал: артери-венийн эмгэг холбоос үүссэний улмаас нүд тойрсон вен судсуудын цусны урсгал ихсэж, өргөсч, нүд урагш

бүлтийнэ. [2]


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

каверноз шулуун шунтын байрлал нь тангенциал, холбоос богино, дотроо эндотель давхрагаар бүрхэгдсэн байдаг.

 

Судсуудын холбогдсон байдлаар дөрвөн төрөлд ангилдаг байна. Үүнд, (A) интракаверноз ГДА ба ХС холбогдсон, урсгал өндөр, даралт өндөр байна, (В) ГДА-ийн интракаверноз сегментийн хатуу бүрхүүлийн салаанууд ба ХС холбогдсон (dural shunt), (C)ГДА-ийн

 

 

17

 

ЭМНЭЛЗҮЙН СУДАЛГАА, АЖИГЛАЛТ

 

менингеал салаа ба ХС холбогдсон, (D) гүрээний дотор

жижиг, нягт буурсан голомтуудтай, энэ хэсгийг тойрсон

ба гадна артери хоёул ХС-тай холбогдсон (B,C хавсарсан

бага зэргийн эдийн хавантай, баруун нүд гадагш доош

хэлбэр). (зураг 2)

баурагш бүлтийсэн байрлалтай, нүдний хөндийд зөөлөн

 

эд хавагнасан, нэг том өргөссөн судас харагдсан.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 2. Гүрээний дотор артери ба каверноз синус хоорондын шунтын хэлбэрүүд: „type A“ - интракаверноз ГДА ба ХС-ын холбоос, „type В“ - интракаверноз ГДА-иын хатуу хальсны салаа ба ХС-ын холбоос, „type С“ –гүрээний гадна артерийн менингийн салаа ба ХС-ын холбоос, „type D“ – гүрээний гадна ба дотор артери ба ХС-ын холбоос.

 

Артери венийн даралтын зөрүүгээс хамаарч эмнэлзүйд хэсэг газрын хаван үүсэх ба үүнтэй холбоотой нүдний алимны хөдөлгөөн саажиж, нүд урагш бүлтийж, нүдний салст улайж, хялгасан судсууд өргөсч, лугших шуугиан сонсогдоно. Нүд хөдөлгөгч мэдрүүлийн гэмтлийн улмаас юмс хоёрлож харагдана, мөн гурвалсан мэдрүүлийн салаа ХС-ын түвшинд гэмтсэнтэй холбоотой нүд тойрон хөндүүрлэж, нүүрний арьсны мэдрэхүй ихсэж, дизэстези/ парестези илрэж болно. Ховор тохиолдолд нүдний торлогийн вен судсууд хэт өргөсч, нүдний даралт ихсэж, хараагүй болох магадлал бий. [1] Селектив ангиографи, тархины болон нүдний хөндийн соронзон резонанст томографи (СРТ), тархины компьютерт томографи (КТ), нүдний эхо зэрэг шинжилгээгээр оношлоно. Бамбай булчирхайн эмгэгийн үед үүсэх офтальмопати, орбитал миозит зэрэг эмгэгээс ялган оношлоно. Эмчилгээнд эндоваскуляр ажилбараар ХС-ыг ороомог (coil), хийлдэг бөмбөлөг (balloon), шингэн бодис (liquid agent) зэргээр бөглөж, хаана. Эдгээр материалыг зарим тохиолдолд өртсөн гүрээний дотор артерийн урсгал хаахад ашигладаг. [1]

 

Тохиолдол:

 

50 настай эмэгтэй нүүрний зүүн талаар юм мөргөж унасны дараа баруун нүд, нүүр лүү лугшиж өвдөнө, хоёр чих лугшиж шуугина гэсэн зовиуртай манай эмнэлэгт хандсан. Гэмтлээс хэд хоногийн дараа баруун нүд бүрэлзэн, гадагш аажим бүлтийх болсон. Бидний үзлэгт баруун нүд экзофтальмын байдалтай, нүдний алим гадагш доош байрлаж, хөдөлгөөн хязгаарлагдсан, баруун дээш харахад диплопи үүсч, баруун нүдний алимыг чагнахад тод лугших шуугиан сонсогдов. Өөр мэдрэлийн өөрчлөлт илрээгүй. Ирэх үед тархины СРТ-ын шинжилгээ авчирч, үүнд баруун чамархайн гадна арын доод хэсэгт олон


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зураг 3, Дуплекссонографийн трансорбитал үзлэгт баруун нүдний хөндийд эрс өргөссөн судсууд харагдана. PW-допплерографийн бичлэгт баруун талын гүрээний дотор артерийн сифон хэсэгт цусны урсгалын хурд эрс нэмэгдсэн, хуйлралтай, захын эсэргүүцэл бага байв (PI 0.43).

 

Бид тэр дор ГДА болон ХС-ын эмгэг холбоос сэжиглэж, хэт авиан допплер болон дуплекссонографийн аргаар тархины судсуудыг шинжлэв. Үүнд, баруун ГДА нь гавлын дотор хэсэгт (C1-C4 сегментэд) их хэмжээгээр өргөссөн, цусны урсгалын хурд эрс ихсэж, эсэргүүцэл буурсан байсан (зураг 3).

 

Эмнэлзүйн шинж болон хэт авиан допплер- болон дуплекссонографийн шинжилгээг үндэслэн бид каротис-каверноз шунт гэсэн оношийг тавьж, өвчтөнийг мэдрэлийн мэс заслын эмч рүү илгээв. Эмчилгээний шинэлэг аргыг сонгохоор өвчтөн Герман улсыг зорьж, Штуттгарт хотын эмнэлгийн Нейрорадиологийн төвд хандсан байна. Тэнд хийгдсэн анхны ангиографийн шинжилгээнд шулуун хэлбэрийн, урд хэсгээр бөөрөнхий цүлхэн маягийн өргөсөлтэй, том хэмжээний шунт оношлогдсон (зураг 4А). Эхний өдрийн эмчилгээнд “Phenox” фирмийн #1p64

 

урсгал хорих ороомог (flow diverter) тавьсан боловч,

 

20 хоногийн дараа давтан ангиографийн шинжилгээнд шулуун шунт гүйцэд арилаагүй, эмгэг холбоосын хэмжээ том хэвээр байв (зураг 4В). Ингээд эмчилгээг үргэлжлүүлж, нэмэлтээр „Covidien“ фирмийн #2 хоолой (pipeline) ашиглаж, “Phenox” фирмийн #1p64 урсгал хорих ороомогийг нэмж оруулав. Уг эмчилгээний дараа

 

 

18

 

 

 

 

 

CLINICAL INVESTIGATION AND CASES

 

өвчтөний  зовиур  богино  хугацаанд  арилаж,  нүдний

Abstract:

 

экзофтальм эрс багасч, нүдний хараа сайжирч, лугших

 

Background: trauma is the most common cause of carotis-

 

шуугиан арилав. 6 сарын дараа хяналтын ангиографи

cavernosus fistulas, which presents with severe ophthalmologic

 

хийхэд каротис-каверноз шунтын ул мөр харагдахгүй

symptoms. Untreated there are risks of subarachnoid and

 

байв (зураг 4С). Одоогийн байдлаар өвчтөн зовиургүй,

intracerebral hemorrhages, also of cerebral infarction as

 

нүдний  даралт  хэвийн,  тогтмол  антиагрегант  эмийн

well as of loss of vision. The treatment consists nowadays of

 

бэлдмэл (аспирин 100 мг болон клопидогрел 75 мг)

endovascular obliteration of cavernous sinus, which require a

 

хэрэглэж байна.

precise competence of a physician.

 

 

 

 

Case report:a 50y old woman complained deep pain over

 

 

 

the right eye and pulsating tinnitus after falling accident. The

 

 

 

neurological examination was committed 26 days after the

 

 

 

accident and revealed an external ophthalmoplegia on the

 

 

 

right side with pulsating exophthalmos and tinnitus, diplopia

 

 

 

and  blurred  vision.  The  color-coded  duplexsonography

 

 

 

was implemented immediately, there the blood flow was

 

 

 

significantly increased in the right internal carotid artery,

 

 

Зураг 4. А – эмчилгээний өмнөх, шулуун каротис-

especially in the siphon part, with vivid turbulences and low

 

каверноз шунт харуулсан ангиографийн зураг, В – эхний

resistance. The carotis-cavernous fistula was suspected and

 

эмчилгээнээс 20 хоногийн дараах ангиографийн зурагт

the patient sent to the neurosurgeon. Due to high risk of open

 

шунт гүйцэд арилаагүй, холбоосын хэмжээ том хэвээр

surgery, the patient underwent to the neuroradiological center

 

байв, С – 2 удаа вен судас бөглөх „flow diverter“ ХС-

of Hospital Stuttgart, Germany. The use of flow diverters in

 

дотор байрлуулснаас 6 сарын дараах хяналтанд эмгэг

the endovascular procedure delivered stunning results.

 

холбоос бүрэн арилсан байв.

 

Conclusion: The use of flow diverters in the treatment

 

 

 

of carotis-cavernous fistula is a highly effective treatment

 

Хэлцэмж

method which requires accuracy and professional competence

 

 

Каротис-каверноз шулуун шунт нь 75%-д гэмтлийн

and reassures from serious neurological complications.

 

гаралтай үүсдэг. Нүд тойрсон вен судсуудын лугшилт

 

Key words: carotis-cavernous fistula, pulsating exophthalmos,

 

ихэссэний улмаас лугшилтат экзофтальм илэрч, нүдний

“flow diverters”, endovascular treatment

 

алимны  хөдөлгөөн  хязгаарлагддаг.  Эмчлэхгүй  удах

Ашигласан хэвлэл:

 

тохиолдолд,  нүдний  экзофтальм  ихсэж,  хараагүйдэл,

 

нүдний бүрэн саа үүсэх магадлалтай. Ховор тохиолдолд

1.

Miller NR: Carotid-cavernosus sinus fistula. In Walsh

 

тархин дотор цус хурдаг байна. Урд өмнө уг өвчнийг

 

голчлон нээлттэй мэс заслын аргаар эмчилдэг байсан

 

 

and Hoyt‘s Clinical Neuroophthalmology. 6th ed., 2005;

 

бол сүүлийн жилүүдэд эндоваскулар вен судсыг бөглөх,

 

 

Chapter 42; 2263-2296.

 

эмболизацийн эмчилгээг түлхүү хэрэглэх болсон. Манай

2.

Зургийг  татсан  веб-хуудас:http://www.behance.net/

 

оронд уг арга барил хараахан нэвтрээгүй тул нээлттэй

 

 

gallery/Academic-publication/2336468

 

мэс заслын арга, туяа эмчилгээний арга зэргийг сонгодог

3.

 

Carotid-cavernosus fistula. http://www.wikipedia.com

 

бөгөөд эмчилгээний дараа тал биеийн саажилттай үлдэх

4.

 

Petraru D, Costin D, Mihalache G: Direct carotid-

 

тохиолдол бий.

 

 

cavernosus fistula and glaucoma: case reports. Romanian

 

 

Хүндрэл багатай, орчин үеийн эмчилгээний аргыг

 

 

Neurosurgery 2011:XVIII 1:82-87

 

хайсан манай өвчтөн Герман Улсыг зорьж, Штуттгарт

5.

Anthony  E.Harris,  MD;  Patrick  G.McMenamin,

 

хотын  эмнэлгийн  Оношèëгооны  болон  Эмчилгээний

 

 

“Carotid Artery-Cavernous Sinus Fistula”, Archives of

 

Нейрорадиологийн   Төвд   эмболизацийн   эмчилгээг

 

 

Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;110(9):618-

 

амжилттай хийлгэсэн байна. Эмчилгээний дараахь 6

 

 

623

 

сарын турш нүд бүлтийх шинж аажмаар арилаж, нүдний

 

 

 

 

хөдөлгөөн сэргэж, нүдний даралт буурч, хэвийн болсон

 

 

 

 

байна.  Эндоваскулÿр  эмчилгээнд  нарийн  мэргэшиж,

 

 

 

 

дадлагажсан  боловсон  хүчин  шаардлагатай  бөгөөд

 

 

 

 

одоогийн байдлаар өртөг өндөр байна. Манай оронд

 

 

 

 

энэхүү  эмчилгээний  аргыг  нэвтрүүлэхэд  мэргэшсэн

 

 

 

 

мэргэжилтэн  бэлтгэх,  мөн  санхүүгийн  бэрхшээлийг

 

 

 

 

шийдэх зэрэг асуудлууд дэвшигдэж байна.

 

 

 

 

 

 

 

Ном зүй

Ашигласан хэвлэл:

1. Miller NR: Carotid-cavernosus sinus fistula. In Walsh

and Hoyt‘s Clinical Neuroophthalmology. 6th ed., 2005;
Chapter 42; 2263-2296.
2. Зургийг татсан веб-хуудас:http://www.behance.net/
gallery/Academic-publication/2336468
3. Carotid-cavernosus fistula. http://www.wikipedia.com
4. Petraru D, Costin D, Mihalache G: Direct carotid-
cavernosus fistula and glaucoma: case reports. Romanian
Neurosurgery 2011:XVIII 1:82-87
5. Anthony E.Harris, MD; Patrick G.McMenamin,
“Carotid Artery-Cavernous Sinus Fistula”, Archives of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;110(9):618-
623

 


Зохиогчийн оруулсан түлхүүр үгс


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 197
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК