1Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Төв, 2Эрүүл Мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль
Background
Natural protection against Mycobacterium tuberculosis is based on cell-mediated immunity, which most importantly involves CD4+ and CD8+ T-cell subsets. Therefore, the evaluation of CD4+ and CD8+ T-cell profiles are important to evaluate cell-mediated immunity. Immuno-regulating therapy is important in increase of T cell subsets.
Objective
To determine some T-cell subsets in active pulmonary tuberculosis patients following immuno-regulating treatment in intensive phase of antituberculosis treatment, so to evaluate the treatment effect.
Method
This study was conducted in TB clinic of National Center for Communicable Diseases (NCCD) between Aug 2008 and Mar 2009. CD4+ and CD8+-T cells were evaluated in 50 active pulmonary tuberculosis (infiltrative form) cases before antituberculosis treatment (25 cases with Salimon-Study group, 25 cases without Salimon -Control group). Patients with chronic disease, pregnant and alcohol users are excluded. The T cell subsets count was performed by FACSCount flow cytometer at the Immunology Laboratory of the NCCD,Mongolia.The monoclonal antibodies to CD3, CD4 and CD8 (Becton Dickinson) were used for the analysis.
Result
CD4 count was 605,1±242,7 cells/microL, CD8 count-470,92±235,7 cells/microL, CD3 count-1130,7±425,6 cells/microL, CD4/CD8 ratio was-1,48±0,67. CD4, CD8, CD3 cells were significantly lower (P<0.05) in active pulmonary TB patients than in healthy Mongolian.And these subsets were significantly lower in older patients (>50 age).There was no statistical significance in sex and other age groups (p>0, 05). There were statistical significances such as CD4 count, CD4/CD8 ratio (CD4-733,95±314,38 cells/micro, CD4/CD8 ratio-1.87±0,7 in treatment group, CD4-570,54±213.07 cells/micro, CD4/CD8 ratio-1.26±0.45 in control group) between TB and control group at the end of intensive phase of antituberculosis treatment (р<0,05, р<0,001).However, there were not any significance CD8 count and CD3 count between two groups (CD8-423,68±174,28 cells/microL, CD3-1212,27±453,98 cells/microL in treatment group, CD8-500,67±203,74cells/microL, CD3 -1139,33± 386,47 cells/ microL in control group) (р>0,05).
Conclusion
1. T cell subsets were significantly lower in active,new,smear positive, pulmonary TB patients than in healthy Mongolians (p<0.05).
2. The statistical significance is observed in 50 years and older TB patients (p<0.05).
3. CD4, CD4/CD8 were significantly higher in patients treated with immuno-regulating treatment than in patients of control group (р<0, 05, р<0,001).
Сүүлийн жилүүдэд дэлхийн бүх улс орнуудад сүрьеэгийн өвчлөл, тархалт нэмэгдэж, улс орнуудын засгийн газар энэ өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, түүнтэй тэмцэх илүү оновчтой, эдийн засгийн үр ашигтай арга зам хайх боллоо [1]. Сүрьеэгийн эсрэг эмүүд нээгдэхээс өмнө өвчтөний өвчин эсэргүүцэх чадварыг сайжруулах чиглэлийн эм бэлдмэл, арга хэмжээнээс сүрьеэгийн эмчилгээ тогтож байсан юм.Үүнд биеийн болон сэтгэлийн ачааллаас зайлсхийх, удаан хугацаанд хэвтрийн дэглэмд байх, хоол унд сайжруулах, хйимэл пневмоторакс, торакопласт зэрэг уламжлалт аргаар ерөнхий болон хэсэг газрын дархлааны хүчин зүйлийг өөрчлөхийг оролдож байжээ [2]. ДЭМБ-ын тодорхойлсноор хавсарсан халдвартай өвчтөнүүд нь халдваргүй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад сүрьеэгээр өвдөх магадлал 3 дахин өндөр байдаг байна [3]. Мөн жирэмсэн, хөхүүл эх, бага насны хүүхэд, өндөр настануудад биеийн дархлаа суларсан байдаг.
Микобактерийн эсрэг дархлааны урвалд өвөрмөц ба өвөрмөц бус хүчин зүйлс оролцдог. Микобактер нь макрофаг эсийн фагосом дотор шимэгчлэн амьдардаг бичил биетэн бөгөөд ийнхүү шимэгчлэхэд түүний лизосомын ферментэд тэсвэртэй эсийн хана чухал үүрэгтэй. Микобактер нь ингэж эсийн дотор далдлагдан амьдардаг учир өвөрмөц бус дархлааны (хавсарга, ийлдсийн бактероцид уургууд) болон эсрэг биеийн саармагжуулах урвалаас зайлсхийж, эмийн бодисийн үйлчлэлд өртөхгүй байж чаддаг байна [5]. Ийм тохиолдолд микобактерийн эсрэг дархлааны үндсэн механизм нь CD4 Th1 эсийн цитокины (IFN-ү, TNF-p г.м) дохиогоор идэвхжсэн макрофагийн идэвхжил буюу хэт мэдрэгшилийн 4-р хэвшинжийн урвал байна. Энэ урвал өрнөх гол түлхүүр хүчин зүйл нь Th1 эсийн идэвхжил байх бөгөөд энэ эсийн дутмагшилтай бодгалиудад халдвар даамжирч эдийн гэмтэлт хэлбэртээ шилждэг ажээ [5].
Сүрьеэгийн эдгэрэлтэнд эмийн нөлөөнөөс гадна бие махбодын ерөнхий дархлаа чадамж чухал үүрэгтэй [4].
Тухайлбал Styblo K нарын (1983) судалгаагаар сүрьеэгээр өвчлөгсдийг эмчлэхгүй бол 5 жилийн төгсгөлд 50% нь нас барж, 30% нь зөнгөөрөө эдгэрч, 20% нь архаг хэлбэрт шилждэгийг тогтоосноос харахад биеийн ерөнхий дархлаа чадамж сүрьеэгийн эдгэрэлтэнд тодорхой хэмжээгээр нөлөөлдөг болох нь харагдаж байна [4].
Иймээс Т эсийн дэд бүлгүүдийн тоог тодорхойлох нь дархлаа чадамж, түүн дотроо эсийн дархлаа чадамжийг үнэлэх нэг чухал арга юм. Мөн дархлаа дэмжих эмчилгээ хийх нь Т эсийн дэд бүлгийн тоо хэмжээнд нөлөөлж байгаа эсэх, ингэснээр сүрьеэгийн эмчилгээний үр дүнд дүгнэлт өгөх боломж байгааг судлах нь чухал байна.
Зорилго
Сүрьеэгийн үндсэн эмчилгээний үед дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээг хавсран хийж эсийн дархлааны үндсэн үзүүлэлтүүдэд үзүүлэх нөлөөг тогтоох
Зорилт
1. Дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээг хавсран хийсэн болон сүрьеэгийн эсрэг эмчилгээг дангаар нь хийсэн өвчтнүүдэд сүрьеэгийн үндсэн эмчилгээний явц дахь эсийн дархлааны зарим үзүүлэлтийн хөдлөл зүйг тодорхойлох
2. Дархлааны үзүүлэлтэд нөлөөлж буй эмчилгээний болон эмнэлзүйн хүчин зүйлсийг тодруулах
Материал, арга зүй
Судалгааны загвар: Судалгаанд дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээг хавсран хийсэн болон сүрьеэгийн эсрэг эмчилгээг дангаар нь хийсэн өвчтнүүдийн дархлааны болон эмнэлзүйн үзүүлэлтийг харьцуулсан тохиолдол хяналтын судалгааны загварыг ашиглав.
Хамрагдагсад
Судалгаанд 2008 оны 8 сараас 2009 оны 3 сарын хооронд Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Төв (ХӨСҮТ)-ийн сүрьеэгийн клиникт урьд өмнө нь сүрьеэгийн эмчилгээ нэг сараас дээш хугацаагаар хийлгэж байгаагүй шинэ, түрхэц эерэг 17-61 насны (дундаж нас 31,7±12,1), эрэгтэй 26(52%), эмэгтэй 24(48%) нийт 50 өвчтөнийг хамруулав. Судалгаанд дагалдах суурь эмгэгтэй, жирэмсэн, сүүлийн 6 сар ямар нэгэн урьдчилан сэргийлэх тарилгад хамрагдсан хүмүүсийг хамруулаагүй болно. Судалгаанд хамрагдсан бүх өвчтөн уушгины түрхэц эерэг, нэвчтэст хэлбэрийн (ICD-10, A15.1) сүрьеэтэй байлаа. Бүх өвчтнөөс таниулах зөвшөөрөл авсан ба 25 хүнтэй судалгааны болон 25 хүнтэй хяналтын бүлэг болгон хуваасан болно.
Аргазүй
Хамрагдсан бүх өвчтнөөс биеийн байцаалт, амьдрал ахуй, амьдралын болон өвчний түүх, эмнэлзүйн үзүүлэлтийг цуглуулан тусгай судалгааны картанд хөтлөв.
Сүрьеэгийн эмчилгээний эхэнд болон эрчимт эмчилгээний төгсгөлд (56 дахь хоногт) захын цусны сорьц цуглуулж ХӨСҮТ-ийн дархлаа судлалын лабораторид Becton Dickinson пүүсийн FACS Count багажаар урсгал эс тоолуурын аргаар үйлдвэрлэгчийн дагалдуулсан зааврын дагуу эсийн дархлааны зарим үзүүлэлтийг (CD4, CD8, CD3 эсүүдийн үнэмлэхүй тоо, эс/мм3; CD4/CD8 харьцаа) тодорхойлсон болно.
Судалгааны бүлэгт сүрьеэгийн шууд хяналттай богино хугацааны эмчилгээний зэрэгцээ дархлаа зүгшрүүлэх үйлдэлтэй үндэсний эмийн бэлдмэл болох Салимоныг эрчимт эмчилгээний үед (56 хоног), хяналтын бүлэгт сүрьеэгийн шууд хяналттай богино хугацааны эмчилгээг дангаар нь хийсэн.
Судалгааны үр дүнг статистикийн SPSS 11.5 программыг ашиглан боловсруулав.Судалгааны үр дүнд гарсан тоон үзүүлэлтүүдийг Дундаж (M) ± Стандарт хазайлт (SD)-аар илэрхийлсэн бөгөөд p<0,05 байхад статистикийн үнэн магадтай гэж үзсэн.
2007-2009 онд хэрэгжсэн судалгааны энэ төслийг Монгол улсын засгийн газрын хэрэгжүүлэгч агентлаг Шинжлэх Ухаан Технологийн Сангаас санхүүжүүлсэн
болно (03/07,02.02.2007). Анагаах Ухааны ёс зүйн хорооны 2007.10.16-ны өдрийн №16 тоот тогтоолоор ёс зүйн зөвшөөрлөө авсан.
Судалгааны өгөгдөл цуглуулах ажлыг П.Энхтамир, С.Энхтуяа, Б.Мөнхзул, Р.Болор нар, лабораторийн хангалт, үр дүнгийн боловсруулалтыг П.Энхтамир, Г.Сарангоо нар, судалгааны загвар, арга зүйн боловсруулалтыг П.Энхтамир, Н.Наранбат, Р.Оюунгэрэл, С.Цогтсайхан нар, хэвлэлийн бичлэгийг П.Энхтамир, Н.Наранбат, О.Баатархүү, С.Цогтсайхан нар хариуцан хийсэн болно. Лавлагааг П.Энхтамир, Н.Наранбат, О.Баатархүү, С.Цогтсайхан нараас авах боломжтой.
Үр дүн
Сүрьеэтэй өвчтөний эсийн дархлааны байдал:
Нийт 50 өвчтний захын цусанд Т эсийн дэд бүлгүүдийг тодорхойлоход CD4—^ хэмжээ 605,1±242,8 эс/мм3, CD8-ийн хэмжээ 470,9±235,8 эс/ мм3, CD3-ийн хэмжээ 1130,7±425,6 эс/ мм3, CD4/CD8 харьцаа 1,48±0,67 байв (Хүснэгт 1).
Хүснэгт 1-ээс харахад Т эсийн дэд бүлгүүдийн хооронд хүйсний хувьд статистикийн үнэн магадтай ялгаа ажиглагдсангүй (p>0,05).
Сүрьеэтэй өвчтнүүдийн Т эсийн дэд бүлгүүдийг насны ангилалаар авч үзэхэд: 20-29 насанд CD4-ийн хэмжээ 583±180,2 эс/мм3, CD8-ийн хэмжээ 546,4±53,37 эс/мм3, CD3-ийн хэмжээ 1134±362,8 эс/ мм3, CD4/CD8 харьцаа 1,35±0,55 байсан бол 50-аас дээш насанд CD4—^ хэмжээ 406,5±159 эс/ мм3, CD8-ийн хэмжээ 334,5±180 эс/ мм3, CD3-ийн хэмжээ 782±251,1 эс/ мм3, CD4/CD8 харьцаа 1,59±1,1 байлаа (Хүснэгт 2).
Дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээ хавсран хийсэн (судалгааны бүлэг, n=25 хүйсний харьцаа 10/15, дундаж нас 30,36±11,77) болон хийгээгүй (хяналтын бүлэг, n=25, хүйсний харьцаа 16/9, дундаж нас 33±12,6) бүлгүүдийн хооронд судалгааны өмнөх эсийн дархлааны дундаж үзүүлэлтүүдэд статистикийн магадтай ялгаа илрээгүй болно (p>0,05) (Хүснэгт 3).Судалгааны эхэнд 2 бүлгийн Т эсийн дэд бүлгүүд статистикийн магадтай ялгаагүй байсан нь харагдаж байна (р>0,05).
Хүснэгт 4-д бидний ажигласан өвчтнүүдийн эмчилгээний дараах эсийн дархлааны үзүүлэлтийг үзүүлэв.
Хүснэгтээс харахад эрчимт эмчилгээний төгсгөлд CD4-ийн хэмжээ эмчилгээний бүлэгт 733,95±314,38 эс/мм3, CD4/CD8 харьцаа 1.87±0,7 байгаа нь хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад (CD4-ийн хэмжээ 570,54±213.07, CD4/CD8 харьцаа 1.26±0.45) статистикийн үнэн магадтай ихэссэн байна (р<0,05, р<0,001)
Харин CD8-ийн хэмжээ эмчилгээний бүлэгт 423,68±174,28 эс/ мм3, CD3-ийн хэмжээ 1212,27±453,98 эс/мм3 байгаа нь хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад статистикийн магадтай ялгаа ажиглагдсангүй (р>0,05).
Хэлцэмж
Судалгаанд хамрагдсан түрхэц эерэг сүрьеэтэй 50 өвчтний Т эсийн дэд бүлгүүдийн дундаж үзүүлэлтийг Я.Амаржаргал нарын 2004 онд тогтоосон монгол хүний дундаж үзүүлэлттэй (n=96) харьцуулахад статистикийн үнэн магадтай буурсан (CD4 сүрьеэтэй өвчтөнд 605,1±242,76 хяналтын бүлэгт 732,37±188,79 буюу p<0.001; CD8 сүрьеэтэй өвчтөнд 470,9±235,7 хяналтын бүлэгт 566,68±177,45 буюу p<0.001; CD3 сүрьеэтэй өвчтөнд 1130,7± 425,64 хяналтын бүлэгт 1376,68±325,77 буюу p<0.05) дүн гарсан байна. Харин эсийн дархлаа чадамжийн гол илтгэгч болох CD4/CD8 харьцаа сүрьеэтэй өвчтөнд мэдэгдэхүйц буураагүй (сүрьеэтэй өвчтөнд 1,48±0,67 хяналтын бүлэгт 1,37±0,4 буюу p=0.235) байна. Үүний шалтгаан нь судалгаанд хамрагдсан сүрьеэтэй эрэгтэйчүүдэд CD8 эсийн тоо статистикийн үнэн магадтай буураагүйд (p=0.297) оршиж байна гэж бид үзлээ. Өөрөөр хэлбэл сүрьеэтэй өвчтнүүдэд эсийн дархлаа хомсдол үүсэхэд CD4 эс цөөрөх нь давамгайлах шалтгаан болж байна. Энэ нь Т эсийн дэд бүлэг дотроо CD4 эс микобактерийн эсрэг дархлааны урвалд илүүтэй оролцдог гэсэн Orme IM болон Yu CT нарын судалгаатай үндсэндээ тохирч байна. [7, 8].
CD4 Т эсийн сүрьеэгийн эсрэг эсийн дархлаанд оролцох механизм CD8 Т эсийн гүйцэтгэх үүргээс илүүтэй судлагдсан байдаг [7, 8]. Сүрьеэгийн микобактерийн эсрэг хүний эсийн дархлаанд CD8-ийн гүйцэтгэх үүрэг сайн тодорхойгүй юм. Микобактерийн эсрэг эсийн дархлааны аль үе шатанд CD8 илүү голлох үүрэгтэй оролцдог нь бас л тодорхойгүй байна [9].
Бид судалгаад хамрагдагсдыг насны ангилалаар 5 бүлэгт авч үзсэн ба 50-аас дээш насны бүлэгт CD4,CD3-ийн хэмжээг нийт дундаж үзүүлэлттэй харьцуулахад статистикийн үнэн магадтай буурсан байлаа (p<0.001). Насны бусад бүлгийн хувьд статистикийн үнэн магадтай ялгаа ажиглагдсангүй (p>0.05). Хүйсний хувьд статистикийн магадтай ялгаа ажиглагдаагүй (p>0.05) нь Yu CT et all нарын үр дүнтэй ижил байна [8].
Ер нь цөөн судлаачид сүрьеэтэй өвчтөний захын цусанд Т эсийн дэд бүлгүүдийн өөрчлөлтийг тодорхойлсон ба үр дүн нь ч өөр өөр гарсан байдаг. Тухайлбал Carvalho болон Ashtekar AC нарын судалгаанд CD4-ийн тоо цөөрсөн ч CD8-ийн тоо хэвийн гарсан байхад Singhai, Jones BE нарын судалгаагаар сүрьеэгийн хүндэрсэн хэлбэр буюу тархмал хэлбэрийн үед CD4 -ийн хэмжээ бага, CD8-ийн тоо статистик магадтай ихэссэн байсан нь ажиглагдаж байлаа [10, 11, 12, 13].
Манай судалгааны бүх өвчтөн нэвчдэст хэлбэрийн сүрьеэтэй өвчтөнүүд байсан тул дээрх үр дүнтэй харьцуулалт хийх боломжгүй байлаа.
Гэтэл Shijubo нарын судалгаанд үүний эсрэгээр CD4-ийн тоо хяналтын бүлэгтэй статистикийн ялгаатай буураагүй байхад CD8 бага зэрэг багассан байна. Мөн Yildiz Р нарын судалгаанд CD4,CD8-ийн хэмжээ эрүүл хүнтэй харьцуулахад статистикийн магадтай ялгаа ажиглагдаагүй байна [14, 15].
Харин бидний судалгааны хувьд CD4, CD8-ийн хэмжээ хоёул статистикийн магадтайгаар буурсан байгаа нь сүрьеэтэй өвчтөнд дархлааны хоёрдогч дутагдлын шинж тэмдэг нэн элбэг буюу 80-90%-д илэрч, энэ нь эхэндээ өвчин үүсэх нөхцөл болж, харин цаашид өвчний үр дагавар болон даамжирдаг гэсэнтэй тохирч байна [5].
Бид мөн сүрьеэтэй өвчтөнүүдэд дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээ болох салимоныг хэрэглэхэд эсийн дархлаа чадамжын гол илтгэгч болох CD4-ийн хэмжээ болон CD4/CD8 харьцаа статистикийн магадтай ихсэж байгаа нь салимон болон бусад дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээг сүрьеэгийн эмчилгээний явцад хэрэглэх нь сүрьеэ өвчний эдгэрэлтэнд нөлөөлж болохыг харуулж байна.
Зарим судлаачдын бичсэнээр сүрьеэгийн эдгэрэлтэнд биеийн ерөнхий дархлаа голлох үүрэгтэй байдаг [4]. Тухайлбал, Styblo K нарын (1983) судалгаагаар сүрьеэгээр өвчлөгсдийг эмчлэхгүй бол 5 жилийн төгсгөлд 50% нь нас барж, 30% нь аяндаа өөрөө эдгэрч, 20% нь өвчтэй хэвээр байдаг байна [4]. Иймд сүрьеэгийн эмчилгээний явцад дархлаа зүгшрүүлэх эмчилгээг, тухайлбал, салимон эмчилгээг сонгож хийх нь үнийн хувьд хямд, олдоц сайтай ба Т эсийн дэд бүлгүүдийн хэмжээг ихэсгэх боломжтойг харуулж байна.
Цаашид сүрьеэгийн үеийн эсийн дархлааны байдлыг өвчний хүндийн зэрэг, өвчний үе шаттай болон улиралтай холбож гүнзгийрүүлэн судлах шаардлагатай гэж үзэж байна.
Дүгнэлт
1. Уушгины, шинэ, түрхэц эерэг, нэвчтэст хэлбэрийн сүрьеэтэй өвчтөнд эсийн дархлаа дарангуйлагдсан нь CD4 эсийн тоо цөөрч CD4/CD8 харьцаа буурсанаар (p<0.05) илэрч байна.
2. Уушгины, шинэ, түрхэц эерэг, нэвчтэст хэлбэрийн сүрьеэтэй өвчтөнд эсийн дархлаа 50-аас дээш насныханд илүү дарангуйлагдаж, хүйсний ялгаагүй байдаг нь тогтоогдлоо (p>0.05).
3. Сүрьеэтэй өвчтнийг дархлаа зүгшрүүлэх үйлдэлтэй салимон бэлдмэлээр хавсран эмчилсэн эмчилгээний үр дүнд CD4-ийн хэмжээ олширч болон CD4/CD8 харьцаа ихсэж ( р<0,05, р<0,001) байна.
2. Т.Фрейдэн,Сүрьеэгийн илрүүлэлт эмчилгээ ба хяналт, 2004, 93-94х
3. Reid A, Scano F, Getahun H, Williams B, Dye C, Nunn P, De Cock KM, Hankins C, Miller B, Castro KG, Raviglione MC , Towards universal access to HIV prevention, treatment, care, and support: the role of tuberculosis/HIV collaboration. Lancet Infect. Dis,2006, 6:483-95.
4. Styblo.K. The epidemiological situation of tuberculosis and the impact of control measure. Bull Int Union Tuberc, 1983, 58:179-186.
5. Н.Наранбат. Хүүхдийн болон уушгины бус сүрьеэг оношлох, эмчлэх, Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага, 2008, 38-40х
6. Я.Амаржаргал, С.Цогтсайхан, С.Сарангоо, Т эсийн зарим дэд бүлгийн лавлах хэвийн хэмжээг тодорхойлсон дүн, Монголын Анагаах Ухаан сэтгүүл,2004, №1(127),10-11х
7. Orme IM, Andersen P, Boom WH, T cell response to Mycobacterium tuberculosis. The Journal of Infectious Diseases., 1993, 167(6):1481-1497. [PubMed]
8. Yu CT, Wang CH, Huang TJ, Lin HC, Kuo HP, Relation of bronchoalveolar lavage T lymphocyte subpopulations to rate
