Бухарест хотын халдварт өвчнийг анагаах клиникийн эмнэлэг
8044 больных скарлатиной, госпитализированных в Бухарестскую клиническую инфекционную больницу за 1975—1984 г находились под наблюдением 163 боль-
ных со сердечным шумом. Наибольшую частоту этих шумов средней фонокардиографической, так называемон функциольной интенсивности регистрировали в частмости по истечению 5-7 дней от начала скарлатины у больных раныпе страдавщих стрептококковыми глоточными повторными инфекциями. Эхографическое исследование указала на явные клапанные измененмя, причем в 63 случаях наблюдали
изменение на электрокардиограмме.
Доктор, профессор Г.Маринеску нь Бухарест хотын Виктор Бабешийн нэрэмжит халдварт өвчнийг анагаах клиникийн эмнэлгийн ерөнхий эмч, Румыны шинжлэх ухааны академийн вирус судлалын хүрээлэнгийн лимфовирусийн лабораторийн эрхлэгч юм. Тэрээр халдварт өвчний оношлол, эмнэлзүй эмчилгээний талаар нэрд гарсан судлаач бөгөөд Румын, Франц улсын шинжлэх үхааны академийн таван нэрэмжит шагналтай эрдэм шинжилгээний нэгэн сэдэвт 5 бүтээл, 365 өгүүлэл хэвлүүлсэн байна. Проф.Г. Маринеску Румын, БНАГУ, Полыш, Франц, Итали, Их Британи, АНУ, Австри, Канад, Бельги зэрэг 20 шахам орны шинжлэх ухааны болон анагаах ухааны академи, халдварт өвчинтэй тэмцэх нийгэмлэгийн гишүүн, Румын, Итали, Франц, ХБНГУ-ын 7 сэтгүүлийн редакцийн зөвлөлийн гишүүн бөгөөд 1982 оноос халдварт ба паразитын өвчинтэй тэмцэх олон улсын холбооны дэд ерөнхийлөгчөөр ажиллаж байна.
Улаан эсэргэний үед зүрхэнд өөрчлөлт ордгийг эртнээс мэджээ. Улаан эсэргэний хүнд хэлбэрийн үед сахуу өвчний үеийнхтэй адил зүрхний булчингийн үрэвсэл уүсдэг тул xopт -харшлын буюу токсиеми (бактерийн хор цусанд орох)-ийн хам шжнжүүд илэрдэг. Харин улаан эсэргэнийн дунд хөнгөн явцтай юмуу далд хэлбэрийн үед гарах зүрхний дотуур давхарга, булчингийн үрэвслийн тухай асуудал одоохондоо бүрэн тайлбарлагдаагүй байна. Профессор Бастин (1) Парисид явуулсан судалгаандаа улаан эсэргэний үүсэлтэй хэрлэг өвчин нь нэлээд хожуу, уг өвчний эдгэрэх үед буюу өвчний 3 дахь долоо хоногт илэрдэг тухай тэмдэглэжээ. Эмнэл зүй, биологийн үүднээс үзвэл энэхүү хүндрэл нь сүүлийн үед үе мөчний цочмог хэрлэг өвчин гэж нэрлэгдэх болсон Сокольский-Буйн өвчний илрэл мөн нь харагдаж байна. Энэ өвчний үед эмгэг процесс нь үө мөчнөөс гадна зүрхийг хамарч өвчлүүлэх аюултай байдаг. Улаан эсэргэний гаралтай үе мөчний хэрлэгийн эхэн үеийн эмнэл зүйн илрэл нь хордлогын үүсэлтэй бөгөөд улаан эсэргэний эхэн үед тухайлбал тууралтын үед илэрч шинж тэмдэг нь ихэнхдээ үйл ажжллагааны шинжтэй байдаг гэж дроф. Бастин бичжээ. Мөн энэ өвчний явц нь хөнгөн бөгөөд тууралтын үед хэд хоног үргэлжлээд тууралт арилахад аяндаа эдгэрдэг ба дотор эрхтэнд өөрчлөлт ордоггүй, зөвхөн үе мөчний хэлбэрээр явагддаг гэжээ. Энэ үед зүрхэнд ямар ч өөрчлөлт гардаггүй. Хэрлэгийн энэ хэлбэрийг биеэ даасан хэлбэр гэж үзэхээсээ тууралтын нэг хэлбэрийн илрэл гэж үзэх нь зүйтэй гэсэн байна. Проф. Бастины бүтээлийн энэ бүлэгт улаан эсэргэний үед зүрхэнд гарах өөрчлөлтийн тухай тусд нь бичжээ. Гэхдээ зохиогч улаан эсэргэний хожуу үед илэрдэг хэрлэгт хамаарах, зүрхний дотуур давхарга болон булчин, үнхэлцэг хальсны өөрчлөлтүүдийн тухай асуудлыг үл хөндөн зөвхөн улаан эсэргэний үед гардаг зүрхний цахилгаан бичлэг (ЗЦБ) дэх өөрчлөлтийг судалсан зарим судлаачдын ажиглалтыг өгүүлсэн байна. Энэ нь интервал уртсах, тэнхлэг шугамаас дээш буюу доош шилжсэн байх, Т шүд тэгшрэж буюу урвуу гарах (инверси) гэх мэт ЗЦБ-ийн бага зэргийн өөрчлөлтүүд юм. ЗЦБ-ийн ийм өөрчлөлтүүд нь өвчний ид үед илэрч хэдэн өдрийн дараа аяндаа арилах ба улаан эсэргэнээр өвчлөгсдийн 2-9%-д тохиолдоно гэжээ. Бастин улаан эсэргэнэтэй 140 өвчтөнийг өвчнийх нь эхлэл ба эдгэрэлтийн үед шинжлээд халууралтаас үүссэн синусын тахикарди, гиссын багцын баруун салааны хагас хоригийн гурван тохиолдол илрүүлж улаан эсэргэнэтэй холбоотой гэж үзсэнээс өөр дорвитой өөрчлөлт илрүүлсэнгүй. Иймд бид улаан эсэргэнээр өвчилсөн, биеийн ерөнхий байдал сайн, онцын зовиургүй зарим өвчтөнүүдэд, өвчний эхний долоо хоногт илэрдэг зүрхний шуугианыг судлах зорилго тавьсан юм.
Материал арга: Манай судалгаанд Букаресгьн халдварт өвчнийг анагаах клиникийн эмнэлгийн хүүхдийн тасагт сүүлийн 10 жилд хэвтэж эмчлүүлсэн улаан эсэргэнэ өвчтэй нийт 8044 өвчтөн хамрагдсан бөгөөд үүнээс бид зүрхний янз бүрийн хүчтэй шуугиан илэрсэн 163 өвчтөнд эмнэлзүй, ЗЦБ, фонокардиограф, эхографийн шинжилгээ хийлээ. Мөн түүнчдэн цус задлагч стрептококк илрүүлэх зорилгоор хамар залгиурын арчдас шинжлэх, цусанд дүрст элементүүд, фибрин тодорхойлох Дикийн сорил тавих, улаан эсийн тунах хурд (УЭТХ) тодорхойлох, сийвэнгийн уургийн фракцыг электрофорез, иммунэлектрофорезын аргаар тодорхойлох, мөн зарим тохиолдолд стрептолизин-0, стрептокиназа, стрептококкын их биөийн эсрэгтөрөгчийн нөлөөллөөр лимфоцитын бласт хувирлыг шинжлэх зэрэг өвөрмөц ба өвөрмөц бус шинжилгээнүүдийг хийлээ. Мөн бүх өвчтөнд эмнэлзүйн болон багажийн шинжилгээг үөчлэн хийв.
Үр дүн: Сүүлийн 10 жилийн турш тус тасагт хэвтэж эмчлүүлэгсдэд хэвтэж байх хугацаанд нь явуулсан судадгаанаас доорх үр дүн гарлаа.
1. Хөнгөн явцтай улаан эсэргэнэ туссаннийт өвчтөний
2,02%-д, үүнээс өвчин эхэлснээс хойш 4 хүртэлх хоногт 42
(25,7%) тохиолдолд, 5-7 хоногт 100 (61,5%) тохиолдолд, 7 хоногийн дараа 21 (12,8%) тохиолдолд тус тус зүрхнинй агшилтын шуугиан илрэв. Эдгээр 163 өвчтөнөөс хордлогот улаан эсэргэнэтэй 7, бусад 156 нь дунд, хөнгөн хэлбэрийн улаан эсэргэнэтэй байв.
Маш цөөн тохиолдолд үл мэдэг халуурах (39° хүртэл), эсвэл үе мөчөөр өвдөхийг эс тооцвол зүрхний шуугианаас өөр эмнэлзүйн шинж илэрсэнгүй. Зүрхний шуугиаж нь агшилтын „үйл ажжллагааны" шуугиан байсан бөгөөд ихэнхдээ өвчүүний хажуугийн шугамаар зүүн тальн 3-4 дүгээр хавирганы завсар, зүрхний орой хавьд сонсогдож байлаа. Шуугианы өнгө (тональность) нь ердийн сулавтар, үргэлжлэх хугацааны хувьд агшилтын эхэн үед эсвэл агшилтын эхнээс дунд үе хүртэл сонсогдож, шуугианы зэрэг нь Левины шкалаар 3/6-аас хэтрэхгүй байв. Шуугиан нь зүүн талын мөр нуруу хоорондын зайд дамжиж сонсогдоогүй бөгөөд заримдаа биеийн байрлалаас болон өөрчлөгдөж, нэлээд хэдэнтохиолдолд биеийн босоо байрлалд шуугиан нь сонсогдохоо больж байлаа. ЗЦБ-ээр 65%-д нь интервал уртсах, Т шүд урвуу гарах буюу интервал багасаж, синусын тахикарди, экстрасистол, мөн нэлээд тохиолдолд Гиссын багцын баруун салаанд үл мэдэг хориг үүсэх зэрэг өөрчлөлт ажиглагдав. Эхографийн шинжилгээнд нэлээд тохиолдолд гол судас, хоёр хавтаст хавхлагын салст бүрхэвч буюу зүрхний таславчийн хавьд хавангаас болсон бололтой өргөсөлт илрэв.
2. Эдгээр өөрчлөлт нь сургуулийн бага насны хүүхдэд
олонтой тохиолдож байна. Тухайлбал: 1-5 насанд 46,6-14 насанд 105, 15-аас дээш насанд 12 тохиолдолд тус тус байв. Хүйсний хувьд 84 эрэгтэй, 79 эмэгтэй байв.
3. Анамнезаас үзэхэд 69 (42,3%) өвчтөн нь фарингиттай байх юшуу хүүхэн хэлний үрэвслээр олон дахин өвчилсөн, зарим тохиолдолд улаан эсэргэнээр өвчилсөн байв. Мөн 15 (9,25%) хүн элэгний хөнгөвтөр эмгэгтэй байв.
4. Нийт өвчтөний 89 (59,5%)-д нь эдгээрээс ихэнх нь эмнэлэгт хэвтэхээсээ өмнө антибиотик хэрэглэж байсан байв. А бүлгийн бета цус задлагч-стрептококк илэрч, үүнээс ийлдэс судлалын 3,5 ба 13 дугаар хэв шинж 43,1% 4 ба 28 дугаар хэв шинж 21,4% тохиолдов.
5. Зүрхний шуугиан нь доорх хам шинжүүдтэй харилцан холбоотой илэрч байлаа. Үүнд:
Шинжилсэн 129 тохиолдлын 49 (38%)-д нь АСЛО 333 нэгжээс (эхний долоо хоногийн турш) дээш илэрсэн ба энэ нь стрептококкын халдвараар давтан өвчлөгсдийн (42,3%)-тай ойролцоо байна.
УЭТХ 163 тохиолдлын 132 (83%)-д нь 10 мм/ц-аас дээш, 28 тохиолдолд 50 мм/ц-аас дээш илрэв.
Шинжилсэн 99 тохиолдлын 45-д нь фибриноген 42%-аас дээш илрэв.
Сийвэнгийн уургуудыг электрофорезын аргаар шинжлэхэд альфа-2 глобулин, гаммаглобулин ихэссэн байв.
Стрептолизин 0, стрептокиназа, стрептококкын их биеийн эсрэг төрөгчийн нөлөөллөөр лимфоцитын бласт хувирал. цөөн тохиолдов. Харин МАР-уургийн сэдээлтээр лимфоцит бласт эс болох нь хүндэрсэн тохиолдолд (9%)? бүлгийнхийг бодвол (4%) арай олон ажиглагдлаа.
6. Эмнэлгээс гарснаас хойших хяналтын үзлэгээр (58 өвчтөнд) 87%-д нь зүрхний шуугиан арилаагүй байсан бөгөөд үүнээс 20 тохиолдолд шуугиан нь хүчний хувьд эмнэлгээс гарах үеийнхтэй адил, 16 тохиолдолд улам илүү тодорч, 9 тохиолдолд бүдгэрч, 7 өвчтөнд шуугиан нь арилсан байв. 20 тохиолдолд АСЛО 333 нэгжээс их, 10 тохиолдолд АСЛО болон MAP уурагт лимфоцит бластаар хариулах нь хэвийн хэмжээнээс ихэссэн байлаа. 11 тохиолдолд цусны бүлэгнэлт хэвийн хэмжээнээс ихэсч, мөн 11 тохиолдолд УЭТХ 55 мм/ц хүрсэн байв. ЗЦБ-ийн өөрчлөлт бараг өвчтөний тал хувьд нь хэвээр үлдэж, дөрөвний нэгд нь пенициллинээр эмчилсний дараа арилж, мөн дөрөвний нэгд нь өөр өөрчлөлтүүд гарч ирсэн байлаа. Нэлээд өвчтөн хүчлэхэд зүрх хүчтэй цохилох, ядрах, бие бадайрах зэрэг зовиур хэлж байв. Эхографийн шинжилгээгээр нэлээд хэдэн тохиолдолд зүрхний хоёр хавтаст буюу гол судасны хавхлагын хана зузаарах, мөн 2 тохиолдолд радиологийн шинжилгээгээр зүрхний хоёр хавтаст хавхлагын нарийсал илэрсэн болно.
Шүүмж: Хамгийн гол асуудал бол улаан эсэргэний эрт үед гарах зүрхний өөрчлөлтүүд, тэр дундаа одоо хүртэл шүүн хэлцэгдээгүй байгаа агшилтын шуугиан нь хэсэг газрын, түр зуурын жижиг эмгэг процессын илрэл үү, эсвэл хэрлэгийн үүсэлтэй зүрхэн дэх үрэвсэл гэж хэлж болох шинж тэмдэг үү гэдгийг шийдэх явдал юм. 1944 онд Джонс боловсруулж, 1965 онд Руштейн дахин тодруулсан үе мөчний цочмог хэрлэгийн оношлогооны хэмжүүрээр бол 2-оос доошгүй гол шинж тэмдэг юмуу, эсвэл 1 гол шинж тэмдэг 2 гол бус шинж тэмдэгтэй хосолж илэрсэн тохиолдолд „хэрлэг" гэж оношлох ёстой.
Үүн дээр үндэслэн Девис(1970), Маззиконачи нар (1974) хэрлэгийн эмнэл зүйн ангиллууд боловсруулжээ. Үе мөчний цочмог хэрлэгийн хүнд хэлбэр нь хөгжингүй орнуудад улам бүр ховор тохиолдох болж байгаа боловч эмнэл зүйн хэлбэрээ өөрчлөн нууц хэлбэрээр явагдаж байгаад эцэст нь зүрхэнд удаан хугацааны эмгэг үлдэц тогтоох хандлагатай байдгийг дээрх судлаачид бичсэн байна. Гэтэл зөвхөн эмнэл зүйн шинж тэмдгүүдээр үе мөчний цочмог хэрлэгийг илрүүлэхэд бэрхшээлтэй.
Фидел (1968) хэрлэг өвчний эмнэл зүй, шалтгаан эмгэг жамаас үндэслэн „стрептококкын халдварьн дараах хам шинж" гэсэн ойлголтыг гаргаж ирсэн юм. Энэ нь нэг талаас нэг болон олон үеийн үрэвсэл буюу хэрлэгийн үүсэлтэй зүрхний үрэвсэлтэй хавсарсан стрептококкын халдварын дараах хам шинжүүдийн гол бус хэлбэрүүд: олон үеэр өвдөх, стрептококкт бах, зүрхний тосгуураас ховдолд сэрэл дамжуулах ажиллагааны өвөрмөц өөрчлөлтүүдийг хамарсан ойлголт юм. Стрептококкын халдварын дараа элбэг тохиолддог гол бус хам шинж нь урьд нь стрептококкын ямар нэгэн халдвар авсан байх, АСЛО ихсэх, УЭТХ 50 мм/ц-аас их байх, залгиурын арчдаснаас цус задлагч стрептококк илрэх (ховор байдаг), С-урвалт уураг илрэх, халуурах, үе мөчинд бодит өөрчлөлтгүй хир нь өвдөх, зүрхний үрэвсэлгүй хир нь ЗЦБ-д өөрчлөлт гарах зэрэг шинж тэмдгээр илэрнэ. Улаан эсэргэний үед бидний олж илрүүлсэн зүрхний өөрчлөлтүүд нь урьд нь стрептококкын халдварт өвчнөөр олон дахин өвчилж байсан улаан эсэргэнээр өвчлөгсдийн хувьд анхаарвал зохих чухал өөрчлөлтүүд бөгөөд, стрептококкын халдварын дараах гол бус хам шинжид зарим нь хамааруулж болох юм.
Ер нь хүүхдийн эмч нар зүрхний агшилтын үйл ажиллагааны шинжтэй „гэм хоргүй" шуугианыг төдийлөн анхаарахгүй, нэлээд өвөрмөц шинж тэмдгүүдтэй хавсарсан тохиолдолд үе мөчний цочмог хэрлэг өвчнийг оношлохгүй идэвхгүй ажиглах тактик баримтлах нь олонтаа байна. Зүрхний агшилтын „гэм хоргүй" шуугиан нь цаашид даамжирч, стрептококкын халдвараар давтан өвчилсөн „эрүүл зүрхтэй" гэгдэгч хүүхдүүдийн зүрхний дотуур давхаргаанд буюу хавхлаганд үлдэц тогтоох бүрэн боломжтойг Каймакан (2) анх баталжээ. Бид 1954 оноос эхлэн (3-6) улаан эсэргэний үүсэлтэй хэрлэг өвчний тухай, тэр нь Сокольский-Буйн хэрлэг өвчинтэй хэрхэн холбоотой тухай судалгаа явуулж байхдаа улаан эсэргэнийн үед хэрлэгийн үеийн бусад хам шинжтэй хавсраагүй, зүрхний үйл ажиллагааны бус шуугиан гарч байгааг илрүүлсэн юм.
Улаан эсэргэнэ өвчний эхний 5-7 дахь хоногуудад илэрдэг зүрхний агшилтын шуугиан нь ялангуяа ЗЦБ, эхографийн шинжилгээний өөрчлөлтүүд зэрэг бусад гол ба гол бус хам шинжтэй хавсарсан тохиолдолд нэлээд удаан үргэлжилдэг бөгөөд энэ асуудлыг судлах нь энэ өвчин бүрэн эдгэрэх үү, эсвэл хэрлэг өвчин далд хэлбэрээр явагдаад ямар нэгэн үлдэц тогтох уу гэдгийг шийдвэрлэх учраас энэ талаар цаашид судалгааг үргэлжлүүлэх шаардлагатай юм. Иймээс стрептококкын ямар нэгэн халдварын үед, ялангуяа улаан эсэргэнээр өвчилсөн хүүхдэд зүрхний ямар нэгэн шуугиан илэрвэл урьдчилан сэргийлэх идэвхтэй арга хэмжээг тодорхой үе шаттай зохион байгуулж стрептококкын халдварын хам шинжийг бүрэн арилгах хүртэл үрэвслийн эсрэг эмчилгээг идэвхтэй хийх зайлшгүй шаардлагатай юм
2 Caimacan D; Studiul diagnostic si catamnezic al carditei reumatismale la copil. Teza doctorat Medicina, Bucuresti, 1973.
3 Marinescu G, Marcovici R, Stanciulescu C: Reumatismul In cursul scarlatinei. Studiu clinic pe 250 cazuri. Sed. Stiins. IMF Bucuresti, 1: 157, 1954 Probleme de Reumatologie, 6:109, 1959
4 Marinescu G; Einige Bemerkungen iiber die reumatiche.n Lrkrankungen im Verlauf des penicilinbe hendelten Scharlachs bei Kindern. Z. Rheumatol. 33:276, 1974.
5 Marinescu G, Vulcan V, et al: Deternimari cardiace precoce In scarlatina. A 300 a sedinta a II a Pediatrie a Spitalului de boli infectioase ,,Victor Bates\" Bucuresti dedicate Centenarului Iadependefl tei de Stat si 2050 isl de la Mil at area priraului stat centralizat dac, 12\" 2, 1977
6 . Marinescu G, Vulcan V, et al: On a streptococcal impact cardiac syndrome in scar-lat fever In relation with the reumatic fever, VII later, national Congress of Infec¬tions and Parasitic Diseases, Stockholm, 17:33, 1982
