Инноваци - Шинэ Санаа, Шинэ Нээлт, 2009, 1(6-1)
Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) Мэдрэлийн Мэс Заслын Салбарт
( Тойм өгүүлэл )
Оршил
Хүн төрөлхтөн хөгжихийн хэрээр шинжлэх ухааны шинэ ололтууд ихээр бий болж, үүнийгээ дагаад техник технологийн дэвшилтэнд хязгаар гэж үгүй бололтой. Үүний нэг тод жишээ бол анагаах ухаан тэр тусмаа мэдрэлийн мэс заслын (ММЗ) салбарт зайн дүрс оношлогооны болон эмчилгээний аргууд асар хурдацтайгаар хөгжиж байгаа нь юм. Арга ч үгүй биз, өвчтөнд аль болох өвдөлтгүй, аливаа эрсдэл бага, хамгийн сайн үр дүнд хүрэхүйц эмчлэх нь эмч бидний гол зорилго билээ. Иймээс дээрх зайн дүрс эмчилгээний шинэлэг аргууд ихээр, хурдацтайгаар нэвтэрч байна. Эдгээрээс Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) аргууд голлох байр суурийг эзэлдэг билээ.
SRS & SRT гэж юу вэ?
(Stereotactic – байршил зүй, radio – цацраг туяа, surgery & therapy – мэс засал ба эмчилгээ) Эндээс харахад Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) гэдэг нь байршил зүйн буюу зайн цацраг туяаны мэс засал, эмчилгээний арга юм.
Тэгэхээр Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) аргууд нь хоёул туяа эмчилгээн дээр үндэслэн байрлалын хувьд тодорхойлогдсон тархин дахь эзлэхүүнт эмгэг өөрчлөлтүүдийг богино хугацаанд олон тооны цацраг туяаны давхцал бүхий өндөр тунгаар (CBI - convergent-beam irradiation) шаран, багасгах болон устгах аргачлал дээр үндэслэгдсэн юм. CBI – гэдэг нь тоо болон байрлал, чиглэл, хүчдэлийн хувьд геометрийн нарийвчлалд орсон өөр өөр туяанууд ойролцоо хэмжээ, тун бүхий идэвхтэй туяануудтай нэгдэн өндөр тун бүхий багц үүсгэн тухайн эмгэг дээр очдог байна. SRS & SRT нь хоёул өөр өөрийн давуу болон дутагдалтай талуудтай юм. Товчхон хэлэхэд SRS нь тухайн бай эмгэг эдийн хэлбэр хэмжээнд тохируулан тохирсон тунг өгдөг ба нөлөөлөл нь зөвхөн тухайн эмгэг эдэд л сонгомлоор үзүүлдэг. Нэг ёсондоо тунгийн өгөгдөл нь тодорхой хэлбэр дүрс үүсгэн шарах чадвартай ба эргэн тойрон дахь орчны хэвийн эдүүд гэмтэх магадлал маш бага юм. Харин SRT хувьд тухайн эмгэг эдэд цацраг байдлаар туяаны үйлдэл үзүүлдэг байна. Энэ нь нарийвчлал багатай, зэргэлдээх хэвийн эдийн эрсдэл өндөр байдаг.
Яагаад заавал Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) гэж?
Тийм ээ, яагаад заавал Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) гэж? 2002 оны байдлаар Дэлхийн Мэдрэлийн Мэс Засалчдын Холбооноос гаргасан судалгаанаас харахад 1 жилийн хугацаанд тархины хавдрууд нийт 347.415 тохиолдлууд шинээр бүртгэгджээ. Үүнээс хортой хэлбэрүүд 189.582, хоргүй хавдрууд 157.833 тус тус бүртгэгджээ. 2010 он гэхэд хортой хавдрын хэлбэрүүд 220,568-д хүрнэ гэж үзжээ. Хортой хавдруудын хувьд уламжлалт мэс заслыг арга маань төдийлөн сайн үр дүнгээ өгч чаддаггүй, дахих хандлага их байдаг билээ. Иймээс өвчтөнд аль болох хөнгөвчилсөн, эрсдэл багатай, үр дүн сайн өгөхүйц зүйл бол Stereotacticradiosurgery (SRS) & Stereotacticradiotherapy (SRT) юм. Тиймээс сүүлийн жилүүдэд дээрх аргууд идэвхтэй хөгжиж байна. SRS & SRT-г уламжлалт мэс заслын аргатай хослуулан хэрэглэх тохиолдлууд гардаг. Түүнчлэн хоргүй хавдрууд болон бусад тархины эмгэгүүдэд ( тухайлбал AVM & судасны эмгэгүүд ) хэрэглэн сайн үр дүн өгсөөр ирсэн билээ.
SRS & SRT – сонгосноор доорх давуу талуудтай- Noninvasive мэс засал (тархины хэвийн эд гэмтэж, цочрохгүй)
- Нэг мэс засалч шаардлагатай
- Богино хугацаанд мэс засал явагдана
- Хурдан эдгэрнэ (мэс заслын дараа эмнэлэгт хэвтэх шаардлагагүй)
- Тархин дахь эмгэгийн байрлал үл хамаарна
Түүхэн замнал
Анагаах ухааны салбарт, тэр тусмаа ММЗ-н салбарт тархины байршил зүйн оношлогоо бий болсонтой зэрэгцэн neuro SRS & SRT хөгжиж иржээ. 1940 онд Spiegel болон Wycis нар тархины дотор бүтцийг гадна координатад схемчлэн засварлах ажлуудыг хийсэн байна. Мөн үүнтэй зэрэгцэн хэд хэдэн стереотактикийн ажилбарууд хийгдэж байлаа. Гэвч дээрх хоёр эрдэмтэн ерөнхий онолыг дүрслэн бий болгон улмаар тархины бүтцийг гавал тархины гадна бэхэлсэн шулуун хүрээний (frame) дагуу гурван координат хэмжигдэхүүнээр, хөндлөн зүслэг (slide) хэлбэрээр тодорхойлж болох юм гэж үзжээ. Иймд тархины дотор бүтцүүдийг гуравдугаар ховдлын урд болон арын уулзвараар тэнхлэгээ гарган тодорхойлох гэж оролдож байлаа. Энэ үед одоо шиг 3D хэмжээст CT & MRI хөгжөөгүй байсан ба phneumoencephalography ашиглаж байв.
Ингээд гавал тархин дахь гуравдугаар ховдлын урд болон арын уулзварын дүрслэлээр тодорхойлсон шулуун тэнхлэгийг стереотактикийн хүрээтэй (frame) харьцуулсан зургийг гарган, гавал тархины радиус болон төв цэг, байрлалзүй, харьцангуй өсгөлт зэргийг дүрслэн тодорхойлж чаджээ. Ингэснээр ММЗ-н салбарт neuro SRS & SRT хөгжих гол суурь тавигдан, тархины гадна талаас дотор бүтцийг буюу тухайн эзлэхүүнт эмгэгийн байрлалыг дүрслэн тодорхойлж, зохих аргачлал бүхий мэс засал болон эмчилгээний техникүүд туршигдан иржээ. Үүнтэй зэрэгцэн CT & MRI оношлогоо идэвхтэй хөгжиж байв.
1950 оны эхэн үеэс Prof. Lars Leksell (Karolinska Sjukhuset, Stockholm, Sweden) болон түүний баг X-Ray ба ионжуулагч цацрагийг электродоос гарган туршин судалж эхэлжээ. 1960 оны эхэн үеэр физикч Kurt Liden, Borje Larsson нар анхны proton beam бүхий Uppsala стереотактикийн төхөөрөмжийн загварыг бүтээв. Гэвч энэ нь synchro-cyclotron туяаны үүсгэвэртэй бөгөөд тухайн эмгэгийг шарах үзүүлэлт сайн байсан ч практикт хэрэглэхэд болхи байв. Үүнтэй зэрэгцэн шулуутгагч хурдасгуур бүхий хэд хэдэн туршилтууд хийгдэж байлаа.
1968 онд анхны Gamma Unit болох “Cobalt 60” хэмээх (prototype) туяаны төхөөрөмжийг Sophiahemmet Hospital дээр суулган практикт ашиглаж эхэлжээ. 1974 онд улмаар хэрэглэхэд энгийн, боловсронгуй, дугариг (spherical) талбайд γ-туяаг үүсгэх чадвартай хоёр дахь Gamma Unit төхөөрөмжийг Stockholm-дахь Karolinska Hospital дээр суурилуулав. Өнөөг хүртэл дээрх төхөөрөмжийн ерөнхий схем хэрэглэгдэн ирсээр байна. 1986 онд Leksell Gamma Knife U загвар хийгдэн өнөөг хүртэл шинэчлэгдэн ирсээр байгаа билээ.
SRS-нь өнөөгийн практикийн түвшинд үндсэн гурван суурь аргачлал бүхий техник дээр үндэслэгдэн хийгдэж байна.
- Linac method SRS (Novals, Cyberknife, Tomotherapy)
- Gamma Knife SRS (Lekssel Gamma Knife)
- Proton SRS (Scanned beam)
Linac SRS–нь arcradiotherapy-н хэлбэр юм. Энэ нь нум хэлбэрийн хэмжигдэхүүнт үүсгэврээс чиглэгдсэн цацраг туяа тухайн бай (target) дээр очих буюу чиглэл болгоноос богино хугацаанд, нарийн шугаман чиглэл бүхий цацрагууд ялгаран гардаг. Тунгийн хэмжээ болон хүчдэл хол зайд явах тусам багасах байдлаар байдаа тусдаг байна.
Gamma Knife хувьд бай (target) нь isocenter-цэг дээр байрлах ба түүн дээр очих тун буюу хүчдэлийн хэмжээ дээрхтэй адил механизмаар явагдах боловч Cobalt 60 хэмээх үүсгэвэрээс, 201 fixed бүхий colimater-р нарийвчлагдсан нарийн, шулуун, олон тооны өндөр γ-туяаг (photons) үүсгэн бөмбөрцөг буюу дугариг хэлбэрээр түгээдэг.
Харин Proton SRS (charged particle irradiation) 3 юмуу 5 fixed beams үүсгэврийг ашиглан хэт өндөр хүчдэлээр шардаг юм.
SRS & SRT төрлүүд
Эдгээр SRS & SRT аргуудаас хамгийн түгээмэл хэрэглэгдэж байгаа нь Gamma Knife radiosurgery билээ. Эдүгээ нийт 2500 баримт бүхий төгс үр дүнг харуулсан судалгааны ажлууд хийгдсэн байна. Өнөөдрийн байдлаар дэлхий дээр нийт 252 ширхэг Leksell Gamma Knife төхөөрөмж суулгагджээ. Gamma Knife radiosurgery
Энэхүү мэс засал нь гамма туяаг буюу гэрлийг ашиглан гавлыг гаднаас нь нээхгүйгээр тархины гүн дэх хавдрыг устгах боломжийг нээсэн. Ингэснээрээ уламжлалт мэс заслын үед тархины бусад эрүүл эд гэмтэх, цочрох магадлалыг эрс багасгасан. Gamma Knife нь дээр дурьдсанчлан 201 fixed 60Co үүсгэврийг ашигладаг. Энэ үүсгэвэр нь 1,17 болон 1,33 MeV (megavoltage photons) γ-туяаг гаргадаг. Эдгээр туяа нь маш нарийн, шулуун чиглэлд, бөмбөрцгийн дагууд олон тооны photon туяанууд үүсэх ба бүгд нэг цэгт төвлөрөн давхцаж үйлдлээ үзүүлдэг юм.
Үндсэн хоёр төрлийн colimater байдаг байна. Нэг нь том диаметр бүхий 60Co photon туяаны үүсгэврээс γ-туяаг нарийн, шулуун, нэг цэгт чиглүүлэх нөгөө нь жижиг диаметртай бөгөөд өвчтөний толгойд ойр, байг улам нарийвчлалтай болгон, тунгийн set хэмжээг тохируулж өгдөг. Тунгийн set хэмжээ буюу isocenter цэгт очих тунг (Gy) нэгжээр, 4,8,14,18мм диаметрын нарийвчлалаар очиж шархаар, тухайн байнаас хамааруулан тохируулдаг.
Isocenter буюу байг тодорхойлохдоо өвчтөний толгойд стереотактикийн frame-г бэхэлж, хэмжигдэхүүнийг бүртгэн авч, тооцоолон бодон, геометр дүрслэлээр гавал ясны хэлбэр, гавлын дотоод бүтэц мөн түүнчлэн эмгэг эзлэхүүнт өөрчлөлтийг тодорхойлон дүрсэлж collimater-р нарийвчлагдсан туяаны чиглэлд засварлаж өгдөг.
GK төхөөрөмж нь үндсэндээ өвчтөнийг байрлуулах систем (patient positioning system), γ-туяаг үүсгэх үүсгэврийн систем (Radiation unit system), туяаг чиглүүлэн тусгах системээс (Beam delievery system) тус тус бүрдэнэ.
Gamma Knife-н төв нь тусгайлан битүүмжилсэн хамгаалалт бүхий төхөөрөмжийг суурилуулсан өрөө, өгөгдлийг өгч дамжуулан боловсруулж байх database, үндсэн хяналтын болон удирдамжийг суулгасан програм бүхий комьпютер өрөөнөөс бүрдэнэ.
Gamma Knife Radiosurgery хийх заалтууд
( 3-4см диаметр ба ≥ )
1. Тархины хавдрууд
Үсэрхийлэл
Менингиома
Глиома
Акустик нейрома
Өнчин тархины аденома
Краниофарингиома
Бусад
2. Судасны эмгэгүүд
- AVM
- AVF
- Cavernous angioma
3. Үйл ажиллагааны эмгэгүүд
- Тригеминал нейралги
- Эпилепси
- Паркинсоны өвчин (?)
2008 оны байдлаар Gamma Knife Radiosurgery-р нийт 500,000 гаруй хүн эмчлэгдсэн байх ба сүүлийн жилүүдэд энэ мэс заслыг сонгох нь нэмэгдэн жилд дунджаар 50,000 орчим боллоо. Жишээ нь: DS;Vestibular Schwannoma тохиолдол.
2007 – 2008 оны байдлаар 50 сая хүн амтай БНСУ-д Gamma Knife Radiosurgery төхөөрөмж 13 суугдсан байх ба жилд 3,000 орчим хүнд үйлчилгээ үзүүлдэг байна. Монголд нийт тархины эмгэгээс тархины хавдар 130 тохиолдол, AVM – н тохиолдол 6, хавдар дахисны улмаас 10 тохиолдлууд тус тус мэс засалд орсон байна. Үүнээс үзэхэд 2 сая хүн амтай манайд яах аргагүй нэг Gamma Knife Radiosurgery байх цаг нь болсон болов уу.
Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 1291
Судлаачдын бусад өгүүлэл
