Инноваци - Шинэ Санаа, Шинэ Нээлт, 2009, 1(6-1)
Монгол улс дахь туяа эмчилгээний хөгжлийн шинэ үе: 3 хэмжээст төлөвлөлтийн хавдрын ба эрүүл эдийн эзлэхүүнийг 2 хэмжээст төлөвлөлтийнхтэй харьцуулан судалсан нь
( Судалгааны өгүүлэл )
Абстракт
Purpose
To determine the advantages of three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) method and to introduce this novel approach of radiotherapy services in Mongolia
Methods
20 patients with different kinds of cancer were randomly evaluated who did 3D–CRT clinical treatment planning by using CT-simulator “Siemens Somatom Emotion-6” in Radiotherapy Department of National Cancer Center of Mongolia. At first, we calculated the gross tumor volume (GTV) and planning target volume (PTV) by cm3 in 3D and 2D ways in all patients, then analyzed the volume of the surrounding tissue based on difference of treated volume and gross tumor volume (Vd%).
Results
The mean age was 47.5 (range, 3-74); 8 patients (40%) were male. The PTV volume significantly decreased for 3D-CRT plans compared to 2D as indicated by Vd% (average 46.6 vs. 26.7) and treated volume (TV).
Conclusions
3D-CRT is a safe and effective method in patients with cancer who were indicated the radiotherapy. Furthermore, this novel treatment method could potentially benefit from treatment and improve overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) in patients with cancer.
Удиртгал
Хавдар Судлалын Үндэсний Төвд жилд 4000 орчим хорт хавдрын (2007онд-3852) шинэ тохиолдол бүртгэгддэгийн 80% гаруй нь хожуу үедээ оношлогдож байна. Тэдний ихэнх нь мэс засал эмчилгээгээр төгс эмчлэгдэх боломжгүй болсон байдгаас туяа эмчилгээг төгс болон хөнгөвчлөх зорилгоор хийлгэдэг. Мөн умайн хүзүү, булчирхай, уушги, улаан хоолой, толгой хүзүүний байрлалтай ихэнх хорт хавдруудын үед туяа эмчилгээг дан болон хосолсон аргаар хийдэг. ДЭМБ-ын тооцоогоор хорт хавдартай өвчтнүүдийн 60% орчим нь туяа эмчилгээг хийлгэдэг гэсэн тооцоо байдаг ба ХСҮТөвийн туяа эмчилгээний тасагт жилдээ 1000 орчим өвчтөнд туяа эмчилгээг туяа эмчилгээний их эмч, физикч инженер, техникч, дозиметрист зэрэг мэргэжилтнүүдийн шат дараалсан, нямбай үйлдлээр клиник, физик төлөвлөлт, туяа эмчилгээний гүйцэтгэл, хяналт гэсэн хэсгүүдээр дамжуулан хийж гүйцэтгэж байна.
1959 оноос Монгол Улсад туяа эмчилгээний түүх эхэлсэн ба өнгөрсөн хугацаанд 2 хэмжээст буюу нэг хавтгайд хавдрын голомтыг тооцоолох байдлаар хийж ирсэн. Уг аргаар хийгдэж ирсэн туяа эмчилгээ нь өнгөрсөн хугацаанд хорт хавдартай олон мянган өвчтнүүдийг эдгээхэд үнэлж баршгүй үүргээ гүйцэтгэсэн боловч аливаа техник технологи тасралтгүй сайжран хөгжиж байдаг жамын дагуу орчин үед хавдрын эмчилгээний олон улсын практикт туяа эмчилгээг 3 хэмжээст буюу орон зай дах бодит эзлэхүүнээр гарган тооцоолох (Зураг 1), эргэн тойрных нь эрүүл эд эрхтнийг аль болох багаар өртүүлэхийн тулд геометрийн зөв дүрст туяа эмчилгээний талбайгаас аль болох зайлсхийж, тухайн өвчтөний хавдрын голомтыг нарийвчлан оруулах зөв биш дүрстэй, хэлбэржсэн туяа эмчилгээний талбайг сонгох боломж бүхий түвшинд хийж байна. Тус төв ч дэлхий нийтийн эмчилгээний энэ технологитэй хөл нийлүүлэн алхахаар 2007 оны 11 сард “Siemens Somatom Emоtion 6” КТГ-т төлөвлөлтийн симулятор аппаратыг суурилуулснаар 3 хэмжээст туяа эмчилгээний төлөвлөлтөнд шилжих хамгийн эхний шат буюу клиник төлөвлөлтийг хийж эхэлсэн нь Монгол Улсын эрүүл мэндийн салбарт тэр дундаа хавдар судлалд ирж буй том шинэчлэл болсон. Одоо хоёр дах шат буюу туяа эмчилгээний физик төлөвлөлтийн тооцоололтын программыг суурилуулахаар ажиллаж байна.
Туяа эмчилгээний клиник төлөвлөлт гэдэг нь хавдрын голомтыг орчны тархалт болон үсэрхийлэл өгч болзошгүй бүтцийнх нь хамтаар нарийн тодорхойлж, үүнд тохирсон туяа эмчилгээний талбайг сонгон (Зураг 2), орчны эрүүл эд эрхтнийг аль боломжит хэмжээгээр оруулахгүй хамгаалах үйл ажиллагаа юм. Өмнө нь хийгддэг 2 хэмжээст клиник төлөвлөлтийн үед хамгийн багадаа 4х4см, хамгийн ихдээ 35х35см-ийн хэмжээтэй тэгш өнцөгт талбайг сонгон, орчны эрүүл эдийг боломжоор нь хаахын тулд стандарт хэлбэрийн хар тугалган блокыг гар аргаар хэрэглэдэг байсан бол 3 хэмжээст болсноор дурын хэлбэртэй талбайг өвчтөн нэг бүрийн биеийн өвөрмөц галбирт тохируулан, хавдрын тархалтыг КТ-иар хувьчлан тооцсон байдлаар хийдэг болсоноороо туяа эмчилгээнд өртөх эдийн эзлэхүүнийг боломжит хэмжээгээр багасгаж буй давуу талтай юм.
Зорилго:
3 хэмжээст төлөвлөлтийн давуу талыг тодорхойлон гаргаж, Монгол Улс дахь хавдрын туяа эмчилгээнд шинэчлэл хийгдэн, олон улсын түвшинд хүрэхэд нэг алхмаар ойртсоныг таниулахад оршино.
Зорилт:
3 хэмжээст клиник төлөвлөлт хийсэн өвчтнүүдийн туяа эмчилгээнд орж буй хавдрын голомт ба орчны эрүүл эдийн эзлэхүүнийг тодорхойлох
Дээрх өвчтнүүдэд уламжлалт 2 хэмжээст төлөвлөлт хийсэн бол орж болох байсан хавдрын голомт ба орчны эрүүл эдийн эзлэхүүнийг тодорхойлох
Дээрх хоёр үзүүлэлтийн ялгааг тодорхойлсноор 3 хэмжээст клиник төлөвлөлтийн давуу талыг үнэлэх
Аргазүй
.jpg)
Өвчтөн сонголт. 2007 оны 11 сард ХСҮТөвийн Туяа эмчилгээний тасагт 3 хэмжээст клиник төлөвлөлт хийдэг компьютертомограммт симулятор аппарат суурилагдан ажиллаж эхэлснээс хойш туяа эмчилгээний төлөвлөлтийг нийт 75 өвчтөнд хийсэн байна. Бид уг өвчтөнүүдээс эмчилгээний талбай хэт жижиг, хавдрын эзлэхүүний хэлбэр хэт олон өнцөг үүсгэснээс эзлэхүүнийг тооцоход бэрхшээлтэй байсан зэрэг хүндрэлтэй шалтгаануудаар 5 өвчтөний төлөвлөлтийг судалгаанаас хасаж, нарийвчилсан судалгаанд эмчилгээний төлөвлөлт бүрэн хийгдсэн 20 өвчтөнийг (Хүснэгт 1) санамсаргүй түүвэрлэх аргаар онош харгалзахгүй сонгон авсан.
Тооцоололт. Сонгогдсон 20 өвчтөн тус бүрийн 2 хэмжээст төлөвлөлтөөр туяа эмчилгээнд хамрагдсан эдийн эзлэхүүнийг талбайн урт, өргөн, гүнийг ашиглан олж, хамгаалалтын блокоор хаагдсан хэсгийн эзлэхүүнийг хасаж тооцсон. Энд туяа эмчилгээний талбайн сонголтонд голчлон хэрэглэгддэг, жигд тунгийн тархалттай 4 талбайг (Зураг 3, AP-PA/2LL or Box Field technique) авч үзсэн. Хавдрын ургалтын эзлэхүүнийг (GTV) өвчтөн тус бүрийн КТ-ийн зүслэгийн нүүрний болон хажуугийн тэнхлэг дээрх проекцуудыг ашиглан, хэвтээ тэнхлэгийн дагуу 1 см-ийн зүслэгүүдэд харгалзах талбайнуудын эзлэхүүн (Зураг 4) тус бүрийн нийлбэрээр тооцоолон гаргасан. Тооцооноос гарсан эзлэхүүнээс 3 хэмжээст төлөвлөлтийн үед эмчилгээний талбайд хавдрын субклиникал тархалтыг тооцоолон, хавдрын ургалтын эзлэхүүнээс (GTV) каудио-краниаль, урд-хойш, медиал-латерал талууд руу аль алинд нь 0.8 см эдийг оролцуулан тооцов. Энд хавдрын ургалтын эзлэхүүнийг бөмбөрцөгтэй адилтган үзэж, Үүнд: V – адилтгасан бөмбөрцгийн эзлэхүүн, - 3.14159 томъёоноос радиусийг гарган, 1см–ээр нэмэгдүүлэн 3 хэмжээст төлөвлөлтийн эмчилгээний талбайн эзлэхүүнийг (PTV) дээрх томъёог дахин ашиглан гарган авсан.
Үр дүн
Судалгаанд 3-74 насны 20 өвчтөн хамрагдсанаас эрэгтэй 8 (40%), эмэгтэй 12 (60%), толгой хүзүүний байрлалын хавдартай 9 (45%), цээжний хөндийн байрлалын хавдартай 5 (25%), бага аарцгийн байрлалын хавдартай 6 (30%) тус тус (Хүснэгт 1) байв. Хүснэгт 1-д санамсаргүй түүвэрлэлтээр авсан 20 өвчтөнийг кодлон, өвчтөн бүрийн хавдрын ургалтын эзлэхүүн (GTV), төлөвлөлтийн талбайн эзлэхүүн (РТV), эмчлэгдсэн талбайн эзлэхүүн (TV), тэдгээрийн зөрүүг олсноор туяа эмчилгээнд өртөж буй орчны эрүүл эдийн дундаж VD1 46.6%, 3 хэмжээст төлөвлөлтөөр дундаж VD2 26.7% гарсан байна.Хэлцэмж
Vd1(%)-ийн утга нь 2 хэмжээст төлөвлөлтөөр 46.6% - байгаа нь хавдрын эргэн тойрны эрүүл эд нэлээд ихээр өртөж байгаа мэт харагдаж байгаа боловч энд хорт хавдрын нэг онцлог тал болох хавдрын ургалтын голомтоос гадна болзошгүй субклиникал тархалт, орчны тунгалгийн булчирхайг хамт оруулдгаас эмчлэгдсэн талбайн эзлэхүүн (TV) хэт том, орчны эрүүл эдийг хэт ихээр оруулсан мэт харагдаж байна. Энэ нь нарийвчилсан 3 хэмжээст төлөвлөлтөөр эрс багасан Vd2(%) 26.7 болж байна. Иймд 3 хэмжээст төлөвлөлтийг хийснээр хавдрын голомтыг туяа эмчилгээнд нарийвчлалтайгаар бүрэн хамрагдаж, энэ нь хорт хавдрын эдгэрэлтэнд шууд нөлөөлөх ба туяа эмчилгээний үр дүн сайжран, өвчтөний хэсэг газарт хавдрын дахилт багасах төдийгүй 5 жилийн амьдрах чадамжийг дээшлүүлэх, хавдрын эргэн тойрны эрүүл эдийг аль болох бага өртүүлсэнээр туяа эмчилгээний дараах хүндрэлийг багасгах юм.
Цаашид туяа эмчилгээний 3 хэмжээст төлөвлөлтөөр хийх туяа эмчилгээний үр дүнг нарийвчлан судалж, бусад орны судлаачдын гаргасан үр дүнтэй харьцуулахын зэрэгцээгээр 3 хэмжээст төлөвлөлтөнд суурилсан туяа эмчилгээний орчин үеийн бусад аргуудыг өөрийн орны практикт хурдацтай нэвтрүүлэх нь чухал байна.
Дүгнэлт
- 3 хэмжээст төлөвлөлт, эмчилгээ нь өвчтөний хавдрын голомтын эргэн тойрны эрүүл эдийг хамгаалах боломж өндөртэй нь судалгааны дүнгээс харагдаж байна.
- Бага аарцгийн байрлалтай хавдрын үед бусад байрлалыг бодвол эрүүл эд харьцангуйгаар туяаны үйлчлэлд ихээр өртөж байна. Энэ нь хэвлийн хөндийн хавдрын үед орчны тунгалгийн булчирхайг хамруулах зорилгоор харьцангуй том хэмжээтэй талбай сонгож авдаг, хаалт тавихад бэрхшээлтэй байдаг, мөн хэвлийн хөндийн эрхтнүүдийг бусад байрлал тухайлбал толгойнд байрлалтай эрхтнүүд шиг эмзэг гэмтэмхий гэж үзэлгүй нарийвчлан тооцоолдоггүй эмч нарын арга барил зэрэгтэй холбоотой байж болох юм. Гэвч энэ талаар цаашид нарийвчилсан судалгааг үргэлжлүүлэн хийж, туяанд өртөх эрүүл эдийн шаардлагатай.
- Толгой хүзүүний байрлалтай хавдрын үед эрүүл эдийн туяа эмчилгээнд өртөх нь бага, сайн хамгаалагдаж байна
Талархал
Хорт хавдрын өвөрмөц эмчилгээнд нэвтэрч байгаа энэхүү туяа эмчилгээний дэвшилтэт арга болох 3 хэмжээст төлөвлөлт нь нэлээд хөрөнгө шаардсан, тухайн салбарын мэргэжилтнүүдийнхээ ур чадварт түшиглэн хийгдэх, олон үе шаттай цогц арга хэмжээ ба бидний санал санаачлагыг дэмжиж, хөрөнгө санхүүжилтийн асуудлыг нь шийдвэрлэж, хэрэгжүүлэх нөхцөл бололцоогоор хангаж өгсөн Монгол Улсын Засгийн Газар, Эрүүл Мэндийн Яам, С.Энхбат даргатай Цөмийн Энергийн Комисс, Л.Төмөрбаатар захиралтай Хавдар Судлалын Үндэсний Төв, Г.Одонтуяа эрхлэгчтэй Туяа эмчилгээний тасгийн хамт олон, туяа эмчилгээг өдий зэрэгт хүрэх суурийг тавилцсан үе үеийн ахмадууддаа гүн талархал илэрхийлье.
Ном зүй
1. ICRU. Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy. Report No.50. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, 1993
2. Kutcher GJ, Jackson A. Treatment plan evaluation. In:Khan FM, Potish RA, eds. Treatment Planning in radiationoncology. Baltimore: Wiiliams&Wilkins, 1998
3. Li Js, pawlicki T, Deng J, et al. Validation of a Monte Carlo dose calculation tool for radiotherapy treatment planning. Phys Med Biol 2000;45:2969-2969.
4. Coia LR, Schutheiss TE, Hanks GE, eds. A practical guide to CT simulation. Madison, WI: Advanced Medical Publishing, 1995
5. Keller ML, Pitluck S, Petti P, et al. Integration of multimodality imaging data for radiotherapy treatment planning. Int J Raiat Oncol Biol Phys 1991;21:1653-1667
6. Jame Abraham and Carmen J.Allegra, “Bethesda Hand Book of Clinical Oncology”, 2, 31-55 (2001).
7. Jane Dobbs, Ann barrett and Dan Ash, “Practical Radiotherapy Planning” third edition, 1, 6-25 (1999).
8. Falz M.Khan, “The physics of radiation therapy”, third edition.19, 467-480 (2003)
9. Monica W.K.Kan, M.Phil., “Radiation dose from cone beam computed tomography for image-guided radiation therapy”, Radia Oncol Biol Phys, Vol 70 (number 1), 272-279 (2008).
10. ХСҮТ-ийн ЭШСMА-ы 2007 оны cтастикийн тайлан мэдээ, 012 /84/, 2007
2. Kutcher GJ, Jackson A. Treatment plan evaluation. In:Khan FM, Potish RA, eds. Treatment Planning in radiationoncology. Baltimore: Wiiliams&Wilkins, 1998
3. Li Js, pawlicki T, Deng J, et al. Validation of a Monte Carlo dose calculation tool for radiotherapy treatment planning. Phys Med Biol 2000;45:2969-2969.
4. Coia LR, Schutheiss TE, Hanks GE, eds. A practical guide to CT simulation. Madison, WI: Advanced Medical Publishing, 1995
5. Keller ML, Pitluck S, Petti P, et al. Integration of multimodality imaging data for radiotherapy treatment planning. Int J Raiat Oncol Biol Phys 1991;21:1653-1667
6. Jame Abraham and Carmen J.Allegra, “Bethesda Hand Book of Clinical Oncology”, 2, 31-55 (2001).
7. Jane Dobbs, Ann barrett and Dan Ash, “Practical Radiotherapy Planning” third edition, 1, 6-25 (1999).
8. Falz M.Khan, “The physics of radiation therapy”, third edition.19, 467-480 (2003)
9. Monica W.K.Kan, M.Phil., “Radiation dose from cone beam computed tomography for image-guided radiation therapy”, Radia Oncol Biol Phys, Vol 70 (number 1), 272-279 (2008).
10. ХСҮТ-ийн ЭШСMА-ы 2007 оны cтастикийн тайлан мэдээ, 012 /84/, 2007
- Radiotherapy treatment planning; computerized tomography simulator
- 2D treatment planning
- conformal 3D radiotherapy; GTV
- PTV
- TV
Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 1844
