Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Монголын анагаах ухаан, 2008, 3(145)
Титэм судасны судсан дотуурх эмчилгээний дараах дахин нарийсах хүндрэлийг бууруулах асуудалд
( Судалгааны өгүүлэл )

Д.Цэгээнжав1, З.Лхагвасүрэн2, Ц.Дамдинсүрэн2, Н.Доржсүрэн1

1Анагаах ухааны хүрээлэн, 2П.Н.Шастины нэрэмжит Клиникийн төв эмнэлэг

 
Абстракт

Coronary artery disease (CAD) is a serious and common disease that it influences the prognosis and quality of life of patients. Coronary artery angioplasty of CAD very significant to improve lifestyle, to reduce mortality and protecting of infarct myocarda.

Stent implantation initiates a complex interaction between the blood components and the metallic surface of the stent. Endothelization of implanted stents is a relatively slow process that is only completed 2-3 months after implantation. Despite a high rate procedural success, the early period experience with stenting was confounded by high rate (25%) of stent thrombosis and restenosis. Altough increased operator experience and knowledge of indications for stent implantation have contributed to a decrease in the rate of stent thrombosis and restenosis.

All patients are examined at the Department of Cardiology, Cardiovascular and Thoracic surgery and Laboratory for Roentgenosurgical methods of investigations of the Shastin Central Clinical Hospital in 2000 to 2005.

In this study have reported restenosis 8.8% when stents are implanted electively. According to the our study acute stent thrombosis was 1.75% within hours of the stenting procedure. In the reason of restenosis influenced many factors such us vessel size, lesion characteristics, multiple stents per lesion, operative techniques and post stent pharmacological management.

We will be consider and continue the classification (ABCD) of the AHA/ACC for evaluation the risk restenosis.

Key words: Coronary artery disease, in-stent restenosis, stent implantation, stent thrombosis
Pp.31-36, Tables 4, Figures 3, References 17

Оршил. Сүүлийн 20 жилийн хугацаанд зүрх судлалд гарсан нэг ололт бол судсан дотуурх аргаар зүрхний титэм судасны нарийслыг тэлж стент тавих эмчилгээний арга нэвтэрсэн явдал юм. Л.А.Бокерия, И.И.Бершивили (2004) нарын судалгаагаар стентийн үр дүн 85-95% байгааг тогтоосон байдаг. Serruys P.W., Emanuelsson H, Van der Giessen W (1996) нарын судалгаагаар стент тавьсаны дараа стенокардын өвдөлт арилж, ойрын буюу шууд үр дүн 99.7%, алсын үр дүн 73.8% байгаа нь энэ аргын үр дүнтэй болохыг харуулж байгаа хэдий ч ямар ч эрсдэлгүй эмчилгээний арга биш юм.

Титмийн артерийн судсанд стент тавьж байсан эхний үеүдэд стентийн бүтэц, түүний уян хатан байдлаас хамааран тавьсан стент бөглөрөх хүндрэл харьцангуй их 25% хүртэл тохиолдож байсан боловч титмийн судсан дотуурх ажилбарын арга техник улам боловсронгуй болсоноор дээрх хүндрэл 0.5-28.6% буюу дундажаар 4.5% хүртэл буурсан байна [1, 3, 7, 10, 12, 16]. Стент тавьсны дараа стент эхний цагуудад бөглөрөх, хожуу үед стент тавьсан хэсэгт дахин нарийсал үүсэх зэрэг хүндрэл нь цусны реолог, тухайн титэм судасны өөрчлөлтийн байдал, захын урсгал, стент хэр сайн суусан, эмчийн туршлага, ур чадвар зэрэг олон хүчин зүйлээс хамаарна. Титэм судасны хананд стент зөв суусан эсэхийг хяналтын коронарографийн шинжилгээгээр хянах нь учир дутагдалтай гэж зарим судлаачид [2, 9, 14] үздэг бөгөөд сүүлийн үед ангиоскопи болон допплерографийн шинжилгээгээр хянах болсон нь стентийн дараах нарийслыг бууруулах ач холбогдолтой гэж үзэх болсон.

Титмийн ангиопластик хийж, стент тавих үед титмийн артери цоорох, хана нь хуурч урагдсанаас (dissection) цус алдах, судас бөглөрөх хүндрэл 8.8% хүртэл тохиолдсон байдаг [2]. Шахов Б.В. (2002)., Stephen N. (2001)., Hayerizadeh B.E. (2001)., Rosanio S (2002) нарын үзэж байгаагаар стент тавих үед титмийн хана хуурч урагдах нь гол төлөв судасны диаметрээс стентийн хэмжээ том байх, стентээ байрлуулахдаа өндөр даралтаар тэлсэн зэрэг олон хүчин зүйлтэй холбоотой гэж үздэг. Дээрх шалтгаанаас гадна стент судасны хананд дутуу суух нь тодорхой хугацааны дараа тавьсан стент тромбоор бөглөрөхөд хүргэдэг аюултай. Стент тавьсанаас хойш тодорхой хугацааны дараа стент бөглөрөх шалтгаан бүрэн тогтоогдож, төгс судлагдаагүй асуудал бөгөөд олонхи [10, 12, 16] судлаачдын үзэж байгаагаар титмийн артерийн хана баллон тэлэлтийн үед гэмтэж, коллаген ширхэгүүд ил гарч улмаар эдийн фактор ялгарч, энэ нь тромбоцитыг идэвхижүүлсэнээр стент тромбоор бөглөрөх үндсэн шалтгаан болдог гэж үздэг. Судлаачид титмийн артерийн судсанд тавьсан стентийн бүтэц, загвараас хамааран стент дахин нарийсах хүндрэл харилцан адилгүй байдаг тухай тэмдэглэсэн байдаг. Сүүлийн үед стентийн гадаргуй дээр тромбо суухаас сэргийлсэн тусгай эмийн бодисын бүрхүүлтэй стент хэрэглэснээр дээрх хүндрэлийг тодорхой хувиар бууруулах болсон байна [2, 4, 9, 13, 17].

Судалгааны ажлын зорилго: Тимийн судсан дотуурх эмчилгээний дараах үр дүнд хяналт тавьж, дахин нарийсах хүндрэлийг судлаж, түүний шалтгаанд дүгнэлт хийж, урьдчилан сэргийлэх аргазүйг боловсруулах

Судалгааны ажлын аргазүй: Стентийг шууд ба шууд бус үндсэн хоёр аргаар тавьж байгаа бөгөөд ихэнх тохиолдолд нарийссан судсаа эхэлж тэлсэний дараа буюу шууд бус аргаар тавьдаг. Титмийн артерийн нарийссан хэсэгт эмчилгээний катетер зөв байралсан нөхцөлд баллоноо дүүргэж, эхний тэлэлтийг ойролцоогоор 5-6 атм даралтаар өгч, гүйцээд тэлэх үед 8-12 атм-ын (7.5±0.5) даралт хүртээл өсгөж байлаа. Тэлсэний дараа судасны нарийсал арилсан эсэх, стент бүрэн суусан эсэхийг хяналтын КАГ-ийн тусламжтайгаар нарийссан хэсэг эрүүл хэсгийн хоорондын диаметрийн ялгаа арилсан эсэхээр тодорхойлсон болно. Хэрэв нарийссан хэсэг тэлэгдэж, эрүүл хэсгийн диаметртээй ижил болсон бол бүрэн тэлэгдэж, стент бүрэн суусан байна гэж үзсэн бөгөөд, хэрэв дутуу тэлэгдсэн байвал дахин тэлэх, стентийн хоёр захад нарийсал тодорхойлогдвол тэр хэсэгт нэмэлт тэлэлт хийх буюу стентээ шилжүүлэх замаар зассан болно. Зүрхний шигдээс (ЗШ) үүсээд удаагүй тохиолдолд ангиопластик хийхэд судас тэлэгдэх нь амархан байсан тул стент тавихгүйгээр зөвхөн тэлээд орхисон. Харин ЗШ үүсээд олон жил болсон тохиолдолд судасны уян хатан чанар алдагдаж, судас амархан тэлэгдэхгүй олон дахин тэлэлт хийгдэх, зарим нээг тохиолдолд бүр тээлэгдэх боломжгүй байлаа. Титэм судасны нарийссан хэсэг урт байгаа тохиолдолд хоёр стент дараалуулан тавих, титмийн нэг судасны хоёр өөр газар нарийсалт илэрсэн нөхцөлд өөр хоорондоо зайтай хоёр стент тавих тохиолдол байлаа. Хэрэв хоёр судсанд зээрэг стент тавих шаардлагатай хүнд тохиолдолд нэгэн зэрэг тавих бус, эхлээд илүү хүнд гээж үзэж байгаа нэг судсанд стент тавиад тодорхой хугацааны дараа нөгөө судсанд нь стент тавих зарчим баримталсан нь ажилбарын үед болон дараа гарч болох хүндрээлээс сэээргийлэх сайн талтай байлаа.

Титэм судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс ажилбарт сонголт хийхдээ Америкийн Зүрхний коллеж, Зүрхний нийгэмлэгээс гаргасан (ACC/ AHA-ийн) титмийн эрсдэлийн ангилалыг анх удаа хэрэглэв.

  1. Эрсдэл багатай (A) хэлбэр: титмийн артери бүрэн бөглөрөөгүй, өөрчлөлттэй хэсгийн урт 10 мм-ээс бага, тахиралдалт 45 градусаас бага, өөрчлөлттэй хэсэгт шохойжилт үүсээгүй байх
  2. Дунд зэргийн (B) эрсдэлтэй хэлбэр: титмийн артери бүрэн бөглөрсөн, өөрчлөлттэй хэсгийн урт 10-20 мм, 45-90 градусын тахиралдалт үүссэн, өөрчлөлттэй хэсэгт шохойжилт үүссэн байх, өвчин эхлээд 3 сар болоогүй байх
  3. Хүнд зэргийн (C) эрсдэлтэй:титмийн артери бүрэн бөглөрч, тархмал өөрчлөлттэй, өөрчлөлттэй хэсгийн урт 20 мм-ээс их, тахиралдалт 90 градусаас их, шохойжилт үүссэн, өвчин эхлээд 3 сараас дээш хугацаа өнгөрсөн байх зэрэг шалгуурыг үндэс болгов. Ангиопластик, стент тавих ажилбарын явцад судас агшихаас сэргийлж, Corvasol 1.0 мг-ийг 5.0 мл уусмалаар найруулж титмийн артерийн судсанд шууд хийх нь судасны агшилт, тромбо үүсэхээс сэргийлэхэд нөлөөтэй байлаа.

Судалгааны ажлын үр дүн:

Сүүлийн жилүүдэд сонгомол коронарографийн (КАГ) шинжилгээ өдөр тутам хийгддэг шинжилгээ болсоны үр дүнд титмийн артерийн өөрчлөлтийг судсан дотуурх аргаар эмчлэх боломж илүү нээлттэй болсон. Тухайлвал: 2002 онд сонгомол КАГ 10.4%, 2004 онд 16.3%, 2006 онд 27.5% болж өссөн байхад титмийн ангиопластик эмчилгээ дээрх хугацаанд буюу 2002, 2004 онуудад 6.2%, 14.3%, 2006 онд 36% хүрч өссөн нь манайд коронарангиопластик эмчилгээ жилээс жилд нэмэгдэж байгааг харуулж байгаа юм.

Зураг 1. Коронарографи болон судсан дотуурх эмчилгээний өсөлт

Нийт 125 тохиолдлын 174 судсанд судсан дотуурх эмчилгээ хийгдсэний 114 буюу 91.2%-д стент тавих, 11 тохиолдолд (8.8%) стент тавихгүйгэээр зөвхөн тээлэх ажилбар хийсэн бөгөөд стент тавьсан тохиолдлын 40.4%-д нарийссан судсаа урьдчилан тээлэхгүйгээр шууд, 59.6%-д нарийссан буюу бөглөрсөн судсаа урьдчилан тэлсэний дараа стентэээ тавих шууд бус арга хээрэглэсэн бөгөөд нийт стентийн 66.4% нь тухайн судасны дэээд 1/3-д тавигдсан энь атеросклерозын өөрчлөлт энэ хэсэгт илүү үүсдэг онцлогтой холбоотой. Стент тавьсан 114 тохиолдлын 94 (82.46%) нь титмийн нээг судсанд, 19 (16.67%) нь титмийн хоёр судсанд стент, 1(0.87%) нь титмийн 3 судсанд тавьж, нээг өвчтөнд 1-4 стент тавьж нийт 162 стент тавигдсан нь нэг өвчтөн дундажаар 1.4±0.1 стент тавиулсан байна.

Хүснэгт 1. Титэм судасны цусны урсгалыг судлан дотуурх аргаар нөхөн сэргээхэд титмийн үндсэн артери, түүний салааны хамрагдсан байдал

Судсан дотуурх эмчилгээ хийгдсэн титмийн нийт судасны 48.3% нь зүүн титмийн артерийн ховдол хоорондын урд салаанд, 31.6% нь баруун титмийн артерийн судсанд, 13.8% нь зүүн титмийн артерийн тойрох салаанд хийгдсэн байгаагаас үзэхэд зүүн титмийн артерийн судсанд илүү хийгдэж байна. Зүүн ба баруун титмийн артерийн ай саваар авч үзвэл судсан дотуурх ажилбарын 66.1% нь ЗТА-ийн ай савд, 33.9% нь БТА-ийн ай савд хийгдсэн байгаа нь ЗТА-ийн судсанд атеросклероз илүү тохиолддогтой холбоотой юм. Титмийн судсан дотуурх ажилбар хийхэд илүү боломжтой судас нь ЗТА-ийн ХХУС, БТА байсан бөгөөд харин зүүн титмийн артерийн багц, БТА-ийн ХХАС-д ажилбар хийхэд төвөгтэй байгаа нь ажиглагдаж байна.

Хүснэгт 2. Титэм судсанд стент тавиулсан тохиолдлыг гадны судалгаатай харьцуулсан нь

Хүснэгт 2-т бид судсан дотуурх эмчилгээний зөвхөн стент тавиулсан тохилдлыг гадны судалгаатай харьцуулсан юм. Үүнээс үзэхэд стент тавьсан нийт судасны 47.5% нь ХХУС-д, 34.6% нь баруун титмийн артерийн судсанд тавигдсан байна. Энэ нь Л.А.Бокерийн (2004) судалгаатай дүйж байна.

Титэм судсанд стент тавих үед болон тавьсаны дараа зүрхний шигдээс үүсэх, стент бөглөрөх, тавьсан стент тодорхой хугацааны дараа нарийсах зэрэг хүндрэл гарсан нь тухайн титмийн артерийн өөрчлөлтөөс хэрхэн хамаарч байгааг судалсан юм.

Титэм судасны судсан дотуурх эмчилгээний дараах эрсдэл ба хүндрэл:

Титэээм судасны стент тавьсан 114 өвчтөнд титмийн нийт 217 судасны өөрчлөлт илэрсэн бөгөөд эдгээр судсанд стент тавихад хэр зэрэг эрсдэлтэй болохыг АСС/АНА-ийн ангилалын дагуу судлаж үзээхэд өөрчлөлттэй нийт судасны 26.26% (57) нь А буюу бага эрсдэлтэй, 33.18% (72) нь B буюу дунд зэргийн эрсдэлтэй, 40.55% (88) нь өндөр (C) эрсдэлтэй байлаа. Стент тавиулсан 114 тохиолдлын дунд "А" эрсдэлтэй 41(25.3%), "В" эрсдэлтэй 73(45.1%), "C" эрсдэлтэй 48(29.6%) буюу 74.7% нь дунд ба хүнд зэргийн эрсдэлтэй судсанд тавигдсан байлаа. Титмийн судас тус бүрэээр авч үзвэл ХХУС-ы 22.5% А, 34.8% B, 42.7% C эрсдэлтэй байхад БТА-ийн үндсээн салаануудын 27.4%-А, 21.9%-B, 50.7%-C зэргийн эрсдэлтэй байлаа. Судсан дотуурх ажилбар хийгдээгүй үлдсэн 52 судасны нээг хэсэг нь судсан дотуурх ажилбар хийх шаардлагагүй буюу 50%-иас бага нарийсалттай, энэ хэсэг нь хийх боломжгүй буюу тархмал өөрчлөлттэй, захын урсгал муутай тохиолдол байлаа.

Стент тавьсаны дараа стент бөглөрсөн буюу дахин нарийссан нийт 12 тохиолдлыг эрсдэлийн хүчин зүйлтэй харьцуулан үзэхэд стент тавихад эрсдэл багатай "А" бүлгийн дотор дахин нарийсалт 2.4%, "B" ээрсдэлийн бүлэгт 5.5%, өндөр эрсдэлтэй "C" бүлээгт 14.6% тохиолдож байгаа нь эрсдэлийн зэрэг нэмэгдэх тутам дахин нарийсах хүндрэл их байдаг зүй тогтол илэрч байна. Титмийн нарийслын эрсдэлийг М.В.Пурецкийн судалгаатай харьцуулахад манайд эрсдэлийн А зэрэг дундаж хээмжээнд, В зэрэг дундаж хэмжээнээс бага, С зэрэг дундаж хэмжээнээс их байгаа байдал илээрч байгаа нь бидний судалгаанд ээрсдэл ихтээй хүмүүс стент тавих эмчилгээнд сонгогдсоныг харуулж байна. Энэ нь стент тавиулсан хүмүүсийн дунд КАГ-ийн шинжилгээгээр 75%-иас дэээш нарийсал    82.9%    байсныг    баталж байна.

Хүснэгт 3. Стентийн дараах нарийсал, тухайн судасны эрсдлийн зэргээс хамаарах

Зураг 2. Коронарангиопластик хийх эрсдэл нэмэгдэх тутам, стент дахин нарийсах хундрэл нэмэгдэж байна

Судсан дотуурх эмчилгээний явцад зүрхний ховдлын фибрилляци үүсэх, стент тавьсаны дараа эхний цагуудад стент бөглөрөх, ЗШ үүсэх зэрэг хүндрэл гарч байсан бол хожуу үед стент тавьсан судас дахин нарийсах, ЗШ үүсэх, гэнэт нас барах зэрэг хүндрэл илэрч байлаа.

Судсан дотуурх эмчилгээний явцад нээг тохиолдолд ховдлын фибрилляци үүссэн боловч эрчимт эмчилгээний явцад засарсан учир эмчилгээг үргэлжлүүлэн хийж дуусгасан. Хоёр тохиолдолд эстент тавьсанаас хойш эхний 3 цагийн дотор хүчтээй өвдөлт өгч ЗЦБ-т ST сегментийн хазайлт гүнзгийрсэн тул яаралтай журмаар КАГ хийж үзэхээд стент бөглөрсөн байсныг баллон тэлэлт хийж стентээ онгойлгосон, үүний дараа дээрх шинж бүрэн арилсан. Нэг тохиолдолд 3 цагийн дотор стент бөглөрч ховдлын фибрилляци үүсэж, хяналтын КАГ хийж чадалгүй нас барсан. Стент тавиулсанаас хойш 3-6 сарын дотор 2 тохиолдол ЗШ-ээр нас барж, 3 тохиолдол гэнэт нас барсан ба 10 тохиолдолд стент дахин нарийссан (бөглөрсөн) нь хяналтын КАГ-ийн шинжилгээгээр батлагдсан болно. Дахин нарийссан 10 тохиолдлын 7 тохиолдолд стентийг баллон тэлэгч ашиглан нээсэн бөгөөд 3 тохиолдолд бөглөрсөн стент нээгдэх боломжгүй байлаа. Судсан дотуурх эмчилгээний дараа эрт үеийн нас баралт 2 (1.7%), хожуу үеийн нас баралт 6 (5.3%) тохиолдож, нийт нас баралт 7.0%, эмчилгээний үр дүн 93% байгаа нь бусад төвүүдийн судалгаатай харьцуулахад ойролцоо түвшинд байгаа юм.

Судсан дотуурх эмчилгээний үед эрт үеийн хүндрэл 4.4%, хожуу үеийн хүндрэл 13.5% тохиолдож байгаа нь стентийн дараа хожуу үеийн хүндрэл илүү тохиолдох хандлага ажиглагдаж байна.

^ентийн дараа дахин нарийссан болон нас барсан нийт 20 тохиолдлын дунд титэм судасны өөрчлөлтийг судлаж үзэхэд 8.3% нь титмийн нэг судасны өөрчлөлттэй байхад 91.7% нь олон судасны өөрчлөлттэй, хүндэрсэн нэг өвчтөн дундажаар 2.4±0.1 судасны өөрчлөлттэй байгаа нь стент тавиулсан нийт тохиолдлын дундажаас их байгаа юм. Титмийн өөрчлөлттэй нийт судасны 89.6% нь 75%-иас дээш нарийсалттай, үүний дотор аль нэг титэм судасны бөглөрөл 37.9% байгаа нь титмийн хүнд хэлбэрийн нарийслын үед стент тавьсан тохиолдолд хүндрэл их байх магадлалтайг харуулж байна.

Хүндэрсэн тохиолдолд нэг судсанд стент тавьсан тохиолдол 58.3%, хоёр ба түүнээс олон судсанд стент тавьсан тохиолдол 45%-ийг эзэлж байлаа. Хүндэрсэн тохиолдлын 42.8% нь ХХУС-д, 20.0% нь ТС-д, 37.1% нь БТА-ийн судсанд стент тавигдсан байсан бөгөөд стент тавьсан дундаж үзүүлэлтээс ялгаа багатай байна. Стентийн дараа хүндэрсэн тохиолдлын 42.8% нь ХХУС-д үүссэн, 95% нь титмийн олон судасны өөрчлөлттэй байсан, 88.9% нь тухайн титмийн артери 75%-иас дээш нарийсалттай байсан нь стентийн дараах хүндрэл үүсэхэд титмийн олон судасны өөрчлөлт, титмийн хүнд хэлбэрийн нарийсал нөлөөлж байна гэсэн дүгнэлт хийж болохоор байгаа юм. Стентийн дараах хүндрэлийн 55% нь титмийн нэг судсанд, 45% нь титмийн олон судсанд тавигдсан байсан нь төдийлөн ялгаагүй байна. Хүндэрсэн тохиолдлын 41.6% нь шууд аргаар, 58.3% нь шууд бус аргаар тавигдсан байдлаас үзэхэд тавьсан аргаас хамаарч хүндрэл гарсан гэх үндэслэл багатай байна.

Хүснэгт 4. Зүрхний титэм судасны цусны урсгалыг судсан дотуурх аргаар нөхөн сэргээх мэс ажилбарын хүндрэл

Өвчтөн Г 39 настай эр. КАГ-ийн шинжилгээ хийсний дараа зүр фибрилляцид орж нас барсан. КАГ: ЗТА-ийн ХХУС>75% нарийссан, ТС бүрэн бөглөрсөн байв. Патогистолог: Гол судасны эхлэх хэсгийн хананд атеросклерозын фиброзон товруу шигүү байрлаж хатуурсан, титэм судасны баруун салааны эндотели барзгар, атеросклерозын фиброзон товруутай хатуурч сүвний 2/3 нь бөглөрсөн, ХХУС атеросклерозын фиброзон өөрчлөлтийн улмаас нарийссан, ЗТА-ийн ТС-ы эхлэл хэсэг атеросклерозын фиброзлог товруугаар бүрэн бөглөрсөн. Гистолог шинжилгээнд (сг 58/2002) зүрхний булчингийн ширхэгүүд багц багцаар тасарсан, булчингийн ширхэгүүдийн завсраар холбогч эдийн голомтот ургалттай, ойролцоох булчингийн кардиомиоцитууд жижигэрч хатингаршсан, судасны хана зузаарсан. Титэм судасны хана зузаарсан, атероматозн масс дүүрч, хананд шохойжилт үүссэн.

Зураг 3-a. ЗТА-ийн ХХУС-д тавьсан стент бөглөрсөн байдал (өвчтөн Б 48 настай эр)

Зураг 3-b. ЗТА-ийн ХХУС-д тавьсан бөглөрсөн стентийг нээсэн байдал

Шүүмж: Бидний судалгаагаар ангиопластик хийж, стент тавих ажилбарын дараах эрт үеийн хүндрэл 4.4%, хожуу үеийн хүндрэл 13.1% байгаа нь бусад судлаачдынхтай (М.И.Ганюков, 2002) харьцуулахад эрт үеийн хүндрэл 0.3%, хожуу үеийн хүндрэл 26.2% байгаа юм. Стент тавьсаны дараа эхний нэг цагийн дотор стент бөглөрөх хүндрэл 1.5% (9) тохиолддог бол бидэнд ийм хүндрэл 1.75% байгаа нь ойролцоо үзүүлэлт юм. Титмийн ангиопластик, стент тавих эмчилгээний дараа хамгийн олонтаа тохиолддог дахин нарий-сах хүндрэл тавьсан хугацаанаас хамаарч 1.6-3.16% хүртэл тохиолдож байна. Б.Е.Шахов, Ю.Ю.Коноплева (2002), Virmani R. (1999), Rosanio S, Tocchi M (2005) нарын судалгаагаар стентийн дараах дахин нарийсах хүндрэл эхний 3-6 сарын дараа 20-50% хүртэл тохиолддог тухай ч дурьдсан байдаг. Бидний судалгаагаар стентийн дараах хожуу үеийн дахин нарийсах хүндрэл 8.8% байгаа нь дундаж түвшний үзүүлэлт юм.

Манай нөхцөлд хяналтын КАГ дөнгөж 20%-ийг эзэлж байгаа нь чамлалттай үзүүлэлт бөгөөд 1-6 сарын доторхи хяналтын КАГ-ийн тоо нэмэгдсэн нөхцөлд дахин нарийсалтын хувь нэмэгдэж болзошгүй юм. Дахин нарийсах хүндрэл ЗТА-ийн ХХУС-д 41.4%, ТС-14.2%, БТА-34.4% тохиолдож байгаа нь Р.С.Акчурин (2004), Б.Е.Шахов (2002), Rosanio S, Tocchi M (2005) нарын судалгааны дүнтэй ойролцоо байлаа. Стент дахин нарийсах хүнд-рэл ЗТА-ийн ХХУС болон БТА-ийн судсанд илүү тохиолдож байгаа нь эдгээр судсанд судсан дотуурх ажилбар илүү хийгддэгтэй холбоотой. Бидний ажиглалтаар дахин нарийсах нь титмийн олон судсанд нэгэн зэрэг олон стент тавих, стент тавьсан судас бөглөрсөн буюу 1.5 мм хүрч нарийссан байх, атеросклерозын өөрчлөлт урттай судсанд хоёр стент залгуулан тавих, бөглөрлийг хүчлэн нээж тавьсан тохиолдол зэрэг олон хүчин зүйлээс хамаарч байна.

Титэм судас тэлэгдэж, стент бүрэн суусан эсэхийг хяналтын КГ-ийн шинжилгээгээр дүгнэх нь зарим талаар учир дутагдалтай. Сүүлийн үед Японы болон бусад орны Yuichi Sato, Takashi Kubo, NE KLOW (2004) зэрэг эрдэмтэд ангиоскопийн аргаар стент бүрэн суусан эсэхэд хяналт тавьж байгаа нь титмийн ангиопластикт гарч байгаа томоохон дэвшил юм. Ажиглалт, судалгаанаас үзэхэд стент тавьсан даруй эхний цагуудад стент бөглөрөх аюул харьцангуй бага, харин эхний 5 сарын дотор дахин нарийсах хүндрэл гарах магадлал илүү байна. Үүнийг бид стентийн дотор хана эхний 5 сарын дотор эндотели болж хараахан хэлбэржиж чаддаггүйтэй холбон үзэж байна. Иймээс стент тавьсан бүх тохиолдолд эхний нэг сарын турш хоногт 75 мг Plavix хэрэглэж, үүнээс цааш нэг сарын хугацаанд Plavix-ийн оронд тиклид хэрэглэж байгаа бөгөөд 3 дахь сараас аспирин хэрэглэж байгаа нь стентийн дараах хүндрэлээс сэргийлэх нөлөөтэй юм.

Дүгнэлт:

  1. Тогтвортой ба тогтворгүй хэлбэрийн Стенокарди илэрсэн, зүрхний бичлэгт ишемийн шинж илэрсэн, коронарографийн шинжилгээнд титмийн аль нэг судас 75%-иас дээш нарийссан, захын урсгал сайн, зүрхний шахалтын фракц >35%, хавсарсан хүнд өвчингүй тохиолдолд титмийн цусны урсгалыг судсан дотуурх аргаар нөхөн сэргээх мэс засал хийх.
  2. Титэм судсанд стент тавьсаны дараа дахин нарийсал үүсэхэд титмийн олон судасны өөрчлөлт, титмийн хүнд хэлбэрийн нарийсал нөлөөлж байгааг ACC/AHA-ийн титмийн эрсдэлийн ангилалаар тогтоосон нь практик ач холбогдолтой байна.
  3. Стент тавих титэм судасны нарийслын эрсдэлийн зэрэг нэмэгдэх тутам стент тавьсаны дараа дахин нарийсах хүндрэл их байдаг зүй тогтол байна.

 

Ном зүй

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. М. Мед. Актуальной проблемы коронарной хирургии. 2004.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Закарян н.В., Стаферов А.В. Коронарные стенты с лекарственным покрытием для лечения больных ИБС. Грудная и сердечно сосудистая хирургия. №2. 2004, С.48-51.
3. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П., Ширяев А.А., Руденко Б.А. Результаты коронарного стентирования у больных ИБС много сосудистым поражениям коронарного русла. Кардиология. 2002. 5:42-48.
4. Ганюков М.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И., Шиганцов И.Н., Левченко Е.А., Бравее И.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования в первый Всероссийский конгресс по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Москва. 5-8, Июня 2002.
5. Сидельников А.Б., Башилов Б.Л., Пожаров И.Г., Асанова А.Ж., Иоселиан Д.Г. Поэтапная реваскуляризация миокарда инвазивным эндоваскулярным методами у пожилых пациентов. Кардиолoгия. 1999. 12:85-89.
6. Д.Цэгээнжав. Зүрхний титэм судасны нөхөн сэргээх мэс заслын зарим үр дүн.
\"Монголын Анагаах Ухаан\". 2004. №3. 9-13.
7. Д.Цэгээнжав. Зүрхний титэм, том ба захын артерийн эмгэгийн нөхөн сэргээх мэс заслын эмчилгээг боловсронгуй болгох нь. Шинжлэх ухааны докторын диссертаци. 2008.
8. Шахов Б.Е., Коноплева Ю.Ю., Чеботарь Е.Б., Соколов В.В., Казаковцев А.В., Васильева И.И. Частота развития рестенозов после эндоваскулярной коррекции множественных поражений коронарных артерий. Первый всероссийский конгресс по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретнных пороков сердца, коронарной и сосудистой хирургии. 2002. с 23.
9. George B.S., Voorhees W.D., Roubin G.S. Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty; clinical and angiographic outcomes. J.Am.Coll. Cardiol. 1993. 22:135-143.
10. Ijsselmuiden AJJ., Serruys PW., Scholte A., Kiemeneij F., Slagboom T et al. Direct coronary stent implantation does not reduce the incidence of in-stent restenosis or major adverse cardiac events. Eur Heart Jour. 2003;24:421-29.
11. Hayerizadeh B.E., Marco J. Diagnosis and management of acute complications of coronary interventions. Paris course on Revascularization. Paris. 2001. 249-268.
12. Rosanio S., Tocchi M., Patterson C et al. Prevention of restenosis after percutaneous coronary interventions: the medical approach. Thromb Haemost. 2005;82 suppl 1:164-70.
13. Serruys P.W., Emaneulsson H., van der Giessen W. et al. Heparin coated palmaz Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the Benestent Pilot study. Circulation. 1996;93:412-422.
14. Stephen N., Oesterle M.D. Where cardiac surgery and interventional cardiology mere: The future of catheter-based interventions for cardiovascular disease. The heart surgery forum. 4(4):290-296. 2001.
15. Yuichi Sato., Takuko Imazeki., Fumio Inoue., Alkikiro Yoshimura., Takahiro Fukui et al. Detection of atherosclerotic coronary artery plaques by multislice spiral computed thomography in patients with acute coronary syndrome. Circulation journal. 2004; 68:263-66.
16. Virmani R. Pathology of in-stent restenosis. Curr. Opin. Lipidol. 1999. vol 10. p 499-506
17. Windecker S., Meyer D.J., Bonzel T. et al. Interventional cardiology in Europe 1994. Eur. Heart j. 1998; 19:40-54.
 
Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Академич Н.Баасанжав





Зохиогчийн оруулсан түлхүүр үгс


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 2311
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК