Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Монголын анагаах ухаан, 2004, 2(128)
Гүрээний артерийн цүлхэн, нурууны артерийн эмгэг нугаларлын үед судасны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс засап хийсэн нь
( Судалгааны өгүүлэл )

Д.Цэгээнжав, Ч.Золжаргал, Д.Бат-Ундрал Н.Доржсүрэн, Б.Түмэнжаргал

Анагаах ухааны хүрээлэн, П.Н.Шастины нэрэмжит клиникийн төв эмнэлэг
 

 

Гавлын гаднах судасны (ГГС) эмгэгийг тархины цусан хангамжийн дутагдал (ТЦХД) цочмог ба архаг хэлбэрээр илрэх гол шалтгаан болно. Брахецефал артери, гүрээний ерөнхий артерийн салаалах хэсэг (ГЕАСХ), гүрээний гүнийн артерийн (ГГА) амсарт байрласан судас товруу нь ишемийн харвалтын үндэс шалтгааны дотор 54.4-65%, эдгээр судасны эмгэг нугларал 25.9%, гүрээний артерийн цүлхэн 14.7%-ийг эзэлдэг байна (2, 3, 11). Зарим тохиолдолд ГГС-ы цүлхэн, аортоартериитийн үед тархины ишемийн харвалт үүсдэг (1, 3, 9).
Гавлын гаднах судасны эмгэгийн нэг онцлог нь бага зэргийн буюу 50% хүртэлх нарийслын үед эмнэл зүйн шинж төдийлөн илэрдэггүй, харин 75%-иас Дээш нарийслын үед эмгэг шинж тэмдэг илрэх онцлогтой. Энэ нь коллатералцусан хангамж сайн үүсдэгтэй холбоотой. Гэхдээ зарим тохиолдолд судас хатурлын товрууны хүндэрсэн хэлбэрийн үед товруу жижиг байсан ч тархины судсанд эмболи үүсэх аюултай. Сүүлийн жилүүдэд судасны эмгэгийн оношлогоо нь допплерографийнтархины судасны ангиографийн шинжэлгээ нэвтэрснээр гавлын дотор ба гаднах судасны өвчний оношлогоо сайжирч зарим тохиолдолд эдгээр өвчнөөс үүдэн гарч болох хүндрэлээс сэргийлэх боломж бүрдэж байна. Гэвч тархины ишөмийн харвалтын улмаас олон зуун хүн гэнэтийн үхэлд хүрч цөөнгүй тохиолдолд насан турш тахир дутуу болж байна. Энэ аюулыг багасгах нэг алхам нь ГГС-ы эмгэгийг эрт оношлож, нөхөн сэргээх мэс засал хийх явдал бөгөөд бид энэ чиглэлд судалгаа хийж эхэлж байгаа бөгөөд бидний судалгаанд ГГС-ы эмгэгтэй 42, эгэмний доод артерийн эмгэгтэй (Такаяси) 28 нийт 70 тохирлдол хамрагдаж, тэдгээрийн шалтгааны дотор өвөрмөц бус аортоартериит 37.14%, судас хатуурал 32.85%, эмгэг нугарал 14.28%, гэмтэл 10.0%, гол судасны гумын гаж хөгжил 4.28%, судасны цүлхэн 1.42% тохиолдож байна.
Бид ГГС-ы эмгэг бүхий тохиолдлын 35.7%-д мэс засал эмчилгээ хийсэн бөгөөд үр дүн сайн байгаа юм. Эдгээр тохиолдлуудаас ГГС-ы хүнд ховор хоёр тохиолдлыг танилцуулж байна.
Эмнэл зүйн тохиолдол-1. Гүрээний ерөнхий артерийн салаалах хэсгийн цүлхэн  Өвчтөн Д. 19 настай, эр. Зүүн талын эрүүний доод өнцөг орчимд булчирхай цочсон мэт овгор зүйл үүссэн, энэ нь аажмаар томрох болж, сумын эмнэлэгт үзүүлэн лимфаденит, аймгийн эмнэлэгт мөн ижил онош тавигдаж зөвлөгөө өгч сум руу нь буцаасан байна. Сумандаа буцаж очоод зүүн эрүү -хүзүүний хэсэгт үүссэн овгор зүйл томорч, толгой эргэх, нүд харанхуйлах шинж илэрч биеийн байдал дордох болсон учир сумаасаа шууд хавдар судлалын төвд ирж үзүүлэн хавдар байж болох учир компьютер томографийн шинжилгээ хийлгэж, зүүн талын хүзүүний байрлалтай лимфосаркома байж болох юм гэсэн дүгнэлтгэй буцаж хавдар судлалд очсон. Тэндээ хүзүүний хавдсан хэсгээс биопси авах зорилгоор хатгалт хийхэд цус гарсан учир зүрх судасны мэс заслын мэргэжилтэнд илгээсэн. Артериографийн шинжилгээгээр зүүн гүрээний артерийн цүлхэн болох нь батлагдаж мэс засал хийлгэсэн.
Зовиур:
Зүүн эрүүний доор хавдаж чинэрч өвдөх, толгой өвдөх, эргэх, хэл томорч шүлс ихээр ялгарах болсон, хэвтэж байгаад өндийхөд толгой халуу оргих, толгой эргэх зовиуртай.
Үзлэгээр:
Зүүн талын эрүү, эгэмний доод хонхор нэлдээ дүүрч хавдсан, хүзүүний хөдөлгөөн, амны ангайлт хязгаарлагдмал болсон, хавдсан хэсэгт тэмтэрч үзэхэд эмзэглэлтэй, хатуу, лугшилттай, чагнахад зүрхний агшалтын аясаар шуугиантай байлаа. Үүнээс үүдэн гүрээний судасны цүлхэн байж болхоор байлаа.
Артериографи:
a.carotis communis sinister-ийн салаалах хэсгээс цусны урсгалын хаялт илэрч, энэ нь цүлхэний хөндийд хуйларсан урсгал бий болгож байв. Уг цүлхэн нь a.carotis externa болон interna, a.carotis communis-ийг дарсан байдалтай байлаа. Дүгнэлт: Зүүн гүрээний ерөнхий артёрийн салаалах хэсгийг хамарсан цүлхэн гэж үзэв.
Эмч нарын зөвлөлгөөний шийдвэр: Энэ тохиолдол нь хавдар бус артерийн судасны цүлхэн учраас үүсэн цүлхэнг арилгах мэс засал хийх, тэгэхдээ хагалгааг бүх бие болон тархины гипотермийн нөхцөл хийх нь зүйтэй гэж үзэв.
Хагалгааны техник:
Хагалгааг ерөнхий унтуулга, бүх биеийн болон тархины гипотермийн нөхцөлд хийв. Өвчтөнг дээш харуулан, нүүрийн баруун тийш харуулсан байрлалд m.sternocleidomastoideus-ын урд ирмэгээр зүүн чихний доод омгоос эгэмний дээд хонхорын дээд ирмэг хүртэл цүлхэний дээгүүр зүслэг хийж цүлхэнг ялгахад бэрхшээлтэй байсан учир m.sternocleidomastoideus-r эгэмтэй бэхлэгдэх хэсгийн дээхэн тайрч цүлхэнг дотор талаас нь сайтар чөлөөлөхийн зэрэгцээ, цүлхэний доод хэсэгт a.carotis communis-r чөлөөлж турникет-д оосорлов. Цүлхэний дээд хэсэг эрүүний доод ирмэгт тулсан байсан учраас a.carotis externa and interna-r тус тусад нь ялгах боломжгүй байсан учир цүлхэний дээд хэсгийг доогуур нь хөндийлж гүрээний өнгөц ба гүнийн судасны хамт турникет-д оосорлов. Дээд ба доод турникетийг чангалж, цүлхэний урд гадаргуйг дагуу нээхэд нүжирсэн болон шинэ цус гарсныг соруулж цэвэрлэн шалгахад цүлхэний ар дотор ханад a.carotis communis, a.carotis interna and exterma -ийн амсар харагдаж байлаа. Гэхдээ гүрээний ерөнхий артерийн амсар, гүн ба өнгөц артерийн амсар хоорондоо 5-7см орчим хол зайтай байна. Гүрээний гүний ба өнгөц артериас цус ретроград урсгалаар гарч байсан боловч гүний артериас илүү гарч байв. Артерийн судасны амсарт холбогч эд урган цүлхэний ханы хүчтэй болсон, цүлхэний хана зузаан, дотор хана нь хатуурсан байв.
Хагалгааны үед тархи хамгаалах зорилгоор гүрээний ерөнхий артери, гүрээний гүний артерийн амсарт 4мм диаметртэй гуурс оруулж уг гуурсаа судасны гадна талаас чангалж, гүрээний гүний артериар цусны урсгал чөлөөтэй явах нөхцөлийг хангав. үүний дараа a.carotis interna, a.carotis communis-ийн хоёр амсарыг хамруулан хиймэл материал ашиглан пролеин 5-0 утсаар нөхөөс тавив. Нөхөөс тавьж дуусах үед гүрээний ерөнхий артери, гүрээний дотор артерийг холбох үүрэг гүйцэтгэж байсан гуурсаа суглан авав. Нөхөөсний хэсэгт судасны лугшилт сайн байлаа. Дараа нь a.carotis -externa-ийн амсарт урьдчилан авч бэлтгэсэн хөлийн шилбэний венийн судсыг үзүүр-үзүүрээр пролеин 6-0 утсаар залгаж, нөгөө үзүүрийг гүрээний ерөнхий артерийн нөхөөсний доохон хажуу- үзүүрийн залгалтаар залгаж гүрээний артерийн цусны урсгалыг бүрэн сэргээв. Венийн судсанд лугшилт сайн байв.

Зураг 1. Судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс заслын үөд гүрээний судсыг ялгасан байдал.

1. a.carotis communis dexter-ийг ялгасан байдал,
2. a. carotis intema болон
a. carotis extema-г ялгасан байдал
3. Цүлхэн

Зураг 2. Судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс заслын үөд гурээний судсыг ялгаж оосорлосон байдал

1. a. carotis intema болон a. carotis extema-гялгасан байдал
2. a.carotis communis dexter-ийг ялгасан байдал.
3. Цүлхэнг нээсэн байдал Цүлхэн доторхи бүлэн

Зураг 3. Судсны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс засал

1.  a.carotis communis dexter
2.  a. carotyis intema
3.  a. carotis externa
4.  хиймэл судсан нөхөөс
5.  венийн холбоос (v. saphena)
6.  v.jugularis
7. венийн протез (v.saphena)
Цүлхэний уутанд v.jugularis interna орж тасарсан байсан учраас хүзүүниЙ гүний венийг бэлтгэсэн венийн судсаар оруулж дээд ба доод үзүүр-үзүүрийн залгалтыг пролеин 6-0 утсаар оёв. Ийнхүү хүзүүний зүүн талын бүх судсанд залгалт хийснээр тэр талын тархины тараагуур ба хураагуур судасны цусны урсгалыг бүрэн нөхөн сэргээх мэс засал амжилттай хийгдсэн юм. Мэс засал 6 цаг үргэлжилсэн бөгөөд биеийн температурыг 32 градусын гипотермийн нөхцөлд явагдав.
Өвчтөн мэс заслын дараа 12 дахь хоногтоо эмнэлгээс гарсан бөгөөд биеийн байдал сайн байлаа.
Эмнэл зүйн тохиолдол-2. Баруун талын гүрээний артерийн мурийлт, хоёр талын нурууны артерийн нугаларал.
Өвчтөн О. 51 настай эмэгтэй. Баруун гүрээний ерөнхий артери, хоёр талын нурууны артерийн нугаларал өвчний улмаас нугаларал арилгах мэс засал хийлгэсэн.
Зовиур:
Хүзүүний баруун доод хэсэг буюу баруун эгэмний дотор хонхорт судас овойж лугших, Доош тонгойход чинэрч өвдөх, толгой өвдөх, толгой эргэх, хэвтээ байдлаас босоход толгой эргэх, дотор мухайрах, артерийн даралт ихсэх.
Үзлэгээр:
Баруун талын гүрээний судас эгэмний дээгүүр цүлхийсэн, лугшилт ихтэй, чагнахад судасны тон тод, доош тонгойх буюу хэвтээ байрлалд илүү цүлхийлт илрэх.
АртериогоаФи:
Хоёр талын нурууны артери бараг 90 градусын өнцөг үүсгэсэн, баруун талын ерөнхий артери мурийсан зураглалтай.
Шийдвэр:
Зовиур, бодит үзлэг, артериографийн шинжилгээний дүгнэлтийг үндэслэн хоёр талын нурууны артерийн эмгэг нугалрал, баруун талын гүрээний ерөнхий артерийн мурийлт, вертебро-базилляр дутагдал, артерийн даралт ихсэлт I-II зэрэг, судас хатуурал гэсэн онош тавьж, эмч нарын зөвөлгөөнөөр артерийн судагны нугаларалыг арилгах мэс засал хийх нь зүйтэй гэж үзсэн.
Мэс заслын техник:
Өвчтөнг ерөнхий унтуулга, тархины гипотермийн нөхцөлд баруун талын m.stemocleidomastoideus-ын урд эрмэгээр 8см урт зүслэгхийж, v.jugularis-ийгхажуу тийш авч мурийж уртассан a.carotis communis dexter-ийг чөлөөлж мурийлтын дээр ба доор турникет-д оосорлов. Thunchus brachiocephalicus-r ялгаж a.subclavia болон a.carotis-ийн уулзвар хэсгээс эгэмний доод артерийн эхлэх хэсгээс захруу a.vertebralis-ийг олж чөлөөлөхөд нуруу талруугаа 90 градусаар нугаларал үүсгэсэн байлаа. Иймд эхлээд нурууны артерийг нугаларалыгарилгаж, дараа нь гүрээний артерийн мурийлтыг засах нь зүйтэй гэж үзэв.
A.vertebralis-ийг нугаларалаас дээш ба доош сайтар ялгаж, эгэмний доод артериас гарах хэсэгт шахаж боож таслаад, цус алдахаас сэргийлж ёзоорт давхар оёдол тавив. Үүний дараа a.subclavia-r хавчиж, хавьчсан хэсэгийн дээд гадаргууд цоологчоор (aortic punch) нүх гаргаж a.vertebralis-ийн тасапсан үзүүрийг бинокуляр луп ашиглан prolene 6/0 утсаар хажуу үзүүрийн залгалт хийж нугаларалыг арилгав. A.vertebralis, thrunchus threocervicalis хоёр ойрхон байдаг учраас a.subclavia-r хавчих үед threo cervicalis-ийг гэмтээхээс зайлсхийв.
Дараа нь a.carotis communis dexter -ийн мурийсан хэсэгт трапец хэлбэрийн 8мм орчим тайралт хийж prolene 6/0 утсаар үзүүр-үзүүрийн залгалт хийв. Гүрээний артерийн залгалтыг суцсан доогуур нуурс оруулж дотуур шунт хийхгүйгээр хийв. Thunchus brachiocephalicus-ын дээхэн зөөлөн гуурс тавьж эгэмний урдуур арьсан доогуур хөндийлөн гадагш гарган бэхэлж, шархыг үечлэн хаалаа. Өвчтөнд мэс заслын үед болон дараа ямар нэгэн хүндрэл гараагүй бөгөөд хагалгааны дараа 7-дахь хоногтоо эмнэлгээс

Зураг 4. Гавлын гаднах судасны эмгэг нугаларал

1. a.carotis communis dexter -ийн мурийлт
2.  A.vertebralis 2 талдаа нугаларсан

Зураг 5. Нугаларал арилгах мэс засал

1. A.vertebralis боож тайрсан
2.  vertebral-subclavian залгалт
3.  a.carotis communis-ийг тайрч үзүүр-үзүүрийн залгалт хийсэн

Шүүмж, дүгнэлт. Гавлын гаднах судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс засал нь тархины цусан хангамжийн архаг дутагдал вертебро-базилляр дутагдлыг арилгах, тархинд ишемийн харвалт үүсэхээс сэргийлэх чухал ач холбогдолтой эмчилгээний арга. Ийм эмчилгээний заалт гаргахад гавлын гаднах ба дотор судасны допплерографийн шинжилгээ (2, 9) болон артериографийн шинжилгээ үлэмж ач холбогдолтой. Видний ажиглалт судалгаагаар ГГС-ы эмгэгийн дотор эдгээр судасны хатуурал, түүний товруу, эмгэг нугаларал гол шалтгаан болж байна.
ГГС-ы цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс заслын үед тархины эд эсийг хагалгааны явцад ишеми-гээс хамгаалахын тулд бүх биеийн болон тархины гипотерми хэрэгслэсэн нь үр дүнтэй арга болох нь харагдаж байна. Гадны эмч судлаачид (1, 4, 7, 10, 11) ГГС-ы эмгэгийн үед бүх биеийн болон тархины гипотерми хэрэглэхээс гадна мэс заслын явцад судсанд дотуурх шунт үүсгэснээр тархины цусан хангамжийг хэвийн байлгах нөхцлийг хангах зарчим баримталдаг. Бид эхний тохиолдолд бүх биеийн болон тархины гипотерми хослон хэрэглэсний гадна судсан дотуурх шунт ашиглан тархийг хамгаалсан бөгөөд харин хоёрдахь тохиолдолд зөвхөн тархины гипотерми хэрэглэсэн бөгөөд судсан дотуурх шунт хэрэглээгүй юм. Энэ нь гүрээ ба нурууны артерийн нугаларалыг арилгах мэс засал харьцангүй хурдан хийгдэх боломжтой байсантай холбоотой юм. Үүний зэрэгцээ хагалгааны өмнө Матацийн сорил хийх нь эсрэг талаас цусны урсгал ирэх, коллатериал цусан хангамжийг сэргээх ач холбогдолтой. Дээрх тохиолдлуудад мэс заслын өмнө допплерографийн шинжилгээ хийх эсрэг талын a.vertebralis, a.carotis interna-ын урсгал хэр ирж байгааг тодорхойлсон нь мэс заспыг аюулгүй явуулах нэг нөхцөл болсон юм. Хэрэв допплерографийн шинжилгээгээр эсрэг талын урсгал сайн тодорхойлогдохгүй байгаа нехцелд артериографийн шинжилгээ хийх шаардлагатай юм.
Дээрх хоёр хагалгаа нь ГГС-ы хүнд хэлбэрийн эмгэгийн үед ерөнхий биеийн болон тархины гипотерми, судсан доогуурх шунт үүсгэх аргыг хослуулан хэрэглэснээр гавлын гаднах судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс засал хийх боломжтойгш харууллаа. ГГС-ы нөхөн сэргээх мэс засал хийхэд допплөрографи болон артериографийн шинжилгэ хийх зайлшгүй шаардлагатай. Цаашид дуплекс допплерийн тусламжтайгаар ГГС-ы артеросклероз товрууг хүндэрхээс нь өмнө оношлож, шаардлагатай тохиолдолд мэс засал хийх нь тархины ишемийн харвалтаас сэргийлэх ач холбогдолтой.

Ном зүй

1. Баркаускас Э. Значение опөраций начального отдөла позвоночной артерии в хирургическом течении оккпюзирцщих поражений ветвөй дуги аорты. Автореф. Дис. Док. Мед.наук Вильнес1982.
2. Вачёв А.Н. Принципы организации лечения пациентов с ишемическими поражения головного мозга. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. 4:21-24.
3. Вачёв А.Н, Стөпанлв М.Ю, Фролова Е.В, Дмитриев О.В. Влияние операций на сонных артериях на регресс двигательных нарушений у больных после ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003.2:99-105.
4. Васильев А.Э, Емельянөнко В.М, Кофаль Л.А, Парфенов Е.Л. Сочетание поражения брахиоцефальных артерий и пароксизмальных нарушений ритма сердца, результаты реконструктивной сосудистой хирургии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003.4:90-100.
5. Верещагин Н.В, Моргунов В.А, Гулевская B.C. Паталогия головного мозга при артеросклерозе и артериальной гипертонии. М.Медицина. 1997.228.
6. Гусев Е.И, Боголепов Н.Н, Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. М. 1991.143. ’
7. Казанчян П.Л, Скрылев С.Н. Хирургическое лечение окклюзируюших поражөний и патологических извитостей позвоночных артерий. Метод.рекомендации. 1994.
8. Brnett Н. Therapy of carotid atherosclerosis. Am.Rev. Med.1994; 45:53-69.
9. Breshau P.J. Ultrasonic duplex scanning in the evaluation of carotid artery disease. Medical Thesis Maastrcht, Holland. 1982.
10. Laurian C. Cron J, Gigou F et al.Atherosclerotic lesion of the subclavian artery; Indications for subclavian carotid transposition. J.Mal.Vasc.1998:23 (4) 263-268.
11. Sottiurai V.S. Management of symptomatic bilateral internal carotid artery occlusion and vertebral artery stenosis. lnt.angiol6 1991; 10:2:100-102
 
Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, академич Б.Гоош


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 3289
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК