1Анагаах ухааны хүрээлэн, 2Анагаах ухааны коллеж-Дорноговь аймаг , 3Гэмтэл согогийн сэргээн засалтын клиникийн эмнэлэг
Гялтангийн цочмог үрэвслийн үеийн нас баралтын гол шалтгаан нь хүнд хэлбэрийн дотоод хордлого бөгөөд судлаачид энэ асуудалд анхаарлаа хандуулсаар байна (1-3). Клиник шинжилгээ, туршилтаар дотоод хордлого гүнзгийрэлт нь бие махбодын шингэн орчны биологийн идэвхийн өөрчлөлттэй уялдаатай явагддаг нь нэгэнт нотлогдсоор байна. Дотоод хорлдлого үүсэхэд нөлөөлдөг гол хүчин зүйлүүдийн нэг нь ус-эрдсийн солилцооны апдагдал билээ. Гялтангийн цочмог үрэвслийн үед ус- эрдсийн солилцоо алдагдах нь хэвлийн хөндийн үрэвслийн процессийн явц, тархалттай шууд уялдаатай байдаг тухай судлаачид олонтаа дурьдсан байдаг (4). Хүний биеийн жингийн 65-70%-ийг ус эзэлдэг бөгөөд бодисын солилцоо явагдах нөхцөлийг хангахаас гадна зөвхөн усан уусмалд явагддаг янз бүрийн химийн хувиралтын орчинг бүрдүүлнэ (5). Цус ба тунгалагт шимэгдэж байгаа бодисууд урьдчилан усанд уусаж, цусаар тэжээлийн бодис эд эсүүдэд хүргэгдэх ба задралын бүтээгдэхүүнийг бөөр, хөлсний булчирхайд хүргэж биеэс гадагш зайлуулна (5). Гялтангийн үрэвслийн хордлогот ба төгсгөл үе шатанд ус-эрдсийн тэнцвэр алдагдах нь хордлогыг гүнзгийрүүлээд зогсохгүй, гиповолемийн оврого үүсэхэд хүргэнэ (6). Электролитийн тогтмол байдал ба эсийн гадна болон дотно осмос чанар нь бие махбодын ус-эрдсийн тэнцэлтэй нягт уялдаатай байдаг (7,8). Давшингуй явцтай гүн хордлого бүхий гялтангийн үрэвслийн үед ус-эрдсийн солилцоо алдагдсантай холбоотой биеэр эргэлдэх цусны эзлэхүүн 25-40% буурч, төвийн венийн даралт тэг ба түүнээс ч багасдаг (9,10).
Судалгааны зорилго нь гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвслийн (ГДГЦҮ) үед бие махбодын усгүйжлийн болон хордлогын зэргийг тодорхойлоход Мак-Клюр С дриджийн сорилын ач холбогдлыг судлахад оршино.
Дэвшүүлсэн зорилгоо биелүүлэхийн тулд дараах зорилтууд тавилаа.
1. Мак -Клюр Олдриджийн (МКО) сорил нь хордлогыг илэрхийлэх мочевин, креатинин, үлдэгдэл азот, цагаан эс, хордлогын цагаан эсийн индекс (ЛИИ), билирубин, натри, кали, дунд жингийн уураг (олигопептид) зэрэг үзүүлэлтүүдтэй ямар хамааралтай болохыг судлах.
2. ГДГЦҮ-ийн тархалттай МКО-н сорил ямар уялдаатай болохыг судлан тодорхойлох.
3. ГДГЦҮ- ийн үе шат ба МКО-н сорилын динамик хамаарлыг судлах.
Судалгааны материал, аргачлал
Судалгааг ГССЗКЭ-ийн хүлээн авах, сэхээн амьдруулах болон цээж хэвлийн тасагт гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвслийн улмаас яаралтай мэс ажилбарт хамрагдсан 103 тохиолдолд явуулав.
Бидний судалгаанд хамрагдсан 6-77 насны 103 өвчтөний 77% нь эрэгтэй, 22,3% нь эмэгтэй байсан бөгөөд дундаж нас нь 31+1,1 байлаа.
Энэхүү сорилыг дараах аргачлалаар хийсэн. Шууны болон шилбэний дотор талын арьсыг спирттэй ариун самбайгаар арчиж ариутгасны дараа арьсан дотор нарийн зүүгээр 0.9% натрийн хлоридын ариун уусмал 0.2 мл тарихад арьсны түвшингээс дээш овойсон гүвдрүү үүсэх бөгөөд уг гүвдрүү сарниж алга болох хугацааг минутаар хэмжиж нүдээр харах болон тэмтрэлтээр тодорхойлсон. Сорилын шимэгдэж дуусах хугацааг 1-9,10-19,20-29,30-39,40-49,50-иас дээш минут гэж 6 бүлэг болгон судалгаанд ашигласан. Эрүүл 60 донорт дээрхи аргачлалын дагуу МКО-ийн сорил тавьж дундаж хэмжээг хяналтын группт авсан болно.
Үр дүн, хэлцэмж. Бид өөрсдийн шинэчлэн боловсруулсан ангиллын дагуу ГДГЦҮ-ийн урвал үеийг шоктой, шокгүй хэмээн ангилж судалгааг хийлээ. Сорилын шимэгдэх хугацаагаар судлахад 1-9 минутанд шимэгдэлт- 3,9%, 10-19 минутанд-11,7%, 20-29 минутанд-18,4%, 30-39 минутанд-27,2%, 40-49 минутанд-23,3%, 50-иас дээшид-15,5%байна. Бие махбодын усгүйжлийн зэргийг тогтоох хамгийн үнэн магадтай шалгуур нь биеийн ерөнхиий усны болон эсийн гаднах, судсан доторхи шингэний хэмжээг тогтоох шинжилгээ боловч лабораторийн нөхцөл сайтай кпиникийн томоохон эмнэлгүүдэд хийгдэх боломжтой юм. Харин аль ч шатны эмнэлгүүдэд хямд төсөр болон яаралтай журмаар бие махбодын усгүйжлийн зэргийг тоггоох боломжтой арга нь МКО-н сорил болох нь харагдаж байна.
1. Бидний судалгаагаар хордлогыг илэрхийлэх уламжлалт үзүүлэлтүүд болон МКО-ийн сорилын хугуцаа хооронд корреляцийн урвуу хамааралтай байлаа. Энэхүү хамаарлыг авч үзвэл цагаан эстэй г =- 0,2-0,38, ЛИИ-тэй г = -0,2-0,3, мочевинтай г =-0,2-0,4, креатининтай г =-0,2-0,4, үлдэгдэл азоттой г =-0,2-0,4, билирубинтай г =-0,2-0,4, натри, калитай г = -0,2 тус тус хамааралтай байна. Харин хордлого илэрхийлэх мэдрэг үзүүлэлт болох олигопептидтэй г=-0,3-0,5 хамааралтай байлаа. Дээрхи корреляцийн хамаарлуудаас дунд жингийн уурагтай МКО-н сорил хамгийн өндөр хамааралтай байна. Хордлогыг илэрхийлэх үзүүлэлтүүдийн хэмжээ ГДГЦҮ-тэй өвчтөнүүдийн сийвэнд ихсэхэд МКО-н сорилын шимэгдэх хугацаа дагаж буурсан байна.
2. ГДГЦҮ- ийн тархалтын хэлбэрүүдэд МКО-н сорил өөрчлөгдсөн байдлыг судлахад сорилын 10-19 минутанд шимэгдэх хугацаа хэсэг газрын гялтангийн үрэвслийн үед- 3,03% байхад тархмал үед- 26,5%, түгээмэлд-33,3% болж өсчээ. Сорилын шимэгдэх хугацаа уртсах буюу 40-49 минутанд шимэгдэлт хэсэг газрын гялтангийн үрэвсэлд- 34,85%, тархмалд- 2,2% болж үнэн магадтай буурсан байхад түгээмэл үрэвсэлд ажиглагдсангүй. Шимэгдэлт 50 минутаас дээш байх нь хэсэг газрын гялтангийн үрэвсэлд- 22,7%, тархмал үед- 2,9% болон буурсан бол гялтангийн түгээмэл үрэвсэлд мөн ажиглагдсангүй (Хүснэгт 1).
Хүснэгт 1. ГДГЦҮ-ийн тархалтын хэлбэрүүдэд МКО-ийн сорилын шимэгдэх хугацаа өөрчлөгдсөн байдал
х2 =43,4 Р< 0,001
Энэхүү судалгаанаас харахад гэмтлийн дараах гялтангийн цочмог үрэвслийн тархалтын хэмжээ нэмэгдэх тусам МКО-ийн сорилын шимэгдэх хугацаа үнэн магадлалтай багасч байгаа нь гялтангийн үрэвслийн тархалт нэмэгдэхийн хирээр бие махбодын усгүйжлийн хэмжээ ихэсч буйг харуулж байна (Р<0,001).
МКО-н сорилыг 60 донорт тавихад сорилын шимэгдэж дуусах дундаж хугацаа 54,9+2,9 минут байсан. Энэхүү дундаж хугацааг хяналтын группэд оруулж ГДГЦҮ-ийн тархалтын хэлбэрүүдийн дундаж хугацаатай харьцуульж судалсан юм.
Гялтангийн хэсэг газрын үрэвсэлд сорилын шимэгдэх хугацаа 43,7 + 2,8 минут, тархмал үед 22,7 + 3,9 минут, түгээмэл үед 16,8 + 0,51 минут байлаа (Хүснэгг 3).
Гялтангийн үрэвслийн тархалтын хэмжээ ихсэх тусам сорилын шимэгдэх хугацаа үнэн магадтай багасч байна (Р<0,001).
Хүснэгт 2. ГДГЦҮ-ийн тархалтын хэлбэрүүдийн үед МКО-н сорилын хугацааг хяналтын групптэй харьцуулсан байдал
3. ГДГЦҮ-ийн үе шатыг шинэчлэн ангилсны дагуу МКО-ийн сорилын шимэгдэх хугацаа үе шатанд хэрхэн өөрчлөгдөхийг судаллаа. Сорилын 1-9; ТО-19 минутанд шимэгдэлт урвал шокгүй үед ажиглагдсангүй. Урвал шокгүй үед сорилын шимэгдэлт 20-29 минутанд-13,04%, 30-39 минутанд-30,4%, 40-49 минутанд-30,4%, 50-с дээш -26,1% болжээ. Урвал шоктой үед сорилын шимэгдэлт 1-9 минутанд ажиглагдаагүй, 10-19 минутанд-5,5%, 20-29 минутанд-12,7%, 30-39 минутанд-32,7%, 40-49 минутанд-30,9%, 50-с дээш-18,2% байгаа нь шокгүй үеийнхтэй дүйцэж байгаа боловч шокгүй үед 10-19 минутанд тохиолдол байхгүй байхад шоктой үөд 5,5% байгаа нь шоктой үөд шимэгдэх хугацаа шокгүй үөэс багасч байгааг харуулж байна (Хүснэгт 2).
Хүснэгт 3. ГДГЦҮ-ийн үе шатанд МКО-н сорилын өөрчлөгдсөн байдал
х2 =62,1 Р<0,001
Хордлогот үед сорилын шимэгдэлт 1-9 минутанд-16,7%, 10-19 минутанд-33,3%, 20-29 минутанд-37,5% байснаа 30-39 минутанд -12,5 болж буурч 40-49 болон 50-с дээш минутанд тус тус тохиолдоогүй байна. Төгсгөл үед 10-19 минутанд сорилын шимэгдэлт 100% байлаа.
Сорилын шимэгдэлт 10-19 минутанд урвал шокгүй үед тохиолдолгүй байхад урвал шоктой үед 5,5%, хордлогот үед-33,3%, төгсгөл үед 100% болж ихэсчээ.
Урвал шокгүй үед 40-49 минутанд МКО-н сорилын шимэгдэлт 30,4%, урвал шоктой үед 30-39 минутанд шимэгдэлт -32,7%, хордлогот үед 20-29 минутанд шимэгдэлт -37,5%, төгсгөл үед 10-19 минутанд шимэгдэлт -100% болж гялтангийн үрэвслийн шат гүнзгийрэхэд сорилын шимэгдэх хугацаа үнэн магадтай дагаж богиносч байна (Р<0,01).
Дүгнэлт
1.МКО-н сорилын шимэгдэх хугацаа нь сийвэнд агуулагдах дунд жингийн уургийн(ДЖУ) хэмжээ ба хордлогын уламжлалт нэгдлүүдтэй корреляцийн урвуу хамааралтай байгаагаас ДЖУ-ийн хэмжээтэй илүү өндөр хамааралтай нь ажиглагдлаа.
2. МКО-н сорилын шимэгдэх хугацаа нь гялтангийн үрэвслийн тархалт нэмэгдэхийг дагаж үнзн магадтай богиносож байна. ГДГЦҮ-н үө шат гүнзгийрэх тусам МКО-н сорилын шимэгдэх хугацаа богиносож байгаа нь харагдаж байна.
3. МКО-н сорил нь ГДГЦҮ-н үед бие мах бодийн усгүйжлийн зэрэг болон дотоод хордлогыг илэрхийлэх мэдрэг сорил бегөөд аль ч шатны эмнэлэгт хэрэглэхэд боломжтой, техникийн хувьд хямд арга юм.
2. Линденберг А.А., Кригер А.Г., Шуркалина Т.Х., Мельник И.П. Гемосорбция в комплексном лечении распространенных форм перитонита-Хирургия, 1984, №8, с.120-124.
3. Рейс Б.А., Машков О.А., Карманов П.А., Тогузев Р.Т. Исследование токсина при перитоните. Хирургия, 1983, №6, с.77-80.
4. В.Т Зайцев., В.Е Апексөенко., И.С Белый и др. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев.; Здоровья, 1989. с. 271
5. Л.Бадамханд,Г.Батмөнх,Г.Дашзэвэг. Хүний физиологи. 1989.390х.
6. Дамир Е.А., Шанин Ю.Н., Костюченко. А.Л.Инфузионно-трансфузионная терапия в хирургической клинике.М.Медицина, 1971. Лосев Н.И., Войнов
7. В.А.Физико-химический гомеостаз. ”Гомеостаз.М.:Медицина.1976, с.376-428.
8. П.И Шелестюк.,Е.М Благитко.ДВ Ефремов.-Перитонит.Новосибирск, Наука,2000.-302с.
9. Полянский В.А.,Ашхамаф М.Х.Обьём циркулируюшей крови и центральное венозное давление у больных острым разлитым перитонитом.-Клин.хир.1979,№4,с.38-40.
10. Walker G.,Hardy J.FIuid shifts in peritonitis.-Am.surg.,1962,v.28,№2,p.451-454.
