Анагаах ухааны хүрээлзн
Судлагдсан байдал: Сүүлийн хэдэн арван жил тархины судасны өвчлөлийн цавтамж харьцангуй их өсөлттэй байгаа ба ялангуяа тархины цусны эргэлтийн хурц өөрчлөлт болох тархины шигдээс нь тархинд цус харвах харвалтын хэв шинжээс давуу ихээр өсч байгаа нь уг асуудлыг судлан шийдвэрлэвэл зохих тулгамдсан нэн чухал асуудлын нэг болж байна (Верещагин Н.В., 1990).
Хүн амын дунд харвалтын өвчлөлийг бууруулахад риск хүчин зүйлсийг (артерийн гипертони, диабет, гиперхолестеринеми) илрүүлэх, хянах, эмчлэх асуудалд ахиц дэвшилт гарсны үр дүнд өвчлөл буурч байгаа боловч хүн амын нас баралтын 3-р шалтгаан (зүрх судасны өвчин, хавдрын дараа) болсоор байна (9,10,11,12).
АНУ-д тархины харвалтын өвчлөл жилд 100000 хүн амд 170 давтамжтай ба 65+ насны хүн амын 5% орчим нь тархины харвалтаар өвчилдөг. Жил бүр тархины харвалтаас болж тахир дутуу болсон хүмүүст зарцуулсан зардал АНУ-д 16,8 тэрбум долларт хүч байна (12). ОХУ-д тархины харвалтын дараа тахир дутуу болох нь нийт тахир дутуу болох шалтгаануудын дотроос тэргүүн байр эзэлдэг бөгөөд 10000 хүн амд 3,2 ноогдож байна (6). Монгол орны нөхцөлд тархины шигдээс хэв шинжит харвалтын клинико-эпидемиологийн талаар явуулсан судалгаа маш цөөн, дөнгөж хөндөгдөж эхэлж байгаа чиглэл гэж үзэхээр байна.
УБ хотын клиникийн нэгдсэн 3-р эмнэлгийн мэдрэлийн тасагт хэвтэж эмчлүүлэгсдийн дотор тархины шигдээст хэв шинжит харвалтаар хэвтэгсдийн 1993-1994 оны тоо 1986-1988 онуудынхаас 1,9 дахин өссөнийг тэмдэглэсэн (Д.Баасанжав, 1997). 1998-1999 онуудын дунджаар УБ хотын хүн амын дунд тархины шигдээс харвалтын жилийн дундаж давтамж насанд хүрсэн(16+) 1000 хүн амд эр хүйст-1,27; эм хүйст -1,09; эр+эм хүйст -1,18 байгааг болон тархинд цус харвах хэв шинжийн давтамжтай харьцуулахад 1:1,2-оор цус харвах хэв шинж давамгайлж байгааг тогтоосон (Д.Баасанжав нар, 2003) судалгаанаас өөр судалгаа байхгүй байна.
Гадаад орнуудад тархины шигдээс (ишемийн инсульт) харвалтын талаар маш өргөн далайцтай судалгаа хийгдэж байна.
Сүүлийн жилүүдэд тархины харвалтын патофизиологийн асуудалд онцгойлон анхаарах болж байна. Энэ нь зарим эмгэг жамыг илрүүлэх багаж, техник болон өвөрмөц үйлчилгээтэй эмийн бэлдмэлүүдийг нэвтрүүлэх чиглэлээр тодорхой дэвшилд хүрч байгаа нь тархины харвалтын эмгэг жамын онцлогийг нарийвчлан тогтоох боломж олгож байна (13-16).
Caplan et al (1992) бичихдээ нуруу суурийн тараагуурын (a.Vertebro-basillaris) тогтолцоонд үүссэн шигдээсийн 43%нь атеротромбозын механизмаар, 20% нь артери-артерийн эмболиор, 19% нь зүрхний шалтгаант эмболи, 18% нь жижиг судасны гэмтэл байна гэж үзсэн.
Е.И.Гусев, В.И.Скворцова бусад нар (1997), В.И.Скворцова, ЕЛ.Насонов ("999) нарынтархины шигдээстэй өвчтөнүүдийн шалтгааныг судлаад атеросклероз өвчин артер йн гипертензитэй хавсарсан байх нь 77,4-82,8' , дан атеросклероз 11,8%, харин дан артерийн даралт ихсэлтээс шалтгаалсан 7,3-10% тус тус шалтгаан өвчин гэж үзсэн. Дурьдсан өвчтнүүдэд 81,1-86,4% нь зүрхний ишеми өвчин ажиглагдсан.
Үүнээс үзвэл ахимаг насиы хүмүүст ТШ үүсэх шаптгаан нь гол төлөв атероскпероз, атеросклероз артерийн гипертензтэй хавсарсан тохиолдол байна. Харин залуу хүмүүсийн хувьд шалтгаан олон янз юм. Ер нь ТШ үүсгэх 50 гаруй шалтгаан байдгийг судлаачид тэмдэглэсэн байдаг ( 5).
Саяхнаас тогтоогдсон бөгөөд бага судлагдсан шалтгаануудын нэг нь биед фосфолипидийн эсрэг бие (аФЛ) үүсдэг эмгэг болох ангиокоагулопатия юм.
Ихэнх судлаачид шалтгаан эмгэг жамаар нь тархины шигдээсийг дотор нь атеротромбозын (артери-артерийн эмболи ороод), зүрхний эмболийн, гемодинамийн, лакун, гемореологийн г.м төрөлд ялган оношлох зарчмыг баримталж байна (Н.В.Верещагин, М.А. Пирадов, Л.А.Гераскина, В.И.Скворцова, Н.Н.Яхно, А.И.Федин, А.А. Скромец, В.И.Шмырев, З.А.Суслина гм).
Судалгааны зорилго: Тархины шигдээс харвалтын шалтгаан, нөлөөлөх хүчин зүйлс, эмгэг жам-эмнэлзүйн хэлбэрүүдийн илрэлийг өөрийн орны нөхцөлд судлан тогтооход судалгааны зорилго оршив.
Судалгааны материал, арга зүй: Бид Улаанбаатар хотын Шастины клиникийн төв эмнэлгийн мэдрэлийн эмгэг судлалын тасагт 2000-2002 онд хэвтэн эмчлүүлэгсдээс тархины шигдээстэй 203 өвчтөнд судалгаа хийв.
Тархины шигдээсийг оношлох эмнэлзүйн шалгуурт дараах байдлыг анхаарсан. Үүнд: тархины ерөнхий шинж харьцангуй бага буюу үгүй байх, ухаан санааны өөрчлөлтхарьцангуй хөнгөн явцтайзарим тохиолдолдсаруул, гавал тарх. ны даралт хурцаар ихсэх шинж байхгүй буюу бага зэргийн илрэлтэй, өвчний ерөнхий байдал геморрагийнх шиг хүнд биш, артерийн даралт хэт өндөр биш, мэдрэлийн голомтолсон шинж шинээр үүссэн зэрэг байдлыг оношлогооны эмнэлзүйн шалгуурт авч үзсэн. Оношийг тархи нугасны шингэний шинжилгээ болон тархины тооцоолуурт томографи хийж баталгаажуулсан.
Тархины шигдээсийг үүсгэгч үндсэн өвчнүүдийг (цусны даралт ихсэх өвчин, өөхших гүвэн, хэрэх өвчин, түүний хүндрэл, судасны үрэвсэлт өвчин, зүрхний эмгэг гм) оношлох зорилгоор зүрхний цахилгаан бичлэг (ЗЦБ), зүрхний эхокардиографийн шинжилгээ, нүдний угийн судасны байдал, цусны даралт хэмжих, архаг халдварт өвчин илрүүлэх сорилууд (Вассерманы урвал, хэрэх өвчнийг илрүүлэх сорил гм) хийж үндсэн өвчний оношийг тогтоосон. Мөн допплерографийн шинжилгээний дүгнэлт буюу хариуг оношлогоондоо ашигласан. Шаардлагатай тохиолдолд тархины суд;_ ны ангиографийн шинжилгээ хийсэн.
Тархины ишемийн (цус хомсролын) инсультыг үүсгэгч эмгэг жамыг ретроспектив судалгаагаар доорхи хэлбэрүүдэд ялган авч үзсэн. Үүнд: тромбын, эмболийн, гемодинамийн, лакун, эмгэг жам нь бүрэн тодорхой биш (гемореологийн микроокклюзи гм) гэсэн дэд хэв шинжүүдээр ялган авч үзсэн. Дурдсан дэд хэв шинжүүдийн эмнэлзүйн шалгуурт ОХУ-ын мэдрэл судлалын хүрээлэнгийн 2000 оны “Тархины цусны эргэлти хурц өөрчлөлттэй өвчтнийг оношлох эмчлэх аргачилсан зөвлөмж “-ийг үндэс болгосон (6).
Судалгааны материалыг статистик боловсруулалтад оруулж экстенсив ба интенсив үзуүлэлтүүд хэрэглэсэн.
Судалгааны дүн: Судалгаан дахь ишемийн инсульттай нийт өвчтнүүдийн эмгэг жамыг 5 дэд хэв шинж, үүнд: атеротромбын, кардио-эмболийн, гемодинамийн, лакун, гөмореологийн гэж ялган оношлох шалгууруудыг баримтлан (аргачлалд дурьдсан) ялгаж, тэдгээр тус бүрийн хувийн жинг тогтоосныг дараах хүснэгтэд харуулав.
Хүснэгт . Тархины шигдээсийн дэд хэв шинжүүдийн эзлэх хувийн жин
хүснэгтэд харуулснаар атеротромбын шалтгаан (артери-артерийн эмболи ороод) үнэмлэхүй зонхилох шалтгаан (89,7%) болж, кардиоэмболийн болон гемодинамийн эмгэг жам (2,0-3,0%) цөөн хувийг эзэлж лакун 3,9%, гемореологийн эмгэгжам маш цөөн оношлогдов. Гэвч одоогийн бидний оношлогоонд дүрс оношлогоо (компьютерт томографи, эхокардиографи) бүрэн хэмжээгээр нэвтрээгүйтэй болон зарим эмгэг жамын тухай ойлголт (лакун шигдээс, гемодинамийн, гемореологийн) пракгик үйл ажиллагаанд бүрэн тусгэгдахгүй байгаатай уялдан цөөн хувь гарсан байж болохыг үгүйсгэхгүй. Цаашид оношилгоо улам сайжрах явцад бүрэн тодрох боломжтой
Дэд хэв шинж бүр нь өөрийн үндсэн шалтгаан өвчнүүдтэй гэж үзэх үндэстэй. Бид тархины шигдээстэй нийт өвчтнүүдийн шалтгаан -үндсэн өвчнүүдийг тогтоож тэдгээр тус бүрийн эзлэх хувийг тогтоосныг дараах хүснэгтэд харуулав.
Хүснэгт 2. Тархины шигдээсийн үндсэн шалтгаан өвчнүүд, тэдгээрийн эзлэх хувийн жин (хүйсээр)
Тайлбар: тт- тохиолдлын тоо Хүснэгтэд харуулснаар нийт өвчтнүүдийн 84,7% нь буюу 172 өвчтөн атөроскпероз, түүний үнэмлэхүй ихэнх нь (79,3%) артерийн гипертонитай хавсарсан байх нь тархины шигдээсийн зонхилох шалтгаан өвчин болж байна. Атеросклерозын клиник илрэл үгүй буюу багатай артерийн гипертони шалтгаан өвчин болохын хувьд 3,9%-ийн (8 өвчтөн) холбогдолтой байна. 1,0% (2 өвчтөн) чихрийн шижин өвчин, 2,0% нь (4 өвчтөн) зүрхний эмболигоос шалтгаалсан бол үлдэж буй 17 өвчтөнд (8,4%) дээрхээс бусад шалтгаантай байна. Бусад шалтгаануудын дотор эмэгтэйчүүдэд жирэмслэлттэй холбоотой эмгэг (жирэмсний хордлого, төрөлтийн хүндрэл гм), миокардит, элэгний эмгэг (цирроз, гепатит), анеми, хэрэх өвчнүүд, соматик дагалдах буюу суурь өвчин болсон нь тархинд шигдээсийг үүсгэх эмгэг жамын хувьд гемодинамийн, гемореологийн хэв шинжит эмгэг жамтай гэж үзэх боломжтой байна.
Атеросклероз гипертонитай хавсарсан ба хавсраагүй 172 өвчтөн (84,7%) дээр нь чихрийн шижинтэй 2 өвчтөн (1 %) дан гипертонитай 8 өвчтөн (3,9%) эдгээрт нийлээд нийтдээ 182 өвчтөн буюу 89,6% нь тромбо эмболийн эмгэг жамаар үүссэн тархины шигдээс гэж үзэх үндэстэй.
Тархины шигдээсээр өвчилж судалгаанд хамрагдсан өвчтнүүд нас хүйсийн байдлаар ихээхэн ялгаатай байна. Насны бүтцийг насны бүлгээр хүснэгт 3 зураг 1-д харуулав.
Хүснэгт 3. Тархины шигдээсээр өвчлөгсдийн нас хүйсийн байдлыг насны бүлгүүдээр, хүйсээр харуулсан нь
Судапгаанд хамрагдсан нийт 203 өвчтөний 111 (54,7%) нь эрэгтэй, 92 (45,3%) нь эмэгтэй байв. Эмнэлэгт хэвтсэн өвчлөлийн тохиолдлоор эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээсээ олонтаа өвчилжээ.
Тархины шигдээс үүсэхэд нас нилээд рольтой. Дээрх 203 өвчтний насны байдлыг судалгааны 11 насны бүлгээр ангилан авч үзэн дүгнэвэл:
Эр хүйсээр: хамгийн бага хувийн жинг судалгааны хамгийн залуу нас
болох 16-34 насанд 1,8%- ийг эзэлж байгаа бол хамгийн олонтаа хэвтэгчид 45-49 насны бүлэгт буюу 15,3%-ийг эзэлж 75 хүртэлх насны бүлгүүдэд эмнэлэгт хэвтэгсэдийн тоо аажмаар цөөрч (14,4%-иас 6,3% хүртэл), харин 80+ насанд хэвтэгчдийн тоо илэрхий цөөн байна (2,7% болтол).
Эм хүйсээр: хамгийн бага хувийн жин нь судалгааны хамгийн өндөр нас
болох 80+ насанд 2,2%-ийг эзэлж байна. Эмнэлэгт хэвтэгчдийн дотор хамгийн олонтаа хувийн жин 55-64,70-74 насны бүлэгт буюу 15,2%-ийг эзэлж, 65-69 болон 75-79 насанд бага зэрэг (8,7%-иас 9,8% болтол) буурч байна.
40 хүртэлх насны бүлэг өвчлөгсдийн тоогоор 4,4% -ийг эзэлж байгаа боловч эм хүйсийнх 8,7%-ийг эзэлж эрэгтэйчүүдээсээ 2 дахин олонтаа өвчилж хэвтсэн байна. Энэ нь тухайн насны эмэгтэйчүүд ТШ-ээр өвчлөх нь харьцангуй олонтаа байгаатай холбоотой гэж үзэх үндэстэй.
Насны бүлгүүдээр өвчлөгсдийн тоо хүйсээр зарим ялгаатай байна. Үүнд: 16-34 н, 55-59 насны бүлгээс дээшх бараг бүх насны бүлэгт эм хүйсийн өвчтнүүдийн эр хүйсээсээ олонтаа бол, 35-39 насны бүлгээс эхлэн 50-54 насны бүлгүүдэд эр хүйсийн өвчтнүүдийн тоо эм хүйсээсээ олонтаа байна. Үүнээс үзвэл 34 хүртэлх насанд эмэгтэйчүүд ишемийн иньсультаар өвчлөхөд илүү өртөмтгий бол 35-55 хүртэлх насны бүлэгт эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээсээ олонтаа өвчилсөн байна. Харин 55+ насанд эмэгтэйчүүд эрэгтэйчүүдээсээ олонтоо тархины шигдээс харвалтаар өвчилж хэвтсэн байна. Энэ нь тархины шигдээс хэв шинжит харвалтаар өвчлөх харьцангуй илүү өртөмтгий байдал нь нас хүйсээр зарим ялгаатай байгааг харуулж байна.
Хорт зуршлуудаас “архи хэрэглэдэг “- 33 тхл буюу 16,3% (эр 32, эм 1), тамхи татдаг мөн 33 тхл буюу 16,3% (эр 32, эм 1) гэсэн тохиолдол тус тус байв. .
Дүгнэлт
1. Тархины шигдээс харвалтын эмгэг жамыг түүний дэд хэв шинжүүдээр ялган оношлоход атеротромбын (артери-артерийн эмболи ороод) эмгэг жам 89,6%-иар давамгайлж,
кардиоэмболийн 2,0%, лакун 3,9%, гемодинамийн эмгэг жам 3%, гемореологийн болон тодорхой бус эмгэг жам 1,5% байна.
2. Атеротромбын эмгэг жамыг нөхцөлдүүлэгч гол үндсэн өвчин нь атеросклез тэгэхдээ ихэвчлэн тэр нь артерийн гипертонитой хавсарсан байх нь нийт үндсэн өвчнүүдийн дотор 84,7%-ийг эзэлж байна.
3.Тархины шигдээсийг үүсгэх зарим эмгэг жамыг (атеротромбын, гемореологийн) нөхцөлдүүлэхэд (шалтгаан биш боловч) насжилт чухал холбогдолтой бол лакун, зүрхний хавхлагын, зарим гемодинамийн (жирэмсний гм) эмгэг жамд насжилт төдийлөн холбогдолгүй. Тархины шигдээсээр өвчлөгсдийн 28,5% нь 50 хүртэлх, 46,0% нь 60н+ насных, үлдсэн 25,5% нь 50-59 насных байгаа нь тархины шигдээсийг үүсгэгч эмгэг жамын ялгаатай холбоотой гэж үзэх үндэстэй.
4.Тархины шигдээсийн оношлогоонд эмгэг жамын дэд хэв шинжүүдийг ялган оношлох нь эмгэг жамын эмчилгээг оновчтой болгох чухал ач холбогдолтойг практикт аль болохоор хэрэгжүүлэх шаардлагатай.
2. Баасанжав Д., Шүрэн Д. ба бусад Улаанбаатар хотын хүн амын дунд тархины инсультын үндсэн хэв шинж бүрээр өвчлөлийн 1998-1999 оны түвшин, тэдгээрийн нас, хүйсийн зарим онцлог// МАУ сэтгүүл, 2003, №2 (124), х.4-7
3. Верещагин Н.В. Ангионеврология гетерогенность ишемических нарушении мозгового кровообращения. В кн. АМН СССР. 60 я сессия общего собрания -Л, 1990х.69-71
4. Гусев Е.И.,Скворцова В.И. бусад. Эффективность семакса В остром периоде полушарного ишемического инсультя / клиническое и электрофизиологическое исследования // Журн неврол и псхиат, 1997, №6, х.26-33
5. Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте. // Журн неврол и псхиат, 2000, №1, х.14-17
6. Методические рекомендации “Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения” http;// projects, Karelia.ru/medic/win/formular/mr2510.htm /2000/
7.СкворцоваВ.И., Насонов Е.Л. бусад Кли.нико-иммунобиохимический мониторинг фйкгоров локального воспаления в остром периоде полушарного ишемического инсульта // Журн неврол и псхиат, 1999, №5, х.27-31
8. Caplan et al. А.И. Исайкин, Н.Н. Яхно / 2001/ нарын ишлэлээр
9. Mas JL, Zuber М; Epidmiology of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1991,1( suppl 1); 36-44
10. Homer D, WhisnantJP, SchoenbergBS; Trends in the incidence ratesof stroke. Ann Neurol 1983,14; 1-7
11. Wolf PA, Cobb JL,D\\\\\\\" Agostino RB; Epidemiology of stroke. In stroke. Pathophisiology, diagnosis and management, edn 2. Edited by Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. New York; Churchill Livingstone; 1992;3-27
12. World Health Organization; Cerebrovascular diseases; prevention, treatment and rehabilitation. Geneva; World Health Organization Technical Report Series 1971,469; 12-90
13. American Heart Association; The National Health and Nutrition Examination Survey II, 19761980. In 1992 Heart and stroke facts. Dallas; American Heart Association; 1991;25-40
14. World Health Organization; Task forse on stroke and other cerebrovascular diseases // Stroke 1989,20; 1407-1331
15. Bogousslavsky J; Topographic patterns of cerebral infarcts. // Cerebrovasc Dis 1991,1 (suppl 1); 61-68
16. Hacke W, Krieger D, Hirschberg M; General principles in the treatment of ischemic stroke. // Cerebrovasc Dis 1991,1 (suppl 1); 93-99
