Анагаах ухааны хүрээлэн
Анх 1899 онд Francois-Frank зүрхний ишеми өвчтэй (ЗИӨ) хүкий цээжний симпатик мэдрэлийн зангилааг таслах санал дэвшүүлж, 1916 онд Jonnesco практикт нэвтрүүлсэнэзр титэм судасны шууд бус мэс заслын арга, 1953 онд Италийн Торонто хотод Wiliam Mustard гүрээний артерийг титмийн артеритэй холбох мэс асал, 1957 онд Америкийн мэс засалч Bailey өөрчлөлт бүхий титмийн артерийн судсанд эндартерэктоми хийх зэрзг титмийн шууд мэс заслын олон арга бий болсон хэдий ч титэм судасны орчин үеийн мэс заслын аргын эхлэлийг Оросын эрдэмтэн-мэс засалч В.И.Колесов тавьсан түүхтэй (2,6).
Тэрбээр 1964 онд цээжний дотор артерийг өерчлөлт бүхий титмийн артерийн судастай холбох (маммаро-коронарный анастомоз) мэс заслыг дэлхийд анх удаа хийж, энэ хагалгаа нь цусны зохиомол эргэлтийн (ЦЗЭ) машин хэрэглэхгүйгээр хийснээрээ мини мэс заслын анхдагч болсон юм (2).
Манай оронд анх 1987 онд зүрхний ишеми өвчтэй (өвчтөн Д. 54 настай эрэгтэй) хүнд титмийн синусыг нарийсгах мэс засал хийсэн (Д.Цэгээнжав, Девятеярев, 1987) нь зүрхний ишеми евчнийг мэс заслаар эмчлэх анхны оролдлого байсан юм.
1997 онд бид (Н.Баасанжав, Д.Цэгээнжав) Австралийн профессор Alon Gale-тэй хамтран титэм судасны мэс заслыг анх удаа амжилттай хийсэн нь титэм судасны мэс эасал хөгжих эхлэл болсон юм. Уламжлалт мэс заслын зэрэгцээ сүүлийн жилүүдэд Францын мэргэжилтнүүдийн хамт титэм судсыг судсан дотуурх аргаар тэлэх, стент цагариг тавих ажилбар амжилттай хийгдэх болсоноор манай оронд титзм судасны орчин үеийн эмчилгээний арга нэвтэрч эохих үр дүнд хүрч байна.
Судалгааны ажлын зорилго:
1. Титэм судасны мэс засалд өвчтөн сонгоход ямар шалгуур үзүүлэлт ашиглах
2. Титэм судасны уламжлалт мэс заслын аргыг судсан дотуурх ажилбартай харьцуулан судлах
Судалгааны ажлын арга зүй.
Титэм судасны мэс засал (ТСМЗ) хийлгэсэн өвчтнүүдийн зүрхний бахын эмнэлзүйн шинжийг үйл ажиллагааны Канадын ангилалын дагуу судалсны гадна зүрхний цахилгаан бичлэгийн (ЗЦБ) өөрчлөлт, ЭхоКГ-ийн шинжилгээгээр илэрсэн зүрхний агших чадварын үзүүлэлт, коронарографийн (КГ) шинжилгээгээр титмийн артерийн нарийслын зэргийг Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерманы ангиллаар тогтоож титмийн аль нэг артери 50%-иас дээш нарийссан, зах хэсгийн судасны цусны урсгал чөлөетэй байх тохиолдпыг мэс засал эмчилгээнд сонгох шалгуур үзүүлэлт болгон авсан бөгөөд биеийн ерөнхий байдал, хавсарсан бусад өвчинг харгалзан үзсэн юм. Титэм судасны мэс засалд өвчтөн сонгож, бэлтгэхдээ өөрсдийн боловсруулсан аргачлалыг мөрдлөг болгов (Эрүүл мэндийн яам, Анагаах ухааны хүрээлэн, 1988) аргачлалыг удирдамж болгов (5).
Бид зүрхний ишеми өвчний оношоор коронарографийн шинжилгээ хийлгэсэн 125 тохиолдлоос 37-79 насны (дундаж нас 53.64±4.16), эрэгтэй 50 (94.3%), эмэгтэй 3 (5.6%) нийт 53 өвчтөнд титэм судасны цусны урсгалыг нехөн сэргээх мэс ажилбар хийж, үр дүнд ажиглалт хийсэн юм. Уламжлалт мэс заслын аргаар 20(37.73%), судсан дотуурх аргаар титмийн артерийгтэлэх, стенттавих ажилбарыг 33(62.26%) тохиолдолд хийж, зарим үзүүлэлгэд харьцуулалт хийв.
Титмийн уламжлалт мэс заслын аргаар мэс засал хийхдээ гол судасны өгсөх хэсэг, өөрчлөлт бүхий титмийн артерийн хооронд өвчтний өөрийнх нь шилбэний венийн судас (vena saphena) 34 залгалтанд ашигласан бөгөөд ЗТА-ийн ХХУС-ы өөрчлөлт бүхий 8 тохиолдолд a. mammary interna sinistra-r ашигласан юм.
Титмийн уламжлалт мэс заслын арга хэрэглэхдээ дэлхий нийтэд баримталдаг нэгдсэн аргачлапын дагуу 18 тохиолдолд цусны зохиомол
эргэлт (ЦЗЭ)-ийн нехцелд цустай кардиоплеги хэрэглэн зүрхээ зогсоож, эхлээд доод залгалтыг пролеин 6/0 утсаар, дараа нь гол судасны урд хананд хийх дээд залгалтыг зүрхний титэм судасны пролеин 5/0 утсаар хажуу-үзүүрийн) залгалт хийх аргачлалаар холболт хийсэн юм.
Зүүн титмийн артерийн (ЗТА) ховдол хоорондын урд салааны (ХХУС) дан болон тойрох салааны (ТС) хавсарсан нарийсал бүхий 6 тохиолдолд, Favaloro-ийн шарх тэлэгч ашиглан эхлээд a.mammary interna sinistra-r ялгаж, ЦЗЭ хэрэглэхгүйгээр агшиж байгаа зүрхэний ХХУС-ы нарийслын доод хэсзпг нээж, a.mammary intema-ийн үзүүрийг хажуу-үзүүрийн залгалтаар пролөин 6/0 утсаар залгалт хийсэн. Агшиж байгаа зүрхэнд ХХУС-r аль болох хөдөлгөөнгүй байлгахын тулд зориулалтын бичил шарх тэлэгч хэрэглэсэн болно.
Судсан дотуурх аргаар титмийн цусны урсгалыг нөхөн сэргээхдээ Францын эмч нарын аргачлалыг мөрдлөг болгосон болно (6). Энэ аргачлалын дагуу КГ-ийн шинжилгээ хийсний дараа ангиопластик хийж, стент тавих судсаа сонгож, эхлээд нарийссан судсаа баллон бүхий катетераар тэлж нээгээд дараа нь судасныхаа диаметр-т тохирсон стент оруулж суулгах аргачлалыг баримталсан.
Мэс заслын дараах үр дүнг зүрхний бахын хөдлөл арилсан буюу эрс багассан, ЗЦБ-т R шүдний далайц ихсэж, ST сегментийн хазайлт бууж хэвийн байдалд орох, ФВ нэмэгдсэн, тухайн өвчтний амьдрах ба хөдөлмөрлөх чадвар сайжирсан зэрэг үзүүлэлтээр дүгнэв.
Судалгааны ажлын үр дүн. Титмийн уламжлалт мэс засал хийлгэсэн тохиолдлын дундаж нас 49.95±1.47, судсан дотуурх аргаар мэс ажилбар хийлгэсэн тохиолдлынх 56.18±1.9 байгаа нь мэс заслын дараа гарч болох хүндрэлийг тооцож, уламжлалт мэс засалд харьцангуй залуу насны хүмүүс авах, харин титэм судас тэлзх, стент тавих мэс ажилбарт ахимаг насны өвчтөнг авах зарчим баримтласантай холбоотой юм.
Титэм судасны мэс засал хийлгэсэн бүх тохиолдлын дунд эрсдэлийн зарим хүчин зүйл, эмнэлзүйн байдлыг судлаж үзсэн юм (Хүснэгт 1). Судалгаанаас үзэхэд зүрхний бахын тогтвортой хэлбэр 43(81.13%), тогтворгүй хэлбэрийн бах 10(18.86%), өмнө нь зүрхний шигдээсээр өвдсөн 35(66.03%) гипертони 24(45.28%), диабет 6(11.32%), олонхи нь буюу 73.58% нь зүрхний бахын ҮА III IY-д хамаарагдаж, ЭхоКГ-ийн шинжилгээгээр зүрхний агшилтын гол үзүүлэлт болох зүүн ховдлын шахалтын хувь (ФВ) дундажаар 49.78±1.9% болж буурсан байлаа (Зүрхний булчингийн цусан хангамжийг нөхөн сэргээх мэс ажилбарт сонгол хийхдээ ФВ 35%-иас. доош буураагүй тохиолдлыг авсан).
Коронарографийн шинжилгээгээр (КГ) титэм судасны цусны урсгалыг сэргээх мэс ажилбар хийгдсэн 53 өвчтөнд титмийн нийт 105 судас буюу нэг өвчтенд дунджаар 1.98 судасны өөрчлөлттэй байлаа. Титэм судасны цусны урсгалыг үндсэн хоёр аргаар нөхөн сэргээсэн бүлгүүдийн хооронд ерөнхий шинж байдлын ялгаатай тал харагдахгүй байна.
Хүснэгт 1. Судалгаанд хамрагдсан тохиолдлын төлөв байдал
ЗИӨ-тэй нийт 20 евчтөнд уламжлалт аргаар ТСМЗ хийсэн бөгөед тэдгээрт нийт 44 судасны өөрчлөлт илэрсэн бөгөөд 42 судсанд нь титмийн залгалт, нэг ©вчтөнд дунджаар титмийн 2.1 судасны залгалт хийгдсэн байна. Тэдгээрийн дотор ЗТА-ийн ХХУС-ы залгалт 45.23%, ЗТА-ийн ТС-залгалт 14.28%, маргинал салаа 11.9%, диагонал салаа 2.38%, БТА-ийн залгалт 9.52%, ХХАС-ы залгалт 16.6% тус тус хийгдсэн байна. Нийт залгалтын дотор титмийн нэг судасны залгалт 30%, 2 судасных 35.0%, 3 судасных 25.0%, 4 судасны залгалт 10.0%-ийг эзэлж, олонхи тохиолдолд 2-3 судасны залгалт хийгдсэн байна (Хүснэгт 2).
Зүүн ба баруун титмийн үндсэн хоёр артерийн ай давын залгалтыг харьцуулан үзвэл титмийн нийт залгалтын 79.54% нь ЗТА-ийн судсанд, 20.45% нь БТА-ийн судсанд хийгдсэн байна. Үүнээс үзэхэд титэм судасны уламжлалт мэс засал ЗТА-ийн судсанд баруунаас 3.8 дахин олонтаа хийгдсэн байгаа нь ЗТА-ийн судсанд судас хатуурлын өөрчлелт их тохиолддогтой холбоотой юм.
Бид титэм судасны 42 залгалтын 34(80.95%) тохиолдолд буюу дийлэнх олонхид өвчтний өөрийнх нь венийн судас (vena saphena), 8(19.04%) тохиолдолд a.mammary interna ашигласан юм.
Титэм судасны мэс засал хийлгэсэн 14 тохиолдолд ЦЗЭ-ийн нехцөлд хийсэн бөгөөд ЦЗЭ-ийн үргэлжлэх дундаж хугацаа 97.66±6.4 минут, гол судас хавчсан дундаж хугацаа 58±3.2 минут байлаа. ЗТА-ийн ХХУС-ы дан ба хавсарсан еөрчлөлт бүхий 6 тохиолдолд ЦЗЭ хэрэглэхгүйгээр агшиж байгаа зүрхэнд титмийн залгалт хийгдсэн юм.
Титэм судасны нарийслыг судсан дотуурх аргаар тэлэх ба тэлсэн хэсэгтээ стент тавих
аргаар титэм судасны урсгалыг нехөн сэргээх ажилбар 33 тохиолдлын өөрчлөлт бүхий 61 судасны 42 судсанд хийгдсэн байна. Үүнийг титмийн артерийн судас тус бүрээр авч үзвэл: БТА-ийн судсанд 19(45.23%), ЗТА-ийн ХХУС-д 17(40.47%), ТС-4(9.52%), диагонал салаанд 2(4.76%) тохиолдолд тавигдсан бегеед нэг өвчтөнд 2 стент тавигдсан тохиолдол.....байлаа.
Судсан дотуурх ажилбарын байдлаас үзэхэд баруун титмийн артерийн судсанд зүүнээсээ цеөн тохиолдлоор илүү тавигдсан байгаа ба бүх тохиолдлын 85.7%-ийг БТА, ЗТА-ийн ХХУС-д тавигдсан стент эаэлж байна (Хүснэгг 2).
Хүснэгт 2. Титэм судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс ажилбарын зарим үзүүлэлт
Тайлбар:
ЗТАБ зүүн титмийн артерийн багц
ХХУС ховдол хоорондын урд салаа
ТС тойрох салаа
МС маргинал салаа
ДС диагонал салаа
БТА баруун титмийн артөри
ХХАС ховдол хоорондын арын салаа
Титэм судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс засал хийгдсэн бүх тохиолдлын титмийн артерийн судас хатуурлын улмаас үүссэн нарийслын зэргийг титмийн үндсэн салаа тус бүрд судлаж үзэхэд титмийн артерийн аль нэг салаа < 50% нарийсалтай тохиолдол 3.8%, 51-74%-ийн нарийсал 16.19%,>75% нарийсал бүх тохиолдлын 80%-ийг эзэлж байгаа бөгөөд тэдгээрийн дотор судасны бүрэн бөглөрөл 20% байлаа (Хүснэгт 3). Үүнээс үзэхэд титмийн артерийн нэлээд хүнд хэлбэрийн өөрчлелттэй хүмүүс зүрхний булчингийн цусан хангамжийг нехөн сэргээх мэс ажилбарт сонгогдсон байна.
Титэм судасны цусны урсгалыг нөхен сэргээсэн тохиолдлын дотор нэг судасных 64.15%, хоёр судасных 20.75%, гурван судасных 11.32%, дөрвен судасных 3.77%-ийг эзэлж олонхи тохиолдолд титмийн нэг судасны мэс ажилбар хийгдсэн байна.
Хүснэгт 3. Титэм судасны нарийслын зэрэг
Хэлцэмж:
ДЭМБ-ын тооцоолсноор аль ч улс орны нэг сая хүн ам тутамд 500 хүнд титэм судасны мэс засал хийх шаардпагатай гэж үздэг (Л.А.Бокөрия., 1995.В.С.Работников, 1999) Бидний ажиглалт судалгаагаар КГ-ийн шинжилгээ хийлгэсэн бүх тохиолдлын 87.5% нь титмийн 1-4 титэм судасны нарийсалттай байгаа нь ТСМЗ хийлгэх шаардлагатай хүмүүс манайд цөөнгүй байдгийг харуулж байна (5).
Титэм судасны цусны урсгалыг уламжлалт мэс заслын болон судсан дотуурх аргаар сэргээсэн хоёр бүлгийн хооронд зүрхний бахын онцлог, зарим эрсДэлийн хүчин зүйл болох гипертони, чихрийн шижин, ФВ-ын өөрчлөлтийн ялгаа харагдахгүй байгаа ба харин уламжлалт мэс засал хийлгэсэн тохиолдлын дундаж нас 49.95±1.47 байгаа нь энэ бүлэгт настай хүмүүсийг сонгоогүйтэй холбоотой. Нөгөө талаар зүүн ховдлын ФВ-ын хэвийн үзүүлэлтээс 10.7%-иар буурсан байгаа нь титэм судасны хатуурлын улмаас зүрхний агших чадварын үзүүлэлт илэрхий буурдгийг харуулж байна.
Уламжлалт мэс засал ЗТА-ийн ХХУС-д хамгийн олон буюу 45.23%-ийг эзэлж байхад БТА-ийн залгалт 26.19%-ийг эзэлж байгаа нь титмийн зүүн салаанд судас хатуурал, бусад салаанаас илүү үүсдэпгэй холбоотой бөгөөд энэ нь ЗТА-ийн анатомын онцлог, зүүн ховдлын физиолог ачаалал их байдгаар тайлбарлаж болох юм. Судсан дотуурх аргаар титэм судсыг тэлж, стент тавих ажидбар зүүн ба баруун титмийн судсанд ойролцоо байгаа боловч БТА-ийн судсанд олон хийгдэх хандпага байна. Үүнээс үүдэн уламжлалт мэс засал ЗТА-ийн судсанд, судсан дотуурх эмчилгээ баруун титэм судсанд илүү хийгддэг байж болох бөгөөд энэ нь БТА-ийн судсанд стент тавих нь зүүнээсээ илүү дөхөм байдагтай ч холбоотой байж болох юм.
Уламжлалт мэс заслын 60% нь 2-3 судсанд хийгдсэн байхад судсан дотуурх мэс ажилбарын 84.85% нь титмийн зөвхөн нэг судсанд хийгдсэн байна. Уүний шалтгаан нь судсан дотуурх мэс ажилбарт титмийн цөен судасны өөрчлөлттэй тохиолдлыг, уламжлалт мэс заслын эмчилгээнд 2-оос дзэш судасны өөрчлөлттэй тохиолдлыг
сонгож авсантай холбоотой байж болох хэдий ч титмийн нэг судасны өөрчлөлттэй тохиолдолд шууд аргаар мэс засал хийхгүй, судсан дотуурх эмчилгээ хийх гэсэн нийтлэг зарчим барьдаг (5).
Бидний судалгаагаар уламжпалт мэс засал1 хийлгэсэн тохиолдлын өөрчлөлттэй нийт судасны 95.45%-ийг нөхөн сэргээсэн байхад судсан дотуурх аргаар еөрчлөлт бүхий нийт судасны 68.85%-ийг сэргээсэн байдлаас үзэхэд уламжлалт мэс заслын аргаар титмийн цусны урсгалыг нөхөн сэргээх боломж, судсан дотуурх аргаас илүү байдаг байж болох юм. Гэтэл бидний урьдчилсан судалгаагаар уламжлалт мэс заслын үр дүн 80.0%, судсан дотуурх эмчилгээний үр дүн 84.8% байгаагаас үзэхэд хоёр дахь арга нь эхний аргаасаа хүндрэл, нас баралт багатай нь харагдаж байна. Судсан дотуурх аргаар өөрчлөлт бүхий титмийн цусны урсгалыг нөхөн сэргээхэд судас хатуурлын явц, хугацаа, эмгэгийн байрлалын онцлогоос хамааран өөрчлөлттэй судас бүрт стент тавих боломжгүй бөгөед ийм тохиолдолд шууд аргаар мэс засал хийхээс өөр аргагүй. Сүүлийн үөд судлаачид (2.10) зүрхний булчингийн цусан хангамжийг аль болох бүрэн нөхөн сэргээх чиглэл барьж байгаа өнеө үед дээрх хоёр аргын аль нь илүү болох талаар олон судалгаа хийгдсэн боловч аль аль нь давуу болон сул талуудтай болохыг хүлээн зөвшеөрдөг хэдий ч судсан дотуурх аргаар титмийн цусан хангамжийг нөхөн сэргээх нь эдийн засгийн хувьд ч хямд, өвчтөндөө хүндрэл багатай учраас энэ чиглэл илүү хөгжих хандлага ажиглагдаж байна. Зарим мэс засалчид (2.3.7.9) шаардлагатай тохиолдолд дээрх хоёр аргыг хослон хэрэглэхийг зөвөлсөн байдаг. Ялангуяа титмийн мини мэс заслын чиглэл хөгжиж байгаатай холбоотойгоор титмийн зарим судасны нарийслыг судсан дотуурх аргаар тэлж, боломжгүйг нь мини мэс заслын аргаар цусны урсгалыг нөхөн сэргээж байна (11).
Титэм судасны уламжлалт мэс заслын арга нэвтэрч байгаагийн зэрэгцээ ЦЗЭ-гүй нөхцөлд буюу агшиж байгаа зүрхэнд 6 тохиолдолд титэм судасны залгалт хийгдэж, 8 тохиолдолд a.mammary interna-г титэм судасны залгалтанд хэрэглэсэн нь манай орны зүрх судасны мэс заслын практикт титмийн мини засал хөгжих эхлэл болж байгаагаараа чухал ач холбогдолтой юм.
Дүгнэлт:
1. Зүрхний титэм судасны цусны урсгалыг нөхөн сэргээх мэс засалд өвчтөн сонгохдоо тогтвортой ба тогтворгүй хэлбэрийн зүрхний бах, Зүрхний бахын Канадын ангилалаар УА III IV, зүрхний бичлэгийн ишемийн өөрчлөлт, зүрхний агших чадварын үзүүлэлт (ФВ) буурсан байх, аль нэг титэм судас 50%-иас дээш нарийссан байх зэрэг үзүүлэлтийг шалгуур үзүүлэлт болгоно.
2. Титмийн уламжлалт мэс засал хийлгэсэн тохиолдлын 60.0% нь титмийн 2-3 судсанд, судсан дотуурх эмчилгээ хийлгзсэн тохиолдлын 84.85% нь титмийн нэг судсанд цусны урсгалыг нехөн сэргээсэн байдлаас үзэхэд титмийн олон судасны өөрчлөлтийн уед уламжлалт мэс заслын арга, нэг судасны өерчлөлттэй тохиолдолд судсан дотуурх эмчилгээний аргыг хэрэглэх зарчим баримтлах нь зүйтэй.
3. Титэм судасны цусны урсгалыг нехөн сэргээх уламжлалт мэс заслын болон судсан дотуурх эмчилгээний аргыг өерийн орны нехцөлд ижил түвшинд хөгжүүлэх боломжтой.
2. Бокерия Л.А., Бершвили И.И., Сигаев И.В. Реваскуляризация миокарда, менявщиеся подходы и пути развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. №6. с.102-112.
3. Князев М.Д., Кириченко А.А. Показания к хирургическому лечению при ишемической болезни сердца. Кардиология. 1982. №2. с.5-7.
4. Работников B.C., Фитилева Л.М., Иоселиана Д.Г., Керцман В.П., Василидзе Т.В. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Методичөские екомендации. М. 1985.
5. Д.Цэгээнжав. зүрхний титэм судасны цус тасалдал бүхий өвчтөнг мэс засалд сонгох, бэлтгэх. Аргачилсан зевлөмж. Эрүүл мэндийн яам. Анагаах ухааны хүрээлэн. 1988.
6. Д.Цэгээнжав. Зүрхний ишеми өвчтэй хүмүүсийг мэс засал эмчилгээнд сонгох асуудалд. ЭМЯ. АУҮХ. Эрдмийн бичиг. №3. х.103-109. 2002
7. Acuff Т.Е., Landreneau R.J., Griffith В.Р., Mack M.J. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Thorac. Surg. 1996. 61:135-137.
8. Ani C., Anyanwu., FRCS, Sharif AL-Ruzzeh., Shanej George, Rikin Patel., MRCS at all. Conversion to Off-Pump Coronary bypass without increased morbidity or change in practice. /United Kingdom/. The Annals of Thoracic Surgery. April. 2002. p.798-802.
9. Gruenzig A.R., Myler R.K., Hanna E.S., Turina M.l. Coronary transluminal angioplasty. Circulation 1997. V.III-84, Suppl III: 55-56.
10. Shelia C. Intermediate-term survival after coronary Artery Bupass Grafting. The Annals of Thoracic surgery. Official journal of the Society of Thoracic Surgical Association. Vol. 72, N6, P 20342037. 2001.
11. Velissaris T., tang A., jonas M., Ohri S. Haemodynamic changes during off-pump surgery. P852-853. European journal of Cardiothoracic surgery. Vol. 22. N5. 2002.
