1Эрүүл мэндийн шинжпэх ухааны их сургууль, 2Улсын клиникийн төв эмнэлэг, 3Улсын хавдар судлалын төв
Монгол хүн амын хорт хавдрын өвчлөлийн 100000 хүн амд ноогдох стандартчилсан дундаж үзүүлэлт 109.80, өвчлөлийн эхний 5 байранд элэгний анхдагч өмөн 44.57, ходоодны өмөн 16.17, уушгины өмөн 15.76, улаан хоолой өмөн 11.42, умайн хүзүүний өмөн 21.41 байна (Н.Нямдаваа,1999)[2]. Монгол хүмүүсийн дунд архи, тамхи ихээр хэрэглэх, хот суурингийн агаарын бохирдолт, амьсгалын замын халдвар ихэссэнтэй холбоотойгоор төвөнхийн емөн (ТӨ)-ийн өвчлөл жил ирэх тусам нэмэгдэж түүнийг эрт
илрүүлэн оношлож эмчлэх нь эмч, судлаачдын тулгамдсан асуудлын нэг болж байна. Оросын судлаачдынхаар (В.Т.Пальчун, 1997) амьсгалын дээд замын хавдруудаас 4% тохиолддог ТӨ нь 50-60 насны эрэгтэйчүүд (12.5:1) ба архаг тамхичдад тамхи татдаггүйчүүдээс 25 дахин илүү тохиолддог гэж үздэг (5). УКТЭ-ийн чих хамар хоолойн эмч Л.Бямбасүрэн нарын ТӨ оноштой 41 евчтөнд (1997-2001) хийсэн судалгаанд 70.7% эрэгтэйчүүд, 97.5% тамхи тоггмол татдаг бөгөөд 92.9% хатуу тамхи хэрэглэдэг, 46.6% архийг ямар нэг хэмжээгээр уудаг нь илэрсэн байна (1). Улсын Хавдар Судлалын Тевийн толгой хүзүүний мэс заслын тасаг 1992 онд байгуулагдсанаас хойш ТӨ-ийн оношлогоо, эмчилгээний асуудал төвлөрч эд эсийн түвшинд “эрт үеийн өмөнг” илрүүлэх, мэс засал, туяа, хими эмчилгээ хийж байгаа боловч ойрын болон алсын үр дүнг тодорхойлох, олон улсын түвшинтэй харьцуулсан тоймтой судалгааны ажил өнеөг хүртэл хийгдээгүй байна.
Төвөнхийн өмөнг эрт илрүүлэх боломж:
Төвөнх, дууны хөвнийн үйл ажиллагааны байдал, эмгэгийг шууд ба шууд биш тольдолт, микроларингоскопи, фиброскопи дурангийн аргуудаар оношлодог. Эдгээр аргууд нь дууны хөвчийн хэлбэлзэл, функц уйл ажиллагааг тодорхойлоход учир дутагдалтай байдаг [3.7]. Харин видеоларингостробоскопи нь эндостробоскоп (уян ба хатуу эндоскопи), видөосистемээс тогтоно. Энэ багажийн тусламжтайгаар төвөнх болон дууны хөвчийн эмгэгийг нүдээр харахаас гадна физиологийн хөдөлгөөнт үйл ажиллагааг телевизээр хянах, үрэвсэлт болон зангилаат эмгэгүүдээс биопси авч эд эсийн түвшинд ялган оношлох, жижиг мэс засал хийх, эмчлэх, нехөн сэргээх зэрэг үйл ажиллагааг нэгэн зэрэг хийх тааламжтай нөхцөл фониатрийн шинжлэх ухаанд бүрдсэн байна [7,8], Төрөлжсөн нарийн голчтой зүүгээр хатгалт хийж биопси авахад макро өөрчлөлтийг хэд дахин өсген томруулан енге, хэлбэр, хэмжээг телевизийн дэлгэцэн дээр харахаас гадна хатгалтын оновчтой эсэхийг хянах боломжийг дурангийн салбарын үсрэнгүй хөгжил бүрдүүлж байгаа билээ [7,8]. УКТЭ-ийн чих хамар хоолойн тасгийн харьяа фониаторийн тасагт 2001 оны 6 сард Япон Улсын буцалтгүй тусламж “Өвсний үндэс” хетөлбөрийн хүрээнд KARL STORZENDOSKOPE фирмийн видеоларингостробоскопийн дурангийн аппарат суурилуулсан билээ. Энэ аппаратын тусламжтайгаар төвөнх болон дууны хөвчийн эмгэгүүдээс биопси авч төвөнхийн хорт хавдрын урьдал ба суурь эмгэгүүд болон “эрт үеийн емөн" -г (Т in situ NoMo, T1NoMo,T2 NoMo шатанд) эд, эсийн түвшинд ялган оношлох, дурангийн мэс заслаар эмчлэх, урьдчилан сэргийлэх, нехөн сэргээх зэрэгт тааламжтай нөхцөл байдал бий болсон юм.
Судалгааны зорилго. Монгол хүний дууны хөвч болон төвөнхөд тохиолдож буй эмгэгээс видеоларингостробоскопийн аргаар биопси авч төвөнхийн өменгийн урьдал ба хавдар төст эмгэгүүдийг эд эсийн түвшинд ялган оношлох, эрт үөийн өмөн хавдрыг илрүүлэхэд судалгааны ажлын зорилго оршино.
Судалгааны материал, арга зүй. Бид УКТЭ-ийн фониатрийн тасагт 2002,2003,2004 оны эхний хагас жилд эмчлэгдсэн 173 өвчтенд видеоларингостробоскопийн дурангаар биопси авч судалгаа хийсэн юм. KARL STORZ(Germany) фирмийн энэ аппарат нь 10 төрлийн хошуу(сөри: 775100-778201) бүхий шипцытэй, эдийн нягт, енгө, ургалт, хэлбэр хэмжээнээс хамаарч хошууг солих зориулалттай бөгөөд биопси авах явцад диаметр нь 0,1 -0,5 см бүхий эд өлгөгден авагдана, эдийг 10% формалины уусмалд хийж бэхжүүлнэ.
Судалгаанд хамрагсдын 94 (54.3%) эрэгтэй, 79 (45.7%) эмэгтэй хүйстэй 20-80 насны дундаж наслалт 50.7 байв. Судалгаанд хамрагдагсдыг насны ангиллаар авч үзэхэд 20-29 насанд 14 (8,09%), 30-39 насанд 29 (16.76%), 40-49 насанд 37 (21.38%), 50-59 насанд 51 (29.47%), 60-69 насанд 25 (14.45%), 70-79 насанд 15 (8.67%), 80-аас дээш 2 (1.15%) тус тус эзэлж байиа. Судалгааг статистик боловсруулалтын SPSS-10 программаар хийж гүйцэтгэв.
Судалгааны ажлын үр дүнгээс:
Монгол улсад видеоларингостробоскопийн аппарат суурилуулсан нь төвөнх болон дууны хөвчийн эмгэгүүдийг ялган оношлох техникийн боломж бий болгож байна.Төвөнх болон дууны хөвчийг телевизийн дэлгэцэнд томруулан хөдөлгөөнтэй буюу хеделгеөнгүй хэлбэрээр харахад эмгэгтэй хэсэг нь дууны хөвчийн хэлбэлзэлд оролцохгүй байхаас гадна хэлбэр, дүрс өнгө нь ялгаран харагдана. Бидний судалгаанд хамрагсдын 17 (9.82%) хамрын хендийн эмгэггэй ба 156 (90.18%) төвөнх болон дууны хөвчийн эмгэгээс авсан биопси байлаа. Төвөнхийн эмгэгтэй 156 (90.18%) биопсийн материалыг хавдрын олон улсын гистологийн ангилалаар (4) авч үзвэл (Хүснэгг 1):
Хүснэгт 1. Төвөнхийн эмгэгүүд (2002-2004 он)
Хавдар төст эмгэг 26 (16.6%) илэрснээс: полип -18 (69.3%), уйланхай- киста 6 (23%), дуучны узель 2 (7.7%), хавдрын урьдал эмгэг гиперплази, лейкоплаки-3 (1.92%) эзэлж байна. Төвөнхийн архаг үрэвсэлтэй 10(6.4%) биопсийн 4 тохиолдолд тевөнхийн сүрьеэ илэрсэн байна. Сүрьөэ нь төвөнхийн ховдол ба утгуурын нугалаанд байдаг тунгалгийн булчирхайд илрэхээс гадна дууны хөвч дээр бас тохиолддог байна. Сүрьеэгийн төвгөр хавдартай андуурагдан оношлогдох явдал элбэг бегөөд эмнэл зүйн хувьд ТӨ гэж оношлогдсон 3 биопсийд голдоо ээдэмцэрт үхжилтэй түүнийг тойрсон лимфоцит ба эпители эстэй төстэй нэвчдэстэй, зарим хэсэгт Лангхансын аврага эс агуулсан мөхлөгөнцөр илэрснийг бид сүрьеэ гэж оношлосон юм. Төвенх болон дууны хевч дээрхи 0,1-0,5см диаметр багтаж буй хоргуй хавдрыг биопси авахын зэрэгцээ видеоларингостробоскопийн тус-ламжтайгаар бичил мэс засал 42 (89,3%) хийж авч байсан бөгөөд 3 тохиолдолд шархнаас цус алдах шинж илэрсэн ч ноцтой хүндрэлд хүргээгуй билээ. Төвөнхийн хучуур эсийн болон завсрын эдийн гаралтай хоргүй хавдар 47 тохиолдол илэрснээс папиллома 36 (23.1%) оношлогдсон бөгөөд бага гаж хувирал (mild dysplazia) 15 (22.1 %), дунд гаж хувирал (moderate dysplazia) 6 (8.8%), их гаж хувирал (severe dysplazia) буюу carcinoma in situ 9 (13.2%), архаг урэвсэлтэй хавсарсан хэлбэр 17 (25%), гиперкератоз ба акантозтой хавсарсан хэлбэр 3 (4,4%) тус тус эзэлж байна.
Төвөнхийн өмөнтэй (карцинома) 36 (23.1%) биопсийн 23 (63.9%) эрэгтэй, 13 (36.1%) нь эмэгтэйчүүд эзэлж байна. ТӨ- тэй хүмүүсийг насны’ хувьд авч үзвэл 35-39 насанд 1 (2.7%), 40-49 насанд 2(5.6%), 50-59 насанд 15(41.7%), 60-69 насанд 9(25%), 70-79 насанд 7(19.4%), 80-аас дээш насанд 2(5.6%) тус тус тохиолдсон байна. ТӨ нь олон давхар хавтгай хучуур эсээс бүрдсэн түрэг ургалттай хорт хавдар бөгөөд эсзүйн хувьд илэрхий хэвшинжгүй, хэт олон хэлбэрдэлтэй, гажигшилтай эсүүд, олон бөөмтэй аварга том болон нүцгэн бөөмүүд, эсийн олон тооны эмгэг хуваагдал бүхий шинж чанараар тодорхойлогдоно. Бидний судалгаанд төвөнхийн <эмөн 35 (97.3%), булчирхайлаг өмөн-аденокарцинома 1 (2.7%) илэрсэн байна. ТӨ -г эсийн ялгаралын зэргээр авч үзвэл сайн ялгаралтай (I зэрэг) 19 (54.2%), дунд ялгаралтай (II зэрэг) 14 (40%), муу ялгаралтай өмен (III зэрэг) 1 (2.9%) тус тус илэрсэн байна. УКТЭ-ийн чих хамар хоолойн тасагт видөоларингостробоскопийн аппарат суурилуулаагүй байхад хийгдэж байсан төвөнхийн биопсийн 1997, 1998, 1999 (эмгэг судлалын тайлангаас) онуудад оношлогдсон ТӨ ба хоргүй хавдрын үзүүлэлтийг фониатрийн тасагт хийгдсэн биопсийн үзүүлэлттэй харьцуулан үзье ( Хүснэгт 2, 3).
Хүснэгт 2 УКТЭ- ийн Чих хамар хоолойн тасгийн биопсийн тайлангаас
Хүснэгт 3. Видеоларингостробоскопийн биопсийн дүнгээс
1997-1999 онуудад төвөнхийн хавдар 44 оношлогдсоноос 25(56.8%) папиллома, 19 (43.18%) карцинома оношлогдож байжзэ. Видеостробоскопийн биопсийн шинжилгээ авч эхэлснээс хойш 2002-2004 оны эхний хагас жилийн байдлаар УКТЭ-ийн фониатрийн тасагт оношлогдсон 156 тохиолдлын 104 (Хүснэпг 3) төвөнхийн хучуур эсийн гаралтай хавдар байсан бегеед папиллома 68 (65.38%), карцинома 36 (34.62%) илэрсэн нь урьд жилүүдтэй харьцуулбал оношлолт 2.36 дахин ихзссэн бегеед оношийн зерее 10 (6.4%) гарах асуудал эрс багассан байна. Эмгэг гистологийн биопсийн шинжилгээний OHOUJ тавилтын үнэн магадлал 90% дээш байгаа нь видеоларингостробоскопийн биопсийн практик ач холбогдол ендер байгааг харуулж байна.
Дүгнэлт
1. Видеостробоскопийн биопсийн шинжил-гээний үр дүнд ТӨ -ийн урьдал эмгэг 3(1.92%), хавдар төст эмгэг 26 (16.6%), папиллома 68(43.6%), мөзенхимийн хоргүй хавдар 11 (7%) оношлогдсоноос гадна 42(89,3%) нь амбулаторийн нөхцөлд хэсэг газрын мэдээ алдуулалтаар бичил мэс засал хийсэн 'нь оношлогоо эмчилгээний стандартыг боловсруулах шаардлага тулгарч буйг харуулж байна.
2. Төвөнхийн хавтгай хучуур эсийн гаралтай папиллома хавдрын 13.2% дисплази III зэрэг буюу carcinoma in situ үедээ оношлогдсон нь ТӨ-ийн эрт үеийн оношлогооны ач холбогдолтой бөгөөд карцинома хавдартай 35 тохиолдлын 63.9% эрэгтэйчүүд, 50-59 насныхан 41.7% эзэлж, 19(54.2%) өндөр ялгаралтай хавтгай эст өмөн оношлогдсон байна.
3. Видеоларингостробоскопийн аргаар авсан биопсийн шинжилгээний үр дүнд ТӨ ба папиллома хавдрын ялган оношлолт емнөх 3 жилтэй харьцуулбал 2.36 дахин ихэссэн ба эмчилгээний асуудлыг цаг алдалгүй шийдвэрлэхэд чухал ач холбогдолтой, өртөг багатай оношлогоо эмчилгээний цогц арга болох нь батлагдаж байна.
2. Самбуупүрэв Д. Монголд зонхилон тохиолддог хорт хавдрын эрт үеийн оношзүй. 2002. УБ.х.66-77
3. Иванченко Г.Ф, Каримова Ф.С. Современные представления об этиологии, патогөнөзе, клинике, диагностики и лечении папилломатоза гортани. Вестник оториноларингологии 2000-1, с.44-48
4. Краевский Н.А, Смольянников А.В, Саркисов Д.С. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей. Москва.Медицина 1993, с.143-146
5. Пальчун В.Т, Крюков А.И. Оторино-ларингология. Учебное издание.1997. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани. с.448-469
6. Соколов В.В, Кожанов Л.Г, Олыианский В.О. Возможности эндоскопической хирургии в лечении стенозов гортани и трахей. Вестник оториноларингологии. 1995. № 4, с.11-12
7. Степанов Ю.Е. Видеоэндостробоскопическая хирургия нодозных образовании гортани. Новости оториноларингологии и логопедии. 1997. №3, с. 67-68
8. Степанов Ю.Е, Швалов Н.В. Применение видеостробоскопии для диагностики заболевании гортани. Санкт- Петербург 1998 г.
