ЭМЯ-ны Нийгмийн эрүүл мэндийн мэргэжлийн салбар зөвлөл
Эрүүл мэндийн санхүүжилт
Мөнгө бол эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний амин сүнс нь юм. Гэвч мөнгө дангаараа эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үр ашигтай, хүртээмжтэй, үр дүнтэй болгодоггүй байна. Өөрөөр хэлбэл эрүүл мэндийн САНХҮҮЖИЛТИЙН ХЭМЖЭЭГ нэмэх нь хүн амын эрүүл мэндийн байдлыг сайжруулах баталгаа болж чаддаггүй. Харин эрүүл мэндийн САНХҮҮЖИЛТИЙН АРГА нь тусламж үйлчилгээг үр ашигтай, үр дүнтэй болгоход тодорхойлох үүрэг гүйцэтгэдэг.1 Тухайлбал, АНУ-ын нэг хүнд жилд ногдох эрүүл мэндийн зардал нь дэлхий дээр хамгийн их боловч Эдийн засгийн хамтын ажиллагааны байгууллагын гишүүн бусад өндөр хөгжилтэй орнуудтай харьцуулахад нялхсын эндэгдэл хамгийн их, дундаж наслалт хамгийн бага байна.2 Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд ДНБ-ний 4.8 хувийг (2003) зарцуулдаг Энэтхэг улсыг ДНБ-ний 3.5 хувийг зарцуулдаг Шри-Ланк улстай харьцуулахад Энэтхэгт нялхсын эндэгдлийн түвшин 5 дахин их, дундаж наслалт 9 насаар ахархан байна. 3 Иймээс хүн амын эрүүл мэндийг сайжруулахын тулд эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд зарцуулах мөнгөний хэмжээг нэмэх нь хангалтгүй юм. Харин эрүүл мэндийн санхүүжилтийн оновчтой аргыг сонгож, хүний болон байгууллагын чадавхийг бүрдүүлж чадсан нөхцөлд мөнгийг илүү үр ашигтай, үр дүнтэй эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ болгон хувиргах боломжтой. Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн функц нь санхүүжилтийн арга, төлбөрийн арга ба тусламж үйлчилгээ үзүүлэх арга зам гэсэн үндсэн гурван бүрэлдэхүүн хэсэгтэй.
1. Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн арга
Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн үндсэн зургаан арга байдаг. Үүнд: улсын төсөв буюу татвараас санхүүжүүлэх арга, нийгмийн даатгал, хувийн даатгал, хамт олонд суурилсан даатгал, хувь хүний эрүүл мэндийн хадгаламжийн данс, эрүүл мэндийн зардлыг хувиараа төлөх арга хамаардаг.1
Улс орон санхүүжилтийн ямар аргыг сонгох нь эрүүл мэндийн салбарыг чиглүүлэн залах ёс зүйн үнэт зүйлсээс нь хамаардаг. Эрүүл мэндийн тэгш байдлыг нэгд тавих уу? Эсвэл үр ашгийг нэгд тавих уу? Улс орон бүр өөрийн хүсч байгаа зүйл, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний ёс зүйн үндсийг тодорхойлж, түүнд хүрэхэд хамгийн дөхөм санхүүжилтийн аргыг сонгох нь зүйтэй. Тухайлбал, АНУ энэхүү ёс зүйн үндсээ тодорхойлж чадаагүй тул эрүүл мэндийн салбарт “гал унтраах” үйл ажиллагаа л явуулж ирсэн бөгөөд эцсийн дүндээ эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний тэгш байдлыг ч, үр ашигтай байдлыг ч хангаж чадаагүй хэмээн үздэг. 1
Санхүүжилтийн өөр өөр арга тэгш байдал буюу үр ашигт ялгавартайгаар нөлөөлдөг байна.
Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн тэгш байдлыг хангах оновчтой арга нь тусламж үйлчилгээг татвараас санхүүжүүлэх арга болон нийгмийн даатгал юм. Учир нь, онолын хувьд хүн бүр татвар буюу нийгмийн даатгалын шимтгэл төлөх замаар эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх улсын төсөв буюу нийгмийн даатгалын санг бүрдүүлдэг ба өвчтэй хүнд үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг ийнхүү бүрдүүлсэн төсөв буюу даатгалын сангаас санхүүжүүлдэг байна. Харин хувийн ба хамт олонд суурилсан даатгал нь зөвхөн тухайн даатгалд хамрагдсан хүмүүсийн эрсдлийг даадаг. Хувь хүний эрүүл мэндийн хадгаламжийн данс, эрүүл мэндийн зардлыг хувиараа төлөх аргыг санхүүжилтийн тэгш байдлыг хамгийн муу хангадаг аргад тооцдог.4
Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний тэгш хуваарилалтын хувьд татвараас санхүүжүүлэх арга ихэнх хөгжиж буй улс оронд ядуучуудад ээлтэй бус байдаг. Учир нь, орлого өндөртэй хүн амын бүлгүүд улс төрийн нөлөө ихтэй тул төсвийн хуваарилалтад нөлөөлдөг байна. Үүний улмаас орлого ихтэй хүмүүс ядуучуудтай харьцуулахад төсвөөс илүү үр өгөөж хүртдэг. Харин заавал даатгуулах нийгмийн даатгал нь санхүүжилтийг ядуучуудад чиглүүлдэг байна. Хувийн ба хамт олонд суурилсан даатгал нь зөвхөн тухайн даатгалд хамрагдсан хүмүүсийн дунд тусламж үйлчилгээний тэгш хуваарилалт бий болгодог бол хувь хүний эрүүл мэндийн хадгаламжийн данс, эрүүл мэндийн зардлыг хувиараа төлөх арга нь тэгш хуваарилалт бий болгодоггүй.1
Хувийн даатгал, хувь хүний эрүүл мэндийн хадгаламжийн данс, эрүүл мэндийн зардлыг хувиараа төлөх аргыг үр ашигтайд тооцдог боловч сүүлийн үед энэхүү үзэл баримтлал өөрчлөгдөж байна. Санхүүжилтийн эдгээр арга нь эрүүл мэндийн зардлын тухай шийдвэр гаргалтын төвлөрлийг сааруулж, даатгал буюу хувь хүнд шийдвэр гаргах эрхийг нь шилжүүлдэг. Үүний улмаас тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид төсвийн хомсдолд бага өртөж, үр ашигт анхаарах нь багасдаг байна.5
Ер нь, эрдэмтэн судлаачид эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг татвараас буюу нийгмийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх нь эрсдэл хуваалцах, үр ашиг ба тэгш байдлыг хангах хамгийн оновчтой шийдэл гэж үздэг ба АНУ-аас бусад бүх хөгжингүй улс орон санхүүжилтийн эдгээр аргыг сонгосон байна.6
2. Төлбөрийн арга
Төлбөрийн арга гэдэг нь санхүүжүүлэгч байгууллага (Засгийн газар, нийгмийн даатгалын сан г.м.) эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд үйлчилгээний төлбөрийг хийж буй арга юм. Төлбөрийн арга нь тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн зан үйл, үйл ажиллагаагаа хэрхэн зохион байгуулан удирдаж байгаад нь нөлөөлдөг. Төлбөрийн аргыг ерөнхийд нь дараа (ретроспектив) ба урьдчилсан (проспектив) төлбөрийн арга гэж ангилдаг.
Тусламж үйлчилгээ үзүүлсэний дараа төлбөрийн хэмжээг тогтоохыг дараа төлбөрийн арга гэнэ. Тухайлбал, төлбөрт үйлчилгээнд дараа төлбөрийн арга ашигладаг ба энэ үед үйлчлүүлэгч авсан үйлчилгээний төрөл, хэмжээнд тохирсон төлбөрийг үйлчилгээ авсны дараа төлдөг байна. Иймээс төлбөрийн энэхүү аргыг хэрэглэхэд эмч/эрүүл мэндийн байгууллагууд өөрийн ашиг орлогыг нэмэгдүүлэх зорилгоор шаардлагагүй буюу үнэтэй тусламж үйлчилгээ үзүүлэх сонирхолтой болж, улмаар үйлчилгээний тоо хэмжээ, үнийн хий хөөрөгдөл үүсдэг. Төлбөрийн энэхүү арга нь санхүүгийн бүхий л эрсдлийг худалдан авагч (ж.нь, үйлчлүүлэгч)-д үүрүүлдэг үр ашиг багатай арга юм.7
Харин тусламж үйлчилгээ үзүүлэхээс өмнө төлбөрийн хэмжээг тогтоохыг урьдчилсан төлбөрийн арга гэх ба энэ нь санхүүгийн эрсдлийг худалдан авагчаас тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд шилжүүлэх зорилготой юм. Урьдчилсан төлбөрийн хэд хэдэн арга байдаг, тухайлбал дискаунттай төлбөрт үйлчилгээ, нэг хүнээр тооцсон төлбөрийн арга, ор хоногийн төлбөр, тохиолдлын төрлөөр тооцсон төлбөрийн арга.
Дискаунттай төлбөрт үйлчилгээний арга нь төлбөрт үйлчилгээтэй төстэй боловч тусламж үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээг урьдчилж тогтоодог байна. Төлбөрийг ор хоногоор авах нь дискаунттай төлбөрт үйлчилгээний нэг хувилбар бөгөөд үзүүлсэн үйлчилгээний төрөл, хүрээнээс үл хамаарч нэг ор хоногт олгох санхүүжилтийн хэмжээг урьдчилан тогтоох арга юм. Ийнхүү ор хоногийн төлбөр үзүүлсэн үйлчилгээний төрөл, хүрээнээс үл хамаардаг тул эмч/эрүүл мэндийн байгууллагууд аль болох зардал багатай хөнгөн өвчтөнүүдийг удаан хэвтүүлэн эмчлэх сонирхолтой болдог. Үүнийг дагаад зардал ихтэй төвөгтэй тохиолдлуудыг хэвтүүлэхээс зайлсхийж өөр эмнэлэг рүү шилжүүлэх гаж сонирхол бий болдог.8
Тохиолдлын төрлөөр тооцсон төлбөрийн арга нь эмч/эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлсэн өвчтөний онош буюу хийсэн ажилбарын төрлөөр санхүүжилт олгох арга бөгөөд энэ нь ор хоногийг бууруулах, олон өвчтөнд үйлчлэх, өвчтөн тус бүрд зохистой үйлчилгээ үзүүлэх
хөшүүрэг болж чаддаг.9 Үүнийг өөрөөр “өртөг ойролцоо оношийн бүлгээр санхүүжүүлэх арга” гэж нэрлэдэг. Эмчилгээ, үйлчилгээ өвчтөнд таалагдаагүй нөхцөлд тэрээр өөр эмнэлэгт хандах боломжтой ба байгууллагын хувьд үйлчлүүлэгчээ алдах нь орлогод шууд сөргөөр нөлөөлдөг байна. Үйлчлүүлэгчийн төлөөх энэхүү өрсөлдөөн нь үйлчилгээний чанарыг нэмэгдүүлж, дараа төлбөрийн аргатай харьцуулахад үйлчилгээний өртгийн хий хөөрөгдөлд хүргэдэггүй давуу талтай юм. Үүний зэрэгцээ тодорхой өвчнийг эмчлэх зардал, эмнэлгийн ажилбар тус бүрийн өртгийг тогтоосон байдаг тул худалдан авагч (засгийн газар, даатгалын байгууллага, хувь хүн г.м.) ямар үйлчилгээг, хэдэн төгрөгөөр худалдаж авч байгаагаа мэдэх боломжтой.
Төлбөрийн энэхүү аргыг бүх хөгжингүй улс оронд ашигладаг ба оношийн бүлгийн хэд хэдэн ангилал байдгаас хамгийн өргөн нэвтэрсэн нь Олон улсын шинэчилсэн оношийн бүлгийн (IR-DRG) ангилал юм. Энэхүү ангилал нь 1077 оношийн бүлэгтэй ба нэг бүлэгт нөөцийн хэрэглээний болон эмнэлзүйн хувьд төстэй эмгэгүүд хамаардаг. Харин манай улсад өртөг ойролцоо оношийн бүлгээр санхүүжүүлэх аргыг 2007 оноос нэвтрүүлэн, эмнэлгүүдэд Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас 22 оношийн бүлгийн дагуу санхүүжилт олгож эхлээд байна. Гэвч 22 оношийн бүлэгтэй энэхүү ангилал нь зөвхөн эмнэлзүйн ижил төстэй байдлыг харгалзан боловсрогдсон тул эмчилгээний зардлын хувьд харилцан адилгүй эмгэгүүдийг нэг оношийн бүлэгт хамруулсан учир дутагдалтай ангилал болжээ. Тухайлбал, “Мэдрэлийн тогтолцооны өвчний оношлогоо, эмийн эмчилгээ” гэсэн оношийн бүлэгт эмнэлэгт 1-2 хоног хэвтэх шаардлагатай тархины доргилттой өвчтөн, 10 буюу түүнээс дээш хоног хэвтэх шаардлагатай тархинд цус харвасан өвчтөний аль аль нь багтаж байна. Эдгээр өвчтөнүүд нөөцийн хэрэглээний хувьд асар их ялгаатай байх нь ойлгомжтой боловч өнөөгийн бидний ашиглаж буй ангиллын дагуу оношийн нэг бүлэгт харъяалагдаж, даатгалын сангаас ижил хэмжээний санхүүжилт авна гэсэн үг юм.
Нэг хүнээр тооцсон төлбөрийн арга ашиглаж байгаа үед эрүүл мэндийн байгууллага үйлчлэх хүрээний буюу даатгалд хамрагдсан иргэдийн тоогоор тогтсон тарифын дагуу тодорхой хугацааны санхүүжилт авах ба энэхүү хугацаанд шаардлагын дагуу тусламж үйлчилгээ үзүүлэх үүрэг хүлээдэг. Төлбөрийн энэхүү арга нь санхүүгийн бүхий л эрсдлийг тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч (эмч, эмнэлгийн байгууллага)-д үүрүүлж, тэдэнд үйл ажиллагааны үр ашгийг нэмэгдүүлэх, шаардлагагүй тусламж үйлчилгээний тоог хязгаарлах, харъяа хүн амаа өвчлүүлэхгүй байх сонирхол бий болгодог.
Дэлхий нийтээр эрүүл мэндийн салбарт дараа төлбөрийн аргаас урьдчилсан төлбөрийн арга руу шилжиж байгаа ба энэ нь санхүүгийн эрсдлийг худалдан авагчаас тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд шилжүүлэх, үр ашгийг нэмэгдүүлэх зорилготой юм.
3. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх арга зам
Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн оновчтой аргыг сонгож, хүний болон байгууллагын чадавхийг бүрдүүлж чадсан нөхцөлд мөнгийг илүү үр ашигтай, үр дүнтэй эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ болгон хувиргах боломжтой гэж бид дээр өгүүлсэн. Тэгвэл мөнгийг эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ болгон хувиргах үндсэн хоёр арга зам байдгийг шууд ба шууд бус хэмээн ангилдаг.10
Тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд арга зам гэдэг нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх, хүн амд хүргэх асуудлыг нэг байгууллага зангидан удирдана гэсэн үг бөгөөд Эрүүл мэндийн яам нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төсвийг захиран зарцуулж, улсын эмнэлгүүдийг байгуулж, үйл ажиллагааг нь удирдан чиглүүлдэг манай улс энэхүү арга замыг сонгосон болно.
Харин тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд бус арга зам гэж эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлдэг байгууллагыг тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг байгууллагаас салгахыг хэлэх ба энэ тохиолдолд Засгийн газрын байгууллага худалдан авагчийн үүрэг гүйцэтгэж, зах зээлийн өрсөлдөөний хуулийн дагуу үйл ажиллагаа явуулж буй улсын ба хувийн эмнэлгүүдээс эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг худалдан авдаг байна. Үүнийг өөрөөр “худалдан авах үйл ажиллагааг тусламж үйлчилгээ үзүүлэх үйл ажиллагаанаас тусгаарлах” гэдэг.
Тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд арга зам нь төвлөрсөн төлөвлөлт болон төлөвлөлт, төсөвлөлт, удирдлагын хүнд суртлын дүрмэнд тулгуурладаг бол шууд бус арга нь үйлчлүүлэгчийн төлөө өрсөлдөх эмнэлгүүдийг зохицуулах зах зээлийн дүрмэнд тулгуурладаг.
Бусад орны туршлагаас харахад шууд арга зам нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үр ашиггүй, чанаргүй болгодог байна.11 Учир нь, эрүүл мэндийн байгууллагууд тусламж үйлчилгээний чанар, үр дүн, үр ашгаас үл хамааран төсвөөс авдаг мөнгөө авсаар л байдаг.
Ийм нөхцөл байдалд эмч, эмнэлгийн ажилчид цалингаа нэмэх, ажлын ачааллаа бууруулах, өөрт тохиромжтой цагаар ажиллах зэрэг хувийн эрх ашгийг нэгт тавьж, үйлчлүүлэгчийн хэрэгцээ, сэтгэл ханамжийг хоёрт тавьдаг байна. Үүний улмаас эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд арга замыг хэрэглэдэг улс орнуудад эрүүл мэндийн зардлын дунджаар 30 хувийг үр ашиггүй зарцуулдаг болохыг цөөнгүй судалгаагаар тогтоожээ.5
Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд арга замын дутагдалтай талуудыг ухамсарлахын хирээр дэлхийн улс орнууд 1980-аад оны сүүлчээс шууд бус арга руу шилжиж эхэлсэн байна. Онолын хувьд шууд бус арга зам нь илүү үр ашигтай боловч бодит амьдрал дээр гажуудал гарах нь түгээмэл юм. Гажуудлаас сэргийлэхийн тулд хүн амыг төлөөлөн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг худалдан авах төрийн байгууллагын шударга үйл ажиллагааг хангах нь чухал. Үүний тулд тусламж үйлчилгээ үзүүлэх улсын ба хувийн эрүүл мэндийн байгууллагуудыг сонгон шалгаруулах оновчтой шалгуур тогтоож, тэдгээрийн гүйцэтгэлийг хянах, үнэлэх тогтолцоог бүрдүүлж, төлбөрийн арга ба тарифыг харилцан тохиролцож хүн амд хамгийн ашигтай байдлаар тогтоох нь зүйтэй. Гэвч энэ нь Засгийн газрын чадавхи, ил тод байдлаас шууд хамаардаг байна. (Хүснэгт 1.)
Дэлхийн Банкнаас улс орнуудын Засгийн газрын чадамжийг үнэлдэг ба зарим улс орны үр дүнтэй засаглал ба авилгын индексийг Хүснэгт 1-д харуулсан болно.12 Засаглалын индекс нь 1-ээс бага бол тухайн улс оронд тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд бус арга зам үр дүнтэй, үр ашигтай хэрэгжих боломж бага, харин -0.5-аас бага бол бараг боломжгүй гэж үздэг.13
Манай улсын хувьд засаглалын индекс -0.38 байгаа нь тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шууд бус арга замыг үр ашигтай хэрэгжүүлэхэд нэлээд бэрхшээл тулгарч болзошгүйг анхааруулж байна. Гэвч энэ нь нэгэнт үр ашиггүй болох нь нотлогдсон шууд арга замыг үргэлжлүүлэн хэрэглэх үндэслэл болох уу? Шууд бус арга замыг сонгосон тохиолдолд хэрхэн үр ашигтай хэрэгжүүлэх вэ? Худалдан авагч нь тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчтэй үгсэж, олон нийтийн ашиг сонирхлыг үл харгалзан өөрт ашигтай зүйл хийхээс хэрхэн сэргийлэх вэ? Эдгээр асуудлыг ул суурьтай бодолцож, бусад орны туршлагыг судалж, практикт нэвтрүүлэхээр төлөвлөж буй аргуудыг туршсаны үндсэн дээр шийдвэр гаргах нь хамгийн чухал юм.
Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн бодлого
Хүн амын эрүүл мэндийг сайжруулах, өрх гэр эрүүл мэндийн зардлын улмаас ядуурахаас сэргийлэх, асар хурдтай нэмэгдэж буй эрүүл мэндийн зардлыг барихын тулд манай улсад эрүүл мэндийн санхүүжилтийн тогтолцооны шинэчлэлийг маш тодорхой бодлогын дагуу нарийн төлөвлөгөөтэйгээр үе шаттай хийх шаардлагатай юм. Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн шинэчлэлийг алсын хараагүйгээр, “гал унтраах” төдий арга хэмжээний хүрээнд, гадны шахалтаар хийх нь бидний өмнө олон арван улс орны гаргасан алдааг давтах эрсдэлтэй. Гэвч энэхүү эрсдлээс зайлсхийх чин эрмэлзэл манай улсад дутаад байна уу даа гэсэн бодол өөрийн эрхгүй төрдөг.
Монгол улс 2002 онд Төсвийн байгууллагын удирдлага, санхүүжилтийн тухай хууль баталж, Шинэ Зеландын “төрийн удирдлагын шинэчлэл”–ийн загварыг хэрэгжүүлж эхэлсэн билээ. Уг хуулийн дагуу эрүүл мэндийн болон бусад бүх салбарын төсвийн хувьсах зардлыг бүтээгдэхүүнд суурилсан төсөвлөлтийн аргачлаар тооцохоор заажээ. Ийнхүү зардлын зүйл анги буюу орцод тулгуурласан төсөвлөлтөөс татгалзах анхны алхам хийгдсэн нь төсвийн зарцуулалтын үр ашгийг нэмэгдүүлэхэд ихээхэн ач холбогдолтой, бодлогын чухал алхам болсон гэж үзэх нь олонтаа. Гэвч Шинэ Зеландын энэхүү загварыг судалсан эрдэмтэн судлаачдын бүтээлийг сөхвөл “хөгжингүй улс орнуудын нэг нь ч төсвийн байгууллагын шинэчлэлийг Шинэ Зеландын загварын дагуу хийгээгүй”14, “маш цөөхөн улсад Шинэ Зеландын шинэчлэлийн зөвхөн зарим бүрэлдэхүүн хэсгийг авч хэрэгжүүлсэн байдаг бол ганц Монгол улс Шинэ Зеландын санхүүгийн удирдлагын шинэчлэлийг бараг тэр чигээр нь хуулбарласан Төсвийн байгууллагын удирдлага, санхүүжилтийн тухай хууль баталж хэрэгжүүлж эхлээд байгаа билээ”15, “бүтээгдэхүүнд суурилсан төсөвлөлт хийх аливаа оролдлого бүтэлгүйтэх нь тодорхой юм гэдгийг олон эрдэмтэн судлаачид тогтоосон болохыг шударгаар хүлээн зөвшөөрөх ёстой”16 гэх дүгнэлтүүд элбэг байна. Олон улсын хэмжээнд хэрэгжих боломжийг нь эргэлзээтэй гэж үзсэн загварыг бид заавал өөр дээрээ турших хэрэг байна уу?
Саяхнаас эрүүл мэндийн салбарт хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлтийн аргыг нэвтрүүлэх болсон. Хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлтийг дэлхийн улс орнууд сүүлийн 50 гаруй жилийн турш туршин судалж байгаа ба энэ нь төсвийг зүйл ангиар бус, харин Засгийн газрын зорилтын дагуу хуваарилан, зохиохын нэр юм. Ийнхүү зардлын зүйл анги буюу орцод тулгуурласан төсөвлөлтөөс татгалзаж, үр дүн буюу гүйцэтгэлд тулгуурласан удирдлагын арга барилыг нэвтрүүлж байгаа нь томоохон дэвшил яахын аргагүй мөн. Хэрэв хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлтийг үр дүнтэй хэрэгжүүлж чадвал төрийн бодлого төсөвт захирагддаг цаг улирч, төсөв нь нэгэнт батлагдсан төрийн бодлогыг хэрэгжүүлэх санхүүгийн арга хэрэгсэл болж хувирах учиртай юм.
Хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлтийг үр дүнтэй хэрэгжүүлэхийн тулд хэд хэдэн зүйлийг харгалзах ёстой.17 Үүнд:
Хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлт гэдэг нь зүйл ангийн төсвийн хэлбэрийг өөрчлөхийн нэр биш, харин төсвийн байгууллагын ажиллагсдын төлөвлөх, удирдах, төсөвлөх арга барил, сэтгэлгээг өөрчлөх асуудал юм. Хөтөлбөрт суурилж төсөвлөхийн тулд салбарын бүхий л байгууллага стратегийн төлөвлөлт хийж, зорилт, тэргүүлэх чиглэлүүдээ тогтоож, тэдгээртэй уялдсан төсөв боловсруулна.
Хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлтийг төвлөрсөн байдлаар хийх нь бүтэлгүйтэх нь тодорхой байдаг. Учир нь, төвлөрсөн байдлаар боловсруулсан хөтөлбөрт суурилсан төсөв нь нэгж байгууллагын үйл ажиллагаа, удирдлага, нөөцийн хуваарилалтын бүтэцтэй нийцэхгүй, нэгж байгууллагын хөрсөн дээр буухгүй, улмаар хэлбэр төдий өөрчлөлт болж, хүсэн хүлээсэн үр дүнд хүрэхгүй байх магадлал ихтэй.
Төсөвлөлтийн зорилгоор хөтөлбөрийн харьцангуй тогтвортой ангилал бий болгох нь чухал юм. Хөтөлбөрийн ангилалд үе үе өөрчлөлт орох нь тодорхой боловч жил тутам өөрчлөгдөөд байвал он оны гүйцэтгэлийг хооронд нь харьцуулах, хариуцлага тооцох, үр дүн, үр ашгийг тодорхойлох боломжгүйд хүрнэ.
Төсөвлөлтийн зорилгоор бий болгосон хөтөлбөрийн ангиллыг шийдвэр гаргалтад ашиглаж хэвших нь чухал. Хөтөлбөр нь дүн шинжилгээ, удирдлага, шийдвэр гаргалтын нэгж болж хэмээн төсвийн байгууллагын төлөвлөх, удирдах, төсөвлөх арга барил, сэтгэлгээ өөрчлөгдөнө.
Манай улсын эрүүл мэндийн салбарт хөтөлбөрт суурилсан төсөвлөлтийг энэ жил анх удаа хийсэн ба ингэхдээ зөвхөн хөтөлбөрийн ангиллыг хэрхэн гаргах, зүйл ангийн төсвийн хэлбэрийг хэрхэн өөрчилж, хөтөлбөрт суурилсан төсвийн хэлбэрт шилжүүлэхэд анхаарсан. Харин хөтөлбөрт суурилсан төсөв боловсруулах үндсэн зарчим болох тэргүүлэх чиглэл, зорилтуудыг тодорхойлж, хэрэгжүүлэхэд шаардлагатай төсөв боловсруулах зарчим үндсэндээ алдагджээ. Мөн төсвийг төвлөрсөн байдлаар боловсруулсан нь нэгж байгууллагын хөрсөн дээр буухгүй, хэлбэр төдий зүйл болох эрсдэлтэй байна.
Монгол улсын эрүүл мэндийн санхүүжилтийн тогтолцоонд эрсдэл хуваалцах, урьдчилсан төлбөрийн аргыг нэвтрүүлэх зэрэг зөв зүйтэй шинэчлэл хийж байгаа боловч хэрэгжүүлэх арга зам нь тэр бүр оновчтой бус, голдуу гадны шахалт нөлөөгөөр хэлбэр төдий, бусад орны туршлагыг хуулбарласан байдлаар сайн төлөвлөж туршалгүй хийж байна. Үүний улмаас шинэчлэл нь хүсэн хүлээсэн үр дүндээ хүрэхгүйгээр үл барам тусламж үйлчилгээний чанар, хүртээмж, үр ашигт сөргөөр нөлөөлөх гажуудал бий болгож байна.
Эрүүл мэндийн санхүүжилт нь цогц шийдлийг шаардсан нийлмэл асуудал бөгөөд санхүүжилтийн тогтолцооны шинэчлэл өөрийн орны эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний ёс зүйн үндсийг тодорхойлохоос эхлэнэ.
2. Organization for Economic Cooperation and Development OECD Health Data 2006 (Paris: OECD, 2006)
3. World Health Organization World Health Report 2005 (Geneva: WHO, 2005)
4. Wagstaff A et al. “Equity in the Finance of Health Care: Some Further International Comaprisons”, Journal of Health Economics 18(3): 263-290, 1999
5. Hsiao WC “Why is a Systemic View of Health Financing Necessary?” Health Affairs 26(4): 950-961, 2007
6. World Health Organization World Health Report 2006: Working Together for Health (Geneva: WHO, 2006)
7. Witter S et al. Health Economics for Developing Countries: a Practical Guide, Macmillan Education, 2000
8. International Social Security Association Methods of Financing Health Care: a rational use of Financing Mechanisms to Achieve Universal Coverage, Technical Report, Geneva 2007
9. Esmail N “A Better Way to Pay for Hospital Services”, Fraser Forum (Jun 2004):21-23
10. Abel-Smith B. “Cost Containment and New Priorities in the European Community”, Milbank Quarterly 70(393): 393-416, 1992
11. Botchwey K et al. Mobilization of Domestic Resources for Health, Report of the Commission on Macroeconomics and Health (Geneva: WHO, 2002)
12. World Bank Worldwide Governance Indicators: 1996-2005, Washington: World Bank, 2006
13. Gwatkin DR et al. Reaching the Poor with Health, Nutrition and Population Services: What Works, What Doesn’t and Why, Washington: World Bank, 2005
14. Schick A “Why Most Developing Countries Should Not Try New Zealand’s Reforms”, World Bank Research Observer 13(1), 1998
15. Laking R Don’t Try This at Home? A New Zealand Approach to Public Management Reform in Mongolia, International Public Management Network Conference Papers, 1998 (www.inpuma.net/research/papers)
16. Robinson M et al. Does Performance Budgeting Work? An analytical Review of the Empirical Literature, International Monetary Fund Working Paper, WP/05/210, IMF 2005
17. Kim JM From Line Item to Program Budgeting: Global Lessons and the Korean Case, Korea Institute of Public Finance, 2007
