1Эх нялхсын эрдэм шинжилгээний төв, 2Эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны их сургууль
Дунд чихний наалдаст үрэвсэл (ДЧНҮ)-нь хүн амын дунд ялангуяа хүүхэд насанд элбэг тохиолдож, дунд чихний архаг идээт үрэвслээс илүү дүлийрэлд хүргэдэг аюултай өвчнүүдийн нэг юм (Ojala.1987). Энэ евчин аль ч насанд гохиолдож болох боловч ихэвчлэн хүүхэд насанд эхэлдэг байна (Bruce Proctor, M.M.Paparella,1993).
ДЧНҮ нь чих хамар хоолойн эмналзүйд элбэг тохиолддог боловч түүний онош, эмчилгээний талаархи судалгаа нь сувдангир (choleastatoma) болон дунд чихний шүүрдэст үрэвслийн (otitis media with efFusion)aAkm өргөн судлагдаагүй байна (Shigehisa Hashimoto 2000, Gunderson T.1976, Liberman A,1986,Tos M, 1987).
Эрдэмтдийн судалгаагаар дунд чихний наалдаст үрэвслийн дараа хамгийн элбэг тохиолддог хүндрэл нь хэнгэргэн хальсны нэлэнхүй ба хэсэгчилсэн хатангиршил, татагдалт, хэнгэргэн хөндий хавчийх үзэгдэл бегөөд олон жил үргэлжлэх тутам хэнгэргэний татагдалт гүнзгийрч хэнгэргэн хөндийг эвэршилд хүргэж, дахин сэргэшгүй өөрчлөлтөд оруулдаг учраас уг өвчнийг аль болох эрт үе шатанд нь оношлон мэс заслын эмчилгээ хийж, сонсгол сайжруулах, дунд чихний хөндийн гүнзгий эмгэг еөрчлөлтөөс урьдчилан сэргийлэх нь онцгой ач холбогдолтой болохыг эрдэмтэд тогтоосон байна (Овчинников Ю.М 1972, Blaney S.P.A 1999,Marie Bunne 2000, Seishi Hasebe.Dornhoffer J.L 2000, Sade Jacob, 1979, Luntz M.1989).
Сүулийн 15 жилийн турш эрдэм судалгаа болон эмнэл зүйн үүднээс дунд чихний үрэвслийн нэр томъёо ялган ононшлолтын талаар нэгдсэн ойлголт бий болгохын тулд судлаачид хамтын хүчин чармайлтаа тавьсаар ирлээ (Senturia et all,1999). Jacob Sade (1979) хамтран зүтгзгчдийнхээ хамт хэнгэргэн хальсны татагдалтыг: хэнгэргэн хальс төвгөр байдлаа алдаж, хэнгэргэн хөндийн дотор хана руу бага зэрэг татагдсан, хэнгэргэн хальс татагдсаар дөшөнд хүрсэн, хэнгэрэг болон түүний зарим хэсэг нь promentorium-д маш ойртсон, хэнгэрэг буюу түүний хэсэг нь хэнгэргэн хөндийн орчны эд болон сонсголын яснуудтай нягг наалдсан, хэнгэрэг идэгдэж цоорсон үе гэж 5 зэргээр хуваасан байна. Charachon, Barthez, Lejeune (1992) нар хэнгэрэг татагдсан боловч хеделгеөнтэй, хэнгэрэг хөдөлгөөнгүй бэхлэгдсэн боловч нэмж татагдаж буй эсэхийг хянах боломжтой, хэнгэрэг бэхлэгдсэн боловч хянах боломжгүй гэж хэнгэргэн хальсны татагдсан байдлыг 3 зэрэгт ангилжээ. Мөн Douglas A.Lienig (1994)нар хэнгэргэн хальсны татагдалтыг: хэвийн (потла1),ялимгүй татагдсан (minimal retraction), бага зэрэг татагдсан (mild retraction), дунд зэрэг татагдсан (moderate retraction), илт мэдэгдэм татагдсан (marked retraction), хүнд хэлбэрээр татагдсан (severe ге1гасйоп)гэж ангилна гэжээ.
Манай оронд хотын нийт хүн амын 0,4%, хөдөөгийн хүн амын 0,7% нь дунд чихний наалдаст үрэвсэлтэй өвчтөн эзэлж, дүлий хүмүүсийн 7,3 % нь дунд чихний наалдаст үрэвслийн шалтгаантай байжээ (Л.Шагдар, 1990).
Манайд эхний үөд дунд чихний наалдаст үрэвсэл гэсэн нэр томъёоны дор ихэвчлэн хэнгэргэн хальс шохойжихийг ойлгож, хэнгэргэний хөдөлгөенийг сайжруулах зорилгоор хэнгэргэн хальсанд чичиргээнт массаж эмчилгээг эмийн эмчилгээтэй хавсруулан хийж байсан ба хэнгэргэн хальсны татагдалт, түүний зэрэглэл, эмнэл зүй эмчилгээний талаар нэгдсэн ойлголт үгүй байв. Өнеедөр тус хотын хүн амын дүлийрэлтийн шалтгаанд багагүй байр эзэлж байгаа ДЧНҮ-ийн оношлогоо, эмчилгээний асуудлыг олон талаас нь судлахыг онол практикийн хувьд зайлшгүй шаардаж байна.
Зорилго. Хүүхдийн дунд чихний наалдаст үрэвсэл (ДЧНҮ)-ийн үеийн хэнгэргэн хальсны өөрчлөлтийг үндэслэн оношлогооны зэрэглэл тогтоох шалгууруудыг боловсруулж, практикт
нэвтрүүлэх зорилготой. Энэхүү зорилгыг дараах зорилтоор хэрэгжүүлэв.
Зорилт:
1. ДЧНҮ-ийн хэнгэргэн хальсны татагдалтын байдпыг судлах
2. ДЧНҮ-ийн хэнгэргэн хальсны янз бүрийн зэргийн татагдалтын үеийн эмнэл зүйн илрзлийг судалж зэрэглэлд хуваах үндэслэл гаргах зэрэг болно.
Хэрэглэгдэхүүн, арга зүй.
Бид 1999-2002 онд уЭНЭШТөвийн чих хамар хоолойн тасагт хэвтэж эмчлүүлсэн 15 хүүхдийн 2 талын 30 чих, 53 хүухдийн сонсгол нь илүү буурсан нэг талын чих, нийт 68 хүүхдийн 83 чихийг судалгаандаа хамааруулав. Судалгаанд хамрагдсан хүүхдүүдийн 38(55,9%)нь эрэгтэй, 30(44,1%) эмэгтэй хүүхдүүд байв.
Хүүхдүүдийн 6(8,8%) нь 4-7 настай, 15(22,1%) нь 8-12 настай, 26(38,2%) нь 13-15 настай, 21(30,9%) нь 16-19 настай байлаа. Өвчтөний 69,1 %(47) Улаанбаатар хотоос, 30,9% (21) нь бусад хот, аймгаас хэвтжээ.
Хийлэгчтэй лүүз болон чихний мэс заслын бичил харуур (Гөрман, ZEISS.ZIIP No70530)-bir ашиглан хэнгэргэн хальсны хөдөлгөөн, шохойжилт, татагдалтын байдлыг оношлов.
Чихний үзлэгээр хэнгэргэн хальсны хэнгэргэн хөндий рүү татагдсан байдал болон сонсголын яснууд, орчны эдэд наалдсан байдпыг үндэслэн 4 бүлэгт хуваав.Энэ 4 бүлэгт тулгуурлан акуметр, аудиометрийн шинжилгээ (Япон, AD-27), тимпаномөтрийн шинжилгээг (Япон, MAICO-640) бүх 68 өвчтөнд хийж, сонсголын бууралтын хэлбэр, зэрэг, хэнгэргэн хөндийн даралт, хэнгэргэн хальсны хэлбэлзэх хөдөлгөөнийг төрлөөр нь бүлэгтус бүрт тодорхойлов. Статистик боловсруулалтыг SPSS-10 программыг ашиглан хийлээ.
Үр дүн. Хэнгэргэн хальс хэнгэргэн хөндийн дотор хана руу (promentorium) татагдсан хэмжээ, сонсгол шалгасан болон тимпанометрийн шинжилгээний үр дүн, мэс заслын олдоцын харьцуулалт (сонсголын яснуудын хэлхээний сорвижилт, сонсголын яснууд идэгдсэн байдал)-ыг үндэслэн Jacob Sade(1979), Charachon, Barthez, Lejeune (1992), Douglas A.Lienig (1994) нарын ангиллыг ишлэл болгож, ДЧНҮ-г судалгаанд хамрагдсан өвчтөнүүдийн чихний еөрчлелтийг 4 бүлэг болгон хуваав. Үүнд:
ДЧНҮ-ийн 1-р бүлгийн эмнэл зүйн шалгуурууд. Бидний судалгаанд хамаарагдсан өвчтөнүүдийн чихний 16(19,3%)-д илэрсэн дараах өөрчлөлтийг 1-р зэрэгт хамааруулсан ба гол шалгуур нь: хэнгэргэн хальс төвгөр байдлаа алдаж, хэнгэргэн хөндийн дотор хана (promentorium) руу бага зэрэг татагдсанаас апхны бариул богиноссон байдалтай харагдаж байсан ба annulus tympanicus буюу хэнгэргэний ирмэгийн
бэхлэгдэх цагаригаас бага зэрэг цаашилсан боловч дөшний урт сэртэнд хүрээгүй байлаа.Энэ үед сонсгол 35,69±3,68 дб хүртэл буурч, тимпаномегрт хэнгэргэн хөндийн даралт -100 dapa хүртэл байсан ба тимпанограммд голчлон В,С төрлийн муруй илэрч байлаа.
Хэнгэргэн хальсны бүх гадаргууг бүрэн сайн харж байж ийм өөрчлөлтийг илрүүлсэн болно. Энэ үед хэнгэргэний өөрчлөлтийг хянахад хялбар байсан бөгөөд ихзвчлэн мэс заслын эмчилгээ шаардлагагүй,байсан ба хэнгэргэн хальсанд агааржуулах цорго байрлуулах мэс ажилбар хийж, өвчтөнийг хяналтанд байлгасан болно (Хүснэгт 1).
ДЧНҮ-ийн 2-р бүлгийн эмнэл зүйн шалгуурууд. Судалгааны өвчтөнүудийн чихний 16(19,3%)-д нь хэнгэргэн хальсны татагдалт гүнзгийрч дөшний урт сэртэнд хүрсэн боловч хэнгэргэн хөндийн дотор хананы төвгөр хэсэг (promentorium)-fl хүрээгүй зэрэг өөрчлөлтийг 2-р бүлэгт хамааруулав.Энэ үед хэнгэргэн хальс шохойжилт багатай байсан ба соруулгаар сороход татагдан өргөгдөж байлаа.Сонсгол 36,73±7,51 дб хүртэл буурч, тимпанометрт хэнгэргэн хөндийн даралт -100-150 dapa хүртэл( байсан ба тимпанограммд B,C,As төрлийн муруй илэрч байлаа.
ДЧНҮ-ийн 3-р бүлгийн эмнэл зүйн шалгуурууд. Нийт 41(49,4%) чихэнд хэнгэргэн хальс дотогш татагдсаар дөшний урт сэртзн болон promentorium-д нзгэн зэрэг хүрсэн байсныг 3-р бүлэгт хамааруулав. Ийм үед хийлэгч лүүзийн тусламжтайгаар хэнгэргийг хөдөлгөхөд ихэвчлэн хэнгэргэн хальсны наалдаагүй хэсэг хөдөлж харагдлаа.Тимпанометрт хэнгэргэн хөндийн дарапт -100-150 dapa-гийн хооронд байж, сонсгол 50,95±10,52 дб хүртэл бууран тимпанограммд As,B,C,D,E аль төрлийн муруй илэрч байв.
ДЧНҮ-ийн 4-р бүлгийн эмнэл зүйн шалгуурууд. 11(13,3%)-д нь хэнгэргэн хальс болон түүний хэсэг нь promentorium болон түүний эргэн тойрон, орчны эд, сонсголын яснуудад наалдсан байв. Энэ үед ихэвчлэн сонсголын яснууд уусч гэмтэн сонсголын ясны үенүүд сорвит эдээр хучигдаж, барьцалдаж, хөдөлгөөнгүй болсон байлаа. Энз үед тимпанометрт хэнгэргэн хөндийн даралт -150 dapa-raac доош буурсан ба сонсгол 59,45±11,66 дб хүртэл буурч бүх тохиолдолд тимпанограммд As төрлийн муруй илэрсэн байв.
3,4-р зэрэглэлийн үед чихний хэнгэргэн хальсыг духны гэрэл, тольны тусламжтайгаар энгийн нүдээр харахад хэнгэрэг цоорхой мэт харагдаж, хэнгэргэний цооролттой андуурагдах тохиолдол их байлаа. Иймээс чихний өвчтөн бүрийг чихний үзлэгийн болон мэс заслын бичил харуураар үзэж хэнгэргэн хальсны хөдөлгөөнийг хийлэгч лүүзээр шалгах шаардлагатай нь харагдаж байлаа.
Хэлцэмж Ийнхүү бидний ажиглалтаар ДЧНҮ-ийн үеийн хэнгэргэн хальсны хэнгэргэн хөндий тийш татагдсан байдлыг 4 зэрэгт хуваасан энэхүү шалгуурууд нь бусад судлаачдынхаас ялгарах онцлогтой болно. Үүнд:
1. Бидний 2-р зэрэг гэж үзэж байгаа хзлбэрийг (хэнгэргэн хальс деш болон promentorium-д хүрсэн) судлаач Sade at all, 1979 нар хэнгэргэн хальс дөшний урт сэртэнд хүрсэн боловч promentorium-д хүрээгүй, хэнгэргэн хальс дөшөнд хүрэхийн хамт promentorium-д хүрсэн гэж 2 тусад нь ангилан үзжээ. Бидний ажиглалтаар хэнгэргэн хальс дөшний урт сэртэн, promentorium хоёрт хоёуланд нь хүрсэн өвчтөнүүд бидний судалгааны хүүхдүүдийн чихний ихэнх 41(49,3%)-нь байв. Хэнгэргэн хендийн дотор хана (promentorium )нь ялангуяа хүүхдэд төвгер байдгаас хэнгэргэн хальс нэгэнт дөшөнд хүрсэн ихэнх тохиолдолд шууд promentorium-д хүрдгээр бид өөрсдийн ангиллыг тайлбарлаж байгаа юм. Мөн эдгээр судлаачид эцсийн үе шатыг хэнгэрэг цоорох гэж үзсэн ба бидний судалгаанд ямар ч шинж тэмдэггүйгээр (өвдөлт, ялгадас, үрэвсэл) хэнгэрэг цоорсон өвчтөн тохиолдсонгүй.
2. Бидний энэ ангилал нь Douglas A.Lienig (1994) нарынхаас хэнгэргэн хальсны татагдалтын зэрэг бүрт илрэх бодит өөрчлөлтийг зураглаж, дүрслэн ялгаснаараа ялгаатай.
3.Charachon, Barthez, Lejeune (1992) нарын ангиллыг бодвол өвчтөнийг заавал удаан хугацаагаар хянахгүйгээр, нэг удаагийн үзлэг, шинжилгээгээр хэнгэргэн хальсны татагдалтын зэргийг тогтоох боломжтойгоороо давуу талтай байлаа.
ДЧНҮ-ийн 1-р зэргийн үед өвчтөнүүдийн сонсгол нь сонсгол бууралтын 1-р зэрэгтэй, 2-р зэргийн үед 1-р зэрэгтэй, 3-р зэргийн үед сонсгол буураптын 2-р зэрэгтэй тус тус дүйж, 4-р зэргийн үед сонсгол 2-оос дээш зэргээр буурсан байв.
Хүснэгт 1. ДЧНҮ-ийн үеийн хэнгэргэн хальсны татагдалтын зэрэглэлүүдийн эмнэл зүйн шинжүүд
Дүгнэлт.
1. ДЧНҮ-ийн 1-р зэргийн үед хэнгэргэн хальс төвгөр байдлаа алдаж, хэнгэргэн хендийн дотор хананы төвгөр хэсэг болох (promentorium)-pyy бага зэрэг татагдах боловч дөшний урт сэртзнд хүрээгүй байх ба 2-р зэргийн татагдалтын үед хэнгэргэн хальс дөшний урт сэртэнд хүрэх боловч promentorium-д хүрээгүй байх ба 3-р зэргийн татагдалтын үед хэнгэргэн хальс дөшний урт сэртэн болон pronentorium-д хүрч 4-р зэргийн татагдалтын үед > энгэрэг болон түүний хэсэг нь promentorium болсн түүний эргэн тойрон, орчны эд, сонсголын яснуудыг бүрхэн наалдсан байлаа.
2. ДЧНҮ-ийн хзнгэргэн хальсны татагдалтын 4 зэрэг нь онош эмчилгээний гол шалгуур болно.
2. Biuestone Charles D. Otitis media in infants and Children. W.B. Saunders Company. Pennsylvania. 1998:209-269.
3. Blaney SPA, Tierney P, Bowdler DA. The surgical management of the pars tensa retraction pocket in the child-results following simple excision amd ventilation tube insertion.Int.J.Pediatr. Otorhinolaryngol. №50.(1999):133-137.
4. Biuestone Charles D. Otitis media in infants and Children. W.B. Saunders Company. Pennsylvania. 1998:209-269.
5. Dornhoffer JL. Surgical management of the atelectatic ear. Am. J. Otol. vol. 21, №3.(2000):315- 321.
6. Helms J.Retraction pocket /atelectatic middle ear. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. №32.(Suppl).
(1995):S.159-161.
7. Kemaloglu YK, Beder L, Sener T, Goksu N. Tympanometry and acoustic reflectomery in ears with chronic retraction without effusion.Int. J.Pediatr.Otorhinolaryngol. №55.(2000):21-27.
8. Maw JL, Kartush JM, Bouchard K, Raphael Y. Octylcianoacrylate: a new medical grade adhesive for otologic surgery. Am. J.Otol.vol.21, №3.(2000):310-314.9.
9. Mills RP. Physiological reconstrucion of defects of the incus long process. Clin. Otolaryngol. №21. (1996): 499-503.
10. Sade Jacob. Secretory otitis media and its sequelae. Churdhiil Livingstone Inc.New York. 1979:64-87.
11. Shigehisa Hashimoto. A guinea pig model of adhesive otitis media and the effect of tympanostomy. Auris Nasus Larynx . №27 (2000): 39-43.
12. Shigehisa Hashimoto. A guinea pig model of adhesive otitis media and the effect of tympanostomy. Auris Nasus Larynx . №27 (2000): 39-43.
