Берлин хот дахь Макс-Планк нийгэмлэгийн молекулгенетикийн хүрээлэн
Өгүүллийн PDF-ийг татах
According to estimations there are corresponds approximately 380000 carriers of HCV in Mongolia, this is approximately 15,4% of the population. Standard therapy of the HCV infection is the donation of PEG-Interferonalfa plus Ribavirin. The therapy successes dependents on the viral genotype. Diagnostic and therapy of the HCV are very expensive and complicated. But accurate diagnosis and therapy are always our main goal in order to clarify to elucidate. Therefore, I would like to propose the foundation of a specialized laboratory in Ulaanbaatar with the help of the German government and develop health programs for the education of the population. German clinics are prepared to support this project of the HCV.
С Хепатит нь вирүсээр үүсгэгддэг элэгний үрэвсэлт өвчин бөгөөд 1970-аад оны дунд үеэс үүсгэгч вирүсийг ажиглаж 1989 онд нээх хүртэл хепатит А ч биш Б ч биш гэж нэрлэж байсан. Хепатит С вирүс нь нэг утаслаг бүхий РНХ агуулсан 9,6 кв урттай, flavirida вирүсийн бүлэгт багтдаг. 2005 онд хепатит С вирүсийн удмын материал болох 221 геномыг тайлж уншин С хепатитийн мэдээллийн санг бүрдүүлж хепатит С вирүсийн геномыг 6 том бүлэг 80 орчим жижиг бүлгүүдэд ангилсан байдаг. С вирүсээр үүсгэгдсэн архаг хепатит нь олон жилийн хугацаанд эмнэл зүйн шинж тэмдэггүй явагдаж эцэст нь элэгний хатуурал, элэгний анхдагч хавдар үүсгэх нөхцөлийг бүрдүүлдэг. С вирүс нь өөрөө дангаараа өсөж үржих чадваргүй зайлшгүй эзэн эсийн дотор орж цаашид үрждэг гэхдээ зөвхөн хүн ба сармагчин хоёрийн эсэд үрждэг нь нэгэнт тогтоогдсон. Одоогоор С вирүсийг эсийн өсгөвөрт болон амьтны эсэд зохиомлоор олшруулах боломжгүй төдийгүй уг вирүс өөрөө маш хувирамтгай шинж чанартай учраас түүниий эсрэг тогтвортой дархлаа үүсгэж чадахгүй байгаа. Иймээс С хепатитаас урьдчилан сэргийлэх тарилга хийх боломжгүй байгаа юм. Одоогийн байдлаар дэлхий дээр ойролцоогоор нийт 170 сая хүн уг вирүсийн тээгч болохыг тогтоогоод байна. Энэ нь дэлхийн хүн амын 3% бөгөөд энэ тоог ДОХ-той хүний тоотой харьцуулбал гурав дахин илүү С вирүс тээгч байна гэсэн үг. Мөн жилд шинээр хепатит С вирүсээр 3-4 сая хүн халдварладаг гэж үздэг. Иймд С хепатит нь дэлхий нийтийн анхаарлыг улам бүр татаж улс төр, анагаах ухаан, эрүүл мэнд, эпидемиологийн хувьд шийдэх гол асуудал хэвээр байна. Хепатит С нь цус, цусан бүтээгдэхүүнээр шууд дамжин халдварладаг. Гэхдээ энэ замын халдварыг хөгжилтэй орнуудад маш бага хэмжээнд хүртэл буулгасан нь том ололт юм. Энэ нь донорын цус, цусан бүтээгдэхүүнийг С хепатитийн РНХ-г
тодорхойлох молекулбиологийн тест хийж донорын
фондыг бүрдүүлдэг болсонтой холбоотой. Гэсэн
хэдий ч донорын цус, цусан бүтээгдэхүүнээр С
хепатитийн халдварлах магадлал нь 1:1000000 гэж
үзэж байгаа. Энэ замаар С вирүсийн халдвар авч
байгаа хүмүүс бол мансуурах донтнууд юм. Жишээ
нь герман улсад нэг жилд шинээр бүртгэгдсэн нийт
халдварын 40% нь мансуурах донтонууд байгаа нь
анхаарал татахгүй байхын аргагүй юм. Бас олон
удаа хэрэглэсэн ба хангалттай ариутгаагүй зүүгээр
биен дээрээ шивээс хийлгэх үед халдвар авдаг. Мөн
бэлгийн замаар халдвар дамжих боломжтой ялангуяа
бэлэг эрхтний гадна болон дотор ил шархлаатай,
сарын тэмдэг ирсэн үед халдвар дамжих магадлал
нэмэгдэж болохыг хэвлэлд нийтэлсэн байдаг. Хэрэв
эх хурц С хепатиттай тохиолдолд С вирүсийн халдвар
эхээс урагт дамжих боломжтой мөн халдвар дамжих
магадлал хүүхэд хэвийн төрсөн эсвэл кесеров
зүслэгээр төрснөөс үл хамаардаг байна. Эмнэлгийн
доторх ариун цэвэр, сахилга дэг журам алдагдсанаас
халдвар дамжиж болох төдийгүй эмч, эмнэлгийн
ажилтнууд өөрсдөө санамсаргүй байдлаар халдвар
авах тохиолдол байдаг байна. Хэдийгээр халдвар
дамжих эдгээр замуудыг тодорхойлсон ч нийт
өвчлөлийн 20-50% нь тодорхой бус замаар дамжин
халдварласан байдаг байна.
Эмнэл зүйн хувьд нууц үе нь ойролцоогоор 2-26
долоо хоног үргэлжилж нийт хурц хепатитийн 25%-д
нь ханиадтай төстэй шинж тэмдэг, ядрах, гэдэс өвдөх
зэрэг шинжүүд илэрэхээс гадна 30% нь шарладаг. Гэхдээ ихэнх тохиолдолд ямарваа нэгэн шинж тэмдэг илрэхгүйгээр явагдаж 25% нь аяндаа эдгэрдэг гэж
үздэг. Харин 75-80 % архаг хэлбэрт шилжин 20-30
жилийн дараа дээрх архаг хепатиттай өвчтөнүүдийн
15-25% нь элэгний хатуурал, 1-5% нь элэгний анхдагч
хавдраар өвддөг байна. Энэхүү архаг хепатит нь
элэгний анхдагч хавдар үүсгэх гол шалтгаан болохоос
гадна элэг шилжүүлэн суулгах эмчилгээний нэг нэг
чухал заалт болж байгаа юм.
Хепатит С вирүсийн халдварын эмгэг процесс
цаашид хэрхэн өрнөх нь нэг талаас тухайн вирүсийн
өөрийнх өвөрмөц шинж байдал болох төрөл, бүлэг,
тоо хэмжээ уг вирүсийн хувирамтгай шинж чанараас
нөгөө талаас халдварлагдсан бие махбодын
дархлалын идэвхжилээс шууд хамаардаг. Бас
халдварлагдсан бие махбодын удам зүйн хүчин зүйлс
нь С хепатитийн эмнэл зүйн явцад төдийгүй вирүсийн
эсрэг эмчилгээг бие организм хэрхэн хүлээн болон
эмчилгээний үр дүнд чухал нөлөөтэй гэж үзэж байгаа.
Архаг С хепатитийн эмчилгээнд PEG-IFN-α-г
ривавиринтэй хавсран хэрэглэж байгаа. 1980-аад
оны эхэн үед IFN-2α-г дангаар нь А ч биш Б ч биш
хепатитийн эмчилгээнд хэрэглэж байсан бөгөөд
тухайн үед ДОХ-н эмчилгээнд хэрэглэгдэж байсан
гуанизиний аналог болох рибавиринийг IFN-2α-тай
хавсран хэрэглэхэд эмчилгээний үр дүн мэдэгдэхүйц
дээшилснийг олж тогтоосноос хойш өнөөг хүртэл С
хепатитиийн эмчилгээнд хавсран хэрэглэж байна.
Харин рибавириний С вирүсийн эсрэг үйлчлэх
механизмийг одоогоор тогтоогоогүй ч дангаараа С
вирүсийн эсрэг ямарваа нэгэн нөлөө үзүүлдэггүйг
тогтоогоод байгаа юм. IFN-α-г полиэтиленгликолтой
холбон PEG-IFN-α-г арган авсан нь бие организмд
бусад интерфероныг бодвол харьцангуй удаан
байдгаараа бас эмчилгээний явцад дагалдан гарах
шинж шинж тэмдгүүд багатайгаараа давуу талтай. 180
μg PEG-IFN-α-г долоо хоногийн тунгаар, 1000-1200 мг
рибавиринийг өдрийн тунгаар тооцон эмчилгээний
үргэлжлэх максимум хугацааг 48 долоо хоногоор
тогтоон энэхүү схемийг дэлхий нийтээр С хепатитийн
эсрэг эмчилгээний стандарт болгон мөрдөж байна.
Гэхдээ эмчилгээний явцад өвчтөний бие махбодын
хувийн онцлог мөн дагалдан гарах шинж тэмдгүүдээс
хамааран эмийн тун хэмжээ, эмчилгээний үргэлжлэх
хугацааг өөрчлөж болох төдийгүй зарим үед зогсоох
ч тохиолдол байдаг. Эмчилгээний явц болон дараах
байдлыг хэд хэдэн үзүүлэлтээр тодорхойлдог.
Эмчилгээний дүнд вирүс бүрэн устах (sustained
virologic response SVR), эмчилгээ үр дүнгүй болох
(non-response NR), эмчилгээний явцад вирүс устсан
ч эмчилгээ дуусаагүй байхад дахин гарч ирэх
(breakthrough BT) эцэст нь эмчилгээний дүнд вирүс
устсан ч эмчилгээ дууссаны дараа дахин гарах (endof-
treatment-response ETR) гэсэн үзүүлэлтүүдийг авч
үздэг.
Интерферон эмчилгээний эцсийн үр дүнд
вирүсийн тоо хэмжээнээс гадна генотипийн бүлэг
маш чухал нөлөөтэй байдаг. Жишээ нь: 1-р бүлгийн
С вирүсээр үүсгэгдсэн хепатит нь интерферон,
рибавириний хавсарсан эмчилгээнд эдгэрэх магадлал
50%, 2-р бүлгийн С вирүсээр үүсгэгдсэн хепатитийн
үед 70%, 3-р бүлгийн С вирүсээр үүсгэгдсэн
хепатитийн үед 80%-иас илүү өндөр магадлалтай
гэсэн статистик байдаг байна.
Гэхдээ олон өвчтөнүүд интерферон эмчилгээг
дагалдан гарах сөрөг үр дагавараас шалтгаалан
хийлгэх боломжгүй байдаг. Иймд альтернатив
эмчилгээ буюу ижил төстэй үйлчилгээ бүхий шинэ
эмчилгээг хөгжүүлэх нь цаашдийн чухал зорилт юм.
Жишээ нь, одоогоор С вирүсийн бүтцийн уургуудын
төгөлдөржих үйл явцад өндөр үүрэгтэй оролцдог
протеазе ферментийн хэд хэдэн саатуулагчуудийг
(Proteaseinhibitor, HCV-NS3/4A-Protease, BILN-2061,
VX-950) тогтоосноос гадна полимеразе ферментийн
саатуулагч (Polymeraseinhibitor, Thiophene-
2-Carboxylsaeure), ионы суваг саатуулагчийг
(Ionenkanalhemmer, Amantadine) нээн эмчилгээнд
хэрэглэж байгаа.
Монгол улсын хэмжээнд нийт хүн амын 15,6% нь
хепатит С вирүсээр халдварлагдсан, үүний 98% нь С
вирүсийн 1Б бүлгийн халдвар эзэлж байгааг тогтоосон
төдийгүй манай улсад нийт 380 000 орчим хүн
хепатит С вирүсийн тээгч байдлаар байгааг доктор
О.Баатархүү судалгааныхаа үр дүнд тулгуурлан
бичсэн байна. Хүүхдүүдийн дунд С хепатитийн
тархалт 9,8%, халдварт өвчин судлалын 1998-
2007 оны хооронд дахь тайлангаас үзвэл 1140 хүн
хурц С хепатитээр өвдсөн, оношлогдсон нийт архаг
хепатитийн 28,8% нь, элэгний хатуурлын 27% нь С
вирүсийн суурин дээр үүссэн мөн элэгний анхдагч
хавдартай хүмүүсийн 36%-д С вирүсийн эсрэг биет
тодорхойлогдсон түүнчлэн хепатит С вирүсийн удмын
материал болох РНХ 83%-д нь буюу маш өндөр
илэрч байгаа тухай манай эрдэмтэд судлаж олж
тогтоон нийтлүүлсэн байна. Энэ бол чамлалтгүй
үр дүн юм. Саяхан болтол дэлхийн эрүүл мэндийн
байгууллагын танилцуулга, мэдээнд монгол дахь С
хепатитийн өвчлөл, тархалт, үүсгэгчийн төрөл бүлгийн
талаар ямар нэгэн мэдээлэл байдаггүй байсан.
Дээр дурьдаагүй нэг зүйл бол С хепатитийн
оношлогооны асуудал юм. Аливаа өвчнийг бүрэн
гүйцэд эдгээнэ гэдэг нь зөв оношлохоос эхэлдэг.
Одоогийн байдлаар С хепатитийг серологийн болон
молекулбиологийн гэсэн 2 аргаар оношлож, гарсан
шинжилгээндээ тулгуурлан эмчилгээнийхээ тактикийг
боловсруулан, эмчилгээнийхээ явцыг хянадаг.
Манайд одоогоор өндөр өртөг шаардахгүй серологийн
шинжилгээг хийж хепатит С вирүсийн эсрэг биеийг
илрүүлэн оношлож байгаа. Энэ аргын сул тал нь
халдвар аваад 7-8 долоо хоногийн дараа өвчтөний
цуснаас С вирүсийн эсрэг биеийг илрүүлдэг өөрөөр
хэлбэл хугацаа алддаг бас мэдрэг чанар багатай арга
юм. Мөн тухайн халдвар ямар үе шатандаа байгааг
энэ аргаар тодорхойлж чадахгүйгээс гадна зарим үед
шинжилгээний дүн буруу гарах тохиолдол байдаг.
Жишээ нь: өөрөө аяндаа эдгэрч байгаа С хепатитийн
үед С вирүсийн эсрэг бие цусанд жил, жилээс илүү
хугацаагаар байдаг.
Молекулбиологийн шинжилгээнд 3 янзын арга
хамаарагддаг. Хепатит С вирүсийн РНХ-н Qualitativг
тодорхойлоход RT-PCR буюу эргэх транскрипцийн
полимеразийн гинжин урвалын арга юм. Энэ арга
нь халдвар авснаас 2-3 долоо хоногийн дараа
цусанд дахь вирүсийг тогтоон халдварын үе
шатыг баримжаалах мөн эмчилгээний явцыг хянах
бололцоог олгодог.
Хепатит С вирүсийн Quantativ-г тогтооход
,,Branched” ДНХ аргыг хэрэглэн халдварын ерөнхий
шинж байдал, вирүсийн идэхжилийг тодорхойлох
боломжийг бүрдүүлдэг. Цусаар эргэлдэх вирүсийн
титр буюу тоо нь эмчилгээний эцсийн дүнд нөлөөлөх
хүчин зүйл биш бөгөөд зөвхөн эмчилгээний тодорхой
үеүдэд эмчилгээний явцыг хянах нэгэн үзүүлэлт
болдог.
Молекулбиологийн аргаар С вирүсийн генотипийг
тодорхойлох нь эмчилгээний тактик боловсруулахад
чухал үзүүлэлт болдог төдийгүй эпидемиолгийн
хувьд уг халдварын цаашид өрнөх гинжин холбоог
урьдчилан тодорхойлох, баримжаалах бололцоог
бүрдүүлдэг.
Манай нөхцөлд эдгээр молекулбиологийн
аргуудыг тэр бүр хийж чадахгүй байгаа. Зөвхөн эрдэм
шинжилгээ судалгааны зориулалтаар С вирүсийн
генотипийг болон С вирүсийн РНХ-г тодорхолж
байгаа нь нийт хүн амыг хамарч чадахгүй байгаа
юм. Энэ нь нэг талаас өндөр үнэ өртөгтэй багаж,
тоног төхөөрөмж, урвалж, лаборатори байхгүйгээс
нөгөө талаас эдгээр молекулбиолгийн маш нарийн
мэдрэмж бүхий шинжилгээнүүдийг бие даан хийж
гүйцэтгэх боловсон хүчин байхгүйтэй холбоотой
гэж үзэж байна. Ийм нөхцөл байдалд манай эмч
нар зөвхөн серологийн шинжилгээнд үндэслэн
интерферон эмчилгээг дур мэдэн хийдэг, эмчилгээгээ
хянаж чаддаггүй, хянах бололцоо ч байхгүй байгаа нь
тодорхой юм. Энэ байдлаас үүдэн өвчтөн хохирох,
буруу, дутуу эмчилснээс үрэвсэл архаг хэлбэрт
шилжих зэрэг сөрөг үр дагавар үүсэж болохыг
үгүйсгэх аргагүй юм. Үүний нэг тодорхой жишээ гэвэл
манай улсын хүн амын боломжтой хэсэг өөрөөр
хэлбэл мөнгөтэй хэсэг хүмүүс нь Хятад, Солонгос,
Сингапур зэрэг улс орнуудад очиж оношлуулан
эмчилгээ хийлгэж дахин очиж хянуулдаг байна.
Харамсалтай нь энэ бол нийт хүн амын тун цөөн хэсэг
юм. Энэ талаар монголоос манай эрдэмтэн багш нар,
эмч нар маань ч гэсэн байнга санал хэлж байдаг.
Бодит байдлаас үзэхэд монголд тархсан
хепатит С вирүсийг илрүүлэн оношлох, эмчлэх,
эмчилгээнийхээ явцыг хянах мөн уг өвчнөөс
урьдчилан сэргийлэх зэрэг асуудлыг иж бүрнээр
цаг алдалгүй шийдэх нь монгол улсын хамгийн
үнэт капитал болох хүн ардынхаа эрүүл мэндийг
хамгаалахад нэн чухал, үр өгөөжтэй үйлс болох юм.
Иймд дараах саналыг дэвшүүлж байна. ХБНГУн
Эрүүл мэндийн яамтай хамтран удаан хугацааны
төсөл хэрэгжүүлэх нь зүйтэй. Энэ төслийн хүрээнд:
- Дээр дурдсан асуудлыг шийдвэрлэхэд
зайлшгүй шаардлагатай молекулбиологийн
лабораторийг Улаанбаатар хотод тусгайлан
байгуулах
- Германы энэ чиглэлийн нарийн мэргэжлийн
эмч нартай хамтран хепатит С вирүсийн
оношлогоо, эмчилгээ, эмчилгээний хяналт,
эмчилгээний явцад гарч болох хүндрэлүүд,
эмчилгээг таслахгүйгээр тэдгээрийг арилгах,
бууруулах арга зам зэрэг С хепатитийн
оношлогоо, эмчилгээний стандартыг монголд
нэвтрүүлэх
- Энэ чиглэлээр герман монгол эмч нарийн
хамтарсан сургалт семинарыг дэс дараатай
зохион байгуулах
- Интерферон авах улс орныг олж тогтоон
засгийн газар хоорондын таатай байнгын
харилцааг бий болгох
- Альтернатив эмчилгээг монголд нэвтрүүлэх
- С хепатитээс урьдчилан сэргийлэх чиглэлээр
эрүүл мэндийн хөтөлбөр боловсруулан нийт
ард иргэдэд шат дараатай удаан хугацаанд
тайлбарлан таниулах ажлыг зохион байгуулах
зэрэг асуудлыг тусгах нь зөв болов уу.
Урьдчилсан тооцоогоор зөвхөн лабораторийн
үнэ 450000-500000 евро хэрэгтэй гэсэн тооцоо гарч
байна. Үүнээс зөвхөн 2 багажийн талаар товч дурдъя.
Секвиенц машин 90000-110000 евро байгаа
бөгөөд вирүсийн генотипийг тодорхойлж эмчилгээний
тактик болон эмчилгээний явцыг хянахад чухал
үүрэгтэй. Термо циклер нь хепатит С вирүсийн
Qualitativ, Quantativ полимеразийн гинжин урвалыг
явуулах зориулалт бүхий багаж юм. Үнэ нь одоогийн
байдлаар зах зээл дээр 15 000-20 000 евро байгаа.
Төгсгөлд нь дурьдахад С хепатитийн чиглэлээр
хамтран ажиллах боломжтой тухайгаа Проф. Др
Хартмут Шмидт бидэнд мэдэгдсэн.
2. Baatarkhuu O et al : Prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus among apparently healthy individuals in Mongolia: a population-based nationwide study. Liver International ISSN 1478-3223.
3. Maier Klaus P: Hepatits Hepatitsfolgen, Ratgeber fuer Patienten und ihre Angehцrigen, 2002.
4. Maier Klaus P: Hepatits Hepatitsfolgen, (Praxis der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe akuter und chronischer Lebererkrankungen) 2000.
5. Dienstag JL: Sexual and perinatal transmission of hepatits C. Hepatology 26
6. (3 Suppl 1): 66-70 (1997).
7. PalitzschKD: Prevalence of antibodies against hepatits c virus in the adult german population. Eur J Gastroenterolog and Hepatol 11(11):1215-20 (1999).
8. Radun D: Epidemiologie der Hepatits B und C in Deutschland. Med Welt 55(7-8):206-10 (2004).
9. Tsatsralt-Od et al: High prevalence of dual or triple infection of hepatitis B, C, and delta viruses among patients with chronic liver disease in Mongolia. Journal of Medical Virology 77:491-499 (2005).
10. Tsatsralt-Od et al: High prevalence of hepatitis B, C and delta virus infections among blood donors in Mongolia. Arch Virol 150:2513-2528 (2005).
11. Tsatsralt-Od et al: Prevalence of hepatitis B, C, and delta virus infections among children in Mongolia: Progress in childhood immunization. Journal of Medical Virology 79:1064-1074 (2007).__
