Нүд Судлалын Монголын Сэтгүүл , 2008, 1(03)

Дутуу нярайн ретинопати ДНР

( Лекц )

М.Шамсия

Эх Нялхсын Эрдэм Шинжилгээний Төв

 

   Өгүүллийн PDF-ийг татах

Сүүлийн 10 жил хөгжиж буй орнуудад бага жинтэй нярайн амьдрах чадвар ихэссэнтэй холбоотойгоор ДНР ихэссэж байгаа. АНУ-ын нүд судлалын үндэсний хүрээлэнгийн 2006 оны хэвлэлийн тоймоос харахад жил болгон нярайн 12.3% нь дутуу төрдөг, үүнээс 40 мянган нярай 1200 гр-аас бага жинтэй төрдөг. Жилд үүнээс ойролцоогоор 15000 дутуу нярайд ДНР үүсдэг ба тэднээс 400-600 нь сохордог гэжээ (Palmer E.et al.,1996,1997; Moshfeghi D.M.,2006; Ramanathan R.et.al.,2006). Сүүлийн үеийн судалгаанаас үзэхэд европийн хөгжилтэй орнуудад (Дани, Швец, Их Британ, Герман) 27 долоо хоногоос дээш хугацаатай төрсөн дутуу нярайд ДНР–ийн тохиолдол болон түүний хүнд хэлбэр багасаж байгаа бол харин 23-26 долоо хоногийн хугацаанд төрсөн нярайд ДНР илүүтэй тохиолдож байна гэжээ (Todd D.A.et al, 2000; Rowlands E.et al., 2001). ДНР-ийн тохиолдол эрдэмтдийн судалгаагаар янз бүр байдаг. АНУ-ийн нярайн төвийн судалгаагаар 501-750 гр жинтэй төрсөн нярайд ДНР 81%, 751-1000 гр-53%, 1001-1250 гр-29%, 1251-1500 гр-14%, Шведийн эрдэмтэн G.Holmstrom (2000)-ийн судалгаагаар 750 гр хүртэл -52%, 1000 гр хүртэл -30%, 1001- 1250 гр-18%, 1250-1500 гр-10%, Оросын эрдэмтдийнхээр 1000 гр хүртэл -73.7%, 1001- 1500 гр-38% тохиолдож байна гэжээ. Орос улсад 1990 онд 1000 амьд төрөлтөд 54.5 дутуу төрөлт оногддог байсан бол 1995 онд 60.8 болж өсчээ. Орчин үед нярайн сэхээн амьдруулах эрчимт эмчилгээнд шинэ техник, технолог нэвтэрснээр дутуу нярайг онцолбол туйлын бага жинтэй нярайг амьдруулах чадвар нэмэгдсээр байна. В.А.Любименко (2005)-гийн судалгаагаар 1000- 1500 гр төрсөн дутуу нярайн амьдрах чадвар сүүлийн 3 жилд 83.1-89.6% болтлоо өссөн бол 1000 гр-с доош жинтэй нярайн хувьд энэ үзүүлэлт тогтонги 80-82% байна гэжээ. Дэлхийн хэмжээнд 23-24 долоо хоногтой дутуу нярайн 15% нь амьдардаг ба энэ хэрээрээ тахир дутуу болдог гэсэн статистик үзүүлэлт байдаг.Бага жинтэй төрсөн дутуу нярайн тахир дутуу болох гол шалтгаан нь тархи нугасны систем болон нүдний өөрчлөлт байдаг.

Түүхээс

Орчин үеийн ойлголтоор ДНР гэдэг нь ихэвчлэн 1500 гр-аас бага жинтэй төрсөн дутуу нярайд тохиолддог (хөгжил дутуу торлог) нүдний хүнд хэлбрийн торлог шилэнцэрийн эмгэг. Анх энэ өвчний талаар 1942 онд T.Terry ретролентальная фиброплазия (РЛФ) гэж бичсэн байдаг ба тэрээр 1500 гр-с доош жинтэй төрсөн нярайн нүдэнд морфологийн шинжилгээ хийн ретролентальная фиброплазия үүсэх нь болрын ард үр хөврөлийн холбогч эдийн ургалтын улмаас болдог гэдгийг тогтоосноор энэ асуудал хүүхдийн эмч, нярайн эмч, нүдний эмч нарын анхаарлыг татах болжээ. 1951 онд Parker Heath ДНР-ийн торлогт гарах эмгэг өөрчлөлтийн талаар илүү тодорхой бичжээ. АНУ-д 1943-1953 оны хооронд энэ өвчний анхны эпидеми бүртгэгдсэн байдаг. Анх 1951 онд K.Campbell РЛФ үүсэх нь дутуу нярайг сэхээн амьдруулах явцад хүчилтөрөгч эмчилгээг хяналтгүйгээр хэрэглэснээр хөгжил гүйцээгүй торлогт хортой нөлөө үзүүлснээс болдог гээд доод тал нь жирэмслэлтийг 33 долоо хоног хүртэл нь үргэлжлүүлэх хэрэгтэй гэжээ. Ингээд хүчилтөрөгч эмчилгээг хязгаарласнаар ДНР багасаж энэ тухай A.B.Reese (1955) РЛФд төгсгөл ирлээ гэж мэдэгдэж байсан боловч 1970-аад оны төгсгөл 1980-аад оны эхээр АНУ-д хоёр дахь эпидеми гарсан ба үүний шалтгааныг 750-1000 гр хүртэлх дутуу нярайн амьдрах чадвар ихэссэнтэй холбоотой гэж тайлбарлажээ (Gibson D.L.,Sheps S.B.,Schechter M.T., 1989; Keith C.G. et al., 1989). C.Gilbert,A. Fielder,L.Gordiilo (2005) нарын үзэж байгаар одоогоор эдийн засгийн хөгжил доод болон дунд төвшингийн орнууд болох Латин Америк баруун Европийн орнуудад ДНР-ийн гурав дах эпидеми явагдаж байна гэж үзэж байгаа ба шалтгаан нь хүчилтөрөгчийн хязгааргүй хэрэглээ болон дутуу нярайн амьдрах чадвар ихэссэнтэй холбон тайлбарлаж байна.

Эмгэг жам болон эрсдэлт хүчин зүйлүүд

Орчин үеийн ойлголтоор ДНР нь олон шалтгаант өвчин бөгөөд перинаталь үеийн янз бүрийн эрсдэлт хүчин зүйлийн (эх барихын ужиг анамнез, эрхтэн системийн эмгэгүүд, тухайн жирэмслэлт хүнд явагдах гэх мэт) нөлөө нь дутуу нярайн хөгжил гүйцээгүй торлогт таагүй нөлөө үзүүлснээс торлогийн хэвийн судасжих процессийг алдагдуулдаг гэж үздэг. Нярайн дутуу байх нь 2 үндсэн шалтгаанаар ретинопатийг үүсгэдэг.

1. Хөгжил гүйцээгүй торлогийн судасны систем гадаад орчинд дасан зохицож чадаагүйгээс
2. Торлогийн хөгжил тохиромжгүй орчинд явагдах болсноос

Ургийн жин болон тээлтийн хугацаа багасах тусам ДНР үүсэх магадлал илүү өндөр болдог.

ДНР-ийн эмгэг жам одоог хүртэл бүрэн гүйцэд тайлбарлаж чадаагүй байгаа ч хэд хэдэн онол байдгаас хамгийн сонгомол онол нь A.Patz H.Ashton нарын онол байдаг. Энэ онолоор урт хугацааны хүчилтөрөгч эмчилгээний улмаас хөгжил гүйцээгүй торлогийн судасны цусан дахь хүчилтөрөгчийн парциаль даралт ихсэж судас хоосрон бөглөрч ингэснээр эргээд цусан дахь хүчилтөрөгчийн парциаль даралт багассанаар торлогт шинээр шинэ судаснууд үүсдэг. Энэ шинэ үүссэн судас нь хэврэг байдаг тул амархан хагарч торлог болон шилэнцэрт цус харваж торлог шилэнцэрийн сорвижолт өөрчлөлтийг үүсгэн эцэстээ тракционный отслойка үүсгэдэг гэжээ.

Ангилал, шинж тэмдэг, явц

Торлогт эмгэг процесс ХМД-ийн хаана байгаагаас нь хамаарч 3 бүс болгон хуваана.

I бүс- дотор бүс нүдний ар туйл буюу радиус нь ХМД-гээс шар толбо хүртэлх хэмжээтэй 30- ийн тойрог.

II бүс- I бүсээс хамар талд шүдлэг шугам, шанаа талд экватор хүртэл нийт 60-ийн тойрог

III бүс- II бүсээс урагш торлогийн үлдсэн хэсэг

Нүдний угийн өөрчлөлттэй талбайг цагийн мердианаар (1-12 мердиан) тодорхойлдог.

ДНР-ийг 5 үе шатад хуваана

I – нимгэн, хавтгай, цагаан өнгөтэй демаркацийн шугам үүсдэг. Энэ нь торлогийн судасгүй захын хэсгийг судастай хэсгээс тусгаарлаж байдаг. Торлогийн судас өргөсөж тахиралдсан байна.

II – залаа үүсэх. Демаркацийн шугам илүү товгор, өргөн, хэмжээгээр томорч торлогийн түвшнээс дээш овойж залаа үүсгэх ба энэ нь цагаанаас бэхэн ягаан өнгөтэй байж болно. Захын артери вений холбоос үүссэн байна.

III – Торлогийн пролиферац үүснэ. Шинээр судсууд үүснэ. Энэ пролиферац болсон эдүүд нь хаагуур яаж байрлах вэ гэвэл:

1. Тэгш биш ирмэгтэй залааны ар гадаргуугаас үргэлжилсэн
2. залааны араас шууд эхэлсэн
3. шилэнцэрт байрлалтай торлогийн хавтгайд перпендукляр байдаг.

IV – Торлогийн бүрэн ховхрол.

А - Шар толбо орчмын торлогийн ховхролторлогийн ховхролтод шар толбо хамрагдаагүй

Б - торлогийн ховхоролт шар толбыг хамарсан

V – Торлогийн бүтэн хууралт-юүлүүр хэлбрийн ховхролт үүснэ.

Эхний I-II шат ихэвчлэн (80-90%) нүдний угт ямар ч өөрчлөлт үлдээхгүйгээр эдгэрдэг. III шатанд гарсан өөрчлөлт 50%-д нь мөн өөрөө ул мөр үлдээхгүй эдгэж болно. IV,V шатанд эргэшгүй өөрчлөлт үүсч хараа алдана. II,III –д I ба II зонд судсууд өргөсөж, тахиралдах судасны өөрчлөлт тод илрэх ба захын хэсгүүдэд цус харвалт илэрнэ. ДНР-ийн тавилан муутай хэлбэрийг нь “плюс-өвчин” гэх ба энэ нь эрт эхэлсэн ,хурдан явцтай, судаснууд нь өргөсөж, тахиралдсан цус харвалт, экссудат үүсдэг. Цаашдаа хүүхэн хараа уян хатан чанараа алдаж, рубеоз, шилэнцрийн экссудат үүсдэг.

Плюс -өвчин

Торлогийн судасгүй зон хэдийчинээ өргөн байна хэдийчинээ шинж тэмдэг эрт эхэлнэ төдийчинээ явц хүнд, тавилан муу байна.

III үе шат эхэлснээс хойш 3-4 дэх долоо хоног хамгийн эгзэгтэй үе байдаг. IV шат үүсэхэд дараах тавилангийн хувьд муу шинжүүд үүсдэг: солонгын судсууд дүүрэх, хүүхэн хараа хөшингө болох, шилэнцэрийн бүдэгшил гэх мэт. III шат хүртэлээ процесс харьцангуй хурдтай явагддаг бол III- IV шат хүртлээ харьцангуй удаан явцтай (долоо хоног дотор) байдаг.

ДНР-ийн хурц үе 3-6 сар үргэлжлэнэ. Голдуу 2 нүдний, эмгэг өөрчлөлт заавал 2 талд ижил явагдах албагүй, нүдийг гаднаас хараад ямар нэгэн эмгэг өөрчлөлт үгүй.

Оношлогоо

ДНР-ийг эрт үед нь оношлох хэцүү байдаг. Учир нь кувезд амьдарч байгаа, эрхтэн системийн талаас эмгэгтэй дутуу нярай байдаг тул хүүхэн хараа өргөсөх эм дусааснаас бөөлжих, тахи эсвэл брадикарди гэх мэт хүндрэлүүд гардаг тул эмчид бүрэн гүйцэд үзлэг хийхэд хүндрэлтэй байдаг.

Орчин үед ДНР-ийг илрүүлэх анхны үзлэгийн стандартад төрөх үеийн жин <1500гр, гестацийн нас < 32 долоо хоногтой байна гэжээ. Мөн 32 долоо хоногоос дээш эсвэл 1500-2000 г хүртэлх жинтэй, эх барихийн ужиг анамнезтэй эхээс төрсөн дутуу нярайг мөн үзлэгт хамаруулна. Энэ нүдний эмчийн үзлэгт хамрагдах ДНР үүсэх риск бүхий нярайг нярайн эмч сонгоно. Одоог хүртэл эрдэмтэд дутуу нярайг анхны үзлэгт хэзээ оруулах вэ гэдэгт санал зөрүүтэй байдаг ба зарим нь 4-9 долоо хоногтойд нь (Хватова А.В., 1995; Шабалов Н.П.,1995; Palmer E.A.,American Academy of Pediatrics, 1988) нярай үед нь (Сидеренко Е.И, 1996; Boergen K.P.,Stefani F.,Lorenz B.,1988) үзэх хэрэгтэй гэсэн байхад зарим эрдэмтэд (A.Fielder 1986; J.Reynolds 1996) энэ нь төрөх үеийн жингээс шууд хамаарах ба хэрэв 1500 гр-с доош жинтэй бол 4-6 долоо хоногтойтойд нь, хэрэв 1500 гр-с дээш жинтэй бол 6-8 долоо хоногтойд нь анхны үзлэгт хамруулах хэрэгтэй гэдэг.

Орчин үед хүүхдийн постконцептуальный настай холбоотойгоор ДНР-н үүсэх хугацааг холбож байгаа. Постконцептуальный нас гэдэг нь эхийн сүүлийн сарын тэмдэг ирснээс хойших хүүхдийн гүйцэд болох ёстой насыг хэлнэ. Анхны шинж тэмдэг постконцеп-туальный насны 32-34 долоо хоногтойд үүсдэг гэж үздэг тул нүдний эмчийн анхны үзлэгийг 31 долоо хоногтойд нь эхлэх хэрэгтэй.

ДНР-ийн хурц үе шатын үзлэгийг дараах 3 критерийн 1 нь байхад зогсоож болно. Үүнд:

• • Торлогийн хөгжил гүйцэж байгаа
• • I эсвэл II зонд ДНР-ийн шинж тэмдэггүй хэвийн судасжилт-тай зон 3 байх
• • Постконцептуалый нас 45 долоо хоногтой, босгын өмнөх өвчин үгүй байх

Дутуу нярайд хийх шинжилгээнүүд :

1. Нүдний уг дурандах
2. Биомикроскопийн шинжилгээ
3. Хэт авиан шинжилгээ
4. Торлогийн электрофизиологийн шинжилгээ

Ялган оношлогоо

1. Ретинобластома
2. Коатсын өвчин
3. Норрийн өвчин, Вагнерын хам шинж
4. Төрлөхийн катаракт
5. Ретиношизис
6. Шилэнцрийн цус харвалт
7. ППГС
8. Эндофтальмит

Эмчилгээ

1. Эхний үе шатуудад урьдчлан сэргийлэх зорилгоор торлогт лазерны фотокоагуляц хийж болно.
2. Сорвижлийн үед болрыг шилэнцэртэй цуг торлогийн пломб хийнэ.
3. Төгсгөлийн үе шатанд эрхтэн хадгалах эмчилгээ.

Хүндрэл

Өөрөө эдгэрсэн ДНР-ийн хүндрэл:

• • Анизометропи
• • Миопи
• • Хялар
• • Мохос хараа
• • Торлогт хоёрдогчоор хуниас, нөсөөжилт, дегенерацийн өөрчлөлт үүсэх.

V үе шатын хүндрэл:

• • Катаракт
• • Увеит
• • Хоёрдогч глауком
• • Кератопати
• • Микрофтальм

Ном зүй

1. Наследственные заволевания сетчатки и зрительного нерва Под редакцией А.М. Шамшиновой
2. Избранные лекций по неонатальной офтальмологии Э.И.Сайдашева и др

 

Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 2510