Монголын анагаах ухаан, 2006, 4(138)

Ходоодны дээд хэсгийн өмөнгийн үеийн өргөтгөсөн лимфосиссекци түүний үр дүн

( Судалгааны өгүүлэл )

Я.Эрдэнэ-Очир¹, Н.Нямдаваа², Н.Баасанжав², Ц. Энх-Амгалан¹

¹Хавдар судлалын төв, ²Анагаах ухааны хүрээлэн

 

Абстракт

1. Our survey showed following results: Lymph node involvement in case of upper gastric cancer as follow: Groups of Positive lymph nodes of Nllevel: Right of the Cardia (41.0+4.2%), Lesser curvature (56.4±4.2%), Groups of Positive lymph nodes of N2 level: Left gastric artery (41.0+4.2%), Hepatic artery (61.5±2.8%), Truncus Coelacus (35.0 ±04.1%) and Splenic Hilum (36.0±4.1%), Groups of Positive lymph nodes of N3 and N4 levels: Superior Mesenteric vessels (28.8+3.8%) and Middle colic artery (30.8±3.9%), Abdominal Aorta (20.5±6.5%).
2. There is a direct relation between tumor extension to the esophagus and lymphatic spread of the disease in case of upper located cancers without spread to the cardia and lower esophagus where we could found out negative node involvement of Groups Suprapyloric (5) and Inferior Pyloric (6).
3. Positive lymph nodes were found in 40% of cases when tumor is not extended to the cardia and lower esophagus, this finding was increased to 70% in case of tumor spread to abdominal esophagus and cardia, respective 75% in case of diaphragmatic and lower third portion of esophagus were involved into the tumor spread.
4. Improved Immediate postoperative result of extended lymphadenectomy series which was 87.2%, combined resection 78.3%, whereas simple operation with result of 78.8% but 5-year survival rate was highest (44.4%) in extended lymphadenectomy patients without relation to type of gastric resection.
5. D2 Lymphadenectomy is recommended for those cases with esophageal involvement and beyond this level only those enlarged lymph nodes must be removed in a selected manner.
6. We could conclude that Extended Lymphadenectomy should be a part of gastric surgery and to be encouraged extensively.

Pp. 17-20, Tables 4, References 7

Ходоодны дээд хэсгийн өменгийн үед өргетгесөн хагалгаа хийж үсэрхийлэлд ертех магадлал ендөртэй хэвлийн ба цээжний хөндийн тунгалгийн зангилаадыг еөхөн эслэгийн хамт лимфодиссекцийн аргаар авах нь хагалгааны төгс чанарыг сайжруулж, мэс заслын дараах наслалтыг уртасгах боломж олгодог болохыг олон судлаачид [1. 2. 3. 4. 5. 6. 7] тогтоосон байна.

Манай улсад ходоодны аль ч хэсэгт байралсан өмөнгийн үед зөвхөн үсэрхийлэлд өртсөн буюу өртсөн байж болох сэжиг бүхий томорсон булчирхайг сонгомол лимфаденоэктомийн аргаар авч байснаас бус томроогүй тунгалгийн булчирхайдыг өргөтгөсөн лимфодиссекцийн аргаар авч түүний үр дүнг судалж байсан мэдээ өнөөг хүртэл үгүй байгаа юм. Тиймээс тунгалгаар үсэрхийлэх илүү хандлагатай байдаг ходоодны дээд хэсгийн өмөнгийн өвчлөл өндөртэй манай оронд өргөтгөсен лимфодиссекцийн аргыг мэс заслын практикт нэвтрүүлж түүний үр дүнг уламжлалт аргуудтай харьцуулан дүгнэлт өгөх нь хавдар судлалын өмнө тулгамдсан асуудал болоод байгаа юм.

Судалгаанызорилго.Ходоодныдээдхэсгийн өмөнгийн үед хийгдэх өргөтгөсөн лимфодиссекцийн аргыг өөрийн орны мэс заслын практикт нэвтрүүлэх боломжийг тодруулах.

Судалгааны зорилт:

1. Өргөтгесөн лимфодиссекци хийлэгсэн өвчтөнүүдийн янз бүрийн түвшний тунгалгийн зангилаадад илэрсэн үсэрхийллийн хувь хэмжээг салбар бүлэг тус бүрээр тодруулах.
2. Ходоодны дээд хэсгийн емөнгийн үед хийгдэх лимфодиссекцийн зохимжтой түвшинг хавдрын тархалтаас хамааруулан тогтоох
3. Өргөтгөсөн лимфодиссекцийн үр дүнг уламжлалт аргаар хийгдсэн бусад хагал гаадтай харьцуулан судлах

Судалгааны материал, арга. Судалгаанд ХСТ-ийн мэс заслын тасагт 1984 оны 7-р сараас 2002 оны 7-р cap хүртэл хугацаанд ходоодны дээд хэсгийн өмөн өвчнөөр ходоод тайруулах болон бүтнээр авхуулах хагалгааг ердийн уламжлалт аргаар хийлгэсэн 52, өргөтгөсөн мэс заслаар хийлгэсэн 39, хавсарсан аргаар хийлгэсэн 46, нийт 137 өвчтөний материалыг ашигласан болно.

Өргөтгесөн лимфдиссекцийг ходоодны өмөн судлах Японы Эрдэм Шинжилгээний Нийгэмлэгээс зөвлөмж болгосон «Мэс засал ба эмгэг судлалд ходоод өмөн судлах журам»-ын дагуу Японы мэс засалчдын баримтлаж байгаа хагалгааны арга журмыг баримталсан болно. Харин эмчилгээний алсын үр дүнг тооцохдоо хорт хавдар өвчнөер эмчилгээ хийлгэсэнээс хойш дахилт, үсэрхийлэлгүй 5 түүнээс дээш жил амьдарсан евчтөнөөр тооцдог олонулсынхавдарсудаллынжишгийгбаримтласан. Манай материалаар ходоодны дээд хэсгийн өмөн өвчнөөр ходоод хэсэгчлэн буюу бүтнээр тайруулах хагалгаа хийлгэж эмнэлгээс гарсанШ өвчтөнөөс 17(15%) нь 5жил амьдарч чадаагүй бөгөед 22(20%) өвчтенд хяналт тавьж чадаагүй болно. Иймд одоо бидний ханлатанд байгаагаас 72(64%) өвчтөний материалд тулгуурлан алсын үр дүнг судалсан болно.

Судалгааны үр дүн. Манай материалаар өргөтгөсөн хагалгаа (лимфодиссекци) хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 17.9% (7) нь өвчнийхөө 2-р үед, 51.3%(20) нь 3-р үед, 30.8% (12) нь 4-р үед хагалгаанд орсоноос үзэхэд хагалгаанд орсон нийт өвчтенүүдийн 82.1 % нь өвчнийхөө 3 ба 4-р үед мэс засалд орсон байлаа.

Өргөтгөсөн лимфодиссекцээр авагдсан. Тунгалгийн зангилаадад илэрсэн үсэрхийллийн давтамжийн байдлыг хавдар, улаан хоолой, ходоодны амсарт нөлөөлсөн эсэх болон лимфодиссекцийнтүвшингээргарган 1-рхүснэгтээр харуулав.

Хүснэгтээс харахад ходоодны дээд хэсгийн өмөнгийн үед 1 дүгээр түвшингийн булчирхайдаас кардийн баруун тал орчмын (41.0±4.2%), бага махиа (56.4±4.2%), 2-р түвшингийн булчирхайдаас ходоодны зүүн артери (41.0±4.2%), элэгний артерийн дагуух (61.5+2.8%) ба хэ.ийн шим судасны өөрийнх нь эргэн тойрны (35.0±3.9%), гол судасны ойрхи (20.5+6.5%) салбар бүлгийн тунгалгийн зангилаад үсэрхийлэлд илүү өртсөн байлаа. Энэ нь ходоодны дээд хэсгийн өмөнтэй өвчтөнүүдэд сонгомол лимфаденоэктомийн хагалгаа хийхээс татгалзаж зөвхөн өргөтгөсөн лимфодиссекци хийж байх нь хагалгааны төгс чанарыг сайжруулах боломжтойг харууллаа.

Нөгөө талаар ходоодны дээд хэсгийн өмөнтэй өвчтөнүүдийн янз бүрийн түвшингийн салбар бүлгийн зангилаадын үсэрхийлэлд өртөх хувь хавдар улаан хоолой, ходоодны амсарт тархсан өвчтөнд илэрхий өндөр байгаагаас гадна үсэрхийлэл ходоодны бага махиа дагуух (1, 2, 3, 7 ба 9 дэх) салбар бүлгийн тунгалгийн зангилаад илүү өртсөн байв.

Гэтэл улаан хоолой ба ходоодны амсарт хавдар нь тархаагүй ходоодны дээд хэсгийн өмөнтэй өвчтөнүүдэд нугалуурын дээд (5) ба доод  (6)  булчирхайд  үсэрхийлэлд үндсэндээ өртөөгүй байгаа нь хавдар улаан хоолойг хамрах ба үсэрхийлэл тунгалгаар тархах хоёр хоорондоо харилцан холбоотой байж болохыг харуулж байна.

Мөнхүү хүснэгтээс харахад хавдар улаан хоолойд тархсан түвшинтэй шууд хамааралтайгаар тунгалгийн зангилаадад илрэх үсэрхийллийн давтамж нэмэгдсэн байлаа.

Тунгалгийн зангилаадад илэрсэн үсэрхийллийн давтамж ходоод тайрсан хэмжээ ба улаан хоолойд нөлөөлсөн хавдрын түвшингөөс хамааралтай байсныг 2-р хүснэгтээр харуулав.

Хүснэгт 1. Тунгалгийн зангилаадын үсэрхижэлд өртөх хувь хавдар улаан хоолойд тархсан эсэхээс ба лимфодиссекцийн түувшингөөс хамаарах нь

Хүснэгт 2-оос харахад хавдар ходоодны амсар ба улаан хоолойд тархаагүй үед тунгалгийн авагдсан зангилаадад илрэх үсэрхийлэл 40% байсанбол энэ үзүүлэлтхавдрынтархалтходоодны амсар болон улаан хоолойн хэвлийн хэсэгт нөлеөлсөн үед 70.6% харин улаан хоолойн өрцний хэсэг ба цээжний хэсгийн доод 3/1-д тархсан үед 75% хүртэл өссөн байна. Мэс заслаар ходоодыг бүтнээр авсан тайрсан аль ч үед хавдар улаан хоолойд тархсан түвшин ахих тусам үсэрхийллийн хувь адил өсөж байсан боловч ходоодны дээд ихэнхийг тайрах мэс заслын дараа энэ үзүүлэлт бүр ч илүү нэмэгдсэн байна.

Ийнхүү ходоодны дээд хэсгийн өмөнгийн мэс    засал    эмчилгээний    үеийн өргөтгөсөн лимфодиссекцээр авагдсан тунгалгийн зангилаадад илрэх үсэрхийллийн давтамж өндөр байгаа нь өвчний тархалт үе шатыг бодитой нарийн тогтооход түүнийг цаашид ч өргөн хэрэглэх шаардлагатай болохыг давхар нотлож байна.

Нөгеө талаар үсэрхийлэлд өртсөн тунгалгийн зангилаадыг аль болох бүрэн авах нь мэс засал эмчилгээний алсын үр дүнг сайжруулах боломж олгож байна.

Бид өргөтгөсөн (лимфодиссекци) хагалгааны шууд үр дүнг хавсарсан болон ердийн уламжлалт аргаар хийгдсэн хагалгааны шууд үр дүнгтэй харьцуулак 3 дугаар хүснэгтээр харуулав.

Хүснэгт 2. Орчны тунгалгийн зангилаадад илрэх үсэрхийллийн давтамж ходоод тайрсап хэмжээ ба улаан хорлойд тархсан хавдрын дээд түвшингөөс хамаарах нь

Хүснэгт 3. Өргөтгөсөн хавсарсан ба уламжлалт хагалгааны шууд үр дүн ходоод тайрсан хэмжээнээс хамаарах

Хүснэгтээс харахад ходоодыг бүтнээр авах хагалгаатай (9.1%, 20%, 16.7% ба 15.6%) харьцуулахад ходоодны дээд ихэнхийг тайрах хагалгааны дараах үхэл (17.6%, 23.8%, 27.3% ба 23.3%) хийгдсэн хагалгааны хэмжээнээс үл хамааран өндөр байлаа.

Харин хийгдсэн хагалгаадын дараах нас баралтыг хооронд нь харьцуулахад өргөтгөсөн хагалагааны дараах үхэл 12.8% байхад хавсарсан ба ердийн уламжлалт хагалгааны дараах үхэл 21.7% ба 21.2% байна. Өөрөөр хэлбэл өргөтгөсөн хагалгааны   шууд   үр   дүн   87.2% хавсарсан хагалгааных 78.3%, ердийн хагалгааных 78.8% байна гэсэн үг юм.

Ийнхүү өргөтгөсөн хагалгааны шууд үр дүн ендер байгаа нь энэ арга бидний үйл ажиллагаанд сүүлийн жилүүдэд нэвтэрсэнтэй холбоотой бөгөөд цаашид өргөн хэрэглүүштэй арга болохыг давхар баталлаа.

Өргөтгөсөн хавсарсан ба ердийн уламжлалт хагалгааны дараах 5 жил амьдрах чадамжийг 4-р хүснэгтээр харууллаа.

Хүснэгт 4. Өргөтгөсөн хавсарсан ба уламжлалт хагалгааны дараах 5 жилийн наслалтыг ходоод тайрсан хэмжээнээс хамаарах нь

Ийнхүү манай материалаар ходоодны дээд 5. хэсгийн өмөнгийн төгс хагалгааны дараах 5 жил амьдрах чадамж 29.2% үүнээс ходоодны дээд ихэнхийг тайрсны дараа 37%, бүтнээр авсны дараа 24.4% байлаа. Харин хавсарсан ба ердийн хагалгаатай харьцуулахад өргөтгөсөн хагалгааны 6. дараах 5 жилийн наслалд ходоод тайрсан хэмжээнээс үл хамааран өндөр байлаа.

Дүгнэлт

1. Ходоодны дээд хэсгийн өмөнгийн үед 1-р түвшингийн булчирхайдаас кардийн баруун тал        * • орчмын (41.0+4.2%), бага махиа (56.4±4,2%), 2 дугаар түвшингийн булчирхайдаас ходоодны зүүн артери (41.0+4.2%), элэгний артерийн дагуух (61.5±2.8%), ба хэвлийн шим судасны еөрийнх нь эргэн тойрны (35.0+4.1%) болон дэлүүний үүд (36.0+4.1%), 3 ба 4-р түвшингийн булчирхайдаас чацархайн дээд артери вен орчмын (28.8+3.8%) ба бүдүүн гэдэсний дунд артери (30.8±3.9%), гол судасны ойрхи (20.5±6.5%) салбар бүлгийн тунгалгийн зангилаад үсэрхийлэлд илүү өртөж байна. 4.
2. Ходоодны дээд хэсгийн өмөн улаан хоолой ба ходоодны амсарт нөлөөлөөгүй үед нугалуурын дээд (5) ба доод (6) булчирхайд үсэрхийлэлд үндсэндээ өртөхгүй байгаа нь хавдар улаан хоолойд тархах ба үсэрхийлэл тунгалгаар 5. тархах хоёр хоорондоо харилцан холбоотой байж болохыг харууллаа.
3. Хавдар ходоодны амсар ба улаан хоолойд тархаагүй      үед     тунгалгийн     авагдсан 6. булчирхайдад илрэх үсэрхийлэл 40% байсан бол хавдрын тархалт ходоодны амсар, улаан хоолой хэвлийн хэсэгт нелөелсөн үед 70% харин улаан хоолойн өрцний хэсэг ба цээжний хэсгийн доод 1/3-д нөлеөлсөн үед 75% болтол өсдөг байна.
4. Хагалгааны дараах шууд үр дүн өргөтгөсөн хагалгааны үед 87.2%, хавсарсан хагалгааны үед 78.3%, ердийн хагалгааны үед 78.8% харин 5 жилийн наслалт ходоод тайрсан хэмжээнээс үл хамааран ергөтгөсөн хагалгааны дараа хамгийн өндер (44.4%) байна.
5. Хавдар улаан хоолойд тархсан үеийн лимфодиссекцийн зохимжтой түвшин Д-2 бөгеед түүнээс цааш түвшинд зөвхөн томорсон булчирхайг сонгомол лимфаденоэктомын аргаар авч байх нь зүйтэй юм.
6. Өргөтгесөн лимфодиссекцийг өөрийн орны мэс заслын үйл ажиллагаанд өргөн нэвтрүүлбэл зохих, үр дүнтэй арга болох нь тогтоогдлоо.

Ном зүй

1. Белоус Т.А. ба бусад «Распространенный рак желудка с вовлечением соседних органов» Актуальные вопросы онкологии (тез. Докладов, 1997 г. камерова) с.34-35
2. Бутенко А.В. ба бусад «Непросредственные рекультаты комбинированных операции при раке желудка» хирургыи 1997 °6 с.45-48
3. Бутенко А.В. ба бусад «Расширенные лимфаденоэктомии при раке желудке» Российский онкологический журнал 1999 °1. с.4-6.
4. Бутенко А.В. ба бусад «Отдаленные результоты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций» Российский онкологический журнал 1998 °5. с.13-18.
5. Вашкнадзе Л.А ба бусад «Расширенные и комбинированные операции при раке желудка» тед. Докладов I съезда ассоциации хирургов им Н.И.Пирагова (г.Ташкент 1996) с.205-206.
6. Чиссов В.Ив ба бусад «Непосредственные результоты комбинированных и раширенных резекций желудка прираке» тез. Докладов любилейной конференций. Г.Челябинск 1998. с. 227-229
7. Чиссов В.И. ба бусад «Результаты комбинированных и раширенных операций при раке желудка» тез. Докладов межрегиональный конференции«Актуальныевопросыонкологии» г. Иркутск. 1999

 

Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : Анагаах ухааны доктор, профессор Н.Даваацэрэн

Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 817