Өгүүллийн PDF-ийг татах
В настоящем сообщении анализированы некоторые вопросы диагностики хи-рургического лечения митрального стеноза, основанные на наблюдениях 58 боль-ных в возрасте от 12 до 45 лет, оперированных в кардиохирургическом отделении III клинической больницы им. П. Н. Шастина.
В результате анзлиза затронутых вопросов авторы пришли к выводу, что наи-более простыми, удобньши и вполне достаточными являются кроме методов аус-культации, пальпации, рентгеновские методы и методы функциональной диагнос-тики как электрокардиография, фонокардиография, исследования функции внешне-го дыхаиия. Только в некоторых случаях для определения степени гипертензии в малом кругу необходимо применение метода зондирования сердца. , . . .
При оперативном лечении больных с митральным стенозом пользовались ме-тодами пальцевой (чрезпредсердный доступ и через левое ушко) и инструменталь-ной комиссуротомии через верхушку левого желудочка с помощью расширителя Дюбо.
Хирургическое лечение заключалось в расширении суженных от 0,5 до 2 см^ митральных отверстий до размеров от 3,1 до 4,5 см2
Хэрх өвчний улмаас шалтгаалан зүрхний гажиг үүсэх явдал нилээд тохиолддог бөгөөд Б. Ионашийн судалгаагаар 10—20 насны хүмүүст тохиолддог зүрхний нийт өвчний 4/5-ийг, насанд хүрэгчдийн зүрхний эмгэгийн 1/4-ийг хэрх өвчний зүрхний хэлбэр эзэлдэг бай-на. Хэрх өвчний улмаас зүрхний хавхлагууд харилцан адилгүй гэмт-дэг бөгөөд ихэвчлэн хоёр хавтаст хавхлага гэмтэж, дараа нь гол су-дас, мөн 3 хавтаст хавхлага гэмтдэг байна. Хэрх өвчний улмаас үүссэн зүрхний гажгаар нас барсан 888 хүнд задлан шинжил-гээ хийсэн Б. А. Черногубовыи судалгаанаас үзэхэд хоёр хавтаст хавхлагын гэмтэл 96,5%, гол судасны хавхлагын гэмтэл 65,6%, гурван хавтаст хавхлагын гэмтэл 33,1%-ийг тус тус эзэлж байжээ. Хоёр хав-таст хавхлагын гэмтэл дотроос цэвэр нарийсалтын гажиг 1/3-ийг эзэлдэг байна (В. X. Василенко).
Хоёр хавтаст хавхлагын нүх нарийссан гажгийн болон бусад хавхлагуудын зарйм нэг гажгийн гол эмчилг-ээ бол 'мэс заслын эм-чилгээ юм (А,. Н. Бакулев, С. А. Колесников, Б. В. Петровский, Е. Н. Мешалкин, В. И. Бураковский, Т. Шагдарсүрэн).
Анагаах ухааны хүрээлэнгийн мэс заслын сектороос 3-р нэгд-сэн эмнэлгийн зүрхний мэс заслын тасагт хоёр хавтаст хавхлагын нүхний нарийсалтыг тэлэх (комиссуротоми) мэс засал хийлгэсэн 12 -15 насны бүгд 58 хүнд ажиглалт хийсэн юм. Ажиглалтанд байсан 58 өвчтөний 31 нь эрэгтэй, 27 нь эмэгтэй байлаа.
Хоёр хавтаст хавхлагын нүх нарийссан гажгийн үед түүний үе шатыг зөв тогтоох, цусны бага эргэлтийн даралтын ихсэлт, зүрхний ажиллагааны хэм алдагдалтай эсэх, тромбо-эмболийн хүндрэл зэр-гийг тодорхойлж гаргахаас гадна цусны эргэлтийн ажиллагааны алдагдлын байдал, хэрх өвчний идэвхжил байгаа эсэхийг урьдчи-лан тогтоо>х нь эмчилгээний чиглэл, ялангуяа мэс заслын эмчилгээ-ний асуудлыг шийдвэрлэх үндсэн зүйл болно.
Хоёр хавтаст хавхлагын нүхний нарийсалтын мэс заслын эмчил-гээний шаардлагыг тодорхойлоход гажгийн клиникийн үе шатны олон ангиллууд байдаг бөгөөд бид Бакулев-Дамирын ангиллыг хэрэглэж байна. Үүнд: энэ ангиллын II үе—17 (29%), III үе—26 (45%), IV үе—12 (20,6%), V үе 3 (5,4%) хүнд байлаа.
Б. В. Петровскийн ангиллын дагуу үзэхэд манайд мэс засал хийлгэсэн 58 өвчтөнөөс хоёр хавтаст хавхлагын нүхний цэвэр на-рийсалттай 21, хавхлагын дутагдалтай хавсарсан 35, хавлагын цэ-вэр дутагдалтай 2 хүн байв.
Өвчилсөн хугацааг авч үзэхэд зүрхний гажиг гэж анх онош та-вигдсанаас хойш 5 жилийн дотор мэс засал хийлгэсэн 21,5—10 жи-лийн дараа мэс засал хийлгэсэн 23,10 жилэзс дээш болсон 14 хүн байлаа.
Хоёр хавтаст хавхлагын гажгийг оношлоход өвчтөний өгүүлэл, бодит үзлэг, тусгай шинжилгээнүүдийн дүгнэлтүүдэд түшиглэж бай-на. Өвчтөний өгүүллээс амьсгаадах, цустай цэр гарах, ханиах, зүрх дэлсэх, зүрх рүү өвдөх зовууриуд цусны эргэлтийн ажиллагааны зогсонгитой уялдан илрэхээс гадна, ангина, хэрх өвчин зэрэг стреп-токкокийн халдвараар гол төлөв өвчилсөн байна. Манай өвчтөнүү-дийн 43(72%) нь гүйлсэн булчирхайн идээт үрэвслээр, 35(58%) нь үе мөчний хэрх өвчний тодорхой хэлбэрээр өвчилсөн хүмүүс байлаа.
Бодит үзлэгүүдийн дотроос зүрхний хязгаар томрох, сулралтын үеийн доргилт тэмтрэгдэхээс гадна чагнахад сулралтын үеийн шуу-гиан гарч, агшилтын өмнөх үе рүүгээ хүчтэй болох 1 авиа чангарч 2 хавтаст хавхлагын цохио сонсогддог.
Хоёр хавтаст хавхлагын нүхний нарийсалттай өвчтөнүүдэд илэр-сэн гол шинжүүдийг тохиолдсон хувиар үзэхэд үндсэн зовууриас амархан ядрах 54%-д, [цустай цэр гарах 66%-д, зүрх орчим өвдөх 91%-д зүрх дэлсэх 93%-д, амьсгаадах 100%-д; бодит үзүүлэлтүүдээс: Зүрхний оройд 1 авиа хүчтэй 72%-д, агшилт-сулралтын шуугиан 66%-д уушгины артерт II авиа хүчтэй 63%-д, сулралтын шуугиан [40%-д, хөхрөлт 34%-д тус тус илэрсэн байв.
Үүнээс үзэхэд их бага хэмжээгээр амьсгаадах, зүрх дэлсэх,зүрх рүү өвдөх, цустай цэр гарах зэрэг нь 2 хавтаст хавхлагын нүхний нарийсалттай өвчтөний үндсэн зовуурь болж байна.
Өвчтөнүүдийн артерийн цусны агшилтын даралт 50-д нь 100 мм мөнгөн усны баганыхаас бага байв. Тусгай 'шинжилгээнүүдээс ЭКГ нь оношлолт, мэс заслын асуудлыг шийдвэрлэхэд чухал байрыг эзэлж байна. ЭКГ-ийн шинжилгээгээр зүүн тосгуур, баруун ховдлын томролт, тосгуурын чичирхийлэлт, аль нэг дамжуулах системийн хо-риг байгаа эсэх, зүрхний булчингийн тэжээл, бодисын солилцооны алдагдлын хамжээг тодорхойлдог.
Манай материалаае үзэхэд ЭКГ-д баруун ховдлын томролт 84%-д зүүн тосгуурын томролт 9%-д, тосгуурын чичирхийлэлт 31%-д байсан ба төрөл бүрийн дамжуулах системийн хоригтой хүн 8 байв.
Фонокардиограммын шинжилгээ хийснээр митраль гажгийн үед зүрхний авианы шинж чанар, түүний хугацааны өөрчлөлт, гарч бай-гаа шуугианы байршил, шинж, авианы салаалалтууд, нэмэлт авиа-нууд үүссэн зэргийг илрүүлж өвчтөнийг чагнахад гарсан өөрчлөл-түүдтэй харьцуулах нь оношийг нарийн зөв тавихад ач холбогдлоо өгч байна. ФКГ-ын шинжилгээг 22 өвчтөнд хийж үзэхэд О,—1 авиа 0,05"-аас дээш уртассан 17, <35—15 хүнд, чангарсан 1 авиа 20 хүнд, агшилтын өмнөх шуугиан 13, сулралтын эхэнд ба дунд үеийн шуу-гиан 22 хүнд, агшилтын шуугиан 8 хүнд илэрч гарчээ.
Рентген гэрлийн шинжилгээ нь цусны бага эргэлтийн системийн өөрчлөлт, зүрхний хөндийнүүдийн тэлэлт, митраль хавхлагын шохой-жилт зэргийг тодруулах оношийн онцгой ач холбогдолтой. Манай судалгаанаас үзэхэд: рентген шинжилгээнд уушгины сүүдэр ихэс-сэн 58, угийн хэсэг өргөссөн 51(88%), уушгины артерийн цүлхийлт 33(54%), зүүн тосгуурын томролт 58(100%), баруун ховдлын томролт 58(100%) хүнд тус тус байв.
2 хавтаст хавхлагын нүх нарийссан үед гадаад амьсгалын үйл ажиллагааны өөрчлөлтийг 32 хүнд шинжилж үзэхэд амьсгалын тоо олширч, гүнзгийрсэн байв. Үүнээс шалтгаалж уушгины хийн солилцоо ихэнх өвчтөнд 150—300% хүртэл ихэссэн ба дунджаар 244% бай-на- Уушгины хийн солилцоо ихсэхэд 02-ын хэрэглэгдэх хэмжээний ихсэлт эрүүл хүнийхийг бодвол харьцангуйгаар бага байна.
Уушгины хамгийн их хийн солилцоо дунджаар 86% ба уушгины амьдралын багтаамж дунджаар 71% байгаа нь гадаад амьсгалын архт-ний нөөц бололцоо бага байгааг баталж байна.
Хоёр хавтаст хавхлагын нарийсалтын үед цусны гемодинамик өөрчлөлт гүнзгийрч бага эргэлтийн даралт ихсэж органик өөрчлөлт үүсгэдэг. Бага эргэлтийн хэмжээ их эргэлтийн даралтын хэмжээний 70%-иас дээш хэмжээнд хүрсэн үед мэс заслын эмчилгээний үр дүн муу байдаг (Б. В. Петровский, Е. Н. Мешалкин,. Г. М. Странин). Хоёр хавтаст хавхлагын нүхнкй нарийсалтай гажигтай өвчтөнд цус-ны бага эргэлтийн даралт ихэдсэн үед мэс засал хийхэд гарах хүнд-рэл нь даралт ихдээгүй үеийнхээс 3 дахин их, нас баралт 6 дахин их байдаг (С. А. Колесников). Бид цусны бага эргэлтийн даралт үзэхээр 12 хүнд зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээг хийж зүрхний баруун ховдол, уушгины артерийн даралт, тэндэх цусны хүчилтөрөгчийн хангамжийг тодорхойлов. Үүнд: бага эргэлтийн даралт 4 хүнд 31 — —70 мм менгөн усны багана хүртэл ихэссэн, 8 хүнд 71 —100 мм мөн-гөн усны багана хүртэл ихэссэн байв. Эдгээр хүмүүст өвчний байд-лыг үндэслэн зохих бэлтгэлтэйгээр мэс заслын эмчилгээг хийсэн би-лээ- Түүнчлэн 8 хүнд мэс засал хийж байгаа үед комиссуротоми хий-хээс өмнө зүрхний хөндий ба том судсуудын даралтыг бичиж, ко-миссуротоми хийсний дараах үеийн даралтуудтай харьцуулан мэс за-сал хийсний үр дүнг ажиглаж үзэхэд уушгины артерийн даралт дунджаар 20—30 мм хүртэл, зүүн тосгуурын даралт 5—10 мм хүр-тэл тус тус буурч, зүүн ховдлын даралт 20— 30 мм-ээр ихсэж байлаа.
Хоёр хавтаст хавхлагын гажгийн нарийсалтыг мэс заслаар эмч-лэхэд мэс засльш үед ба түүний дараа гардаг хүндрэлүүдийн дот-роос тромбо-эмболийн хүндрэл голлох байрыг эзэлж байдаг (Ф. Г. Углов. А. М. Дамир, И. И. Сивков). Тромбоз нь гол төлөв зүүн тосгуур, зүүн тосгуурын чихэвчинд байдаг (Б. В. Петровский, С. А. Колесникова), Г. М. Соловьев Н. Н. Малиновский, Ф. Г. Углов нарынхаар зүүн тосгуурын тромбо 4,1—21,2%-д тохиолддог байна. Иймд мэс засал хийж байгаа үед тромбозыг урьдчилан үзэх, хагал-гааны үед гарах хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх бүх ар1а хэмжээг авч гүйцэтгэх ёстой. Бид хагалгааны үед тромбын хүндрэлээс сэр-гийлэх зорилгоор зүүн чихэвч рүү зүүгээр хатган шалгах, чихэвчинд ХУРУУ оруулахын өмнө цус хаяулах, нойрны артери дээр дарах зэ-рэг арга хэмжээг тогтмол авч байсан ба зүүн тосгуурын тромботой 7 хүнд зүүн тосгуурын ханаар зүслэг хийж комиссуротоми . хийсэн юм.
Манайд мэс засал хийлгэсэн хүмүүсийн дотрорс 9 хүн нас бар-сан байна. Үүнд: 5 хүн нь уушгины бага эргэлтийн даралт, 100 мм мөнгөн усны баганаас ихэссэн, мэс засал хожуу хийсэнтэй. холбоо-төй, 2 хүн тархины судсанд тромбо-эмболи болсон, 2 хүн зүрх су-дасны дутагдлаас болж нас баржээ. Энэ нас баралтын ихэнх1 нь манай оронд зүрхний мэс засал хийгдэх болсон эхний үед тохиол-. дож байсан ба сүүлийн жйлүүдэд нас бар-алт эрс буурсан байна.
Зүрхний мэс заслын эмчилгээг 28 өвчтөнД зүүн чихэвчээр',' 8 өвчтөнд зүүн тосгуурын ханаар, 22 өвчтөнд зүүн ховдлын оройгоор тусгай багаж ба хуруугаар нарийссан нүхийг тэлэх хагалгааг (ко-миссуротоми) хийжээ. Хавхлагын нүхний нарийсадтын хэмжээг мэс засал хийж байх үед тодорхойлсон юм. Үүнд: 1 см2 хүртэл талбайтай 33,1—1,5 см2-17, 1,6—2 см2—6 байлаа.
Комиссуротоми хийсний дараа тэлэгдсэн хавхлагын нүхийг шал-таж үзэхэд: 3 см2 талбай хүртэл-14, 3,1 — 3,5 см2—27,3—6—4 см2— 13, 4,1—4,5 см2 2 тус тус өргөсгөжээ.
Мэс заслын эмчилгээний үр дүнг эмнэлгээс гарах үеийн байд-лаар авч үзэхэд: 49 хүнд амьсгаадах, зүрх дэлсэх, өвдөх, хаваг-нах, хөхрөх зэрэг зовууриуд багасаж биеийн ерөнхий байдал эрс сайжирч, нойр хоолондоо сайн болж таргалах төлөвтэй болсон ба одоо бидний мэдэж байгаа нилээд хүмүүс (конторын ажилтан, жо-лооч, малчин, дежур, үйлдвэрийн нормчин зэрэг) ажил хөдөлмөр-төө эргэж орон хөдөлмөрлөж байна.
Мэс заслын эмчилгээний алсын үр дүнг нь цаашид суддах болно.
1. Хоёр хавтаст хавхлагын нүх нарийссан гажгийн үед илрэх гол зовуурь нь амьсгаадах, зүрх дэлсэх, цустай цэр гарах явдал юм.
2. Бодит үзлэгүүдээс өвчтөнийг чагнан зүрхний авиа ба шуу-гианы өөрчлөлтийг зөв ялгаж, рентген, ЭКГ, ФКГ-ийн шинжилгээ-ний аргуудыг хэрэглэх явдал оношийг шууд тавих боломжийг ол-гож байна.
3. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээ хийж цусны бага эргэлтийн да-ралтыг хэмжих, зүрхний ажиллагааны дутагдлын байдлыг тодор-хойлох нь хийгдэх хагалгааны асуудлыг шийдвэрлэхэд чухал ач холбогдолтой юм.
4. Хоёр хавтаст халхлагын нүх нарийсадтын мэс заслын эмчил-гээг шийдвэрлэхэд өвчний клиникийн явцыг үе ршатаар нь тодорхой ангилж өвчтөнд хагалгаа хийлгэх бэлтгэлийг гүйцэд сайн хангах явдал (декомпенсацаас гаргах, тосгуурын чичирхийллийг арилгах, хөнгөн үе шатанд оруулах, тромбо-эмболийн хүндрэл гарахаас урьд-чилан сэргийлэх, хэрх өвчний идэвхжлийг шалгаж, идэвхжлийг да-рах, хүчилтөрөгчийн эмчилгээ хийх зэрэг) мэс засдын эмчилгээний үр дүнд шийдвэрлэх рольтой байна.
2, 1970. 13. Незлин. Ревматические пОрокИ сёрдца. Медгиз, 1968. 14. Петровский Б. В. Соловьев Г. М. Возможности хирургии в лечении приобретенных пороков и заболеваний сердца и показания к операции при них. Кард. 10, 1967. 15. Петросян. Катетиризация приобретенных пороков сердца. Медгиз, 1969. 16. Павлов Н. Шиш-манов. Некоторые соображения касающиеся классификации стаДии митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир. Кард. 11, 1968. 17. Петровский Б. В. Возможности хирургии в лечении при обретенных пороках и заболеваний сердца и показания к операции при них. Кард. 10, 1972. 18. Радзивол Г. Г. О диагностике III и IV стадий нарушения кровообращения (по Бакулеву) у больных ревматичес-кими митральными пороками сердца. Кард. 9, 1967. 19. Углов Ф. Г., Яковлева А. М Доронин Л. Б. О тактике хирурга и тераиевта при митральном стенозе в различ-ных стадиях заболевания. Кард. 2, 1966. 20. Цыганин А. А., Чепкин Л. П. Особен-ности газообмена у больных с митральным стенозом на альвеоло-капилярном уров-не. Кард. 6, 1970. 21. Шагдарсурэн Т. Зурхний зарим гажигуудын оношлолт ба мэс заслын эмчилгээ. УБ. 1971 он. 22. Шарапов У. Б. Еримова Л. Г. Артериаль-ная гипертония при митральных пороках сердца. Кард. 9. 1968, 23. Шабалкин Б. В. Об эмболических осложнениях при митральной комиссуротомии. Хир. 1, 1963. 24. Холльдак Вольф. Руководство по фонокардиографии. Кард. 1964.
