1 Анагаах ухааны хүрээлэн, 2П.Н.Шастины нэрэмжит Клиникийн III эмнэлэг
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Судсан дотуурх аргаар титэм судсыг тэлэх, стент тавих эмчилгээ нь ажилбарт кардиологийн (interventional cardiology) үр дүнтэй, ирээдүйтэй хөгжиж байгаа салбарын нэг юм.
Анх 1964 онд C.T.Dotter, M.R.Judkins нар нарийссан судасны дотуур баллон тэлэлт хийж, дахин нарийсахаас сэргийлж тэр хэсэгт нь стент суулгах боломжийн тухай санал дэвшүүлсэн (3. 9). 1986 онд Швейцарын эмч U.Sigwart бусад нөхдийн хамт титмийн артерийн нарийссан хэсгийг тэлсэний дараа өөрөө нээгдэх "Wallstent’1 тавьсан нь зүрхний ишеми өвчний эмчилгээнд шинэ үеийг нээсэн. Үүний өмнө 1977 онд A.Gruntzig нохойн титмийн артерийг судсан дотуурх аргаар тэлж, жилийн дараа хүн дээр амжилттай хийсэн (13).
Өнөөдөр Америк, Англи, Германи, Франц, болон Голландад жил бүр 90-800 мянган хүнд коронарангиопластик болон стент тавих ажилбар хийгдэж, (1.4.22), ойрын үр дүн 99.7%, алсын үр дүн 73.8% (6) байгаа нь стентийн үр дүн сайн байгааг хаоуулж байна. Сүүлийн жилүүдэд
гитмиин артериин судсан дотуурх эмчилгээнии үр дүн уламжлалт мэс заслын үр дүнтэй ойролцоо буюу туүнээс өндөр байгаа нь дэлхийн олон оронд энэ аргыг өргөн хэрэглэх болсон.
Манай оронд анх 2000 оноос эхлэн Францын эмч Dr.Benoit Gerardin., Dr.Remy Piiliere нар титэм судсыг тэлэх, стент тавих ажилбарыг анх удаа хийсэн нь үр дүнтэй болж өнөөдрийг хүртэл манай мэргэжилтнүүдийн (З.Лхагвасүрэн,
Ц.Дамдинсүрэн., Д.Цэгээнжав) хамт нийт 70 гаруй өвчтөнд энэ эмчилгээг амжилттай хийж байгаа нь манай орны зүрх судлалд түүхэн шинэ үеийг нээж байгаа билээ.
Судалгааны ажлын зорилго.
1. Титэм судасны хатуурал титмийн ямар судсанд илуү илэрч байгааг тогтоох
2. Судсан дотуурх мэс ажилбарын үр дүнг судлах
3. Судсан дотуур тэлэх, стент тавих ажилбарын эрт ба хожуу үеийн хүндрэлийг судлах
Судалгааны ажлын арга зүй. Судалгаанд өвчтнүүдийн зүрхний бахын эмнэлзүйн шинжийг үйл ажиллагааны Канадын ангилалын дагуу, зүрхний булчингийн ишемийн өөрчлөлтийг зүрхний цахилгаан бичлэг(ЗЦБ)-ээр, зүрхний булчингийн агших чадварын зарим (ФВ) үзүүлэлтийг ЭхоКГ-ийн шинжилгээгээр, титэм судасны нарийслын зэргийг сонгомол коронарографийн (КГ) шинжилгээгээр (Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерманы ангиллыг (1975) ашигласан) тоггоосон бөгөөд КГ-ийн шинжилгээнд өвчтөн сонгохдоо "КГ-ийн шинжилгээнд өвчтөн сонгох аргачилсан зөвлөмж” (Д.Цэгээнжав, 1989)-ийг мөрдлөг болгосон ба судсан дотуурх аргаар титэм судасны нарийслыг тэлэх, стент тавих ажилбар хийхдээ олон улсад жишиг болгон баримталдаг аргачлалыг баримталсан болно.
Мэс заслын дараах үр дүнг эмнэлзүйн шинж болох зүрхний бахын хөдлөл арилсан буюу эрс багассан, ЗЦБ-т R шүдний далайц ихсэж, ST сегментийн хазайлт бууж хэвийн байдалд орох, ФВ нэмэгдсэн, тухайн өвчтний амьдралын чанар сайжирсан зэрэг үзүүлэлтээр дүгнэв.
Судалгааны ажлын үр дүн.
Бид зүрхний ишеми өвчний оношоор КГ-ийн шинжилгээ хийлгэж, аль нэг титмийн артерийн еөрчлелттэй гарсан нийт 198 тохиолдлоос 37-79 насны (дундаж нас 55.08±1.23), эрэгтэй 57(91.94%), эмэгтэй 5(8.06%) нийт 62 өвчтөнд хийгдсэн титэм судасны цусны урсгалыг судсан дотуурх аргаар нөхөн сэргээх мэс ажилбарын үр дүнд ажиглалт хийсэн юм.
Судалгаанд хамрагдсан тохиолдлын дунд тогтвортой хэлбэрийн зүрхний бах 85.48%, тогтворгүй хэлбэр 14.52% байсан ба өмнө нь зүрхний шигдээсээр (ЗШ) өвдсөн тохиолдол 74.19%, гипертони 41.94%, чихрийн шижин 8.06%, захын артерийн судасны хатуурал 6.45% тохиолдов. Бүх тохиолдлын 69.35% нь зүрхний бахын үйл ажиллагааны III ба IY зэрэгт хамаарагдаж байна. ЭхоКГ-ийн шинжилгээгээр зүрхний агших чадварын гол үзүүлэлт болох шахалтын хувь (ФВ) дундажаар 47.5±1.27% (хэлбэлзэл 60-32) болж буурсан байлаа (Хүснэгт 1). Үүнийг титэм судасны өөрчлөлт илрээгүй бүлэгтэй (58.82±1.31) харьцуулахад даруй 11-ээр бага буюу Р<0001 байгаа юм.
Судалгаанд хамрагдсан 62 өвчтний 77.42% нь ЗТА-ийн ХХУС-ы, 64.52% нь БТА-ийн, 25.81% нь ЗТА-ийн ТС-ы, 12.9% нь ЗТА-ийн ДС-ы өөрчлөлттэй байсан бөгөөд титмийн нийт 119 судасны өөрчлөлт илэрч нэг өвчтөн дунджаар 1.9 судасны өөрчлөлттэй байгаа нь тогтоогдсон юм.
Судас хатуурлын өөрчлөлт илэрсэн нийт 119 титэм судасны дотроос ЗТА-ийн ХХУС-ы өөрчлөлт 40.34%, дараа нь БТАЗЗ.61%, гуравдугаарт ЗТА-ийн ТС-ы өөрчлөлт 13.45%-ийг эзэлж, ЗТАБ, МС, ДС болон ХХАС-ы өөрчлөлт харьцангуй цөөн буюу 0.84-6.72%-ийг эзэлж байна (Хүснэгт 2). Энэ байдал нь титэм судасны хатуурал ЗТА-ийн ХХУС, БТА болон ЗТА-ийн ТС-д илүү тохиолддогийг харуулж байна.
Титэм судасны нарийслын зэргийг судалж үзэхэд өөрчлөлттэй нийт судасны 58.82% нь титмийн 75-99%-ийн буюу гуравдугаар зэргийн нарийсалттай, 21.01% нь титмийн артөри бүрэн бөглөрсен буюу дерөвдүгээр зэргийн нарийсалттай байлаа.
Өерөөр хэлбэл өөрчлөлттэй нийт судасны 79.83% нь 75%-иас дээш нарийсалттай байгаа нь титмийн артерийн хүнд хэлбэрийн өөрчлөлттэй хүмүүс судсан дотуурх эмчилгээнд сонгогдсон байна.
Бид судалгаанд хамрагдсан нийт тохиолдлыг өмнө нь ЗШ-ээр өвдсөн ба өвдөегүй гэсэн хоёр бүлэгт хувааж үзсэн бөгөөд эдгээр бүлгүүдийн хооронд титэм судасны хатуурлын өөрчлөлтийн ялгаа байгаа эсэхийг судалж үзсэн юм (Хүснэгг 3).
Бидний судалгаагаар өмнө нь ЗШ-ээр өвдсөн 44(70.97%), ЗШ-ээр өвдөөгүй 18(29.03%) тохиолдол байсан ба олонхи нь өмнө нь зүрхний шигдээсээр өвдсөн тохиолдол байлаа. Судсан дотуурх аргаар мэс ажилбар хийхээр сонгосон 62 тохиолдлын дотор титмийн нэг артерийн өөрчлөлттэй тохиолдол 19 (30.65%), 2 артерийн өөрчлөлттэй 29 (46.77%), титмийн 3 артерийн өөрчлөлттэй 14 (22.58%) тохиолдож, титмийн 1-2 судасны өөрчлөлт давамгайлж байлаа. Түүнчлэн ЗШ-ээр өвдсөн бүлэгт титмийн 2-3 судасны өөрчлөлт олонтаа тохиолдож байна.
Хүснэгтээс үзэхэд ЗШ-ээр өвдсвн ба евдөөгүй аль ч бүлгийн дотор ЗТА-ийн ХХУС болон БТА-ийн судасны өөрчлөлт титмийн бусад салааны өөрчлөлтөөс илүү тохиолдож байгаа боловч титмийн үндсэн артерийн судас, тэдгээрийн салаануудын хооронд өөрчлөлтийн зөрөө дээрх хоёр бүлэгт харагдахгүй байна. Харин титэм судасны нарийслын зэргийг харьцуулж үзэхэд ЗШ-ээр өвдсөн бүлгийн дстор титмийн апь нэг артерийн бөглөрөл 25% байхад, ЗШ-ээр өвдөөгүй бүлгийн дотор 13.95% байгаа нь эхний бүлэгт титэм судасны хүндэрсэн хэлбэрийн өөрчлөлт илүү тохиолддог нь харагдаж байна (р<0.01). Үүнийг ЗШ-ээр өвдсен бүлгмйн дотор аль нэг тмтмийн артерийн 75%-иас дээш нарийсалттай тохиолдол 81.58% байгаагаас үзэж болно.
Үүнээс гадна зүрхний агших чадварын үзүүлэлт (ФВ), ЗШ-ээр өвдсөн бүлэгт 45.75±1.4%; ЗШ-ээр өвдөөгүй бүлэгт 54.66+1.6% (Р<0001) байгаа нь зүрхний шигдээсээр өвдсөн тохиолдолд зүрхний агших чадварын үзүүлэлт илүү буурдагийг харуулж байна. Түүнчлэн титмийн 1 судасны өөрчлөлтийн үед ФВ 52.52±1.39; 2 судасных 49.48±1.38’, 3 судасных 43.52±1.93' (Р<0.001) болж буурч байгаа нь титмийн олон судасны өөрчлөлттэй байх тутам агших чадварын үзүүлэлт буурдаг зүй тогтол ажиглагдаж байна.
Титэм судасны цусны урсгалыг судсан дотуурх аргаар тэлэх, стент тавих ажилбарыг титмийн нийт 79 судсаид хийсэн бегеөд 19 (24.05%) судсанд стент тавихгүйгээр зөвхөн тэлэх, 60 (75.95%) судсанд стент тавих ажилбар хийгдсэн байна.
Судсан дотуур хийгдсэн нийт мэс ажилбарыг титмийн артерийн судас тус бүрээр авч үзвэл ЗТА-ийн ХХУС-д 40 (50.63%), БТА-ийн судсанд 26 (32.91%), тойрох салаанд 9 (11,39%), ЗТАБ, МС-д тус бүр нэг, диагонал салаанд хоёр тохиолдолд хийгдсэн байна. Эдгээрээс титмийн 60 судсанд стент тавьсаны 50% нь ЗТА-ийн ХХУС-д, 38.33% нь БТА-ийн судсанд, ЗТА-ийн ТС-д 6 тохиолдог'), тавьж 10.0%-ийг эзэлж байна. Титэм судасны нарийссан хэсэг урт байгаа тохиолдолд хоёр стент дараалуулан тавих, титмийн нэг судсанд хоёр хэсэг газар нарийсалт илэрсэн нөхцөлд өөр хоорондоо зайтай хоёр стент тавих тохиолдол байлаа.
Стент тавихгүйгээр титмийн 19 судсанд зөвхөн тэлэлт хийсэн бөгөөд эдгээрийн дотор ХХУС-10, ТС болон БТА тус бүр 3, үлдсэн нь ДС,МС-д хийгдсэн байна (Хүснэгт 4). Үүнээс үзэхэд титэм судас тэлэх, стент тавих ажилбарын олонхи нь ЗТА-ийн ХХУС-д хийгдэж байгаа ба үүний шалтгаан нь титмийн үндсэн артери, тэдгээрийн салаанууд дотроос ХХУС-д судас хатуурал илүү үүсдэгтэй холбоотой юм.
Судсан дотуурх аргаар нийт 79 судсанд мэс ажилбар хийгдсэний 54 ажилбар титмийн нэг судсанд (68.35%), 22 ажилбар титмийн хоёр судсанд (27.85%), нэг тохиолдолд титмийн 3 судсанд нэгэн зэрэг (3.8%) мэс ажилбар хийгдсзн байна (Хүснэгт 5). Үүнээс үзэхэд титэм судасны судсан дотуурх ажилбар титмийн нэг судсанд олонтаа хийгдсэн байна. Титмийн нэг судсанд хийгдсэн мэс ажилбарын 81.48%-ийг стент 18.52%-ийг титэм судас тэлэх ажилбар эзэлж байгаа ба титмийн хоёр судсанд хийгдсэн мэс ажилбарын 68.18%-ийг стент, 31.82%-ийг ангиопластик эзэлж байгаа нь дан ангиопластикаас стент тавих ажилбар илүү хийгдсэнийг харуулж байна.
Судсан дотуурх мэс ажилбарын эрт үеийн хүндрэл болох шинжилгээний явцад зүрх чичирхимлэлд (фибрилляция) орох, стенттавьсан даруй бөглөрөх хүндрэл тус бүр нэг тохиолдолд илэрч 3.22%-ийг эзэлж байна.
Хожуу үеийн хүндрэл болох ангиопластик хийх, стент тавьсанаас хойш нэг сараас цааш хугацаанд дахин нарийсах хүндрэл - 4 (ангиопластик хийсний дараа -2, стент тавьсаны дараа -2); зүрхний шигдээс-2, зүрх гэнэт зогсох хүндрэл -3 тохиолдолд гарч хожуу үеийн хүндрэл ажилбар хийлгэсэн нийт тохиолдлын 17.74%-ийг эзэлж байна (Хүснэгт 6). Үүнээс үзэхэд титэм судасны нарийслын үед хийгдэх судсан дотуурх мэс ажилбарын хожуу үеийн хүндрэл цөөнгүй тохиолдож байгаа нь ажиглагдаж байна.
Судсан дотуурх ажилбар хийгдсэн 62 тохиолдлоос 5(8.06%) өвчтөн нас барж, эмчилгээний үр дүн 91.9% байлаа. Эдгээрийн 4 тохиолдолд титмийн нэг судсанд, нэг тохиолдолд титмийн 2 судсанд стент тавьсан; 2 тохиолдол нь ЗТА-ийн судсанд, 3 тохиолдол нь БТА-ийн судсанд стент тавьсан тохиолдол байлаа. Эдгээрээс үзэхэд титмийн хэдэн судсанд буюу титмийн ямар судсанд ажилбар хийснээс нас баралт хамаарч байна гэх үндэслэл (тохиолдлын тоо цөөн учраас) одоогоор ажиглагдахгүй байна.
Хэлцэмж. Титэм судсан дотуур хийгдсэн ажилбарын ихэнх хувийг (75.95%) стент тавих ажилбар эзэлж байгаа нь зөвхөн тэлэлт хийж орхисон тохиолдолд тухайн судас дахин нарийсах магадлал их байдагтай холбоотой. Бидний судалгаанд титэм судсыг стент тавихгүйгээр тэлээд орхисон тохиолдол 19 байсан бөгөөд эдгээрийн зарим нь ЗШ-ээр өвдөөд
удаагүй байсан учраас амархан тэлэгдсэн, зарим нөхцөлд өөрчлөгдсөн титмийн артерийн өөрчлөлтийн байдал, түүний хэмжээнээс хамаарч стент тавих боломжгүй тохиолдлууд байсан юм.
Судсан дотуурх мэс ажилбарын олонхи нь буюу 68.35% нь титмийн нэг судсанд хийгдсэн байгаа нь титмийн нэг судасны өөрчлөлттэй тохиолдлыг титэм судасны мэс засалд авахгүйгээр зөвхөн судсан дотуурх аргаар эмчлэх дэлхий нийтийн жишгийг бид барьсантай холбоотой юм.
Н.А.Новинкова (2002)-ын судалгаагаар судсан дотуурх титэм судасны ажилбарын 81%-ийг титмийн нэг судсанд хийсэн байна. Гэхдээ сүүлийн үед зүрхний булчингийн цусан хангамжийг аль болох бүрэн нөхөн сэргээх чиглэл баримтлах (5.23) болсонтой уялдан титмийн хоёр ба түүнээс дээш судсанд стент тавих тохиолдол нэмэгдэх болсон. Судсан дотуурх мэс ажилбар титмийн олон судас хамрах болсон хэдий ч тэдгээрийн дотор ЗТА-ийн ХХУС-д хийгдэж байгаа ажилбар олонхийг (50.63%) эзэлж байгаа иь титэм судасны хатуурал титмийн бусад артерийн судаснаас ЗТА-ийн ХХУС-д элбэг тохиолддогтой холбоотой IOM (16.20).
Өөрчлөлт бүхий титмийн нийт 119 судасны 79 (66.38%) судсанд судсан дотуурх ажилбар хийгдсэн байдал харагдаж байгаа боловч тэдгээр судасны зарим нь 50% хүрэхгүй нарийсалттай, зарим тохиолдолд бөглөрсөн артерийг нээж онгойлгох боломжгүй байсантай холбоотой. Үүнээс үзэхэд өөрчлөлт бүхий титмийн артери бүрийг судсан дотуурх аргаар эмчлэх боломжгүй (2.13.18) бөгөөд заримыг нь титэм судасны мэс заслаар (CABG) эмчлэх нь илүү үр дүнтэй (2.7) байдаг. Үүнээс үүдэн титмийн олон судасны өөрчлөлттэй тохиолдолд зүрхний булчингийн цусан хангамжийг бүрэн нөхөн сэргээх зорилгоор зарим судсыг судсан дотуурх аргаар, зарим судсыг бичил мэс заслын (mini CABG) аргаар эмчлэх арга (14.15.24) бий болж байгаа билээ. Титмийн олон судасны өөрчлөлттэй байгаа тохиолдолд бүгдийг нь судсан дотуурх аргаар нэгэн зэрэг онгойлгох боломжгүй учраас хамгийн их аюул учруулж байгаа судсыг нээж, тодорхой хугацааны дараа нөгеө судсыг нь нээж стент тавих зарчим баримталж болох бөгөөд энэ нь стент тавих үед болон түүний дараа гарч болох хүндрэлээс сэргийлэх ач холбогдолтой гэж үздэг (13.18).
Бидний судалгаагаар ангиопластик хийж, стент тавих ажилбарын дараах эрт үеийн хүндрэл 3.2%, хожуу үеийн хүндрэл 16.3% байгаа нь бусад судлаачдынхтай (В.И.Ганюков, 2002., эрт үеийн хүндрэл 0.3%, хожуу үеийн хүндрэл 26.2%) харьцуулахад эрт үеийн хүндрэл их байгаа юм. Эрт үеийн хүндрэл нь евчтний бэлтгэл, ажилбарын техникээс их хамаардаг учир энэ чиглэлд анхаарах хэрэгтэй юм. Стент тавьсаны дараа эхний нэг цагийн дотор стент бөглөрөх хүндрэл 1.5% (1.17) тохиолддог бол бидэнд ийм хүндрэл нэг (1.6%) тохиолдолд гарсан нь ойролцоо үзүүлэлт юм. Ер нь төрөл бүрийн стент тавьсаны дараа тромбо үүсэх хүндрэл 3.7-13.1% тохиолддог байна (13).
Титэм судасны судсан дотуурх мэс ажилбарын үр дүн дэлхий нийтэд 85-95% (21) байхад бидний цөөн тохиолдлын судалгаагаар 91.94% байгаа нь чамлахааргүй үр дүн юм.
Дүгнэлт.
1. Зүрхний титэм судсыг судсан дотуурх аргаар тэлэх, стент тавихад тогтвортой ба тогтворгүй хэлбэрийн зүрхний бах, зүрхний бахын Канадын ангилалаар ҮА III IY зэрэг, зүрхний бичлэгийн ишемийн өөрчлөлт, зүрхний агших чадварын үзүүлэлт (ФВ) буурсан байх, хавсарсан хүнд өвчингүй байх зэрэг үзүүлэлтийг харгалзан үзэхээс гадна титмийн аль нэг титэм судас хэсэг газрын 75%-иас дээш нарийсалттай, түүний эахын урсгал сайн байх гол үзүүлэлтийг үндсэн заалт болгоно.
2. КГ-ийн шинжилгээгээр ХХУС-ы өөрчлөлт 40.34%, БТА-33.61%, ЗТА-ийн ТС-ы өөрчлелт 13.45% тохиолдож, судас хатуурал зүүн титмийн артерийн судсанд илүү тохиолдож байна.
3. Судсан дотуур хийгдсэн мэс ажилбарын 50.63% ЗТА-ийн ХХУС-д, 32.91% БТА-ийн судсанд, 11.39% нь ЗТ А-ийн Т С-д хийгдсэн байгаа бөгөөд нийт ажилбарын 68.35% нь титмийн нэг судсанд хийгдэж байна.
4. Судсан дотуурх мэс ажилбарын эрт үеийн хүндрэл 3.22%, хожуу үеийн хүндрэл 14.92%, нас баралт 8.06% тохиолдож, эмчилгээний үр дүн 91.94% байна.
2.Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.А., Голухов Е.З.. Стаферов А.В., Захорв И.В. Стентирование коронарных артерий в лечений больных мшөмической болезни сердца. Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 1999. 6. с. 143-155.
3.Бабунашвили А.М., Дундуа Д.П., Кавталедзе З.А. Транслюминальная коронарная ангиопластика без кардиохирургической поддержки, имеются ли ответы на все вопросы. Кардиология. 1997. 2. с. 36-39.
4.Беленков Ю.Н, Акчурин Р.С., Савченко А.П., Ширяев А.А., Руденко Б.А. Результаты
коронарного стентирования у больных ишемической болезни сердца с много сосудистым поражениям коронарного русла. Кардиология. 2002. 5:42-48.
5.Бокерия Л.А., Бершвили И.И., Сигаев И.В. Реваскуляризация миокарда, менявщиеся подходы и пути развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. №6. с. 102-112.
6.Ганюков М.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И., Шиганцов И.Н, Левченко Е.А., Бравее И.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентировагияв первый Всероссийский конгресс по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой латологии. Москва. 5-8. Иганя 2002.
7.Князев М.Д., Кириченко А.А. Показания к хирургическому лечению при ишемической болезни сердца. Кардиология. 1982. №2. с. 5-7.
8.Новинкова Н.А., Подраженская Ю.А., Исламова Д., проф Сулимов В.А., Абугов С.А. Баллонная ангиопластика коронарных артерий больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Хирургия. 2002. 8:4-7.
9.Сидельников А.Б., Башилов Б.Л., Пожаров И.Г., Асанова А.Ж., Иоселиан Д.Г. Поэтапная реваскуляризация миокарда инвазивным эндоваскулярным методами у пожилых пациентов. Кардиология. 1999.12:85-89.
10.Ц.Цэгээнжав. Зүрхний титэм судасны нөхөн сэргээх мэс заслын зарим үр дүн. Монголын Анагаах Ухаан. 2004.№3. х. 9-13.
11.Ц.Цэгээнжав. Зүрхний ишеми өвчтэй хүмүүсийг мэс засал эмчилгээнд сонгох асуудалд. ЭМЯ. АУҮХ. Эрдмийн бичиг. №3. х. 103109.2002
12.Ц.Цэгээнжав. Зүрхний титэм судасны эмгэгийг мэс засалд сонгох. 2003. 280 х.
13.Чазов Е.И. Пути повышения эффективности лечения больных ишемической болезни сердца. Терапевтический архив. 1997.9:5-10.
14.Acuff Т.Е., Landreneau R.J., Griffith В.Р., Mack M.J. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Thorac. Surg. 1996. 61:135-137.
15.Ani C., Anyanwu., FRCS, Sharif AL-Ruzzeh., Shanej George, Rikin Patel., MRCS at all. Conversion to Off-Pump Coronary bypass without increased morbidity or change in practice. /United Kingdom,-. The Annals of Thoracic Surgery. April. 2002. 798802.
16.Bittle J.A., Levin D.S. Coronary arteriography,n: heart Disease. A. Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. E.Braunwald. 5* edition. Philadelphia. 1997.
17.George B.S., Voorhees W.D.. Roubin G.S. Multicenter investigation of coronary scenting to treat acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty; clinical and angiographic outcomes. J.Am.Coll.Cardiol. 1993. 22:135-143.
18.Gruenzig A.R., Myler R.K., Hanna E.S., Turina M.l. Coronary transluminal angioplasty. Circulation 1997. V.lil-84, Suppl 111: 55-56.
19.Fuster V. Atherosclerosis and coronary artery disease. Chicago. 1995.
20.Serruys P.W., Emaneulsson H., van der Giessen W. et al. Heparin coated palmaz Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the BcnestentPilot study. Circulation. 1996; 93:412422.
21.Shelia C. Intermediate-term survival after coronary Artery Bupass Grafting. The Annals of
Thoracic surgery. Official journal of the Society of Thoracic Surgical Association. Vol. 72, N6, P 20342037.2001.
22.Stephen N.. Oesterle M.D. Where cardiac surgery and interventional cardiology mere: The future of catheter-based interventions for cardiovascular disease. The heart surgery forum. 4(4):290-296.2001 =
23.Windecker S., Meyer D.J., Bonzei T. et al. Interventional cardiology in Eourope 1994. Eur.Heart j. 1998; 19:40-54.
24.Velissaris T., Tang A., Jonas M., Ohri S. Haemodynamic changes during off-pump surgery. P852-853. European journal of Cardiothoracic surgery. Vol. 22. N5. 2002.
