1Анагаах Ухааны Хүрээлэн, 2Улсын Клиникийн Гуравдугаар Эмнэлэг
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Background
Early detection of minor strokes and their treatment that aim to prevent from complications into severe strokes is a process of secondary prevention. There is a need to extensively use image diagnostics (CT, MRI) because signs are obscure, at times without focal neurological sign but can have special mental or psychological syndromes. The start of minor stroke studies in Mongolia will enable further deepening of these studies in future and give an impetus to identification of theoretical and practical aspects together with further improvement of diagnostics, treatment and prevention of minor strokes.
Goal
To develop and introduce the diagnostic criteria of ischemic and hemorrhagic minor strokes in accordance to the concepts of minor strokes and to treat minor stokes in order to prevent complications into severe strokes.
Materials and Method
Currently there are no globally accepted diagnostic criteria for minor stroke. We support the 1981 WHO criteria of minor strokes as strokes neurological signs of which disappear in relatively short period of time. There is a general notion that it should mean all light forms of stroke other than severe strokes. In cases of neurological signs of a minor stroke, complete recovery and elimination of the symptoms take up to 3 weeks. Most scholars tend to consider ischemic lacunar strokes (arising from occlusion of arteriole vessels deep in the brain and with size of 0.5-20 mm) as minor strokes. We maintained the concept that characteristic features of these strokes are their limited focal areas and the following neurological symptoms: pure motor, pure sensory, light ataxia, etc.
We also duly considered a suggestion (D. German, L. G. Koshchug et al, 2008 ) to define minor hemorrhagic strokes as strokes with diameter less than 2 cm and blood volume less than 5 cm3.We identified 60 patients with minor strokes, involved in monitoring using special research template (with a term of at least 1.5years) and involved in pathogenesis treatment.
In the treatment, we maintained a principle of differential diagnosis of ischemic stroke symptoms. Specifically, we differentiated the following: signs related to an atherotromb, cardio- embolic, lacunar, hemodynamic, hemorheologic pathogenesis. To verify the diagnoses, we used MRT and CT image tests. We executed paraclinic tests in order to identify risk factors: Doppler-duplex-sonography, brain angiography, blood lipid fraction, ECG, EchoCG, heart Holter, blood hemorheology test, and identified the most affecting factors (hereditary factors, excess weight, smoking etc).
Results: Our study identified the following clinical forms: lacunar stroke, non-lacunar minor stroke, and hemorrhagic minor stroke. Among the minor strokes, the lacunar stroke dominates (48%), the nonlacunar stroke is the next (27.7%), and the hemorrhagic was found to be the least common 25%. From among a host of risk factors, arterial hypertension is dominant (86%) either alone or in combination with such other diseases as diabetes, atherosclerosis etc. Diabetes occurrence was 5 cases (8,3%) which is fewer than in some foreign studies.
The clinic of minor stroke also varies. The strength and expression of their symptoms compared with those of severe strokes are unique in the following:
- Relatively lighter and recover faster as a result of treatment even in acute forms,
- Some are without specific clinical signs (“silent stroke”).
- Some minor strokes have micro focal signs, for example, “pure motor”, pure sensory, ataxia etc, in other words, the signs are limited.
- In cases of lacunar strokes, predominantly deep brain arterioles are damaged.
- Whereas in non-lacun strokes, embolic, ateroma, thrombotic mechanisms are predominant such as distal branches of big artery.
- In cases of hemorrhagic minor strokes, arteriopathy distortions occur not only in depth of brain but also in any small lobar vessels of brain.
- Focal lesions have some variations by their pathological locations and minor stroke signs.
In non-lacunar strokes (25%), the focal damages predominantly occur in branches of large intra/extra cranial arteries. In cases of lacunars strokes, the focal lesion is not in branches of large intracranial vessels, but is predominantly in basal ganglia, deep white matter, thalamus, pons and in area of deep penetrating arterial vessels.
However, focal infarcts in cerebella may occur in any form of minor strokes.
Conclusion
According our study there were identified 3 subtypes of minor stroke. The finding is that lacunars and hemorrhagic minor strokes are more likely to give grounds to severe strokes. From this, it can be concluded that there are specific factors in the population of Mongolia to affect the genesis of minor strokes, namely, arterial hypertension which is directly related with these forms of minor strokes.
We appropriate the WHO criteria of minor stroke that is neurological signs of a minor stroke, complete recovery and elimination of the symptoms take up to 3 weeks.
In treatment of minor stroke, we suggest that minor strokes should be treating by pathogenetic therapy. Namely, antihypertensive therapy for lacunar infarction, anti-aggregation therapy for nonlacunar infarction and haemostatic and antihypertensive therapy for hemorrhagic minor stroke.
Оршил
Тархины харвалт дэлхийн хүн амын нас баралтын шалтгаан өвчнүүдийн дотор эхний 2-3 дугаарт орж байгааг ДЭМБ, олон орны судлаачид олон жилийн турш тэмдэглэж байна.
Үүнээс урьдчилан сэргийлэх зарчмуудын дотор тархины судасны эмгэгийн “хөнгөн” хэлбэрүүдийг эрт илрүүлэх идэвхтэй хянаж эмчлэх явдал чухал байрыг эзлэх юм. Энэ зарчмын дотор “тархины бага харвалт” гэдэг үзэл баримтлал чухал холбогдолтой болж байна. Тархины том харвалтын эмнэлзүй, онош, эмчилгээний талаар дэлхийн олон улсад өргөн хэмжээний судалгаа явагдаж олон асуудал шийдэгдсээр байна.
Харин “Бага харвалт”–ын асуудал харьцангуй шинэ дутмын үзэл баримтлал бөгөөд түүний олон асуудал, тухайлбал оношийн шалгуур, эмнэлзүйн хэлбэрүүд, оношлогоо, илрүүлэлт, тархвар зүй г.м бүрэн шийдэгдээгүй, судалгааны үе шатандаа явагдаж байна гэж үздэг. Ингэж том харвалтаас ялган авч үзэх нь олон чухал ач холбогдолтойн дотор энэ хэлбэрийг эрт илрүүлж, эмчлэх замаар том харвалт болж хүндрэх, улмаар нас барах аюулаас аврах, хамгаалах, хүндрэлийг бууруулах бүрэн эдгэрэх хувийг нэмэгдүүлэх зэрэг өргөн ач холбогдолтой юм гэж үздэг.
Монгол оронд бага харвалтын талаар тусгайлсан судалгаа хийгдэж байгаагүй бөгөөд Монгол орон тархины харвалтын өвчлөл, нас баралтаар өндөр үзүүлэлтүүдтэй орнуудын хүрээнд хамрагддагийг бидний эпидемиологийн судалгааны дүн баталдаг [1,2,3]. Иймээс ТБХын талаар энэхүү судалгааг явуулж Монгол орны хүн амын дотор энэ эмгэгийг эрт илрүүлэх, эмнэлзүйн үндсэн хэлбэрүүдийг тогтоох, эмгэг жамын эмчилгээг явуулах, хянаж-эмчлэх боломж зэрэг асуудлуудыг судлах шаардлага зүй ёсоор дэвшин гарч байна.
Зорилго
ТБХ-ыг илрүүлэх, түүний эмнэлзүйн хэлбэрүүдийг ялган тогтоох, оношилгоог оновчтой болгох, эмгэг жамын эмчилгээг цаг алдалгүй явуулж том харвалт болохоос урьдчилан сэргийлэх, хяналт-эмчилгээ явуулж үр дүнг тогтоох зорилго тавьсан.
Материал, арга зүй
Тархины бага харвалтын оношийн бүрэн хүлээн зөвшөөрөгдсөн шалгуур одоогоор байхгүй байна гэдэг. Гэвч энд том харвалтын эмнэлзүйгээс өөр хөнгөн хэлбэрийн харвалтуудыг хамруулна гэсэн ерөнхий баримжааны зэрэгцээгээр үүссэн мэдрэлийн шинжүүд 3 долоо хоног дотор бүрэн арилж эдгэрдэг хэлбэр, жижиг үлдэц түүнээс дээш хугацаагаар хадгалагдавч ажил амьдралд нөлөөлөхгүй хэмжээний хөнгөн урхагийг тооцож байгаа зэрэг шалгуурыг үндэс болгов.
Мөн ихэнхи судлаачид ишемийн лакун харвалтыг (тархины гүн дэх артериол судсуудын бөглөрөлтөөс үүссэн 0,5-20 ммийн хэмжээний жижиг инфаркт) бага харвалт гэж үзэх хандлагатай байгааг харгалзан оношлогооны нэг шалгуур болгосон. Ийм жижиг харвалтын үед гарах мэдрэлийн шинжүүд цэвэр хөдөлгөөний, цэвэр мэдрэхүйн, зөвхөн хөнгөн атакси г.м хязгаарлагдмал голомтын шинжтэй байдаг онцлогтой гэсэн үзэл баримтлалыг баримталлаа.
Сүүлийн үед “геморрагийн бага харвалт”-ын тухай бичигдэж диаметрээр 2см эзэлхүүнээрээ 5см3-ээс их биш хэмжээний харвалтыг авъя гэсэн Молдав улсын судлаачдын саналыг бид зохих хэмжээгээр харгалзав7. Дурьдсан оношийн шалгууруудыг харгалзан оношлогоондоо баримтлахын зэрэгцээ зарим эмнэлзүйн болон үүссэн шинжүүдийн арилах хугацааны талаар судалж дүгнэв.
Тархины бага харвалттай 60 өвчтөнг илрүүлэн (эмнэлгүүдийн амбулатори, стационар, өрхийн эмнэлгүүдийн эмч нартай хамтран) судалгааны тусгай боловсруулсан картаар хяналт-эмчилгээнд авч (1,5 жилээс доошгүй хугацаанд) эмгэг жамын эмчилгээнд хамрууллаа. Эмчилгээг явуулахдаа ишемийн инсультийн дэд хэвшинжүүдийг ялган оношлох зарчмыг хэрэгжүүлэв. Үүнд: атеротромбийн, кардиоэмболийн, лакун, гемодинамийн, гемореологийн эмгэгжамтай уялдсан дэд хэвшинжүүдийг ялгав. ТБХ-н эмнэлзүйг дотор нь 3 хэвшинжд ялган ангилав. Үүнд: лакун инфаркт, лакун бус инфаркт, геморраги харвалт. Судалгаанд хамрагдсан бүх өвчтний оношлогоонд тархины дүрст шинжилгээнүүдийг (МРТ, КТ) хийж оношийг баталгаажууллаа.
Үүсгэгч эрсдэлт хүчин зүйлсүүдийг илрүүлэх параклиник шинжилгээнүүдийг шаардлагын дагуу хийлээ. Үүнд:
- Шаардлагатай тохиолдолд гавлын гаднах болон дотрох судсуудын нарийсалт, бөглөрөлт, цүлхэн гаж хөгжил зэргийг илрүүлэхэд доплердуплекссонографи, тархины ангиографийн шинжилгээнүүд;
- Цусны липидийн фракц (триглицирид, холестрол, ИНЛП, БНЛП)-шаардлагатай тохиолдолд
- Зүрхний өөрчлөлтүүдийг ЭКГ, ЭхоКГ, зүрхний холтер г.м
- Цусны реологи шинж чанарыг цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээгээр
- Артерийн даралтын төвшнийг ДЭМБын 1999 оны ангиллыг баримтлан тодорхойлсон.
Анамнез судалгаа - архи, тамхи, удамшил г.м нөлөөлж буй хүчин зүйлсийг тогтоон, анализ хийх замаар ямар дэд хэвшинжийн бага харвалтад ямар эрсдэлт хүчин зүйлс илүү холбогдолтойг илрүүлэн тогтоож тэдгээрийг бууруулах анхдагч хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийг явууллаа.
Ажиглалт-хяналт-эмчилгээг 1,5 жилийн хугацаанд гэрээр очиж үзэх болон, ирж үзүүлэх, утсаар холбоо барих зэрэг хэлбэрүүдээр тогтмол явуулж үзлэг, эмчилгээ, хяналтыг боловсруулсан картаар хөтлөн тэмдэглэж байв.
Үр дүнг эмнэлзүй, статистик боловсруулалтаар задлан шинжилж дүгнэв.
Үр дүн
Судалгаанд тархины бага харвалттай 60 өвчтөн (эр-37; эм-23) хамрагдав. Судалгааны нийт бага харвалттай өвчтөнүүдийн нас хүйсний байдлыг доорхи хүснэгтэд харуулав (Хүснэгт 1).
Хүснэгтэд харуулснаар судалгааны нийт өвчтөний 37 нь (61.6%) эр хүйсийн, 23 нь (38.3%) эм хүйсийн байснаас үзэхэд эр хүйсийн хүмүүс давуутай өвчилсөн байна (p<0.05). Насны байдлаар 40-өөс доош насны өвчтөн 6 байсан нь 10%-ийг эзэлж үлдсэн нь 40 ба түүнээс дээш насных байгаа нь 90%-ийг эзэлж байна. Энэ нь тархины харвалтаар ахимаг, (40н+) настай хүмүүс зонхилон өвчилдөг гэсэн тогтсон ойлголттой тохирч байна. Тэгэхдээ 50н+ насны өвчтөнүүд 70%-ийг эзэлж байгаа нь энэ насны хүмүүс зонхилон өвчилж байгааг харуулж байна (p<0.05). Дурьдснаас үзвэл тархины бага харвалтаар эр хүйсийн хүн ам эм хүйсээс илүү олон байгаа, 50 наснаас дээш насны хүмүүс зонхилон өвчилж байгаа онцлог тус тус тогтоогдож байна. Гэвч 10% орчим нь 40 наснаас доош буюу залуу насны хүмүүс өвчилж байна. ТБХ-ын дэд хэлбэрүүдийн тохиолдлын хэмжээ, тэдгээрийн нас хүйсний байдал зарим ялгаатай байгааг доорхи хүснэгтүүдэд харуулав (Хүснэгт 2, 3).
Хүснэгт 2-т харуулснаар бидний судалгааны өвчтөнүүдийн 3 дэд хэвшинжүүдийн 48.3% нь лакун-инфаркт эзэлж бусад 2 хэлбэрээс зонхилон давамгайллаа.
Лакун бус бага инфаркт 27.7%, геморрагийн бага харвалт 25%-ийг тус тус эзэлжээ. Дурьдсанаас үзэхэд тохиолдлын сонголтоор хамрагдсан нийт тохиолдлын дотор лакун харвалт бага харвалтын дотор зонхилдог гэдгийг харуулж байна (p<0.005). Үүний зэрэгцээгээр геморрагийн бага харвалт нийт бага харвалттай тохиолдлын дотор 25%-ийг эзэлсэн (¼ нь болж) байна. Геморрагийн бага харвалтын эмнэлзүйн онцлог нь тархины ишемийн гаралтай харвалтуудтай ижил шахам эмнэлзүйтэй тул эмнэлзүйгээр ялган оношлох боломжгүй шахам байдаг онцлогтой. Зарим ТИА, гипертонийн криз хэлбэрийн эмнэлзүйтэй тул тийм оношийн доор орхигдох ихээхэн магадлалтай байна. Иймээс тархины бага харвалтын эмнэлзүйтэй, артерийн гипертонитой тохиолдлуудад дүрс оношлогоонд хамруулах шаардлага зүй ёсоор гарч байна. Иймээс тархины хүнд буюу том харвалт болохоос хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн гол зарчмуудын нэг нь бага харвалтыг эрт илрүүлэх, эмчлэх явдал юм.
Бага харвалтын дурьдсан 3 хэвшинжийн нас хүйсний онцлогийг насны бүлгүүдээр харьцуулан судалсан дүнг 3-р хүснэгтэд харуулав.
Үүнд 30-аас доош насны өвчтөн нийт өвчтөний дотор дунджаар 6.7%-ийг эзэлснийг хэвшинж бүрээр ялган үзэхэд 6.3%-6.9% дотор хэлбэлзсэн нь энэ насны өвчтөнүүд дурьдсан 3 хэвшинжийн алинд нь ч 6% орчим хэмжээгээр буюу харьцангуй цөөн хувийг эзэлдэг байна. 30- 39 насны бүлэгт ч 6.3% хүртэл (дунджаар 3.3%) хэмжээтэй нь 30 хүртлэх насныхтай ижил шахам цөөн хувийг эзэлж байна.
40-49 насны бүлэгт бага харвалтаар өвчилсөн өвчтөний тоо 12 байгаа нь нийт насны бүлэг дотор 20.0%-ийг эзэлж байгаагаас үндсэн 3 хэвшинжүүдээр 0.0% (лакун бус инфаркт)-аас 40.2% (геморрагийн бага харвалт) байгаа нь ихээхэн хэлбэлзэлтэй байгааг харуулав. Энэ насанд лакун бус тархины инфаркт тохиолдоогүй байхад геморрагийн бага харвалт нийт насны бүлэг дэх өвчлөлийн дотор 40.2% (6тхл) илэрсэн нь геморрагийн харвалтын шалтгаан өвчин, тухайлбал артерийн гипертонитой шууд холбоотой ихсэж байна гэж үзэх үндэслэлтэй. Харин лакун инфаркт энэ насанд нийт насныбүлгийн дотор 31.5%-ийг (6тхл) гэж үзэх үндэслэлтэй байна. Лакун инфарктын үндсэн шалтгаан нь тархины гүнрүү нэвтрэн орсон жижиг нарийхан судаснуудад липогиалиноз, фибриноид эмгэг бүтцийн өөрчлөлтүүдтэй холбоотойгоор бөглөрөлт үүсч тархины эд дотор жижиг лакун (хонхлойт, хөндий) өөрчлөлт үүсдэг бөгөөд энэ нь 0.5-15мм хүртэл хэмжээтэй байдгийг судлаачид тогтоосон. Үүний гол шалтгаан нь артерийн гипертони өвчинтэй шууд холбоотой нь батлагдсан юм. Харин 40-49 насны бүлэгт лакун бус инфаркт бидний ажиглалтаар илрээгүй. Энэ нь энэ насанд лакун бус инфарктын гол шалтгаан болдог атеротромб (атерома) харьцангуй бага нөлөөтэй байдагтай холбоотой бололтой.
50-59 насны бүлэгт тархины бага харвалтаар өвчлөгсөд бидний судалгаагаар нийт насны дунд бүх хэвшинжүүдийн дунджаар 30%-ийг эзэлж байлаа. Хэвшинж тус бүрээр хэлбэлзэл нь 20.1% (геморрагийн бага харвалтаар)-аас 50.0% (лакун бус инфаркт) дотор хэлбэлзсэн нь энэ насны бүлгээс эхлэн лакун бус инфарктын эзлэх хувь илэрхий ихэсч эхэлж байгаа онцлог илэрч байна.
60-69 насны бүлэгт өвчлөгсдийн эзлэх ерөнхий дундаж 30% байгаа бол харвалтын дэд хэвшинжүүдээр эзлэх хувийн хэлбэлзэл 27.6 (лакун)-33.3 (геморраги) өөрөөр хэлбэл энэ насны бүлэгт өвчлөгсдийн эзлэх хувь ойролцоо хувьтай буюу 30% орчим хэмжээтэй байна. Энэ насны бүлэгт өвчлөгсөд аль ч хэвшинжээр ойролцоо өндөр хувийг эзэлж байна. Энэ нь 60- 69 нас аль ч хэвшинжийг ихэсгэдэг хүчин зүйл гэдгийг харуулж байна.
70н+ насны бүлгийн өвчтөн бидний судалгаанд цөөхөн (6 өвчтөн) байсан тул дэд хэвшинжээр тодорхой онцлог хандлагыг илрүүлэх боломжгүй байсан боловч нийт 6 өвчтөний 5 нь лакун харвалттай байсан нь өндөр настнуудад лакун харвалт олонтаа байдгийн илрэл юм.
Хүйсний байдлаар ерөнхий дүнгээр эр хүйс давамгайлж олонтаа өвчилж байгаа ялангуяа лакун харвалт харьцангуй илүү хувьтай бол үлдсэн 2 хэвшинжид хүйсийн эзлэх хувь эр, эм хүйсээр бараг ижилдүү байна.
ТБХ-тай өвчтөнүүдийн эрсдэлт хүчин зүйлс
Бид судалгаанд хамрагдсан нийт өвчтөнүүдийн дунд уг өвчнийг үүсгэхэд нөлөөлөх үндсэн хүчин зүйлсийн судалгааг явуулсан. Түүний ерөнхий дүнг (хэвшинж хамаарахгүйгээр) доорхи хүснэгтээр харуулав (Хүснэгт 4).
Доорх хүснэгтэд харуулснаар ТБХ-ын ЭХЗ-ийн дотор артерийн гипертони дангаар болон бусад хүчин зүйлстэй хавсран тохиолдох нь нийт бага харвалттай өвчтөнүүдийн дотор 80.0%-ийг эзэлж байгаа нь зонхилох гол хүчин зүйл болж байгаа онцлогтой байна. Энэ нь урьд тархины цус хомсрох дайралт (ЦХД), “гипертонийн криз” гэдэг оношийн хэлбэрээр ихэвчлэн явагддаг байсан өөрчлөлтүүд хэлбэрээр илэрч байсан болон илрэх хандлагатай байгааг харуулж байна.
Үүнээс үзэхэд цус хомсрох дайралт (ЦХД) оношийн эмнэлзүйгээр илэрч байсан өөрчлөлтүүд ихээхэн холбогдолтой гэж үзэх үндэстэй. Бусад хүчин зүйлс төдийлөн анхаарал татах хэмжээгээр илрээгүй боловч чихрийн шижин болон мөн гиперлипидеми, гематокрит өндөр болох, мэдрэлийн архаг халдвар, таргалалт зэрэг хүчин зүйлс цөөн хувиар тохиолдсон боловч бага харвалт үүсгэхэд холбогдолтой гэж үзэх үндэстэй.
Эрсдэлт хүчин зүйлсийг бага харвалтын дээр дурьдсан 3 үндсэн хэвшинжээр ялган судалсан дүнг доорхи хүснэгтэнд харуулав (Хүснэгт 5).
Хүснэгтэнд харуулснаар ТБХ-ын аль ч хэвшинжийн гол эрсдэлт хүчин зүйл (ЭХЗ) нь артерийн гипертони байгаагаас лакун-инфаркт ба геморрагийн бага харвалтын 86% гаруй нь энэхүү ЭХЗ-ээс шалтгаалж үүссэн байна. Харин лакун бус инфарктын үед артерийн гипертони ЭХЗ-ийн дотор 62,5% -ийн холбогдолтой байгаа нь энэ хэвшинжийн үед 40% шахам нь өөр ЭХЗ-тэй холбоотойгоороо нөгөө 2 хэвшинжийн харвалтаас зарим ялгаатайг харуулж байна. Энэ хэвшинжийн харвалтын үед артерийн гипертонигаас гадна атеросклероз, гемодинамийн (гематокрит өндөр байх) мөн чихрийн шижин, нейроинфекци зэрэг хүчин зүйлс харьцангуй олонтаа шалтгаан хүчин зүйлст бүртгэгдсэн нь үлдсэн 2 хэвшинжээсээ ялгаатай байна.
Геморрагийн бага харвалт буюу тархинд бага хэмжээний цус харвах хэвшинж нь үлдсэн 2 хэвшинжээсээ дан артерийн гипертонийн хүчин зүйлс үнэмлэхүй олонтаа байснаараа ялгаатай байна (р<0.05).
Дурьдсанаас үзвэл тархины бага харвалтын хэвшинжүүд тэдгээрийг үүсгэгч эрсдэлт хүчин зүйлсээр хоорондоо зарим ялгаатай ба ижил төстэй талуудтай байна.
ТБХ-ын эмнэлзүйн шинж, зарим хамшинж, тэдгээрийн тохиолдлын хэмжээ
ТБХ-ын эмнэлзүй том харвалтаасаа ялгаатай нь тархины субьектив ерөнхий шинж, хөнгөн илрэлтэй, түр зуурын, мөн хурдан эргэж сайжирдаг, мэдрэлийн голомтолсон органик шинж тэмдэг гарсан ч буцаж арилдаг зэрэг эмнэлзүйг хамааруулдаг. Зарим тохиолдолд тархины ерөнхий шинжүүд (толгой өвдөх, эргэх, амархан ядрах г.м) буюу өвөрмөц бус шинжүүдээр илэрдэг зовиурын суурь дээр дүрс оношлогоо заахад (КТ, MRI г.м) жижиг инфаркт, мөн лакун инфаркт илэрдэг. Зарим нь ер нь огт ямар нэгэн зовиур шинж тэмдэггүй “чимээгүй” харвалт хэлбэрээр ч явагддаг. Бидний судалгаанд хамрагдсан өвчтөнүүдийн дунд тохиолдсон мэдрэлийн субьектив зовиур шинжүүд болон мэдрэлийн голомтолсон хамшинжийн тохиолдлын хэмжээг доорхи хүснэгтэд харуулав (Хүснэгт 6).
Доорх хүснэгтэнд харуулснаар ТБХ-ын үед өвөрмөц шинж тэмдэггүйгээс авахуулаад зарим өвөрмөц субьектив ба мөн мэдрэлийн голомтолсон “микро” шинжүүд өвчний эхлэлтийн үед илэрдэг байна. Эдгээр шинж тэмдгүүд нь өвчний зөвхөн эхлэлтийн үеийн бөгөөд өвчний сайжралт эдгэрэлтийн үеийнхэд хамаарахгүй юм.
Илэрсэн зовиуруудаас толгой өвдөлт, толгой эргэх зовиур 36-38%-д, түр ухаан алдсан 25% тус тус илэрсэн.
Мэдрэлийн голомтолсон шинжүүд цэвэр хөдөлгөөний шинж (10%), цэвэр мэдрэхүйн (3.3%) хөдөлгөөн-мэдрэхүйн шинж (16.7%), атаксийн илрэл (18.3%), атакси-гемипарез 15.0%, дизартри+мотор шинж хавсарсан (15,0%), дизартри+мотор-сенсор шинж хавсарсан (5.0%), дизартри+сенсор шинж (5.0%) дизартри+офтальмоплеги (1.7%) дизартри (13,3%), амавроз (5.0%), диплопи(1.7%), птоз (1.7%), мотор афази (1.7%), амнестик афази (1.7%), бульбар саажилт (1.7%) тохиолдолд тус тус илрэв.
ТБХ-ын хэвшинжүүдээр илэрсэн шинжүүдийн тохиолдлын хэмжээг судлахад зарим ялгаа илэрсэн. Үүнд, “толгой өвдөлт” лакун бус бага инфаркт, геморрагийн бага харвалтын үед харьцангуй олонтаа (53.3%), илэрсэн бол лакун харвалтын үед 20% -д илэрсэн.
Толгой эргэх шинж лакун инфарктын үед харьцангуй олонтаа (43.3%) тохиолдсон бол үлдсэн 2 хэлбэрт арай цөөн (33.3%) илэрсэн. Ухаан түр алдах шинж лакун бус инфарктын үед арай олонтаа (33.3%) тус тус тохиолдсон. Гэвч эдгээр ялгаа нь статистик магадлагаагүй (p>0.05).
Мэдрэлийн голомтолсон шинжүүд нь тархинд үүссэн эмгэг голомтын байрлалаас хамаарах тул бага харвалтын хэвшинжээр төдийлөн ялгаатай бус гэж үзэх үндэстэй. Гэвч зарим шинжүүд, тухайлбал цэвэр мотор сенсор шинж, атаксийн илрэл “лакун-инфарктын” үед үлдсэн хоёр хэвшинжээс харьцангуй олонтаа тохиолдох хандлагатай байна (p>0.05).
Үүссэн жижиг “микро“ голомтолсон шинжүүд, тухайлбал мотор афази, амнестик афази, зөвхөн дизартри зэрэг шинжүүд нь зүүн тал бөмбөлөгийн бор бодисын үйлийн өөрчлөлттэй холбоотой үүссэн гэж үзэх үндэстэй. Энэ нь тархины гадрыг цусаар хангадаг судсуудын төгсгөл захын жижиг салаануудад үүссэн инфаркттай холбоотой. Эдгээрийн механизм нь жижиг эмболи, мөн усан хагалбарын бүс дэх цусан хангамжийн дутал зэрэгтэй холбоотой үүссэн бол лакун харвалт нь тархины гүн рүү нэвтрэн орсон нарийн салаа судасны бөглөрөлтэй холбоотой үүсдэг зэрэг эмнэлзүйн ялгаатай байна.
Зарим тохиолдолд гавлын гаднах том судсуудад үүссэн нарийсалт бөглөрөлттэй холбоотой үүссэн шинжүүд тухайлбал “оптик-пирамид” сүлжээ шинж (альтернатив шинж) г.м үүссэн байна. Зарим тохиолдолд дүрс оношлогоогоор лакун инфаркт илэрсэн байхад эмнэлзүйн тодорхой илрэлгүй байсан тохиолдол ч байна.
ТБХ-ын голомтын тархин дахь үндсэн байрлалууд, тэдгээрийн тохиолдлын хэмжээ
Бидний судалгааны бүх (60) өвчтөн КТ ба MRI аппаратаар тархины шинжилгээг хийлгэсэн. Эдгээр шинжилгээнүүдээр илэрсэн эмгэг голомтын (инфаркт ба цус харвалт/геморраги/) байрлалуудыг ялган тогтоосон дүнг доорхи хүснэгтүүдэд харуулав (Хүснэгт 7,8).
Тархины лакун инфаркт ба лакун бус бага инфаркт нь тархины бага цус харвалт дэд хэвшинжээсээ эмгэг жам, нэрвэгдэх судасны байрлал зэргээрээ нэлээд ялгаатай тул үүсэх голомтуудын байрлал нь ялгаатай байж болох талтайг харгалзан тус туст нь харуулав. Тархины бага инфарктын хэлбэрүүдийн үе дэхь тархин дахь голомтыг тархины анатомийн бүтцийн байрлалаар гаргасан дүнг хүснэгтэд харуулав (Хүснэгт 7).
Хүснэгтэд харуулснаар лакун-инфарктын (29 тохиолдол) үед байрлал нь тархины гүн дэх цагаан бодист (26.3%), суурь зангилаанд (42.1%), таламуст (10.5%), багана бүтцийн гүүрт (5.2%), бага тархинд (15.8%) тус тус байрласны зэрэгцээгээр олон байрлалтай лакун инфаркт 27.6% (8 тохиолдолд), зөвхөн эмнэлзүйгээр буюу дүрс-оношлогоонд голомт илрээгүй 2 тохиолдол (6.9%) тус тус илрэв. Дурьдсанаас үзэхэд лакунинфарктын 40% гаруй нь суурь зангилаанд байрласан нь зонхилох байрлал болж байна.
Лакун инфарктын тохиолдол тархины баруун, зүүн бөмбөлөгт зарим ялгаатай байна. Ихэвчлэн зүүн тал бөмбөлөгт давамгайлах хандлагатай байна. Зүүн бөмбөлөгт 14 өвчтөнд илэрсэн бол баруунд 5 өвчтөнд тохиолдсон нь 2 дахин олонтаа байна. Үүний зэрэгцээгээр Перчерийн хамшинж гэдэг өвөрмөц шинж 1 тохиолдолд ажиглагдсан.
Лакун бус бага инфаркт 16 тохиолдолд ажиглагдсан. Инфарктын байрлал нь тархины гадар, гадар доорхи цагаан бодист 4 тохиолдол (25.0%), мөн тархины гүн дэхь цагаан бодист 4 тохиолдол (25.0%), бага тархинд 1 тохиолдол (11.1%), олон байрлалтай жижиг инфаркт 4 тохиолдол (25.0%), эмгэг голомт илрээгүй 3 тохиолдол (18.8%) тус тус илрэв. Лакун бус бага инфарктын үед зарим өвөрмөц шинж, тухайлбал, Моя-моягийн хамшинж 1 өвчтөнд илэрсэн. Дээр дурьдсанаас үзэхэд бага инфаркт харвалттай нийт 45 тохиолдолын 29 нь буюу 64.4% нь лакунинфаркт, үлдсэн 16 нь буюу 35.6% нь лакун бус жижиг инфаркт тус тус эзэлснээс үзвэл лакунинфаркт харьцангуй олонтаа зонхилж байна (p>0.05).
Лакун бус бага инфарктад мэдрэлийн эмнэлзүй нь хүнд инфаркттай харьцуулахад хөнгөн, харьцангуй хурдан эргэж засарсан, өөрөө өөртөө үйлчлэх чадвартай өвчтнүүд хамрагдсан бөгөөд үүсэх шалтгааны хувьд артери-артерийн болон зүрхний тромбоэмболи, атерома зонхилох механизмтай, зарим тохиолдолд гавлын гаднах, дотрох том судсуудад стеноз окклюзын механизм нөлөөлсөн тохиолдлууд байна гэж үзсэн. Лакун инфаркт нь үндсэндээ артерийн гипертонитой холбоотой тархины гүн рүү нэвтэрч орсон нарийн артериол судсуудын липогиалиноз, фибринойд некрозоос шалтгаалсан стеноз-бөглөрөлтийн механизмтай гэж үздэг үзэл баримтлалаар тайлбарлагдана.
ТБХ-ын дотор геморрагийн хэвшинжит бага харвалт зохих хувийг эзэлж байна. Бидний судалгаанд геморрагийн бага харвалттай 15 тохиолдол бүртгэгдэж хамрагдсан нь нийт бага харвалттай 60 тохиолдолын 25%-ийг эзэлж байгаа билээ.
Геморрагийн харвалт эмнэлзүйн хувьд бага инфаркт харвалтуудаас зарим ялгаатай байж болох талтайг харгалзан туст нь авч үзлээ (Хүснэгт 8).
Геморрагийн бага харвалтын үед зовиур шинжүүдээс толгой хүчтэй өвдөх шинж ерөнхий нийт харвалтын үзүүлэлтээс (36.6%-иар) өндөр гарсан (53.3%) нь энэ зовиур геморрагийн бага харвалтын үед харьцангуй олонтаа гарсан (р<0.05).
Доорх хүснэгтэд харуулснаар толгой хүчтэй өвдөх, толгой эргэх, ухаан түр алдах шинжүүд нь ихэвчлэн артерийн даралт нэмэгдэж ихэссэнтэй хавсарсан байх нь бага геморраги байх сэжигтэйг илтгэх субьектив шинжүүд болох нь харагдаж байна.
Геморрагийн бага харвалтын үед үүссэн голомтолсон шинжүүд нь хязгаарлагдмал шинжтэй, хөнгөн явцтай боловч цэвэр нэг төрлийн бус, ямар нэгэн шинжтэй хавсран хосолсон байх нь харьцангуй олонтаа ажиглагдаж байна. Гэвч дурьдсан субьектив ба голомтолсон шинжүүдээр геморрагийг сэжиглэх төдий тул батлах боломжгүй юм. Иймээс сэжиглэсэн л бол баталгаажуулах дүрс-оношлогоог заах үндэслэл болох боломжтой юм.
Дүрс оношлогоогоор геморрагийн бага харвалтын үед илэрсэн голомтолсон байрлалыг судалгааны 15 өвчтөнд (эр 8; эм 7) үзэхэд доорхи байрлалууд илрэв.
ТБХ-ын ангилалд хамрагдсан геморрагийн бага харвалттай 15 тохиолдолын жижиг цус хуралтын байрлалын 1/3 нь суурь-зангилаа, чамархай оролцсон байрлалд 26.7% (4 тхл), хажуу ховдлын цагаан бодис, гадна-капсулын төвшинд, тархины багана бүтцэд тус бүр 2 тохиолдол (13.3%) байв. Дээр дурьдснаас үзвэл жижиг цус хуралт тархинд янз бүрийн байрлалтай байж болох боловч ихэвчлэн суурь зангилаа, чамархай дэлбэн орчмоор харьцангуй олонтаа тохиолддог байна гэж үзмээр. Гэвч бидний энэхүү цөөн тохиолдлоор дүгнэлт хийх боломж хязгаарлагдмал юм. Цаашид энэ талын судалгааг өрнүүлэх шаардлагатай юм.
Геморрагийн бага харвалтыг үүсгэгч шалтгааны дотор артерийн гипертони зонхилон (86,2%) давамгайлж байгаа бөгөөд бусад хүчин зүйлсээс чихрийн шижин II хэвшинж, атеросклероз, микроангиопати зэргийг үүсгэгч бусад хүчин зүйлстэй холбоотой байна.
Хэлцэмж
Тархины бага харвалт гэдэг үзэл баримтлал харьцангуй шинэ тутмын үзэл баримтлал бөгөөд түүний олон асуудал тухайлбал, оношийн шалгуур, эмнэлзүйн хэлбэрүүд, оношлогоо, илрүүлэлт, тархвар зүй гэх мэт бүрэн шийдвэрлэгдээгүй, судалгааны үе шатандаа явж байгаа гэж үздэг.
“Тархины цусан хангамжийн түр цочмог хямрал”, “Гипертонийн криз” зэрэг харвалт бус тархины цусны эргэлтийн цочмог хямрал гэдэг онош дотор бага харвалт цөөнгүй байдгийг орчин үеийн дүрс оношлогоо (тооцоолуурт томографи, соронзон үелзэлт томографи г.м) олонтаа илрүүлэх боллоо. Иймээс эдгээр шинжилгээг ашиглаж том харвалтаас хөнгөн хэлбэрийн тархины цусны эргэлтийн цочмог хямралын үед тархинд бага харвалт байгаа эсэхийг сэжиглэх, илрүүлэх, оношлогоог баталгаажуулах нь том харвалт болж хүндрэхээс урьдчилан сэргийлэх боломжтой.
Нас хүйсний байдлаар өвчлөгсдийн ихэнхи нь (61.7%) эр хүйст давамгайлсан. Энэ онцлог нь ТБХ-ын хэвшинжээр зарим ялгаатай. Үүнд цус харвах бага харвалтын үед хүйсний энэ ялгаа бараг илрээгүй шахам байгаа нь аль ч хүйс энэ хэлбэрийн харвалтаар ижил хэмжээгээр өвчлөх хандлагыг илэрхийлж байна.
Насны байдлаар 40 хүртэлх насанд нийт өвчлөгсдийн 10%-ийг л эзэлсэн бол 40-49 насанд 20%, 50-59 насанд өвчлөгсөд 30%, 60- 69 насанд өвчлөгсөд мөн л 30%, 70-аас дээш насанд өвчлөгсөд 10%-ийг эзэлсэн нь 40-өөс дээш насанд өвчлөгсөд эрс нэмэгдэж байна. Насны энэ байдал ТБХ-ын аль ч хэлбэрт илэрч байна.
ТБХ-ыг үүсгэгч шалтгаан хүчин зүйлс дотор артерийн даралт ихсэх хүчин зүйл дангаар болон бусад өвчинтэй хавсарсан байдлаар үнэмлэхүй их хэмжээгээр (86.7%) давамгайлж байгаа онцлог илэрч байна.
ТБХ-ын эмнэлзүй субьектив болон тархины ерөнхий шинж, харьцангуй хөнгөн илрэлтэй мэдрэлийн голомтолсон шинжүүдээр тодорхойлогдохын зэрэгцээгээр тэдгээр шинжүүд эргэж засрах байдлаараа илүү сайн байдаг онцлогтой байна. Зарим тохиолдолд шинж тэмдэггүй зөвхөн дүрс оношлогоогоор илэрдэг ч тохиолдол байна. Эдгээр эмнэлзүй ТБХ-ын дурьдсан хэвшинжүүдээр зарим ялгаатай байна.
Тархин дахь эмгэг голомтын байрлалаар ч ТБХын 3 хэвшинж зарим ялгаатай байна. Үүнд, Лакун инфарктын голомт тархины гүнд зонхилон байрладаг бол үлдсэн 2 хэвшинжийн үед тийм тогтвортой зүй тогтол үгүй байна. Цус харвах бага харвалтын хэвшинжийн үед толгой хүчтэй өвдөх зовиур шинж бусдаасаа харьцангуй олонтаа (54.3%) тохиолдож байгааг анхаарах шаардлагатай. Гэвч бага хэмжээний цус харвалттай байдгаас шинж тэмдгүүд нь хөнгөн хэлбэрийн байдаг. Энэ нь түүнийг цус хомсрох хэвшинжийн бага харвалт гэж андуурагдах боломжтой байна.
Дүгнэлт:
- ТБХ-ын үед эмнэлзүйн огт шинж тэмдэггүйгээс авахуулаад субьектив ба мэдрэлийн голомтолсон олон төрлийн шинжүүд илэрч байна. Эдгээрийн онцлог нь эмчилгээний үр дүнд хурц үедээ эргэж засрах, эдгэрэх боломжтойгоороо онцлог талтай байна. ТБХ-ын эмнэлзүй нь олон янз. Гэхдээ эдгээр шинжүүдийн хүч, илрэлийн зэрэг нь том харвалтаасаа хөнгөн, эмчилгээнд, өвчний хурц үедээ ч хурдан эргэж сайжирдаг онцлогтой, зарим нь тодорхой эмнэлзүйгүй (“чимээгүй харвалт”) ч байна. Энэ шинжүүд нь том харвалтаасаа хөнгөн, хязгаарлагдмал шинжтэй. Зарим нь “микро” голомт шинжтэй, үүссэн шинжүүд “дан”, “цэвэр” (цэвэр мотор, сенсор, атакси г.м) буюу хязгаарлагдмал шинж байдалтайгаараа онцлог.
- ТБХ нь дотроо хэд хэдэн ялгаатай хэвшинжтэй байна. Энэ хэвшинжүүд эмнэлзүй, эмгэг жам, үүсэх механизм, шалтгаанаараа хоорондоо ялгаатай. Бидний судалгаагаар доорхи хэвшинжүүдийг ялган тодорхойлов. Үүнд: лакунинфаркт, лакун бус бага инфаркт, геморрагийн бага харвалт гэсэн 3 хэвшинжийг тодорхойлов. ТБХ-ын дотор түүний хэвшинжүүдээр лакун инфаркт зонхилж (48%), лакун бус бага инфаркт удаалж (27.7%), геморрагийн бага харвалт 25%- ийг тус тус эзлэв. Энэ нь манай орны нөхцөлд бага харвалтыг үүсгэгч эрсдэлт шалтгаан хүчин зүйлсийн зарим онцлогтой, тухайлбал, артерийн гипертонийн холбогдол өндөр байгааг шууд бус замаар илэрхийлж байна гэж үзэх үндэстэй.
- ТБХ-ын эрсдэлт хүчин зүйлсийн дотор артерийн гипертони дангаар болон бусад шалтгаан өвчнүүдтэй (чихрийн шижин, атеросклероз г.м) хамтран тэргүүлэх хүчин зүйл (86%) болж байна. Чихрийн шижин 8.3% тохиолдсон нь гадаадын зарим судлаачдынхаас цөөн байна.
- ТБХ-ын дурьдсан хэвшинжүүдээр үүсэх шинж тэмдгүүдийн тохиолдлын хэмжээ зарим ялгаатай. Энэ нь үүсгэгч механизм, гэмтсэн артери судасны байрлалын ялгаа, тухайлбал лакун инфарктын үед тархины гүний артериолууд давамгайлан гэмтдэг бол лакун бус инфарктын үед арай өөр, үүнд том артериудын төгсгөл салаануудад эмболи, атером, тромбо зэрэг механизм давамгайлдагтай холбоотой. Лакун болон лакун бус инфарктын үед зарим өвөрмөц хамшинж, тухайлбал Перчероний болон Моя-Моя хамшинж (тус бүр 1 тохиолдол) илэрснийг тэмдэглэвэл зохино. Геморрагийн бага харвалтын үед артериопатийн өөрчлөлт зөвхөн тархины гүнд бус тархины аль ч дэлбэнд судасны жижиг төгсгөл салаануудад гарч болох талтай зэрэг ялгаатай.
- Тархинд үүссэн эмгэг голомтын байрлалаар бага инфарктын хэвшинжээр голомтуудын байрлал зарим ялгаатай байна. Үүнд: Тархины гадар, түүний доорхи бүтцүүдэд үүссэн голомтууд лакун бус инфарктад голдуу илэрч байгаа (25%) бол лакун инфарктын голомт тархины гадар, гадрын доорхи бүтцүүдэд илрээгүй, харин тархины суурь-зангилаа, гүний цагаан бодис, таламус, гүүрт зонхилон үссэн байдаг онцлогтой. Харин бага тархинд үүсэх голомт бага инфарктын аль ч хэлбэрийн үед тохиолдох хандлагатай байна. Олон байрлалтай бага инфаркт болон лакун инфаркт ижилдүү хувьтай (25-27%) тохиолдож байгаа нь бага инфарктын хэвшинжээр төдий л ялгаагүй хэмжээтэй тохиолдож байна.
- Геморрагийн бага харвалтын байрлал 1/3 тохиолдолд суурь зангилаанд байрлах боловч 2/3 тохиолдол нь тархины дэлбэнгүүдийн ялангуяа чамархайн цагаан бодисуудад, мөн тархины багана бүтцэд байрлаж байна. Энэ нь бага инфарктын байрлалуудаас арай өргөн хүрээний байрлалтай гэж үзэхээр байна. Гэвч цаашид гүнзгийрүүлэн судлах шаардлагатай.
- Эмчилгээнд эмгэг жамын дагуу тухайлбал, лакун харвалтын үед артерийн гипертонийн эсрэг эмчилгээ, лакун бус бага харвалтын үед антиагрегант, судас тэлэх, зүрх-судасны өвчний эсрэг, эмболи, тромб, реолог сайжруулах,бага цус харвалтын үед цус тогтоох, АД-ыг хэвийн болгох шимэгдүүлэх зэрэг эмчилгээг хяналтын доор хийх нь үр дүнтэй байна.
2. Баасанжав.Д, Шүрэн.Д, Номинбаяр.П, Өнөртүвшин.Ч. Улаанбаатар хотын хүн амын дунд тархины инсультийн үндсэн хэвшинж бүрээр өвчлөлийн 1998-1999 оны түвшин, тэдгээрийн нас, хүйсний зарим онцлог. Монголын анагаах ухаан, УБ, 2003, №2, х.4-7
3. Баасанжав.Д, Болормаа Д. Улаанбаатар хотын хүн амын дунд (15-аас дээш) тархины харвалтаас нас баралтын 2000-2001 оны түвшин, нас хүйсний онцлог. Монголын анагаах ухаан, УБ, 2004, №4, х.13-16
4. Болотова Т.А., “Патогенез и основные критерий диагностики множественных инфарктов головного мозга у больных с атеросклерозом и артериальной
гипертонией (клинико-морфологическое сопоставление)” Автореферат дисс. Насоискание ученой степени к.мед.наук, Москва, 2009
5. Герман Д, Кощуг Л.Г., Малый геморрагический инсульт: факторы риска, диагностические критерии и особенности клинического течения //Международ.невр. журнал №2, 18, 2008
6. Иорданов Б.К., Щотеков Л.М., Лесев М.И. “Структурные изменения в мозге при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, установленных при жизни с помощью компьютерной томографии и радиоизотопной мозговой сцинтиграфии //Журнал невропат и психиатр им Г.М.Корсакова , 1980, 2.с1285).
7. Калашникова Л.А.,Насонов Е.Л. бусад “Антитела к фосфолипидам иишемические нарушения мозгового нарушения в молодом возрасте”//Журн.неврол и псих, 1997, №6, ху 59-65
8. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирaдов М.А., 2001 бусад.“Подтипыишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение//Consilium medicum ‘’Инсульты (Журнал доказательной медицины дляпрактических врачей. Том 3. № 5/2001)
9. Фейгин В.Л.,“Эпидемиологическая характерис тика малого инсульта в Новосибирске” //Журнал невропат и психиатр. им Г.М.Корсакова, 1986, №8.с.1141-1152
10. Aleksic SN, George AE. Pure motor hemiplegia with occlusion of the extracranial carotid artery. J Neurol Sci. Jul 1973;19(3):331-9. [Medline].
11. Arboix A, Padilla I, Massons J, Garcha- Eroles L, Comes E, Targa C. Clinical study of 222 patients with pure motor stroke. J NeurolNeurosurg Psychiatry. Aug 2001;71 (2):239-42. [Medline].[Full text].
12. Bamford J, М.D., ’’Classic lacunar syndromes’’ // Stroke syndromes, 1995, p366-371
13. Bernick C, Kuller L, Dulberg C , Longstreth WT Jr, Manolio T,Beauchamp N, et al.’’Silent MRI infarcts and the risk of future stroke:the Cardiovascular Health Study. //Neurology. 2001;57:1222-1229.
14. Bogousslavsky J, L.Caplan Stroke syndromes, 1995 Cachin C, Regli F, Despland PA, Van- MeUe G,Kappenberger L. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction clinical consequences and vascular concomitants: the Lausanne Stroke Registry. Neurology. 1991;41:855-859.
15. Boon A., Lodder J., Heuts-van Raak L., Kessels Fons.’’Silent brain infarcts in 755 consecutive patients with a first ever supratentorial ischemic stroke. Relationship with index stroke subtype, vascular risk factors, and mortality. //Stroke.1994;25:2384- 2390.
16. Chen Х, Wen W, Anstey K.J &Sachdev PS‘’Prevalence, incidence, and risk factors of lacunar infarcts in a community sample’’ // Neurology, 2009; vol 73: p 266-272
17. Falke P., Stavenow L., Young M., Lindgarde ‘’Transient ischemic attacks and minor strokes //IV Scandinav. Meeting on CVC Oslo, Oct, 10-13, abs,1987, p382
18. Fischer CM, Baumgartner A, et al., ‘’What is a Minor Stroke?’’ //Stroke .2010.41:661-666
19. Fisher C.M. Pure sensory stroke involving face, arm, and leg, Neurology. Jan.1965;15:76-80
20. Fisher CM. ‘’Lacunar strokes and infarcts’’: a review. Neurology.Aug. 1982;32(8):871-37.
21. Fredericks RK, Lefkowitz DS, Challa VR, Troost BT. Cerebral vasculitis associated with cocaine abuse. Stroke. Nov 1991; 22(11):1437-9.
22. Futrell N. Lacunar infarction: embolism is the key. Stroke, 2004;35:1778
23. Ha K. M., Lee S.K., Kim J.W, Kim J.W, Park JW ‘’Clinical profile and Localization of Ataxic Hemiparesis as a Lacunar Syndrome’’ // J.Korean Neurol Assoc. 1994. Sep;12(3): 458-465
24. Laloux P, Brucher JM. Lacunar infarctions due to cholesterol emboli. Stroke. Nov 1991; 22 (11):1440-
25. Park Ji Wook, Kim Jae Woo, Lee Sang Kun, MD, Choi S., et al. A clinic-radiological analysis of the Lacunar infarction //Journal of the Korean Neurological Association 1994. v12. №3, p 466
26. Percheron G. The anatomy of the arterial supply of the human thalamus and its use for the interpretation of the thalamic vascular pathology.Z Neurol. Aug 29 1973;205(1):1- 13. [Medline].
27. Percheron G. [Arteries of the human thalamus. II. Arteries and paramedian thalamic territory of the communicating basilar artery].Rev Neurol (Paris ). May 1976;132(5):309-24. [Medline].
28. Pullicino P, Nelson RF, Kendall BE, Marshall J. Small deep infarcts diagnosed on computed tomography. Neurology. Oct 1980;30(10): 1090-6
29. Rascol A, Clanet M, Manelfe C, Guiraud B, Bonafe A. Pure motor hemiplegia: CT study of 30 cases. Stroke. Jan-Feb 1982;13(1):11-7. [Medline].
30. Rosenberg NL, Koller R. Computerized tomography and pure sensory stroke. Neurology. Feb 1981;31(2):217-20. [Medline].
31. Tuhrim S, Yang WC, Rubinowitz H, Weinberger J. Primary pontine hemorrhage and the dysarthria- clumsy hand syndrome. Neurology. Sep 1982;32(9):1027-8. [Medline].
32. Tuszynski PH, Petito CK, Levy DE. Risk factors and clinical manifestations of pathologically verified lacunar infarctions. Stroke.Aug 1989; 20 (8):990-9
33. Vermeеr S.E., Hollander M., van Dijk E.J et al. ‘’Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population in the Rotterdam scan study’’ //Stroke.2003;34:1126-1129.
34. Wardlaw JM, Doubal F, Armitage P, Chappell F, Carpenter T, Mun˜oz Maniega S, Farrall A, Sudlow C, Dennis M, Dhillon B. Lacunar stroke is associated with diffuse blood-brain barrier dysfunction. Ann Neurol.2009;65:194 –202.
35. Weisberg LA. Computed tomography and pure motor hemiparesis.Neurology. Apr 1979;29(4):490-5. [Medline].
