Анагаах ухааны дээд сургууль
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Геморрагийн шокийн үед гарах эмгэг физиологийн үндсэн механизмыг тусгасан шинжүүд (эргэж байгаа цусны хэмжээ багасах, цусны хүчил-суурийн ба эрдэнэсийн бланс өөрчлөгдөх, хязгаарын цусны эргэлт хямрах, судсуудад цус түгээмлээр бүлэгнэх хам шинжтэй хослох), цус алдах нөхцөлийг бүрдүүлсэн эх барихуйн эмгэгийн шинжтэй хавсран илэрнэ. Төрсөн эхэд үүсэх геморрагийн шокийн клиник явц дор дурдсан онцлог шинжүүдтэй байна. Бие сулрах, огиулах, цангах, толгой эргэх нь шокийн клиникийн шинж юм. Өвчтөн нүдний урдуур бүрэлзэнэ, ам хатна гэсэн зовиуртай байдаг. Цус алдах нь ихсэх тутам өвчтний ухаан суларч сүүлдээ ухаан алдана. Зохицох урвалын улмаас цус дахин хувиарлагдаж хоол боловсруулах эрхтэн, булчин ба арьс цусаар хомсдоно. Арьс цагаарч сааралдуу туяатай, хүйтэн эсвэл чийглэг болно. Өвчтөний нүд хонхойсон, нүүрний байдал ядарсан шинжтэй, судасны лугшилт олширч, дүүрэлт султай болно. Хүнд явцтай шокийн үед хязгаарын судасны лугшилт мэдэгдэхгүй. Зүрхний титэмийн булчин хүчилтөрөгчийн дутагдалд орсноос үйл ажиллагаа нь өөрчлөгдөнө. Электрокардиограммын шинжилгээнд зүрхний жигд хэмийн байдал эхлээд түргэссэн атлаа дараа нь удааширч, R-шүдний өндөр намсаж, харин Т шүдний өндөр ихсэнэ.
Төвийн венийн ба артерийн даралт буурна. Артерийй даралт буурах нь геморрагийн шокийн хамгийн хожуу шинж юм. Эргэж байгаа цусны хэмжээний 30%-ийг алдахад артерийн даралт эрс буурна. Энэ нь төвийн гемодинамикийн байдлыг зохицуулахад чиглэгдсэн механизм дутагдалд орсныг гэрчилнэ.
Артерийн даралт буурахын сацуу бөөрний цусан хангамж хомсдож шээсний гарц эрс багасна. Артерийн даралт 60—50 мм. мөнгөн усны баганын өндөр болоход шээс ялгарахгүй. Бөөрний капилляр дахь гидростатик даралт сийвэнгийн онкотик даралтаас багасна.
Алдаж байгаа цусны хэмжээ ихсэх тутам амьсгалын дутагдлын шинж тод илэрнэ. Үүнд: амьсгалын тоо нэг минутанд 30 түүнээс дээш, амьсгалын эмгэг хэм (чейнстоксийн амьсгал) үүснэ. Өвчтөн нэн цочимтгой болж, үе үе хөхөрнө. Шокоос гаргах эрчимт эмчилгээ хийхгүй алдсан цусыг бүрэн нөхөхгүй бол өвчтөн наркозноос удаан гарахаас гадна мэс заслын дараах эрт үед амьсгалын дутагдал удаан байна. Даамжрах явцтай шингэн дутагдал нь эргэлтгүй шокийн эмгэг жамд гол хүчин зүйл болно. Хэвийн явцтай жирэмсэн үед эргэж байгаа цусны хэмжээ аажмаар нэмэгддэг. Төрөхийн өмнөхөн хүртэл эргэж байгаа цусны хэмжээ 1000—1200 мл-ээр нэмгдэнэ. Өөрөөр хэлбэл төрөх хүртэл эргэлдэж байгаа цусны нийт хэмжээ 5000—52000 мл болсон байна. Эрүүл жирэмсэн эмэгтэйн эргэж байгаа цусны хэмжээ сийвэнгийн хэмжээ хэр нэмэгдсэнээр ихсэнэ. Жирэмсний хугацаанд сийвэн жирэмсэн биш эмэгтэйн сийвэнтэй харьцуулахад 800—850 мл-ээр ихэснэ. Ийнхүү сийвэнгийн хэмжээ ихэссэнтэй уялдаж жирэмсний эцэст эритроцитын тоо, (гемоглобины концентрац (нв), мөн венозны гематокрит (Ht) харьцангуйгаар багасна. Жирэмсэн биш эмэгтэйн венозны гематокрит 42,5% байдаг бол жирэмсний эцэст 38% хүртэл багасдаг талтай. Ийнхүү цусны хэмжээ ихсэх нь төрөх явцад цус алдахад зохицох, даах боломжийг нөхцөлдүүлнэ.
Жирэмсний хожуу хордлого, төмөр дутагдлын цус багадах, ихэс түрүүлэх зэрэг жирэмсний хүндрэлийн үед эргэж байгаа цусны хэмжээ зохих хэмжээгээр нэмэгдэхгүй байх юмуу, эсвэл багасна. Нефропатитай төрсөн эхийн эргэж байгаа цусны хэмжээ төрөхийн өмнө 3800— 4000 мл буюу жирэмсэн биш эмэгтэйнхтэй адилхан байдаг учраас жирэмсний хожуу хордлоготой төрөгч, төрсөн эхийн цус алдахыг даах чадавх нэлээд багассан байдаг.
Ихэс түрүүлсэн үед жирэмсэн эмэгтэйн эргэж байгаа цусны хэмжээ, эрүүл жирэмсний ЭЦХ-ээс бага байдаг. Төрөлтийг мэс ажилбараар төгсгөсөн нөхцөлд цусны, ялангуяа эритроцитын хэмжээ жирэмсэн биш эмэгтэйнхтэй харьцуулахад багассан байна.
Төрөхийн өмнөх үед төмөр дутагдлын цус багадалттай жирэмсэн эмэгтэйн (гемоглобины түвшин 90 г/л), венозны гематокрит 30—32%, үүнээс (багасах) цусны физиологийн хэмжээ ихэсдэггүй. Харин эргэж байгаа цусны хэмжээ жирэмсэн биш эмэгтэйн ЭЦХ-ээс багасна. Тарган (II—III зэрэгтэй) ба зарим өвчинтэй жирэмсэн эмэгтэйн ЭЦХ хэвийн хэмжээнээс ихсэхгүй, харин багасах хандлагатай. Энэ байдлаас хамаарч эрхтэн системийн хүнд хэлбэрийн явцтай өвчтэй, жирэмсний зарим эмгэгтэй (жирэмсний хордлого, ихэс түрүүлэх г.м) төрөгчдийн цус алдахыг даах чадавх буурдагтай уялдаж геморрагийн шок үүсэх үндэстэй учраас тэднийг амархан өртөмтгий бүлэгт хамааруулна.
Түрүүч нь 1987 оны хоёрдугаарт бий.
Ийм учраас алдсан цусны хэмжээ эргэж байгаа цусны хэмжээний зөрүүг нарийвчлан тооцож гаргах шаардлагатай. Төрөх замаас гарч байгаа цусыг цуглуулан цагаан хэрэглэл, хэрэглэсэн даавуунд шингээн цусыг жигнэн хэмжиж, алдсан цусны нийт хэмжээг нягтлан тооцож гаргана.
Геморрагийн шокийг оношлоход түвэгтэй биш атлаа түүний зэрэглэл буюу хүнд, хөнгөн,алдсан цусны хэмжээг тогтооход нэн бэрхшээлтэй байдаг. Өвчтөний биеийн байдлыг зөв үнэлж, зайлшгүй хийх эрчимт эмчилгээний хэмжээг нарийвчлан тодорхойлох нь практикийн чухал ач холбогдолтой.
Алдаж байгаа цусны хэмжээг гравиметрийн аргаар нарийвчлан тодорхойлж болно. Энэ аргыг хувилбарласан хоёр арга байдаг. Тухайлбал өвчтөн, мэс заслын материалыг жишиж тодорхойлно. Цус шингэсэн боолтын материал, цагаан хэрэглэлийг жигнэхдээ 1 мл цус 1 граммтай. Төрөх замаас гарч байгаа цусыг Артерийн даралтын динамикт, судас ба амьсгалын давтамж, биеийн халуун, шээсний гарц, бусад субъектив шинжүүдэд түшиглэн геморрагийн шокийн хүнд, хөнгөнд үнэлгээ өгнө. Гэхдээ артерийн даралт, шингэн алдалтын хооронд харилцан уялдах, нөхцөлдөх шууд холбоо байдаггүйг санавал зохино.
Геморрагийн| шокийн хүнд хөнгөний явцыг 4 зэрэгт хуваана.
I зэрэг. Эргэж байгаа цусны хэмжээ 15% хүртэл хомсдоно. Артерийн даралт 100 мм мө. усны баганын өндрөөс дээш, төвийн венийн даралт хэвийн хэмжээнд (60— 100 мм усны баганын өндөр) байна. Өвчтөний биеийн байдалд онцын өөрчлөлт гарахгуй. Арьс ялимгүй цагаавтардуу өнгөтэй, судасны лугшилт нэг минутанд 80—90 удаа гемоглобины концентрац 90 г/л, түүнээс дээш байна. "Өвчтөний биеийн байдал эмчилгээнд амархан засарна.
ii зэрэг. Эргэж байгаа цусны хэмжээ 30% хүртэл хомсдоно. Өвчтөний биеийн байдал дунд зэрэг өвчтөн толгой эргэнэ, бие сулдана, нүдний урдуур бүрэлзэнэ,
огидос хүрнэ гэсэн зовиуртай байна. Арьс нь хүйтэвтэр, цагаарсан байна. Артерийн даралт 80—90 мм мө.усны баганын өндөр, төвийн венийн даралт буурна (60 мм усны баганын өндрөөс бага) судасны лугшилт нэг минутанд 110—120 удаа, шээсний гарц багасна. Гемоглобины концентрац 80 г/л ба түүнээс бага болно.
III ЗЭРЭГ. Эргэж байгаа цусны хэмжээ 30—40% хомсдоно. Өвчтөний биеийн
байдал нэлээд хүндэрнэ. Өвчтөний ухаан сарниж, арьс нь нилэнхүйдээ цагаарч, хязгаарын мөчид хөхөлбүү өнгөтэй болно.
Артерийн даралт 60—70 мм. мө усны баганын өндрөөс багасч, төвийн венийн даралт түргэн явцтай буурна. (20—30 мм. ус баганын өндрөөс бага), биеийн халуун багасна. Судасны лугшилт нэг минутанд 130—140 удаа атлаа дүүрэлт султай болно. Шээсний гарц эрс багасна.
IV ЗЭРЭГ. Эргэж байгаа цусны хэмжээ 40%, түүнээс хомсдоно. Амьдралын үйл ажиллагаа нэн хүнд байдалд орж дарангуйлагдана. Ухаан алдана. Артерийн ба төвийн венийн даралт, хөл гарын судасны лугшилт мэдэгдэхгүй болно. Гагцхүү нойрны ба гуяны артерийн лугшилт зүрхний агшилтын тоогоор тэмтрэгдэх төдий байна. Амьсгал өнгөцхөн, олон болсон байна. Шээс огт ялгарахгүй, рефлексүүд суларна. Өвчтөн нэн хөдөлгөөнтэй, амьсгалын хэм алдагдаж эмгэг байдалд орно.
Өвчтөний биеийн хүнд, хөнгөний байдлыг зөв үнэлэхэд шокийн индекс чухал ач холбогдолтой. Шокийн индексийн үзүүлэлт 0,5—0,54 байдаг. Өөрөөр хэлбэл биеийн байдал хэвийн байхад судасны лугшилтын тоо нэг минутанд 60 удаа, артерийн даралтын дээд хязгаар 120 мм. мө усны баганын өндөртэй байхад шокийн индекс 60:120=0,5 байна. Эргэж байгаа цусны хэмжээний 20%-ийг алдахад (судасны лугшилт 1 минутанд 100 удаа, артерийн дээд даралт 100 мм. мө усны баганын өндөр) шокийн индекс 1-тэй тэнцэнэ. ЭЦХ-ний 30%-ийг алдвал (судасны лугшилт 1 мин 120 удаа, артерийн дээд даралт 80 мм. мө. усны баганын өндөр) шокийн индекс 1,5-тай тэнцэнэ.
Бичил эргэлтийн өөрчлөлт ихсэх, шокийн явцын хүндрэлийг бодитойгоор үнэлэх үнэлгээний шалгуур бол цагт ялгарч гарах шээсний гарц юм. Шээсний гарц бөөрөн дэх цусны эргэлтийн байдлаас шууд хамаарна. Бөөрний цусны эргэлт нь бие махбодын хязгаарын цусны эргэлтийн нэг хэсэг учраас шээсний гарцаар бусад амин чухал эрхтэн дэх цусны бичил эргэлтийн байдлыг үнэлж болно. Хязгаарын цусны эргэлт зохицож байгаа нөхцөлд нэг цагт ялгарах шээсний гарц 40 мл/ц, түүнээс дээщ 60—80 мл/ц (геморрагийн шоктой байхад шингэн эм сэлбэхэд шээсний гарц сайжирна) байна. Шокийн байдалд байгаа өвчтөний шээс нам нягтралтай, уурагтай, цилиндрүүд ба бөөрний хучуур эстэй байна.
Судсуудад цус түгээмлээр бүлэгнэх хам шинжийн (СЦТБ) клиник явцын илрэл янз бүрээс гадна хэд хэдэн шаттай. Нэгдүгээр шатанд (бүлэгнэлт хэт ихсэх) клиникийн илрэл байхгүй. Энэхүү шатыг гагцхүү геморрагийн шокийн эхний шинж тэмдгүүд илэрмэгц мэдэж болно. Хоёрдугаар шатанд (фибрин уусалт тархмал болохгүйгээр бүлэгнэлт багасах) шархны гадаргуу, мэс заслын шархнаас цус нэвчин гарна.
СЦТБ хам шинжийн III, IV шатанд цус огт бүлэгнэхгүйгээр фибрин уусах нь түгээмэлжин тромбоцит эрс багасна. Тариа хийсэн хэсэг, шархны талбайгаас цус их хэмжээтэй гоожино. Хатгасан тэр хэсэгт цусан булдруу үүснэ. Арьсанд цэг шиг цусан харвалтууд гарна. Мөн бөөлжистэй хамт цусны судал гарахаас гадна хамраас цус гоожино. СЦТБ хам шинжийн клиник явц 7—9 цаг ба түүнээс дээш хугацаанд үргэлжилнэ. Гемокоагуляцийн системд гарах өөрчлөлтүүд нэлээд удаан хугацаанд явагдана. Энэхүү өөрчлөлтүүдийг лабораторийн шинжилгээний аргаар тодорхойлно. Клиник явцад гарсан нааштай өөрчлөлттэй харьцуулахад лабораторийн шинжилгээгээр илрэх өөрчлөлт нэлээд удаан хугацаанд үргэлжилнэ.
СЦТБ хам шинжийг оношлоход лабораторийн шинжилгээ чухал ач холбогдолтой байхын сацуу хам шинжийн шатыг тогтоож, эмчилгээг зөв сонгож хийхэд нэн ашигтай.
Фибриногены задралын бүтээгдэхүүн, тромбины ба цусны бүлэгнэлтийн хугацаа, тромбин тест, цусны нөжөрмөгийн аяндаа уусахыг тодорхойлох, тромбоцитыг тоолох сорилууд нь СЦТБ-ийг оношлоход экспресс оношлогооны арга болдог. Гемостазын өөрчлөлтийн экспресс-оношлогооны сорилуудыг хүснэгтэд харуулав. Хүснэгт 1-ээс үзэхэд гагцхүү хам шинжийн Ш—IV шатанд цус бүлэгнэх хугацаа ихэссэн байна. Умайгаас, мэс заслын шархнаас гарч байгаа цусыг шинжилж, түүнд фибриноген задарснаас үүссэн бүтээгдэхүүн, фибриноген байгааг тодруулах нь чухал ашигтай. Ингэснээр хэсэг орчмын фибринолиз байгааг тодруулна. Гарч байгаа цусанд фибриноген байхгүй байхад тромбин-тестийн хугацаа 60 секунт түүнээс дээш болно. СЦТБ-ийн хам шинжийи үед фибрин уусах идэвхжлийг тодорхойлох нь практикийн ач холбогдолтой байдаг. Цусны бүлэгнэх чадвар сайн, фибрин уусах нь тархмал биш байгаа нөхцөлд цусны бүлэн үүсч, ийлдэс тунгалаг байна. Фибрин уусалт тархмал биш атлаа цусны бүлэгнэлт багассан байхад жижигхэн хэмжээтэй, сэвсгэр бүлэн аажим үүснэ. Ийлдсэн дотор цусны элементүүдийн хагас үлдэнэ. Ийнхүү үүсэж байгаа бүлэн удаан хугацаанд байхын сацуу аяндаа уусахгүй. Фибрин уусах нь идэвхжсэн цусны бүлэгнэлт багасахад жижигхэн сэвсгэр бүлэн үүсч амархан уусна. Цус ерөөсөө бүлэгнэхгүй болсон нөхцөлд бүлэн огт үүсэхгүй.
СЦТБ хам шинжтэй өвчтөний биеийн байдлыг зөв үнэлэх, хам шинжийн шатыг тогтоох, алдсан цусны хэмжээг нягтлан хэмжиж тодорхойлох, эмчилгээний хэмжээ, аргыг зөв сонгоход дээр дурдсан экспресс-оношлогооны сорилтуудыг эх барихын практикт нэвтрүүлэх явдал ихээхэн ашиг тустай болох нь тодорхой билээ.
Төгсгөл нь дараагийн дугаарт
Редакцид ирсэн: 1987. 02. 27
