Анагаах ухааны хүрээлэн
Өгүүллийн PDF-ийг татах
О РЕЗУЛЬТАТАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТВИЯ
Ш. Бундан
Изучены 209 больных, оперированных в кардиэхирургичеслом отделении 3-ей клиники по поводу митрального и митрально-аортального пороков сердца. Среди подвергшихся оперативному вмешательству больных по диагностике были следующие: чистый митральный стеноз-156, КМПС с преобладанием стеноза и незначительной рекургитацией 49,. митрально-аортальный сочетанные стенозы 7, митральная недостаточность 3, митральный рестеноз у дзух больных, митральный стеноз+слипчивый перикардит у 3 и митральный стеноз+недостаточность Зх створчатого клапана —4 и —16 больных имели митральный стеноз с мерцагельной аритмией. В качестве обес-печения безопасности проведенных оперативных вмешательстз на сердце применено общее обезболивание у 203 больных, а у 6 больных производилась оиерация в условиях применения АИК-МН-77. Пальцевая комиссуратомия была произведена у 13 инструментальная черезжелудочковая митральная комиссуратомия под контролем пальца у 190, открытая комиссуратомия-у 2 и выполнено протезирование митрального и аортального клапанов у 4 больных.Послеоперационная летальность составляет 10%, и в основном падает на первые годы освоения хирургической коррекции клапанных пороков сердце в нашей стране.
Хэрлэг өвчин нь хүн амын дунд цөөнгүй тохиолдож, хөдөлмөрийн чадварыг удаан хугацаагаар алдагдуулж улмаар ид хөдөлмөрийн насанд тахир дутуу болгодог хөнөөлт өвчин юм. Хэрлэгийн үед зүрх түүний дотор давхарга, хавхлага юуны түрүүнд өртөгдөн гэмтэж гажиг үүсгэдэг.
Зүрх судасны нийт өвчний дотор хэрлэгийн шалтгаантай зүрхний гажиг 16,6%-ийг эзэлдэг байна. Түүнчлэн эдгээр өвчтөний 61,8% нь 40 хүртэлх насны ид хөдөлмөрийн хүмүүс байжээ. (4).
Манай орны судлаачид ч хэрлэгийн улмаас үүссэн зүрхний хавхлагын гажиг насанд хүрсэн хүмүүсийн дунд 0,6—0,7%, тэдгээрийн 37% нь мэс заслын эмчилгээ хийх шууд шаардлагатай байгаа тухай мэдээлсэн юм. (1—3). Зүрхний гажгийг мэс заслаар эмчлэх арга клиникийн үйл ажиллагааыд өргөн нэвтэрч эдгэрэлтийн хувь нэмэгдэхийн сацуу төгөлдөржүүлэх, шийдвэрлэвэл зохих асуудал нэлээд их байна.
МАТЕРИАЛ, СУДАЛГААНЫ АРГА ЗҮЙ. П. Н. Шастины нэрэмжит клиникийн III эмнэлгийн зүрхний мэс заслын тасагт хэвтэж клиникийн бүрэн шинжилгээ хийгдэж хэрлэгийн гаралтай зүрхний митраль хавхлагын гажигтай болох нь нотлогдон мэс заслын эмчилгээ хийлгэсэн 209 өвчтөнд ажиглалт хийлээ. Эдгээр өвчтөнг оношийн байдлаар (хүснэгт 1) үзэхэд: цэвэр митраль нарийсал 156, митраль нарийсал бага зэрэг дутмагшилтай 19, цэвэр митраль дутмагшил 3, митральба гол судасны хавхлагын хавсрал нарийсал 7, митраль рестеноз 2, митраль нарийсал үнхэлцгийн наалдаст үрэвсэл хавсарсан 3, митраль нарийсал 3 хавтаст хавхлагын дутмагшил хавсарсан 4, митраль нарийсал хэм алдагдалтай 16 байв. Мэс засал хийлгэгсдийн дотор (хүснэгт 2) эмэгтэй 107, эрэгтэй 102, насны бүлэг 16 хүртэл насны 12, 17—20 насны 37, 21—30 насны 98, 31—40 насны 53, 41—45 насны 14, 46-дээш 3, дукдаж нас 23,29 + 1,21 нийтдээ 40 хүртэл насны өвчтөн 192 (91,9%) байна. Зүрхний гажгийн шалтгаан, өвчтөний шаналгаа, эмнэл зүйн судалгаа явуулж зүрхний цахилгаан ба дуут бичлэг, рентген харалт, зураг авалтыг өвчтөн бүрт хийв. Хавсарсан гажиг, митраль болон гол судасны хавхлагын дутмагшлыг тодорхойлох зорилгоор шаардлагатай (24) өвчтөний зүрхний зураг авав. Эдгээрийн дүнд клиникийн оношийг тогтоож/ гажгийн үе шатыг А. Н. Бакулев, А. Е. Дашир нарын ангиллыг баримтлан мэс засалд сонгож байна.
СУДАЛГААНЫ ДҮН. Мэс засал хийлгэсэн 209 өвчтөнг дээрх хүмүүсийн ангиллаар авч үзэхэд зүрхний гажиг II үедээ 38 (18,2%) өвч-төн, II-III үе 71 (33,9%), III үе 42 (20,0%), III-IV үе 55 (25,3%), IV үе 12 (5,7%) байлаа. (Хүснэгт 3). Эдгээрзэс 6 өвчтөнд яаралтай 20 хойшлуулшгүй зазлтаар митраль хавхлагын нарийслыг засах мэс засал хийв. Бусад 203 өвчтөнд эмийн урьдал эмчилгээ хийхэд, 80% тохиол-долд хэрэх өвчний идэвхжил арилсан буюу туйлын бага илрэлтэй (А. И. Нестров нарын ангилал) үед мэс засал хийлээ. Харин цөөн тохиолдолд (8%-д) хэрэх өвчний идэвхжил бууруулах хавсармал эмчилгээг нийтээр баримталдаг аргаар явуулж, зүрхний митраль хавхлага эрс нарийсч уг өвчтөний цусны их эргэлтийн эзэлхүүн эрс багассан нөхцөлөөс үндэслэж махбодын чатга дээшлэхгүй, хэрэхийн идэвх буурахгүй хүнд үед митраль хавхлага тэлэх мэс заслыг амьдралын шаардлагаар хийсэн нь үр дүнгээ шууд өглөө. Энд нэг жишээ дурдъя: Өвчтөн 3. Ц. 24 настай, эмэгтэй, эцэнхий, цонхигор цагаан царайтай, биеийн жин 36 кг, хоолонд дургүй, нойр муутай, ойр ойрхон унадаг. Дотрын тасагт олон удаа хэвтэж зохих эмчилгээ хийлгэсний дотор ревмо- үжил оношоор үйлчилгээний өргөн хүрээтэй антибиотикууд судсаар их тунгаар хийжээ. Гэвч өвчтөний биеийн байдал сайжрахгүй, зүрхний митраль хавхлага эрс нарийссан, уушгинд зогсонгийн хаван арилахгүй байгаа нь клиникийн бүрэн шинжилгээгээр нотлогдсон учир мэс заслын эмчилгээг шууд хийсэн юм. 1982 оны 4 дүгээр сарын 9-нд өвчтөнг эфирхүчилтөрөгчийн холимгоор унтуулж, зүүг хажуу зүслэгийг 4—5 дугаар хавирга завс-раар хийж цээжний хөндийг нээхэд уушги пэмбэгэр хөөнгө, уян чанар муутай байв. Үнхэлцгийн хөндийд шар өнгөтэй шингэн хэвийнхээс ихтэй, зүрхний зүүн тосгуур эрс тэлэгдсэн, уушгины артери гол судаснаас өргөн болсон, чинэрсэн, зүүн ховдол жижигхэн, хөх өкгөтэй, митраль хавхлага чигт диастол доргионтой байлаа. Митраль тэлэгч багажийг зүүн ховдлын оройг цоолж оруулан, хаалттай аргаар митраль хавхлагыг тэлэхэд, митраль нүх 0,8—0,9 мм хүртэл нарийссан, хавх-лага уян, шохойжоогүй, хавхлагын доорхи элементүүд бага гэмтэлтэй боловч хоорондоо хөвсгөр наалдацтай байснаа хялбархан салгагдав. Митраль нүхийг 40 мм болгон тэлсний дараа хавхлагын дутмагшил гараагүй. Мэс заслын өмнө ба дараа үед даралтыг минограф-81 дээр (шууд хатгалтаар) бичихэд үр дүн нь ил тод харагдав. Хагалгааны дараахь үед өвчтөн үгдрэлгүй, 28 хоноод гэртээ гарсан болно. Уналт арилж, өвчтөн таргалж жин, нь 46 кг хүрч нэмэгдсэн байв. Хагалгааны үеийн аюулгүй байдлыг хангасан байдал, хагалгааны арга, нас баралт, эдгэрэлтийн байдлыг судлав. Хэрлэгийн улмаас үүссэн митраль нарийслыг мэс заслаар тэлэх эмчилгээнд их төлөв эфир-хүчилтөрөгчийн холимог мэдээгүйжүүлэлтийг урьдал бэлтгэл, эхлэх унтуулгыг нийтээр өргөн хэрэглэдэг (тирфентал, наркотан) аргаар хэрэглэж (Ж.Моондой, О.Сүхбаатар) ирлээ. Харин зүрхний митраль хавхлагын нарийсал нь митраль дутмагшилтай хавсарсан 6 өвчтөнг мэс заслыг төгс төгөлдөр нүдээр харж хийх зорилгоор цусны зохиомол эргэлтийн аппарат АГЛ-МН77 машин хэрэглэж (Ё. Бодьхүү) зүрхийг хуурай болгон зүүн тосгуурыг хөндлөн чигээр нээж митраль хавхлаганд хүрээд мэс заслын хутгаар зүсэх аргаар митраль нарийслыг (Т.Шагдарсүрэн, Ц.Бундан) зассан нь илүү үр дүнг өглөө. Энэ үед хавхлагын доорхи аппарат гэж нэрлэгддэг хөхлөгүүд, шөрмөсөн хөвчүүдийг шалган наалдцыг мөн салгаж сэлбэдэг болно.
Зөвлөлтийн зарим судлаачид митраль гажгийг нээлттэй аргаар мэс засал хийхэд илүү үр дүнтэй байгааг бичсэн байна. (5, 7). Бид мэс заслын үе, дараахь хоногуудад нас барсан 22 (10%) тохиолдлыг суд-лахад зүүн тосгуур урагдаж их хэмжээгээр цус алдсан 2, үнхэлцэг, зүрхний булчин наалдан зүрхний булчинд гүнзгий өөрчлөлт орж хавхлага шохойжсон 2, зүрхний булчингийн анхдагч дутмагшил 10, элэгний дутагдал 3, шалтгаан тод бус 5 байсан юм. Нас барагсдыг гажгийн үе шатаар (А. Н. Бакулевыи) үзвзл II үетэй 1, II —III үе 5, III—1Ү үе 14, IҮ үед орсон өвчтөн 2 байлаа. Түүнчлэн зүрхний хэм алдагдсан тосгуурын чичирхийлэлт бүхий 16 өвчтөн мэс заслын эмчилгээнд орсон юм. Эдгээрийн 15 хүнд нь митраль нүхийг тэлж томруулсны дараа шууд өндөр хүчдэлээр (дефебрилляци) цохиж эмчилсэн бөгөөд 10 ' тохиолдолд нь хэм жигдэрч мэс заслын үр дүнг бэхжүүлсэн юм. Гэтэл 2 өвчтөнд өндөр хүчдэлээр цохиод зүрхний агшилтын хэм жигд-рээгүй, нөгөө 3-д нь хэм жигдэрсэн боловч хэдэн цаг нэг өдрийн дараа дахин жирвэлзэх, хэм алдагдал сэргэж цусны эргэлтийн дутмагшилд орж байв. Ийм тохиолдолд эмийн хавсарсан эмчилгээг (дигиталис, хинидин, кали, С ба В бүлгийн витаминууд, кокарбоксилаза буюу АТф, хослон хэрэглэж байв. Бидний судалгаагаар митраль гажгийн хожуу үед тосгуурын эрс тэлэгдэл уушгины артерийн даралт эрс нэмэгдсэн III—IҮ үед өвчтөнд тосгуурын жирвэлзэх хэм алдагдал илэрдгийн зэрэгцээ мэс заслын эмч илгээний үр дүнд муугаар нөлөөлж байна. Мэс заслын дараахь нас баралтын дийлэнх нь энэ гажгийг мэс заслаар эхлэн. эмчлэх үед хамаарч байгаа юм. Сүүлийн 5 жилд митраль гажгийг мэс заслын дараахь нас баралт 2 хувь хүртэл буурсан байна.
Бидний энэ удаагийн судалгаагаар фибрилляци 2 удаа байсан боловч зүрх шууд зогсох үгдрэл хараахан ажиглагдаагүй байна.
ДҮГНЭЛТ.
1. Зүрхний хавхлагын олдмол гажгийг оношлох, мэс заслаар төгс эмчлэх арга барилыг эзэмшиж үр дүнд хүрлээ.
2. Митраль ба митраль гол судасны хавхлагын гажгийг мэс заслын аргаар эмчлэхэд уг өвчний II, III, IҮ үе тохиромжтой байна.
3. Зүрхний хавхлагын гажгийг мэс заслын аргаар төгс эмчлэхэд „нээлттэй хуурай" зүрхний мэс заслын арга, хиймэл хавхлагаар солих орчин үеийн аргыг гүнзгийрүүлэн судлах нь зүйтэй.
2. С. Загд. Зүрхний зүүн чихэвчийн бүлэгт митраль нарийслын эмнэл зүй. УБ, 1976
3. Т. Шагдарсүрэн. Зүрхний зарим гажгууд ба тэдгээрийн онош эмчилгээ. УБ, 1975
4. В. Н. Дзяк, И. И. Крыжановский. Ревматизм и приобретенные пороки сердца М , 1982
5. А. И. Измухинов. Лечение ревматических пороков сердца. М., 1981
6. Б. А. Королев. Хирургические лечение пороков сердца. Грудная хирургия, Медицина, 1980, №2
7. Е. Н. Мешалкин, Е. П. Келин и др. Приобретенный аортальный и митрално-аортальный стеноз и его хирургическая коррекция. В кн: Первая Всесоюзная конферен-ция сердечио-сосудистой хирургии М., 1975, 80—82
8. А. Л. Микавлян. Хирургические лечение аортальных пороков. Ереван, 1963-
9. Б. В. Петровский. Показания и результаты операции при приобретенных пороках и заболеваниях сердца: В кн: Проблемы кардиологии М., 1967 33—35
10. Е. И. Чазов, и-В. И. Бураковский. Руководство по кардиологий. Том-Ш,М., 1982
11. Г- И. Цукерман. Многоклапанные ревматические пороки сердца. М., 1969
12. Allines Brock Circulation IX vol. 1957.
